臨床血液學(xué)檢驗(yàn)重點(diǎn)

緒論一、概念（1）血液學(xué)：（2）臨床血液學(xué)：是以疾病為研究對(duì)象，基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合的綜合性臨床學(xué)科，重要涉及來(lái)源于血液和造血組織的原發(fā)性血液病以及非血液病所致的繼發(fā)性血液?。?）臨床血液學(xué)檢查：它是以血液學(xué)的理論為基礎(chǔ)，以檢查學(xué)的實(shí)驗(yàn)辦法為手段，以血液病為工作對(duì)象，創(chuàng)立的一種理論-檢查-疾病互相結(jié)合、緊密聯(lián)系的新體系，且將在實(shí)踐過(guò)程中不停發(fā)展、完善和提高二、血液學(xué)和臨床的關(guān)系（1）血液學(xué)與疾病的關(guān)系：血液通過(guò)血管循環(huán)全身，多個(gè)組織都與血液親密接觸。全身各系統(tǒng)的疾病能夠反映在血液變化中，血液系統(tǒng)疾病也可影響其它器官和組織的功效（2）血液學(xué)與檢查的關(guān)系：血液學(xué)檢查的檢查醫(yī)師和檢查技師應(yīng)能對(duì)的掌握各項(xiàng)有關(guān)血液疾病診療和反映病情的實(shí)驗(yàn)；適應(yīng)血液學(xué)的發(fā)展，建立有關(guān)新實(shí)驗(yàn)；能從事有關(guān)科學(xué)研究的實(shí)驗(yàn)工作；含有一定程度血液病的臨床知識(shí)，對(duì)疾病能下診療造血與血細(xì)胞分化發(fā)育一、造血器官與造血微環(huán)境能夠生成并支持造血細(xì)胞分化、發(fā)育、成熟的組織器官稱為造血器官。造血器官勝場(chǎng)多個(gè)造血細(xì)胞過(guò)程稱為造血1、胚胎期造血：分為三個(gè)不同的造血期（1）中胚葉造血期：時(shí)間：人胚發(fā)育第2周-第9周止。卵黃囊壁上的胚外中胚層細(xì)胞是某些未分化、含有自我更新能力的細(xì)胞，這些細(xì)胞聚集成團(tuán)稱為血島。血島是人類最初的造血中心。（2）肝臟造血期：始于胚胎第六周，至胚胎第7個(gè)月逐步退化。肝臟造血的發(fā)生是由卵黃囊血島產(chǎn)生的造血干細(xì)胞隨血流遷移到肝臟后種植到肝臟而引發(fā)造血的。3-6個(gè)月的胎肝是體內(nèi)重要的造血場(chǎng)合。（3）骨髓造血期：在胚胎第3個(gè)月張骨髓已開(kāi)始造血，第8個(gè)月時(shí)，骨髓造血已高度發(fā)育，此時(shí)骨髓成為造血中心。2、出生后造血器官（1）骨髓造血：出生后正常狀況下，骨髓是唯一產(chǎn)生紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板的場(chǎng)合，也產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。骨髓分為紅骨髓和黃骨髓紅骨髓是有活躍造血功效的骨髓。從出生至4歲，全身骨髓的髓腔內(nèi)均為紅骨髓。5歲后紅骨髓脂肪化由遠(yuǎn)心端向近心端發(fā)展。至18歲時(shí)，紅骨髓僅存在于扁平骨、短骨及長(zhǎng)管狀骨的近心端脂肪化的骨髓稱為黃骨髓，重要由脂肪細(xì)胞構(gòu)成。健康成人黃骨髓約占骨髓總量的50%。黃骨髓仍有保持造血的潛能，當(dāng)機(jī)體需要時(shí)，又可重新轉(zhuǎn)變?yōu)榧t骨髓參加造血（2）淋巴器官造血：骨髓內(nèi)，造血干細(xì)胞分化出淋巴干細(xì)胞，在分化成T、B淋巴祖細(xì)胞。