病理學(xué)：細(xì)胞、組織的損傷

病理學(xué)：細(xì)胞、組織的損傷一、病因生活機(jī)體的細(xì)胞和組織經(jīng)常不斷地接受內(nèi)外環(huán)境各種因子的影響，并通過(guò)自身的反應(yīng)和調(diào)節(jié)機(jī)制對(duì)刺激進(jìn)行應(yīng)激反應(yīng)，這種反應(yīng)能力可保證細(xì)胞和組織的正常功能，維護(hù)細(xì)胞、器官甚至整個(gè)機(jī)體的生存，但細(xì)胞和組織并非能適應(yīng)所有刺激的影響，當(dāng)刺激的性質(zhì)、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間超過(guò)一定的界限時(shí)，細(xì)胞就會(huì)受損傷，甚至死亡。細(xì)胞地?fù)p傷的原因很多，可以歸納為：缺氧、化學(xué)物質(zhì)和藥物、物理因素、生物因子、營(yíng)養(yǎng)失衡、內(nèi)分泌因素、免疫反應(yīng)、遺傳變異、衰老、社會(huì)-心理-精神因素和醫(yī)源性因素等若干大類。二、發(fā)病機(jī)制(1)細(xì)胞膜的破壞：細(xì)胞內(nèi)、外多種有害因素可以破壞細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)和功能，從而導(dǎo)致細(xì)胞損傷。(2)活性氧類物質(zhì)（AOS）的損傷作用：AOS以其對(duì)于脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和DNA的氧化作用而損傷細(xì)胞。(3)細(xì)胞漿內(nèi)高游離鈣的損傷作用：細(xì)胞漿內(nèi)高游離鈣可引起胞漿內(nèi)的磷脂酸和內(nèi)切核酸酶等的活化。這兩種酶可以降解磷脂，蛋白質(zhì)，ATP和DNA，從而引起細(xì)胞損傷。(4)缺氧的損傷作用：缺氧可導(dǎo)致線粒體氧化磷酸化受抑制，使ATP合成減少，使細(xì)胞內(nèi)各種代謝發(fā)生障礙，活性氧類物質(zhì)增多，從而引起細(xì)胞的損傷。(5)化學(xué)性損傷：作用途徑包括：直接的細(xì)胞毒性作用；代謝產(chǎn)物對(duì)于靶細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用；誘發(fā)免疫性損傷；誘發(fā)DNA損傷。(6)遺傳變異：可導(dǎo)致結(jié)構(gòu)蛋白合成低下，使細(xì)胞因缺乏生命必需蛋白而死亡；核分裂受阻；合成異常生長(zhǎng)調(diào)節(jié)蛋白；酶合成障礙，引發(fā)先天性代謝病或后天性酶缺陷。三、變性變性是指細(xì)胞或細(xì)胞間質(zhì)受損傷后因代謝發(fā)生障礙所引起的某些可逆性形態(tài)學(xué)變化，表現(xiàn)為細(xì)胞漿內(nèi)或間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)或正常物質(zhì)數(shù)量異常增多。一般來(lái)說(shuō)，變性是可復(fù)性改變，原因消除后，變性的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能仍可恢復(fù)。但嚴(yán)重的變性可發(fā)展為壞死。(1)細(xì)胞水腫或稱為水樣變性：細(xì)胞受損時(shí)，最常見(jiàn)的情況就是細(xì)胞水腫。