中藥注射劑的合理使用

1中藥注射劑的合理使用整理課件2舉個栗子整理課件3熱毒寧注射液成份：青蒿、金銀花、梔子。輔料：聚山梨酯80.功能主治：清熱、疏風(fēng)、解毒。用于外感風(fēng)熱所致感冒、咳嗽癥見高熱、微惡風(fēng)寒、頭痛身痛、咳嗽、痰黃；上呼吸道感染、急性支氣管炎見上述證候者。整理課件4用法用量：靜脈滴注。成人劑量：一次20ml，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml稀釋后使用，滴速為每分鐘30～60滴，一日1次。上呼吸道感染患者療程為三日，急性氣管－支氣管炎患者療程為五日；或遵醫(yī)囑。兒童劑量：3～5歲,最高劑量不超過10ml,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液50～100ml稀釋后靜脈滴注，滴速為每分鐘30～40滴，一日1次；6～10歲，一次10ml,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100～200ml稀釋后靜脈滴注，滴速為每分鐘30～60滴，一日1次；11～13歲，一次15ml，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液200～250ml稀釋后靜脈滴注，滴速為每分鐘30～60滴，一日1次；14～17歲，一次20ml，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml稀釋后靜脈滴注，滴速為每分鐘30～60滴，一日1次；或遵醫(yī)囑。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管后，方可使用第二種藥物。整理課件5本卷須知：1.用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問患者用藥史和過敏史，對過敏體質(zhì)者、有藥物過敏者慎用。如出現(xiàn)過敏性休克或者其他嚴(yán)重不良反響須立即停藥并及時救治。

2.嚴(yán)格掌握用法用量及療程。按照藥品說明書推薦劑量、滴速、療程使用藥品。不超劑量、滴速和長期連續(xù)用藥。

3.藥品稀釋應(yīng)嚴(yán)格按照說明書用法用量配制，配制濃度不低于1:4〔藥液：溶媒〕，不得隨意改變稀釋液的種類、稀釋濃度和稀釋溶液用量。配藥應(yīng)堅持即配即用，不宜長時間放置。

4.加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。本品滴速過快可能導(dǎo)致頭昏、胸悶和局部皮疹。用藥過程中應(yīng)緩慢滴注，同時密切觀察用藥反響，特別是開始30分鐘，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即停藥，采取積極措施救治患者。

5.本品不宜與其它藥物在同一容器內(nèi)混合使用，與青霉素類、氨基甙類和大環(huán)內(nèi)酯類等藥物配伍使用時可產(chǎn)生混濁或沉淀。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需要聯(lián)合使用其他藥品時，應(yīng)考慮與中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題；如合并用藥，在換藥時需先用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液〔50ml以上〕沖洗輸液管或更換新的輸液器，并應(yīng)保持一定的時間間隔，以免藥物相互作用產(chǎn)生不良反響。

6.本品是純中藥制劑，保存不當(dāng)可能影響產(chǎn)品質(zhì)量，使用前請認(rèn)真檢查，如發(fā)現(xiàn)本品出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色、漏氣或瓶身細(xì)微破裂者，均不能使用。如經(jīng)5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml稀釋后，出現(xiàn)渾濁亦不得使用。