B淋巴祖細(xì)胞在骨髓內(nèi)發(fā)育，T祖細(xì)胞隨血流遷移至胸腺、脾、淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)育成熟（3）髓外造血：生理狀況下，出生2個(gè)月后，嬰兒的肝、脾、淋巴結(jié)等已不再制造紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板。但在某些病理狀況下、如骨髓纖維化、骨髓增值性疾病及某些惡性貧血時(shí)，這些組織又可重新恢復(fù)其造血功效，稱為髓外造血。髓外造血部位也可累及胸腺、腎上腺、腹腔的脂肪、胃腸道等3、造血微環(huán)境：指造血器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞四周的支架細(xì)胞、組織。它涉及微血管系統(tǒng)、末梢神經(jīng)、網(wǎng)狀細(xì)胞、基質(zhì)以及基質(zhì)細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子二、造血干細(xì)胞分化于調(diào)控（1）造血干細(xì)胞：特性多數(shù)細(xì)胞處在G0期即靜止期;絕大多數(shù)體現(xiàn)CD34和Thy-1;低體現(xiàn)或不體現(xiàn)CD38和HLA-DR；④缺少特異系列抗原表面標(biāo)志（2）造血祖細(xì)胞：是由一類造血干細(xì)胞分化而來(lái)但部分或全部失去了自我更新能力的過(guò)渡性、增值性細(xì)胞群，過(guò)去稱為定向干細(xì)胞。體現(xiàn)CD38和HLA-DR;（3）造血調(diào)節(jié)因子及其作用：造血正向調(diào)控細(xì)胞因子：干細(xì)胞因子（SCF）；芙來(lái)3配體（FL）；集落刺激因子(CSF)，由四中重要類型（粒-單核細(xì)胞集落刺激因子CSF-GM、粒細(xì)胞集落刺激因子CSF-G、單核細(xì)胞集落刺激因子CSF-M、巨核細(xì)胞集落刺激因子CSF-Meg、多系集落刺激因子CSF-Multi如白細(xì)胞介素3）；白細(xì)胞介素（IL）；紅細(xì)胞生成素（EPO）；血小板生成素（TPO）；其它細(xì)胞因子如胰島素生長(zhǎng)因子-1和2（IGF）、干細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）造血負(fù)向調(diào)控的細(xì)胞因子：克制造血生長(zhǎng)因子的稱為負(fù)調(diào)節(jié)因子。涉及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）；腫瘤壞死因子-ɑ、β（TNF-ɑ、β）;白血病克制因子（LIF）；干擾素-ɑ、β、γ（IFN-ɑ、β、γ）;趨化因子（CK）三、血細(xì)胞的發(fā)育與成熟1、血細(xì)胞的增值有絲分裂是血細(xì)胞分裂的重要形式。巨核細(xì)胞以持續(xù)雙倍增殖DNA的方式，即細(xì)胞核成倍增值、每增值一次，核增大一倍，而胞漿并不分裂，故巨核細(xì)胞體積逐步增大，屬多倍體細(xì)胞2、血細(xì)胞發(fā)育成熟的普通規(guī)律：3、血細(xì)胞發(fā)育成熟過(guò)程中的形態(tài)演變規(guī)律：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義一、骨髓檢查的內(nèi)容與辦法1、骨髓檢查的重要臨床應(yīng)用：（1）診療造血系統(tǒng)疾?。?）協(xié)助診療某些疾病（3）提高某些疾病的診療率2、檢查的適應(yīng)癥與禁忌癥（1）適應(yīng)癥（2）禁忌癥：由于凝血因子缺點(diǎn)引發(fā)的出血性疾病如血友病；晚期妊娠的孕婦做骨髓穿刺術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎3、骨髓標(biāo)本的采集穿刺術(shù)吸取。