張炳秀主任老中醫(yī)辨治失眠經(jīng)驗

張炳秀主任老中醫(yī)辨治失眠經(jīng)驗

張炳秀主任、安徽省六安中醫(yī)院院長?，F(xiàn)為安徽省中醫(yī)科學院常務主任。安徽中醫(yī)藥大學兼職教授；“300多名中國古代中醫(yī)藥專家的學術(shù)經(jīng)驗”授予學術(shù)大師。他從事中醫(yī)和中西醫(yī)的臨床和教育，已經(jīng)工作了30多年，具有豐富的知識和經(jīng)驗。余有幸忝列門墻,承師發(fā)蒙,授業(yè)解惑,獲益良多。不寐即失眠之別稱?！秲?nèi)經(jīng)》亦謂之“不得臥”,“不得眠”,“目不暝”;責之病因,無外“邪氣加客”,“它病波及”,“臟腑既損”三端。既病擾神煩心,害人不淺,后世醫(yī)家論之亦豐。如《景岳全書·不寐》曰:“蓋寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐。其所以不安者,一由邪氣之擾,一由營氣之不足耳。”《醫(yī)宗必讀·不得臥》于病因更具體論之曰:“一曰氣虛,一曰陰虛,一曰水停,一曰胃不和。”臨證習慣以“心火熾盛”、“肝郁化火”、“痰熱內(nèi)擾”、“陰虛火旺”、“心脾兩虛”、“心膽氣虛”諸證,分型論治。張師積多年臨證經(jīng)驗,于綜合分析臨床常用方劑之有效驗案基礎上,縷以病機敘要,以方統(tǒng)證,概以“溫膽湯”,“天王補心丹”,“柴胡加龍骨牡蠣湯”諸十大類證統(tǒng)之;隨證化裁,伍以經(jīng)驗用藥,取效甚捷,簡而可據(jù),約而不漏。今不揣淺陋,撮以常見四大類證,分述于下,窺斑見豹,以就教于同道。1“夜臥不安”案例1.潘某,女,32歲,安徽省六安市姚李鎮(zhèn)人,2003年5月22日以失眠、心悸3月余,加重1周來診?？淘\:夜臥不寐,頭重身困,心悸易驚,或亂夢紛紜,納差,泛惡時作,形體漸消。自訴3月前受過驚嚇,此后即做胸悶不舒,宛如愁云籠罩,稍聞響動便覺心跳加劇,自慮兇吉,惶恐終日,痛苦萬分。診脈細弦右兼滑象,舌淡紅苔白微膩,乃由七情既傷,氣郁不暢,變生諸證,姑以溫膽湯清化痰熱,佐以重鎮(zhèn)之品,以冀驗效。方予:柴胡、黃芩、(炒)枳實、竹茹、陳皮、(制)半夏各10g,茯苓、(炒)棗仁、谷芽、麥芽、(煅)龍骨、(煅)牡蠣各15g,夜交藤(先煎)30g,(炙)甘草6g藥施7劑,每日1劑,納生姜3片、大棗5枚為引,水煎分3次服,夜以睡前30min進藥。5月29日復診,訴用藥后心悸、易驚好轉(zhuǎn),夜臥夢少、睡眠漸佳,繼投7劑。6月12日,患者家人來告,近日已能安穩(wěn)入睡,諸恙悉去。囑避免情志刺激,飲食清淡,按時作息,隨訪1年無反復。例2.任某,男,52歲,安徽省六安市嚴店鎮(zhèn)人,2004年10月13日首診。因1月前與愛人激烈爭吵后,愛人離家出走,失蹤半月,任某異常擔心,且十分悔恨。自訴此番強烈刺激后,每夜9點至翌日凌晨2點時段,嚴重地煩躁不安,坐立不順,癥狀難摹,欲至戶外郊野狂奔。刻診:胸悶不舒,夜不能寐,面容愁苦,思緒如潮,生活無信心;脈象弦滑,舌淡紅,苔白稍膩,大便如常,小溲發(fā)黃,納食無香。乃由大怒、大驚,氣郁生涎,痰迷心竅,漸由化熱之勢,姑以祛痰開竅、決瀆壅塞、定志安神為法。方予:甘草6g,柴胡、黃芩、(炒)枳實、陳皮、(制)半夏、膽星、石菖蒲、(炙)遠志各10g,郁金15g,(炒)白術(shù)20g,茯苓、茯神、夜交藤、(煅)龍骨、(煅)牡蠣(先煎)各30g,藥予7劑,姜棗為引,水煎3服,每日1劑。囑家人親友開導疏通,忌食生痰產(chǎn)涎之物;就寢前,雙腿盤坐塌上,排空雜念,意念百會,下返丹田;左右分次推按涌泉穴各百次。