細(xì)胞水腫是細(xì)胞輕度損傷后常發(fā)生的早期病變，好發(fā)于肝、心、腎等實(shí)質(zhì)細(xì)胞的胞漿。光鏡下：彌漫性胞漿腫大，胞漿淡染清亮，核可稍大，重度水腫的細(xì)胞稱為氣球樣變(見(jiàn)于病毒性肝炎)。電鏡下，除可見(jiàn)胞漿基質(zhì)疏松變淡外，尚可見(jiàn)線粒體腫脹及嵴變短、變少甚至消失，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)廣泛解體、離斷和發(fā)生空泡性變化。相應(yīng)的器官(心、肝、腎等實(shí)質(zhì)性器官)在肉眼觀上體積增大，顏色變淡。細(xì)胞水腫是輕度損傷的表現(xiàn)，原因消除后可恢復(fù)正常。(2)脂肪變性：細(xì)胞漿內(nèi)甘油三酯(中性脂肪)的蓄積稱為脂肪變性。正常情況下，除脂肪細(xì)胞外，一般細(xì)胞很少見(jiàn)脂滴或僅見(jiàn)少量脂滴，如這些細(xì)胞中出現(xiàn)脂滴明顯增多，則稱為脂肪變性。脂滴的成分多為中性脂肪，但也可為磷脂和膽固醇。電鏡下，細(xì)胞胞漿內(nèi)脂肪表現(xiàn)為脂肪小體，進(jìn)而融合成脂滴。脂肪變性多發(fā)生于代謝旺盛耗氧較大的器官如肝臟、心臟和腎臟，以肝最為常見(jiàn)，因?yàn)楦问侵敬x的重要場(chǎng)所。1）肝脂肪變性：肝細(xì)胞脂肪酸代謝過(guò)程的某個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)，由于各種因素的作用而發(fā)生異常，可引發(fā)脂肪變性。肉眼可見(jiàn)肝增大，邊緣鈍、色淡黃、較軟，切面油膩感。鏡下：重度脂肪變的肝細(xì)胞，其胞核被胞漿內(nèi)蓄積的脂肪壓向一側(cè)，形似脂肪細(xì)胞，并可彼此融合成大小不等的脂囊。脂肪變性在肝小葉中的分布與其病因有關(guān)，例如肝淤血時(shí)小葉中央?yún)^(qū)缺氧最嚴(yán)重，所以脂肪變性首先在此處發(fā)生，長(zhǎng)期淤血后，小葉中央?yún)^(qū)細(xì)胞大多萎縮、變性或消失，于是小葉周邊區(qū)細(xì)胞也發(fā)生缺氧而發(fā)生脂肪變性。磷中毒時(shí)，肝細(xì)胞脂肪變性主要發(fā)生在肝小葉周邊區(qū)。肝細(xì)胞脂肪變性通常不引起肝功能障礙，重度脂肪變性的肝細(xì)胞可壞死，并可繼發(fā)肝硬化。2）心肌脂肪變性：最常累及左心室的內(nèi)膜下和乳頭肌。肉眼上表現(xiàn)為大致橫行的黃色條紋，與未脂肪變的暗紅色心肌相間，形似虎皮斑紋，稱為虎斑心。鏡下：心肌在正常情況下也可含有少量脂滴，脂肪變性時(shí)則明顯增多，脂肪空泡多較細(xì)小，呈串珠狀排列，主要位于肌纖維Z帶附近和線粒體分布區(qū)，常為貧血和中毒的結(jié)果。通常心肌的功能并不受影響。顯著的心肌變性如今并不多見(jiàn)。要與心肌脂肪浸潤(rùn)相區(qū)別。3）腎脂肪變性：嚴(yán)重貧血、中毒或缺氧時(shí)，或腎小球毛細(xì)血管通透性升高，腎小管特別是近曲小管的上皮細(xì)胞可吸收漏出的脂蛋白而導(dǎo)致脂肪變性。脂滴起初多見(jiàn)于基底部。肉眼觀：腎稍腫大，切面上可見(jiàn)皮質(zhì)增厚，略呈淺黃色。(3)玻璃樣變：玻璃樣變又稱玻璃樣變性或透明變性，泛指細(xì)胞內(nèi)、纖維結(jié)締組織間質(zhì)內(nèi)或細(xì)動(dòng)脈壁等處發(fā)生蛋白質(zhì)蓄積，在HE染色中表現(xiàn)為均勻粉染毛玻璃樣半透明改變。