穿刺部位從下列幾個(gè)方面考慮：骨髓腔中紅骨髓豐富；穿刺部位應(yīng)淺表、易定位；應(yīng)避開(kāi)重要臟器。臨床慣用穿刺部位涉及胸骨、髂骨、脛骨等處。髂骨后上棘此處骨皮質(zhì)薄，骨髓腔大，進(jìn)針容易，骨髓液豐富，被血液稀釋的可能性小，故為臨床上首選的穿刺部位骨髓取材滿意的指標(biāo)：抽取骨髓時(shí)患者有特殊的痛感；抽出的骨髓液中有較多的骨髓小粒和脂肪滴；顯微鏡下涂片有骨髓特有的細(xì)胞如：巨核細(xì)胞、漿細(xì)胞、造骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、肥大細(xì)胞、組織細(xì)胞、纖維細(xì)胞等；④骨髓中中性桿狀核與分葉核粒細(xì)胞之比值不不大于血片中的比值4、骨髓涂片檢查（1）普通光鏡低倍鏡檢查：判斷骨髓涂片的質(zhì)量；判斷骨髓增生程度；預(yù)計(jì)巨核細(xì)胞體系增生狀況；觀察涂片邊沿、尾部、骨髓小粒周邊，有無(wú)體積較大或成堆分布的異常細(xì)胞（2）油鏡：選擇滿意的片膜段，觀察200-500個(gè)細(xì)胞，按細(xì)胞的種類、發(fā)育階段分別計(jì)算，并計(jì)算它們各自的百分率；認(rèn)真觀察個(gè)系統(tǒng)的增生程度和各階段細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的變化。5、骨髓象檢查的注意事項(xiàng)條件全方面分析判斷；原始細(xì)胞難鑒別時(shí)采用大數(shù)歸類法；介于倆個(gè)階段之間的細(xì)胞同意按成熟方向的下一階段計(jì)算；特殊狀況下倆個(gè)系統(tǒng)難以鑒別歸于紅細(xì)胞等6、骨髓象的分析與報(bào)告：涉及有核細(xì)胞增生程度、粒細(xì)胞與有核紅細(xì)胞比例、粒系統(tǒng)細(xì)胞變化、紅系統(tǒng)細(xì)胞變化、巨核系統(tǒng)細(xì)胞變化、淋巴系統(tǒng)細(xì)胞變化、單核系統(tǒng)細(xì)胞變化和其它血細(xì)胞變化診療意見(jiàn)總類分為：必定性診療；支持性診療；可疑性診療；排除性診療；形態(tài)學(xué)描寫二、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)三、血細(xì)胞化學(xué)染色的臨床應(yīng)用1、慣用血細(xì)胞化學(xué)染色的原理及意義（1）過(guò)氧化酶染色原理：血細(xì)胞內(nèi)的過(guò)氧化酶分解H2O2，釋出初生態(tài)氧，使無(wú)色聯(lián)苯胺氧化成藍(lán)色聯(lián)苯胺，后者進(jìn)一步變成棕黑色化合物，從容于胞質(zhì)內(nèi)。成果判斷：陽(yáng)性成果為胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)棕黑色顆粒。（++++）顆粒成團(tuán)塊狀，充滿胞質(zhì)，并覆蓋胞核；（+++）顆粒粗大，成團(tuán)塊，幾乎充滿胞質(zhì)；（++）顆粒粗大、密集、分布較廣、占胞質(zhì)的；（+）顆粒較粗，局灶分布；（±）顆粒細(xì)小、彌散分布；（-）無(wú)顆粒。正常血細(xì)胞的染色反映：粒細(xì)胞系統(tǒng)：分化差的原始粒細(xì)胞為陰性，分化好的原始粒細(xì)胞至中性成熟粒細(xì)胞均為陽(yáng)性。隨細(xì)胞的的成熟，陽(yáng)性反映的程度逐步增強(qiáng)。中性分葉核粒細(xì)胞為強(qiáng)陽(yáng)性反映，嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)性反映程度最強(qiáng)，期陽(yáng)性顆粒比中性粒細(xì)胞粗大，有折光性，嗜堿性粒細(xì)胞成陰性反映。