7.既往有溶血〔血膽紅素輕度增高或尿膽原陽性者〕現(xiàn)象發(fā)生者慎用。

8.臨床試驗曾有給藥后實驗室檢查血T-BIL、D-BIL增高，與藥物可能相關(guān)，用藥后請定期檢測血T-BIL、D-BIL。

9.臨床使用時應(yīng)遵循衛(wèi)生部頒發(fā)的?中藥注射劑臨床使用根本原那么?。整理課件6主要內(nèi)容中藥注射劑不良反響的特點中藥注射劑的風(fēng)險因素中藥注射劑臨床合理平安應(yīng)用整理課件7中藥注射劑不良反響的特點1、多發(fā)性和普遍性幾乎所有的中藥注射劑，肌內(nèi)、靜滴，均出現(xiàn)過不良反響。絕大多數(shù)由靜脈給藥引起。清熱解毒和活血化瘀類多于扶正補益類，使用頻率相關(guān)。注射劑發(fā)生ADR的例次比口服制劑、外用藥多而且重。2、臨床表現(xiàn)的多樣性涉及多系統(tǒng)、多器官--報道較多：心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚黏膜和神經(jīng)系統(tǒng)損害。整理課件8中藥注射劑不良反響的特點變態(tài)反響多見：2/3以上變態(tài)反響，表現(xiàn)形式多樣，可發(fā)生于任何系統(tǒng)和器官。多表現(xiàn)為典型的Ⅰ型變態(tài)反響，具有突發(fā)突止的特點。3、不良反響的不可預(yù)知性由于中藥成分中過敏反響物質(zhì)的不確定性及過敏種類眾多無法通過預(yù)試驗減少，因而中藥注射劑的不良反響尋在不可預(yù)知性。整理課件9中藥注射劑不良反響的特點4、批與批之間不良反響的差異性由于工藝技術(shù)條件和藥材質(zhì)量、制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)控制水平的制約，不同廠家、不同批次的中藥注射液發(fā)生不良反響的類型可能不同，無法做出確切的結(jié)論。有的中藥注射劑的不良反響的報道就與生產(chǎn)的批次有關(guān)整理課件10中藥注射劑不良反響例如中藥注射劑不良反響累及系統(tǒng)—器官及臨床表現(xiàn)累及系統(tǒng)--器官主要臨床表現(xiàn)例數(shù)構(gòu)成比皮膚損害蕁麻疹和大皰性表皮松懈型藥疹等59821.06%重度全身性損害過敏性休克58020.43%消化系統(tǒng)損害惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉29410.36%呼吸系統(tǒng)損害氣促、呼吸困難、咳嗽、哮喘36212.75%神經(jīng)系統(tǒng)損害頭痛、頭暈、發(fā)熱34011.98%循環(huán)系統(tǒng)損害心悸、血壓升高36512.86%視覺損害眼瞼水腫、球結(jié)膜水腫812.85%血液系統(tǒng)損害溶血性貧血、血小板減少1123.95%泌尿系統(tǒng)損害血尿、尿頻、腎損害672.36%生殖系統(tǒng)損害外陰水腫、龜頭皸裂、陰囊濕疹100.35%其他肌肉疼痛等301.06%合計----2839100%整理課件11中藥注射劑不良反響原因分析中藥注射劑ADR原材料成分大分子雜質(zhì)輔料給藥劑量和滴速過敏體質(zhì)合并用藥整理課件12中藥注射劑的風(fēng)險因素

整理課件131、藥物因素溶媒選擇微粒異物合并用藥整理課件14溶媒選擇由于中草藥提取制劑成分較為復(fù)雜，與含有離子成分的輸液配伍后可能會因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，提高輸液反響的發(fā)生率。整理課件15例如：復(fù)方丹參、雙黃連等中草藥針劑，一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴，而不選用生理鹽水、乳酸林格注射應(yīng)付、林格氏注射液等含離子成分較多的輸液作為稀釋劑。整理課件16

例1、葛根素注射液葛根素注射液,質(zhì)控PH3.6與5%葡萄糖注射液配伍后的混合液PH變化較小在0.9%氯化鈉注射液中PH值下降2左右。

整理課件17

例2、參麥注射液主要成分為人參皂苷、沿階草皂苷苷類在酸性溶液中穩(wěn)定但實驗說明：氯化鈉注射液對該注射液的PH、微粒、最大吸收波長影響不大。整理課件18微粒異物中藥注射液與輸液配伍，微粒增加原因：pH改變，溶解度降低，成分析出不溶性微粒的危害藥典規(guī)定：100m1以上靜脈滴注用注射液每1ml中含l0μm以上微粒不得超過20粒，含25μm以上微粒不得超過2粒。整理課件19①由于中草藥成分復(fù)雜，制備工藝不同。在提取精制過程中，一些成分如色素、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)等，以膠態(tài)形式存在于藥液中，與輸液配伍后發(fā)生氧化、聚合。②輸液的ｐＨ值對參加的中草藥注射劑的穩(wěn)定性的影響。如一些生物堿、皂甙等配伍后，由于ｐＨ值的改變而析出，導(dǎo)致微粒的增加。③注射用粉針含有溶解不完全的異物顆粒。由于小容量注射劑因藥典未規(guī)定對其進(jìn)行微粒檢查，而其本身可能含有不溶性微粒。臨床上常將小容量的注射劑與大輸液配伍，使得微粒增加。④有的藥物與葡萄糖分子的相互吸附產(chǎn)生微粒。整理課件20⑤參加的藥物由于溶媒的改變而減低溶解度產(chǎn)生微粒。⑥配伍用藥的品種越多，輸液中的微粒增加越多。整理課件21藥名≥2μm≥5μm≥10μm≥25μm丹參4860.0342.726.30.0丹參11984.0961.3105.01.3刺五加4600.0570.751.01.0刺五加21353.2290.063.23.6醒腦靜12320.01010.7100.30.0醒腦靜7318.7636.039.60.0清開靈5520.0351.025.01.3清開靈5105.6431.220.00.4穿琥寧6434.7356.05.00.0雙黃連粉針6379.7373.055.16.6雙黃連水針19740.03128.0398.80.7葛根素3806.7216.024.00.0局部中藥靜脈注射液在相應(yīng)溶媒中的微粒數(shù)〔個/ml〕整理課件22膠體顆粒