玻璃樣變性是一個(gè)比較籠統(tǒng)的病理概念，包括許多性質(zhì)不同的疾病，只是在病理改變上大致相同，即變性物質(zhì)呈現(xiàn)玻璃樣、均質(zhì)性、紅染的物質(zhì)。1）細(xì)胞內(nèi)玻璃樣變：見(jiàn)于細(xì)胞內(nèi)異常蛋白質(zhì)蓄積形成均質(zhì)、紅染的近圓形小體通常位于細(xì)胞漿內(nèi)，例如，腎小管上皮細(xì)胞的玻璃小滴變性（蛋白尿時(shí)由原尿中重吸收的蛋白質(zhì)）、漿細(xì)胞胞漿中的Russell小體和酒精性肝病時(shí)肝細(xì)胞胞漿中Malloy小體等。2）纖維結(jié)締組織中玻璃樣變：是膠原纖維老化的表現(xiàn)，常見(jiàn)于瘢痕、腎小球纖維化、變性動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊。鏡下：增生的膠原纖維變粗、融合，形成均質(zhì)、粉色或淡紅染的索、片狀結(jié)構(gòu)。其中很少纖維細(xì)胞和血管。肉眼觀：大范圍透明變性的纖維結(jié)締組織，呈灰白色，均質(zhì)半透明，較硬韌。3）細(xì)動(dòng)脈壁玻璃樣變：又稱細(xì)動(dòng)脈硬化，常見(jiàn)于緩進(jìn)性高血壓和糖尿病患者，彌漫地累及腎、腦、脾和視網(wǎng)膜等處的細(xì)小動(dòng)脈壁。玻璃樣變的細(xì)小動(dòng)脈原因有蛋白質(zhì)蓄積而呈增厚，均質(zhì)性紅染，管腔狹窄，可導(dǎo)致血管變硬，血液循環(huán)外周阻力增加和局部缺血；管壁彈性減弱，脆性增加，因而繼發(fā)擴(kuò)張，導(dǎo)致破裂出血。(4)淀粉樣變：在細(xì)胞外的間質(zhì)內(nèi)，特別是小血管基底膜處，有蛋白質(zhì)-粘多糖復(fù)合物蓄積，并顯示淀粉樣呈色反應(yīng)，即遇到碘時(shí)呈棕褐色，再遇稀硫酸由棕褐色變?yōu)樯钏{(lán)色。淀粉樣變可為全身性的，也可為局部性的。全身性分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性者的淀粉樣物質(zhì)來(lái)源不明，常繼發(fā)于嚴(yán)重的慢性炎癥，原發(fā)性者的淀粉樣物質(zhì)來(lái)源于免疫球蛋白的輕鏈。局部性淀粉樣變發(fā)生于皮膚、眼結(jié)膜、舌、喉、氣管和肺、膀胱、胰島（糖尿病時(shí)）等處，也可蓄積于惡性淋巴病瘤神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的間質(zhì)內(nèi)。(5)粘液樣變性：粘液樣變性是指間質(zhì)內(nèi)有粘多糖(透明質(zhì)酸等)和蛋白質(zhì)蓄積。常見(jiàn)于間葉組織腫瘤、風(fēng)濕病、動(dòng)脈粥樣硬化和營(yíng)養(yǎng)不良的骨髓和脂肪組織等。甲狀腺功能低下時(shí)，全身皮膚的真皮及皮下組織的基質(zhì)中有較多類粘液及水分潴留，形成粘液性水腫。鏡下：間質(zhì)疏松，有多突起的星芒狀纖維細(xì)胞散在于淡藍(lán)色粘液樣基質(zhì)中。粘液樣變性當(dāng)病因消除后可以逐漸消褪，但如長(zhǎng)期存在，則可引起纖維組織增生，從而導(dǎo)致組織硬化。(6)病理性色素沉著：有色物質(zhì)(色素)在細(xì)胞內(nèi)、外的異常蓄積稱為病理性色素沉著，有外源性的如炭末及紋身進(jìn)入皮內(nèi)的色素。也有內(nèi)源性色素，主要是由體內(nèi)生成的沉著的色素，包括含鐵血黃素、脂褐素、膽紅素、黑色素等。