房顫治療綜述

房顫治療近十年進展摘要:心房顫動是臨床上最常見的心律失常之一，其發(fā)生率是全部其它心律失?？偤偷?倍，并且其發(fā)生率及流行范疇逐年增加［1］，發(fā)生于總?cè)丝诘?.2%。房顫造成心率加緊，從而出現(xiàn)一系列癥狀，更有甚者會出現(xiàn)心衰。另外，房顫時心房出現(xiàn)無效泵血，血液停滯在心房內(nèi)產(chǎn)生血栓，這些血栓能夠脫落形成栓子造成腦卒中。因此，房顫是卒中的重要因素，特別是在老年人中。核心詞：心房顫動病機分析治療進展\o"醫(yī)學百科：心房顫動"心房顫動是臨床上最常見的心律失常之一，其\o"醫(yī)學百科：發(fā)生"發(fā)生率是全部其它\o"醫(yī)學百科：心律失常"心律失常\o"醫(yī)學百科：總和"總和的2倍，并且其發(fā)生率及流行范疇逐年增加［1］，發(fā)生于總?cè)丝诘?.2%，在年紀不不大于60歲的老年\o"醫(yī)學百科：人中"人中，其發(fā)生率高達4%［2］。房顫的臨床體現(xiàn)為：1.心悸―感到心跳、心臟跳動紊亂或心跳加緊體力疲乏或者勞累2.眩暈――頭暈眼花或者昏倒3.胸部不適――疼痛、壓迫或者不舒適4.氣短――在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難房顫的重要因素1.心血管系統(tǒng)病變(風濕性)心瓣膜疾病高血壓性心臟病缺血性心臟病(心絞痛，三尖瓣返流)竇房結(jié)疾病2.非心原性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡3.“孤立性”房顫青年患者30%房顫的發(fā)生機制：多發(fā)子波學說心房基質(zhì)的不均一性，引發(fā)多子波折返激動，規(guī)定：心房內(nèi)同時存在3個以上的微折返環(huán)。房顫的誘發(fā)因素： ?快速發(fā)放沖動的心房病灶 -房撲或房速的蛻變房顫分為陣發(fā)性（發(fā)作普通≤7天，能自行終止）、持續(xù)性（普通）>7天，不能自行終止）及永久性（轉(zhuǎn)復失敗或不適宜轉(zhuǎn)復）房顫三類。房顫對\o"醫(yī)學百科：患者"患者的\o"醫(yī)學百科：危害"危害在于:（1）快速心室率如果長久持續(xù)，容易增加\o"醫(yī)學百科：心臟"心臟負擔，引發(fā)左室\o"醫(yī)學百科：功效"功效損害、心室腔的擴張、\o"醫(yī)學百科：心力衰竭"心力衰竭。（2）房顫時心房血流緩慢，容易形成心房內(nèi)血栓，\o"醫(yī)學百科：血栓栓塞"血栓栓塞是嚴重的合并癥［3］。房顫過去多發(fā)生于\o"醫(yī)學百科：風濕"風濕性心臟瓣膜病患者，近年來非瓣膜病房顫的發(fā)病率越來越高，其中沒有器質(zhì)性心臟病證據(jù)者不在少數(shù)。房顫的治療是針對房顫本身對患者的危害，\o"醫(yī)學百科：控制"控制心室率、防止血栓栓塞和減輕癥狀。治療\o"醫(yī)學百科：辦法"辦法有兩種:（1）復律并維持竇性\o"醫(yī)學百科：心律"心律;（2）控制心室率同時抗凝治療。普通狀況下，對每一次發(fā)作并且持續(xù)時間短于24h的房顫，選用復律治療（涉及\o"醫(yī)學百科：藥品"藥品復律和直流電復律），這一選擇已成為共識［4］。問題在于，對于持續(xù)性的房顫治療原則數(shù)十年來都基于\o"醫(yī)學百科：經(jīng)驗"經(jīng)驗，并無權(quán)威性的臨床實驗數(shù)據(jù)支持［5］，由此而來，在房顫治療辦法上出現(xiàn)了至今無法統(tǒng)一的分歧。