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主要存在于中藥制劑刺五加水針整理課件23不溶性微粒的危害常造成局部血管堵塞或供血缺乏組織缺氧，產(chǎn)生靜脈炎和水腫、肉芽腫引起過敏反響熱原樣反響整理課件24不溶性微粒的思考對于特殊人群其不溶性微粒的攝入量與ADR發(fā)生率是否正相關(guān)？常年或長期使用中藥注射劑的患者是否其罹患血管栓塞性疾病的比例為高？整理課件25合并用藥出現(xiàn)的ADR，多較嚴(yán)重輸液中聯(lián)合用藥易引起輸液反響參加品種多的輸液，內(nèi)毒素含量增高，不溶性微粒增加，反之那么變化不大。中西藥聯(lián)合使用，溶液中的成分增加，成分之間的相互作用更加復(fù)雜，產(chǎn)生ADR的機(jī)率增大。許多中藥不能與抗生素聯(lián)合使用。整理課件262、輸液操作輸液環(huán)境有資料顯示：輸液環(huán)境中帶入的微粒是顯著的。配置間環(huán)境因素在輸液的操作過程中的污染常常被無視，注射藥物配伍過程中的環(huán)境污染，配伍后的輸液不溶性微粒粒徑分布與空氣中塵埃粒子自然規(guī)律極為接近。整理課件27另外，操作前不注意洗手或洗手后用白大衣或不潔毛巾擦手造成二次污染；配藥間及輸液間空氣潔凈度不符合要求；碘酒、酒精濃度過低，消毒劑不合格以及細(xì)菌對消毒劑的抗藥性等都可使輸液被細(xì)菌污染，從而誘發(fā)輸液反響。整理課件28輸注速度中國藥典2000版規(guī)定靜脈給藥的內(nèi)毒素閾值為5EU/〔kg.h〕。經(jīng)細(xì)菌內(nèi)毒素檢查合格的產(chǎn)品，如果靜脈滴注速度過快，單位時間內(nèi)進(jìn)入人體內(nèi)的內(nèi)毒素量有可能超過閾值，對體質(zhì)虛弱或敏感患者那么可能引發(fā)輸液反響。整理課件29輸液速度一般速度:5ml/min快速:15ml/min慢速:1ml/min隨時調(diào)速整理課件30中藥注射劑中需要注意滴速的：如：痰熱清注射液，控制滴數(shù)每分鐘不超過60滴注射用清開靈〔凍干〕，輸液速度：注意滴速勿快，以40-60滴/分為宜。本品稀釋后必須在4小時以內(nèi)使用。注射用磷酸川芎嗪，緩慢滴注，靜脈滴注速度不宜過快，宜在3-4小時滴完整理課件31輸液器具輸液器與注射器熱原不合格一次性輸液器及注射器被微生物污染的情況時有發(fā)生，且儲存期愈長污染率愈高通過實驗檢測證實不同廠家、不同規(guī)格的一次性注射器其不溶性微粒都有超標(biāo)，加藥時帶入輸液引起微粒迭加。輸液時，假設(shè)由于進(jìn)氣針過濾裝置不良或使用短針頭，經(jīng)過藥液的洗滌，可將空氣中的細(xì)菌和塵粒隨之帶入藥液而造成污染。整理課件32輸液用具引入的微粒：靜脈輸液除藥物外，輸液用輸液管、注射器、針頭等等，也是增加不溶性微粒的原因。有輸液器引入的微粒一般為非代謝性異物微粒〔如纖維、粉塵、合成高分子材料等〕，顯然，它們的危害比輸液自身的微粒更嚴(yán)重，對此務(wù)必引起高度警惕。整理課件333、其他患者及氣候因素研究說明，注射同樣劑量熱原，有出現(xiàn)嚴(yán)重反響的，有反響輕微者，有的那么毫無反響，可見個體差異是顯著的。另夏季氣溫炎熱，藥液易被微生物污染而引起輸液反響已成共識，而天氣寒冷，高齡特別是伴冠心病、高血壓、腦梗死患者，輸入的較冷液體刺激血管，引起血管壁痙攣而出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫升高、血壓升高者時有發(fā)生，應(yīng)引起臨床重視。整理課件34中藥注射劑臨床合理平安應(yīng)用