常見(jiàn)的病理性色素有以下幾種：1）含鐵血黃素：巨噬細(xì)胞攝入血管中逸出的紅細(xì)胞，并由其溶酶體降解，使來(lái)自紅細(xì)胞的血紅蛋白的Fe3+與蛋白質(zhì)結(jié)合成電鏡下可見(jiàn)的鐵蛋白微粒，若干鐵蛋白微粒，聚集成為光鏡下可見(jiàn)的棕黃色。較粗大的折光顆粒，稱為含鐵血黃素。左心衰竭時(shí)，肺內(nèi)淤血時(shí)紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬，細(xì)胞吞噬后形成含鐵血黃素，在患者痰中出現(xiàn)心衰細(xì)胞，即吞噬紅細(xì)胞的巨噬細(xì)胞。當(dāng)溶血性貧血時(shí)大量紅細(xì)胞被破壞，可出現(xiàn)全身性含鐵血黃素沉著，主要見(jiàn)于肝、脾、淋巴結(jié)和骨髓等器官。2）脂褐素：是蓄積于胞漿內(nèi)的黃褐色微細(xì)顆粒，電鏡顯示為來(lái)自噬溶酶體內(nèi)未被消化的細(xì)胞器碎片殘?bào)w，其中50%為脂質(zhì)。附睪上皮細(xì)胞，睪丸間質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的胞漿內(nèi)正常時(shí)便含有脂褐素。老人及一些慢性消耗性疾病患者的肝細(xì)胞、腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶細(xì)胞以及心肌細(xì)胞等萎縮時(shí)，其胞漿內(nèi)有多量脂褐素沉著，所以此色素又有消耗性色素之稱。脂褐素在電鏡下，呈典型的殘存小體結(jié)構(gòu)。3）黑色素：是由黑色素細(xì)胞生成的黑褐素微細(xì)顆粒，為大小不一的棕褐色或深褐色顆粒狀色素。正常人皮膚、毛發(fā)、虹膜、脈絡(luò)膜等處都有黑色素的存在。局部性黑色素沉著見(jiàn)于色素痣、惡性黑色素瘤等。腎上腺皮質(zhì)功能低下的Addison病患者可出現(xiàn)全身性皮膚、粘膜的黑色素沉著。4）膽紅素：也是吞噬細(xì)胞形成的一種血紅蛋白衍生物，血中膽紅素過(guò)多時(shí)則把組織染成黃色，稱為黃疸。膽紅素一般為溶解狀態(tài)，但也可為黃褐色折光小顆粒或團(tuán)塊。在膽道堵塞及某些肝疾患者中肝細(xì)胞、毛細(xì)膽管及小膽管內(nèi)可見(jiàn)許多膽紅素。(7)病理性鈣化：在骨和牙齒以外的軟組織內(nèi)有固體性鈣鹽(主要是磷酸鈣和碳酸鈣)的沉積稱為病理性鈣化。HE染色時(shí)鈣鹽呈藍(lán)色顆粒狀，甚至片塊狀。病理性鈣化主要有營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化和轉(zhuǎn)移性鈣化兩種。1）營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化：繼發(fā)于局部變性、壞死組織或其他異物內(nèi)的鈣化，此時(shí)，體內(nèi)鈣磷代謝正常，血鈣不升高。這種鈣化很常見(jiàn)，結(jié)核壞死灶、脂肪壞死灶、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的壞死區(qū)、壞死的寄生蟲蟲體、蟲卵等均可繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化。2）轉(zhuǎn)移性鈣化：轉(zhuǎn)移性鈣化較少見(jiàn)。