單核細(xì)胞系統(tǒng)：原始單核細(xì)胞呈陰性反映，幼單核細(xì)胞和單核細(xì)胞呈弱陽(yáng)性反映，陽(yáng)性顆粒少二細(xì)小，彌散分布，有的也是陰性反映其它細(xì)胞：淋巴細(xì)胞、巨核細(xì)胞、血小板、幼紅細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞均呈陰性反映。有的吞噬細(xì)胞可呈陽(yáng)性反映臨床意義：1）協(xié)助鑒別急性白血病的類型：急性粒細(xì)胞白血?。喊籽⌒栽剂＜?xì)胞可呈陽(yáng)性反映，陽(yáng)性顆粒普通較多、較粗大，常呈局限性分布；急性淋巴細(xì)胞白血病：原始淋巴細(xì)胞和有淋巴細(xì)胞均呈陰性反映急性單核細(xì)胞白血?。喊籽⌒詥魏思?xì)胞呈陰性反映，有時(shí)雖少數(shù)可呈弱陽(yáng)性反映，但陽(yáng)性顆粒少而細(xì)小，常彌散分布小型原始粒細(xì)胞和原始淋巴細(xì)胞不易區(qū)別，如果小型原始細(xì)胞呈過(guò)氧化物酶陽(yáng)性反映，可擬定為小型原始細(xì)胞急性早幼粒細(xì)胞白血病有時(shí)須與急性單核細(xì)胞白血病鑒別：如果白血病細(xì)胞呈過(guò)氧化物酶強(qiáng)陽(yáng)性反映，應(yīng)擬定為急性早幼粒細(xì)胞白血?、芗毙詥魏思?xì)胞白血病有時(shí)須與組織細(xì)胞白血病或惡性組織細(xì)胞病鑒別，異常組織細(xì)胞的過(guò)氧化物酶呈陰性反映，而白血病性幼單核細(xì)胞和單核細(xì)胞呈弱陽(yáng)性反映2）成熟中性粒細(xì)胞過(guò)氧化物酶活性的變化：活性增高：見(jiàn)于再生障礙性貧血、感染（特別是化膿性感染）、急性淋巴細(xì)胞白血病和慢性淋巴細(xì)胞白血病活性減低：檢查急性粒細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、急性單核細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征、放射病及退化性中性粒細(xì)胞2、過(guò)碘酸-雪夫反映（1）原理：過(guò)碘酸是氧化劑，使含有乙二醇基的多糖類物質(zhì)氧化，形成雙醛基。醛基與雪夫試劑中的無(wú)色品紅結(jié)合，形成紫紅色化合物，附著在含有多糖類的胞質(zhì)中。紅色的深淺與細(xì)胞內(nèi)能反映的乙二醇基到量呈正比。（2）成果判斷：陽(yáng)性成果為胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)紅色顆粒、塊狀或呈彌漫狀紅色。（++++）胞質(zhì)呈紫紅色有粗大紅色塊狀；（+++）胞質(zhì)呈暗紅色或有粗大紅色顆粒，可出現(xiàn)紅色塊狀；（++）胞質(zhì)紅色或有10個(gè)以上的紅色顆粒；（+）胞質(zhì)淡紅色或有少量紅色顆粒，普通<10個(gè)顆粒；（-）胞質(zhì)無(wú)色無(wú)顆粒（3）正常血細(xì)胞的染色原理1）粒細(xì)胞系統(tǒng)：分化差的原始粒細(xì)胞陰性，分化好的原始粒細(xì)胞至中性分葉核粒細(xì)胞均呈陽(yáng)性反映。并隨細(xì)胞的成熟，陽(yáng)性反映的程度逐步增強(qiáng)；嗜酸性粒細(xì)胞的顆粒本身不著色，而顆粒之間的胞漿呈紅色；嗜堿性粒細(xì)胞為陽(yáng)性反映，陽(yáng)性反映物質(zhì)為大小不一的紫紅色顆粒。