整理課件35臨床合理用藥◆皮膚試驗◆謹(jǐn)慎用藥◆審慎配伍◆辨證用藥◆注意劑量◆注意療程◆區(qū)分溶媒◆標(biāo)準(zhǔn)操作◆輸液器具整理課件36皮膚試驗皮試是使用最廣泛的篩查過敏體質(zhì)的手段，使用其可以判斷因潛在半抗原或完整蛋白質(zhì)引起的過敏反響。如青霉素有很強(qiáng)的致敏性，采用皮試方法，陽性不用藥，陰性可用藥，使過敏反響減少。但影響皮試結(jié)果的因素很多。整理課件37皮膚試驗藥品皮試陽性率皮試陰性者致敏率人群中致敏率黃芪多糖粉針12.3%（55/448)2.1%（7/347）15.4%(62/402)清開靈粉針劑3.0%（4/132）0.4%(1/224)4.5%(6/132)清開靈注射液7.6%(10/132)0.4%(1/224)9.1%(12/132)雙黃連注射液5%（8.3%）0.9%(2.6%)8.6%(31/360)整理課件38謹(jǐn)慎用藥

一般情況下，不首選注射劑雙黃連雙花連翹黃芩雙黃連注射液ADR靜脈注射無毒整理課件39審慎配伍國家ADR監(jiān)測中心調(diào)研顯示：合并使用抗菌藥物的高達(dá)82.79%；合并解熱鎮(zhèn)痛藥的超過25%6種以下——58%6-10種——32%11-20種——9%20種以上——1%整理課件40審慎配伍TCMI合并用藥的ADRAdversedrugreactionofTCMIbyusageofcombination