由于鈣磷代謝障礙所致正常腎小管、肺泡壁、胃粘膜等處的多發(fā)性鈣化稱為轉(zhuǎn)移性鈣化。甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨腫瘤破壞骨組織、維生素D過(guò)多攝入等可引發(fā)高血鈣，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性鈣化。鈣化對(duì)機(jī)體的影響視具體情況而異。轉(zhuǎn)移性鈣化可使鈣化的組織、細(xì)胞功能喪失，但結(jié)核病灶的鈣化可以使其中的結(jié)核桿菌失去活力，減少?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)，然而結(jié)核桿菌在結(jié)核鈣化灶中往往可以繼續(xù)存活很長(zhǎng)時(shí)間，一旦機(jī)體抵抗力下降，則仍有可能復(fù)發(fā)。四、細(xì)胞死亡細(xì)胞因受嚴(yán)重?fù)p傷而累及胞核時(shí)，呈現(xiàn)代謝停止、結(jié)構(gòu)破壞和功能喪失等不可逆性變化，此即細(xì)胞死亡。死亡的原因很多，一切損傷因子只要作用達(dá)到一定強(qiáng)度或持續(xù)一定時(shí)間，從而使受損組織的代謝完全停止，就會(huì)引起細(xì)胞、組織的死亡。在多數(shù)情況下，壞死是由組織、細(xì)胞的變性逐漸發(fā)展來(lái)的，稱為漸進(jìn)性壞死。在此期間，只要壞死尚未發(fā)生而病因被消除，則組織、細(xì)胞的損傷仍可恢復(fù)(可復(fù)期)。但一旦組織、細(xì)胞的損傷嚴(yán)重，代謝紊亂，出現(xiàn)一系列的形態(tài)學(xué)變化時(shí)，則損傷不能恢復(fù)(不可復(fù)期)。在個(gè)別情況下，由于致病因子極為強(qiáng)烈，壞死可迅速發(fā)生，有時(shí)甚至可無(wú)明顯的形態(tài)學(xué)改變。細(xì)胞死亡包括壞死和凋亡兩大類型。(1)壞死壞死是活體內(nèi)范圍不等的局部細(xì)胞死亡。死亡細(xì)胞的質(zhì)膜崩解，結(jié)構(gòu)自溶，并引發(fā)急性炎癥反應(yīng)。壞死的基本病變是在細(xì)胞死亡后幾小時(shí)，在光鏡下可見(jiàn)壞死細(xì)胞呈現(xiàn)自溶性變化，細(xì)胞核的改變是細(xì)胞壞死的主要形態(tài)學(xué)標(biāo)志，細(xì)胞核一般依序呈現(xiàn)核固縮、核碎裂、核溶解。在復(fù)習(xí)時(shí)要重點(diǎn)掌握壞死的類型，壞死可分為凝固性壞死、液化性壞死和纖維素樣壞死三基本類型，前兩種壞死又有一些特殊類型。1）凝固性壞死：壞死細(xì)胞的蛋白質(zhì)凝固，還常保持其結(jié)構(gòu)輪廓，所以稱為凝固性壞死，鏡下，在較早期可見(jiàn)壞死組織的細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失，但組織結(jié)構(gòu)的輪廓仍保存。例如腎的貧血性梗死初期，雖然細(xì)胞已呈壞死改變，但腎小球、腎小管以及血管等的輪廓仍可辨認(rèn)。凝固性壞死好發(fā)于心肌、肝、脾、腎等。凝固性壞死的特殊類型：①干酪樣壞死：是由結(jié)核桿菌引起的徹底的凝固性壞死，是結(jié)核病的特征性病變。肉眼觀：壞死呈白色或微黃，細(xì)膩，形似奶酪。鏡下：不見(jiàn)壞死部位原有組織結(jié)構(gòu)的殘骸，甚至不見(jiàn)核碎屑，只見(jiàn)一些無(wú)定形的顆粒狀物質(zhì)。