10月21日二診,訴用藥后,已能入睡,但仍睡而不熟,易驚易醒,厚苔既盡,脈象見弦,上方繼服,藥法如前。10月29日三診,諸證皆平,夜寐酣香,神佳體充。既施以益腦膠囊(即《千金方》“孔圣枕中丹”化裁而成),補氣養(yǎng)陰、益智安神,以資調(diào)瘥,截以舊恙復作之源。按:膽屬木,為潔凈之腑,失其常則木郁不達;膽主決斷,痰熱內(nèi)擾則膽怯易驚,失眠多夢。“溫膽湯”一方有《千金方》、《三因方》之異;張師臨證慣以陳氏之論,緣由《三因方》之溫膽湯,中正平和,易隨證加減,偏寒趨熱,運籌帷幄。究其功效,一則清熱化痰、和中安神,適證膽胃不和、中州失調(diào),屬“胃不和則臥不安也”;二則為壯膽之劑。上述兩案,或由大怒、大悲,或由過度驚恐,病機符“氣郁生涎,變生諸證”之論,與《三因方》溫膽湯“虛煩”、“驚悸”條“心膽氣虛,觸事易驚,或夢寐不詳,或異象惑……或虛煩悶,坐臥不安”相謀。潘案熱象不顯,故佐以重鎮(zhèn)安神之品;任案痰壅為急,勢有化熱之趨,故佐以滌痰開竅之屬;藥證相符,授之輒效。溫膽湯類證,適證本指概為七情所傷、氣機紊亂、痰熱交阻,煩躁不安而兼失眠,口苦,脈弦滑或兼數(shù),舌淡或紅、苔膩或不膩,外合隨癥治裁,靈活變通為資。2陰陽養(yǎng)血,清心安神例3.宋某,女,42歲,安徽省金寨縣燕子河人,2004年10月5日首診。自訴失眠反復發(fā)作10余年,近1個月加重?？淘\:心中煩熱,夜寐浮想聯(lián)翩,噩夢驚擾,前日起已徹夜不眠,痛苦不堪。兩月前,患者因陰道不規(guī)則流血伴少腹疼痛被確診為子宮宮頸癌,在我院放療科行X線放療,即現(xiàn)上述諸癥;放療科給予舒樂安定口服和安定10mg肌肉注射,效果不顯,轉(zhuǎn)請張師會診。脈細微數(shù),舌紅苔薄黃,便調(diào)溲黃,口干喜飲。乃由久病耗灼營陰,外合婦科病魔糾纏,緊張不安,思想負擔過重,心血不足,血不養(yǎng)心,誘發(fā)不寐。法當滋陰養(yǎng)血、清心安神。方予:黃連5g,黨參、天冬、麥冬、玄參、丹參、五味子、桔梗、當歸、(炙)遠志、竹茹各10g,生地黃、阿膠(另烊)各12g,(炒)棗仁15g,(煅)龍骨、(煅)牡蠣(先煎)各30g,藥予3劑,藥房代煎,早晚分服,并囑自我調(diào)節(jié),思想樂觀。10月8日,患者自行來門診,訴睡眠已佳,但昨日出現(xiàn)胃脘疼痛,飲食不消之癥。慮其滋膩礙胃,復加放療毒性反應之虞,上方加砂仁(后下)、谷芽、麥芽、川楝子、延胡索各10g,再施5劑。并囑晨起、飯后,左右交替揉按脘腹,順逆各50次。1周后患者訴,用藥上法后,胃脘已舒,失眠無發(fā)。按:《素問·靈蘭秘典論篇第八》曰:“心者,君主之官,神明出焉。”陰虛血少,心失其養(yǎng),而致心悸失眠。《景岳全書》亦曰:“真陰精血不足,陰陽不交,而神有不安其室耳?！蔽逯具^極,心火內(nèi)熾,心神擾動可致不寐;思慮太過,心血暗耗,無以奉養(yǎng)心神亦可致之。本案宋某,舊恙反復十余載,加之婦科惡疾,舊新交加,心血不足,心失所養(yǎng)之癥顯;藥取天王補心丹,是取二冬之寒以清氣中之火,當歸之甘以生心血,玄參之咸以補心血,丹參之寒以清血中之火,更藉桔梗為舟楫,遠志為向?qū)?外合黃連折心火,阿膠滋陰血,是以標本兼顧,藥證合拍,一劑即臥。但見久病不愈,耗灼營陰,心血不足,失于濡養(yǎng),而見心煩不寐,口干喜飲,飲水自救,舌紅或降紅、脈細或細數(shù),概以此謳辨治為恰。3胡加內(nèi)部以通神、養(yǎng)肝利膽、陰心安神為治療例4.錢某,男,52歲,安徽省霍邱縣人,2003年10月6日首診。失眠,善思多慮,煩躁難忍,難以自持。自訴,因近日感冒復加遇事不順觸發(fā),頭部麻脹、目眩,胸脅苦滿,陣發(fā)心煩,大便干燥,小溲發(fā)黃,納食尚可。