臨床意義：急性淋巴細(xì)胞白血病時(shí)白血病性原始淋巴細(xì)胞的陽(yáng)性反映物質(zhì)為紅色粗顆粒狀或紅色塊狀，底色不紅；急性粒細(xì)胞白血病時(shí)，白血病性原始粒細(xì)胞的陽(yáng)性反映物質(zhì)呈均勻分布的紅色細(xì)顆粒狀或呈均勻紅色；急性單核細(xì)胞白血病時(shí)，白血病性原始單核細(xì)胞的陽(yáng)性反映物質(zhì)呈紅色細(xì)顆粒狀，彌散分布，有時(shí)在胞漿的邊沿處顆粒較粗大。2）紅細(xì)胞系統(tǒng)：幼紅細(xì)胞和紅細(xì)胞均呈陰性反映。臨床意義：紅血病或紅白血病時(shí)幼紅細(xì)胞可呈陽(yáng)性反映；缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血以及骨髓增生異常綜合癥時(shí)幼紅細(xì)胞可呈陽(yáng)性反映；巨幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血和白血病等疾病時(shí)，幼紅細(xì)胞為陰性反映，有時(shí)僅個(gè)別幼紅細(xì)胞呈陽(yáng)性反映。3）單核細(xì)胞系統(tǒng)：分化差的原始單核細(xì)胞呈陰性，其它單核呈陽(yáng)性。絕大多數(shù)陽(yáng)性，成細(xì)顆粒狀。有時(shí)在胞質(zhì)的邊沿處陽(yáng)性反映顆粒較粗大4）淋巴細(xì)胞：大多數(shù)淋巴細(xì)胞為陰性反映，少數(shù)淋巴細(xì)胞可呈（+）反映5）巨核細(xì)胞和血小板：巨核細(xì)胞為陽(yáng)性反映，陽(yáng)性反映物質(zhì)為紅色顆粒狀，有時(shí)為紅色塊狀。血小板為陽(yáng)性反映，陽(yáng)性反映物質(zhì)為細(xì)顆粒狀，有時(shí)為紅色小塊狀6）其它細(xì)胞：漿細(xì)胞普通為陰性反映，少數(shù)呈陽(yáng)性反映，陽(yáng)性反映物質(zhì)為紅色細(xì)顆粒狀。巨噬細(xì)胞可呈陽(yáng)性反映，陽(yáng)性反映物質(zhì)為紅色細(xì)顆粒狀（4）臨床意義1）鑒別不典型巨核細(xì)胞和霍奇金細(xì)胞或Reed-Sternberg細(xì)胞，前者呈強(qiáng)陽(yáng)性反映，后者呈弱陽(yáng)性或陰性反映；2）協(xié)助鑒別戈謝細(xì)胞和尼曼-匹克細(xì)胞，前者呈強(qiáng)陽(yáng)性，后者呈弱陽(yáng)性且空泡中心為陰性反映3）協(xié)助鑒別白血病細(xì)胞核癌腺骨髓轉(zhuǎn)移的癌腺細(xì)胞，后者呈強(qiáng)陽(yáng)性反映，陽(yáng)性反映物質(zhì)為紅色細(xì)顆粒狀或粗顆粒狀，有時(shí)呈紅色塊狀3、堿性磷酸酶染色（1）原理（偶氮偶聯(lián)法）：血細(xì)胞內(nèi)的堿性磷酸酶在PH9.4-9.6的條件下將基質(zhì)液中的ɑ-磷酸萘酚鈉水解，產(chǎn)生ɑ-萘酚與重氮鹽偶聯(lián)形成不溶性灰黑色沉淀，定位于酶活性所在之處。（2）成果判斷：陽(yáng)性成果為胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)灰褐色至深黑色顆粒狀或片狀沉淀：（++++）胞質(zhì)全被深黑色團(tuán)塊沉淀所充滿，密度高甚至遮蓋胞核，為4分；（+++）胞質(zhì)中已基本充滿棕黑色顆粒狀沉淀，但密度較低，為3分；（++）胞質(zhì)深黑色沉淀，為2分；（+）胞質(zhì)出現(xiàn)灰褐色沉淀，，為1分；（-）灰褐色沉淀，0分（2）正常血細(xì)胞的染色反映1）堿性磷酸酶重要存在于成熟中性粒細(xì)胞，除巨噬細(xì)胞可呈陽(yáng)性反映外，其它細(xì)胞均呈陰性反映2）成熟中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）積分值的計(jì)算：在油鏡下計(jì)數(shù)100個(gè)成熟中