所用藥品不良反應(yīng)的表現(xiàn)（例數(shù)）柴胡+慶大霉素柴胡+安痛定丹參+低分子7D6代血漿丹參+低分子右旋糖酐復(fù)方丹參+多巴胺復(fù)方丹參+低分子右旋糖酐脈通液+丹參欖香烯乳+利多卡因清開靈+青霉素魚腥草+普魯卡因青霉素川芎嗪+低分子右旋糖酐過敏性休克（2），死亡（1）過敏反應(yīng)（2），心律失常（1）溶血尿毒綜合征（2）過敏性休克（3），藥疹（1）靜脈炎（1）過敏性休克（6），心跳停止（1）黃疸（1），死亡（2）過敏性休克（1）麻痹性腸梗阻（1）過敏反應(yīng)（2）過敏性休克（1）過敏性休克（2）整理課件41審慎配伍中藥注射劑宜單獨使用，說明書上也要求防止與其他藥物混合靜滴，但兩組或兩組以上液體序貫靜滴的情況還較普遍。確實需要兩組或兩組以上液體治療的情況下，需要適當(dāng)間隔一定時間，防止兩種藥物在血液中混合而引起不良反響。整理課件42辨證用藥證：是對機(jī)體在疾病開展過程中某一階段病理本質(zhì)的概括。如風(fēng)寒表證、風(fēng)熱表證、肝陽上亢證等等。中醫(yī)是辯證和辨病相結(jié)合。中藥注射劑需要辯證嗎？整理課件43辨證用藥中藥注射劑也是中藥，也應(yīng)辯證。臨床中，辯證失誤、用藥不當(dāng)，甚或不經(jīng)辨證，隨意濫用，是導(dǎo)致中藥注射劑ADR原因之一。熱證誤用溫?zé)崴幬?，易?dǎo)致耗損陰津；寒證亂投寒涼藥物，易導(dǎo)致?lián)p傷陽氣。整理課件44注意劑量中藥注射劑有其平安用量范圍，隨意加大劑量也會增加不良事件發(fā)生的風(fēng)險。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對劑量給予足夠重視，臨床應(yīng)嚴(yán)格按照說明書推薦或規(guī)定的劑量給藥。中藥注射劑的量效關(guān)系和最正確劑量確實定需要藥效、藥代研究的進(jìn)一步深入。整理課件45注意療程說明書上一般有給藥的療程，臨床遵照執(zhí)行時也要把握“中病即止〞的原那么。中藥注射劑的優(yōu)勢在于快速取效，適用于急癥處理，對于慢性病癥，風(fēng)險比口服用藥大。因此，病情緩解后，可改用口服制劑，防止長期使用注射劑帶來的不良事件或不良反響。整理課件46區(qū)分溶媒常用溶媒的某些質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：微粒問題?中國藥典?〔2021年版〕規(guī)定：標(biāo)示量為100ml或100ml以上的靜脈注射液除別有規(guī)定外，每1ml中含10μm及10μm以上的微粒不得過12粒，含25μm及以上的微粒不得過2粒；100ml以下的靜脈用注射液，每個供試品容器中含10μm及10μm以上的微粒不得過3000粒，含25μm及以上的微粒不得過300粒。人每千克體重每小時最大可接受的內(nèi)毒素劑量：K=5EU/(kg·h)。有的靜脈用注射劑，只規(guī)定作熱源或細(xì)菌內(nèi)毒素檢查。pH值：?中國藥典?〔2021年版〕規(guī)定：氯化鈉注射液4.5～7.0；葡萄糖注射液3.2～6.5；葡萄糖氯化鈉注射液3.5～5.5；滅菌注射用水5.0～7.0.整理課件47區(qū)分溶媒溶媒是小容量中藥注射劑輸入靜脈的載體，藥液被溶媒溶解或稀釋時，藥液內(nèi)微粒會劇增，而不溶性微?？梢痨o脈炎、熱原反響、過敏反響、局部組織壞死等。溶媒的選擇對于保證藥物成分的穩(wěn)定性至關(guān)重要。參麥注射液、復(fù)方丹參注射液、舒血寧注射液、血塞通注射液、華蟾素注射液等宜選5%葡萄糖注射液〔5%GS〕復(fù)方苦參注射液、燈盞細(xì)辛注射液、燈盞花素注射液、雙黃連注射液、清開靈注射液宜選用0.9%氯化鈉〔NS)整理課件48標(biāo)準(zhǔn)操作-配液、滴速配液時應(yīng)注意藥液配制順序、加藥方法，尤其是粉針劑，應(yīng)注意先將藥物充分溶解后，再參加常規(guī)注射溶媒中；如果直接用溶媒溶解，可能導(dǎo)致溶解不充分、微粒數(shù)增加。如雙黃連粉針應(yīng)先以注射用水充分溶解，再參加到溶媒中。整理課件49標(biāo)準(zhǔn)操作-配液、滴速靜脈滴速過快〔80-120滴/min)是誘發(fā)注射劑不良反響的因素之一。輸液速度過快可使循環(huán)血量急劇增加，加重心臟負(fù)荷，引起心力衰竭和肺水腫，這種情況尤其多見于原有心肺疾患的病人或年老病人。整理課件50標(biāo)準(zhǔn)操作-配液、滴速局部中藥注射劑的說明書中明確指出要控制滴速。如丹紅注射液、康萊特注射液、清開靈注射液說明書中規(guī)定，注意滴速勿快，成年人以30-60滴/min為宜。艾迪注射液規(guī)定給藥速度控制在每分鐘50滴以內(nèi)。整理課件51標(biāo)準(zhǔn)操作-配液、滴速有些中藥注射劑的說明書并未說明，經(jīng)過臨床使用后證明要控制滴速。如：苦碟子注射液，葛根素、川芎嗪注射液靜滴速度應(yīng)控制在30滴/min為宜；脈絡(luò)寧注射液靜滴速度最好控制在40滴/min以內(nèi)。整理課件52標(biāo)準(zhǔn)操作-配液、滴速一般而言，輸液速度一般成人60滴/分，兒童20-40滴/分，老年體弱、嬰幼兒、顱腦、心肺疾病患者輸液均宜以緩慢的速度滴入。建議中藥注射劑滴速要適當(dāng)慢些，用藥前10min內(nèi)滴速控制在15-20滴/min并對患者進(jìn)行密切觀察，10min后假設(shè)無不良反響情況發(fā)生再將滴速調(diào)