診脈弦滑,舌質(zhì)淡紅苔薄黃。緣由三焦不利,表里同病,虛實互見,治宜和解少陽、通暢泄熱,佐以寧心安神,姑予柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。方予:柴胡、(制)半夏、(炒)枳實、陳皮、(炒)棗仁、柏子仁、合歡皮各10g,茯苓、(煅)龍骨、(煅)牡蠣(先煎)、夜交藤各30g,(炙)甘草6g,藥予7劑,每日1劑,水煎3服。10月15日二診,訴上藥后,心煩明顯消失,睡眠漸佳;脈象稍弦,舌淡紅苔薄白,便調(diào)溲清,藥證合拍,貴在守方守法,繼投7劑。1周后瘥愈。按:失眠兼作頭目暈眩,胸脅苦滿,脈見弦滑,主肝膽氣郁熱生,疏泄失利;便干溲黃,責端陽明;即《傷寒論》“二陽合病”之謂。治以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁,寒溫并用,泄補兼施,佐以養(yǎng)心安神之屬,共奏疏肝利膽,清陽明之熱,助元神之安諸功。臨床藥理研究表明,柴胡加龍骨牡蠣湯,對神經(jīng)系統(tǒng)有明顯調(diào)節(jié)作用。此外,酸棗仁一藥具有鎮(zhèn)靜安神,催眠作用,且富含cAMP和cGMP樣物質(zhì),通過調(diào)節(jié)組織細胞功能而起到安神作用;經(jīng)驗用藥,主張大劑起用,且宜先煎效佳。此證要點端于胸脅苦滿,善恐易驚,脈弦滑或弦細,舌淡紅或紅、苔薄白或微黃。4夜交藤、上診斷例5.譚某,女,36歲,安徽省六安市紡織廠工人,病家罹患失眠、頭暈2年余,2003年7月20日首診后療效不顯,遂求診于張師。刻診:心煩、急躁,喜生氣,情緒易激動,失眠。FT3、FT4、TSH、甲狀腺B型超聲均示正常。脈見弦滑,舌質(zhì)淡嫩苔薄白,月經(jīng)按時來潮,量多色紅,體形偏瘦。婦人易耗陰血,加之月失卻尤多,肝血不足之弊既生,擬予養(yǎng)血疏肝、解郁安神為治。方予:甘草6g,(醋)柴胡、(炒)白術(shù)、(制)香附、薄荷(后下)、郁金、當歸各10g,(炒)白芍12g,(炒)棗仁15g,茯苓、茯神、(煅)龍骨、(煅)牡蠣(先煎)20g,夜交藤30g,藥予7劑,每日1劑,納生姜3片、大棗5枚為引,日服3次。7月8日復診,訴上藥后夜寐轉(zhuǎn)安,但增納食不佳,不思饑餓,脈象如前,舌淡嫩苔薄黃。上方加麥芽10g,薏苡仁15g,藥予5劑。7月15日三診,夜寐如常,心煩、急躁、易怒諸癥模悉盡,上方繼進7劑,以鞏固療效。例6.蔣某,女,49歲,安徽省六安市人,2004年5月23日首診?？淘\:失眠不安,面部烘熱、汗出時作,入夜尤甚,心煩,多思,易怒,孤疑四作。自訴,月經(jīng)紊亂,先后期無定,量少色黯兼有紫塊近1年;診脈細弦,舌淡苔薄白。姑予養(yǎng)血疏肝調(diào)經(jīng),兼使益氣斂陰安神為合。方予:薄荷(后下)、甘草各6g,牡丹皮、山梔、(醋)柴胡、茯苓、當歸、麻黃根、五味子、赤芍、白芍10g,黃芪15g,浮小麥、夜交藤、(煅)龍骨、(煅)牡蠣(先煎)30g,藥予7劑,姜棗為引,每日1劑,水煎3服。5月30日復診,訴上方后,汗出明顯減少,面部烘熱發(fā)作頻率亦減,夜寐始安,脈舌如常,囑上方繼投7劑,以作痊愈之憑。6月7日三診時,患者談笑自如,諸恙悉去,囑數(shù)日以甘麥大棗湯代茶飲,以助渡此非常時期之冀。按:肝主疏泄,性喜條達,惡抑郁,為藏血之臟,體陰用陽。婦人易憂思郁怒,多愁善感,加之月事煩擾更易作之;肝氣郁結(jié),失于疏泄,魂不守舍,則游蕩飛揚。久病既已傷陰,復加操心過度,心營漸耗,肝血不足,心血失養(yǎng),譚案即屬此,故予養(yǎng)血疏肝,解郁安神為法,切中病機,收效