②壞疽：是身體內(nèi)直接或間接地與外界大氣相通部位的較大范圍壞死，并因有腐敗菌生長(zhǎng)而繼發(fā)腐敗。壞疽又分為干性壞疽、濕性壞疽、氣性壞疽三個(gè)類型。干性壞疽是凝固性壞死加上壞死組織水分蒸發(fā)變干的結(jié)果，大多見(jiàn)于四肢末端，水分容易蒸發(fā)的體表組織壞死，例如動(dòng)脈粥樣硬化、血栓閉塞性脈管炎和凍傷等疾患。此時(shí)動(dòng)脈受阻而靜脈仍通暢，再加上空氣蒸發(fā)，所以病變部位干枯皺縮，呈黑褐色，腐敗菌感染一般較輕，與周圍健康組織有明顯的分界線。濕性壞疽多發(fā)生于與外界溝通但水分不易蒸發(fā)的內(nèi)臟壞死，如壞疽性闌尾炎，腸性壞疽等。濕性壞疽由于壞死組織含水分較多，適合腐敗菌生長(zhǎng)繁殖，故腐敗菌感染嚴(yán)重，局部明顯腫脹，呈深藍(lán)、暗綠或?yàn)鹾谏?。由于病變發(fā)展較快，炎癥比較彌漫，故壞死組織與周圍健康組織分界不明顯。同時(shí)組織腐敗壞死所產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物，可引起嚴(yán)重的全身中毒癥狀。常見(jiàn)的濕性壞疽有壞疽性闌尾炎、腸壞疽、肺壞疽及產(chǎn)后壞疽性子宮內(nèi)膜炎等。四肢當(dāng)其動(dòng)脈閉塞而靜脈回流又受阻，伴有淤血水腫時(shí)也可發(fā)生濕性壞疽。氣性壞疽主要見(jiàn)于嚴(yán)重的深達(dá)肌肉的開放性創(chuàng)傷合并產(chǎn)氣莢膜桿菌、惡性水腫桿菌等產(chǎn)氣菌感染時(shí)細(xì)菌分解壞死組織產(chǎn)生大量氣體，使壞死組織內(nèi)含氣泡呈蜂窩狀。氣性壞疽發(fā)展迅速，后果嚴(yán)重，需緊急處理。2）液化性壞死：是壞死組織因酶分解而變?yōu)橐簯B(tài)。最常發(fā)生在含可凝固的蛋白少和脂質(zhì)多的腦和骨髓，也稱為軟化?；?，脂肪壞死和由細(xì)胞水腫而來(lái)的溶解性壞死都屬于液化性壞死。脂肪壞死是液化性壞死的特殊類型，主要分為外傷性脂肪壞死和酶解性脂肪壞死兩種。外傷性脂肪壞死好發(fā)于皮下脂肪組織尤其是女性乳房，脂肪細(xì)胞破裂，脂肪外溢，引起巨噬細(xì)胞和異物巨細(xì)胞吞噬脂質(zhì)，反應(yīng)局部形成腫塊，鏡下可見(jiàn)其中含有大量含有脂滴的巨噬細(xì)胞(泡沫細(xì)胞)和多核異物巨細(xì)胞。酶解性者見(jiàn)于急性胰腺炎。此時(shí)胰腺組織受損，胰酶外逸并被激活，從而引起胰腺自身消化和胰腺周圍器官的脂肪組織被胰脂酶分解，其中的脂肪酸與組織中的鈣結(jié)合形成鈣皂，表現(xiàn)為不透明的斑點(diǎn)和斑塊。3）纖維素樣壞死：曾稱為纖維素樣變性，好發(fā)于結(jié)締組織和血管壁，是變態(tài)反應(yīng)性結(jié)締組織病(風(fēng)濕病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎)和急進(jìn)性高血壓的特征性病變。壞死組織呈細(xì)絲、顆粒狀紅染的纖維素樣，聚集成片狀。壞死的結(jié)局：不同原因引起的不同組織的壞死，其結(jié)局也不一樣，細(xì)胞壞死后發(fā)生自溶，并在壞死局部引發(fā)急性炎癥反應(yīng)，壞死組織有的溶解吸收，有的分離排出、機(jī)化、包裹或鈣化，結(jié)核病灶的干酪樣壞死常發(fā)生包裹鈣化。1）溶解吸收：壞死組織溶解，經(jīng)由淋巴管、血管吸收或被巨噬細(xì)胞清除。小范圍壞死可被完全吸收，