1維持竇性心律

對于房顫的患者，恢復并維持竇性心律能明顯地改善血流\o"醫(yī)學百科：動力學"動力學，提高左室\o"醫(yī)學百科：射血分數(shù)"射血分數(shù)和\o"醫(yī)學百科：心輸出量"心輸出量，減少\o"醫(yī)學百科：血栓形成"血栓形成的\o"醫(yī)學百科：風險"風險和發(fā)生率，減輕心律失常的\o"醫(yī)學百科：有關(guān)"有關(guān)癥狀，并能減少抗凝藥品的使用［6，7］。因此，多數(shù)\o"醫(yī)學百科：醫(yī)師"醫(yī)師將復律并維持竇性心律作為優(yōu)于控制心室率的選擇。這種辦法合用于陣發(fā)性房顫和時間不超出六個月的持續(xù)性房顫，現(xiàn)在，轉(zhuǎn)復和維持竇律或防止房顫復發(fā)有藥品、起搏、心房除顫器、射頻消融等幾個辦法。藥品治療是轉(zhuǎn)復房顫和維持竇性心律的最慣用辦法，與其它辦法相比療效最必定。慣用藥品為Ⅰa、Ⅰc類和Ⅲ類\o"醫(yī)學百科：抗心律失常藥"抗心律失常藥，維持竇性心律最有效的藥品涉及\o"醫(yī)學百科：奎尼丁"奎尼丁、\o"醫(yī)學百科：乙胺"乙胺碘膚酮，或與\o"醫(yī)學百科：施太可"施太可、\o"醫(yī)學百科：異搏定"異搏定、\o"醫(yī)學百科：普羅帕酮"普羅帕酮聯(lián)合使用。其中，\o"醫(yī)學百科：胺碘酮"胺碘酮是藥品復律及維持竇律治療中最安全而有效的藥品［3］。房顫的非藥品治療也獲得了一定的進展，但總的效果并不\o"醫(yī)學百科：抱負"抱負?；诜款澥切姆看嬖诙鄠€折返子波的原理，Cox首創(chuàng)了迷宮術(shù)，迷宮術(shù)能夠使一部分患者得到\o"醫(yī)學百科：治愈"治愈，但其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高。有許多學者應用迷宮術(shù)或基于迷宮術(shù)的徑線行心房內(nèi)射頻消融，射頻消融的目的在于根治房顫。與治療室上性心動過速和\o"醫(yī)學百科：心房撲動"心房撲動相比，射頻消融根治房顫操作復雜，風險大，復發(fā)率高，對于這樣一種不危及\o"醫(yī)學百科：生命"生命的心律失常，現(xiàn)在還不適宜作為臨床常規(guī)治療方法。也有學者根據(jù)\o"醫(yī)學百科：沖動"沖動在心房間或房內(nèi)\o"醫(yī)學百科：傳導"傳導緩慢，發(fā)生折返，造成房顫的理論，應用\o"醫(yī)學百科：心房起搏"心房起搏技術(shù)或同時應用抗心律失常藥品來控制房顫，但這種辦法確實切臨床效果和合用人群尚不明確。另外，有研究顯示可\o"醫(yī)學百科：植入"植入復律除顫器（\o"醫(yī)學百科：ICD"ICD），這可能是一種有發(fā)展前景的治療方式。StaffordRS等\o"醫(yī)學百科：隨機"隨機抽取并\o"醫(yī)學百科：分析"分析了美國從1980～1996年間治療的1555例患者，以理解美國在房顫治療\o"醫(yī)學百科：中醫(yī)師"中醫(yī)師的選擇趨勢。發(fā)現(xiàn)選擇控制心室率治療的相對人數(shù)從1980～1981年度的79%下降到1994～1996年度的62%;而選擇復律治療的人數(shù)則從1980～1981年度的18%雖\o"醫(yī)學百科：一度"一度下降到1992～1993年度的4%，但很快就上升到1994～1996年度的33%。這闡明，在美國復律并維持竇性心律的治療辦法雖沒有被廣泛使用，但卻正在逐步上升［8］。復律治療的最大益處在于明顯地改善心臟血流動力學，但這一療法也存在潛在的危險，涉及嚴重的致心律失常\o"醫(yī)學百科：作用"作用，可能引發(fā)造成危及生命的室性心律失常［9］。并且，用抗心律失常藥品治療房顫復發(fā)率很高，約50%以上的患者有復發(fā)傾向，因此，長久以來，許多學者也選用另一完全不同的治療方案，那就是:控制心室率，同時抗凝治療。

2控制心室率治療

這一治療方案能避免抗心律失常藥品引發(fā)的猝死。對于高齡病人、房顫持續(xù)時間超出24個月及存在嚴重心臟瓣膜病變、嚴重左室功效障礙的病人，控制心室率是一種較好的選擇［10］。它能夠減輕患者\o"醫(yī)學百科：心悸"心悸的癥狀、提高運動\o"醫(yī)學百科：能力"能力

［9］，但必須協(xié)同予以長久抗凝治療，第一線用藥涉及:β-\o"醫(yī)學百科：受體"受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及\o"醫(yī)學百科：地高辛"地高辛。另外，胺碘酮也是一種安全的選擇。抗凝劑可選用\o"醫(yī)學百科：阿司匹林"阿司匹林或華法令［11］。JacksonSL等［12］進行了500余病人的臨床觀察，認為華法令能明顯減少中風的發(fā)生率，且僅有微小的\o"醫(yī)學百科：出血"出血并發(fā)癥，而阿司匹林沒有顯示能減少\o"醫(yī)學百科：中風"中風的發(fā)生。Wyndham［13］認為，在治療房顫時，治療方法的重要性次序應當是:防止血栓形成，控制心室率，復律并維持竇性心律。3房顫的導管根治治療房顫的導管治療理論基礎(chǔ)［14］：絕大多數(shù)病人房顫的發(fā)生與肺靜脈及左房后壁有關(guān)，因此導管消融根治房顫重要是在左心房圍繞肺靜脈進行。該辦法應用特殊的導管通過靜脈插入到心臟，然后將這些導管送至肺靜脈發(fā)放射頻或采用其它能源，從而根治房顫。導管根治治療與以往的藥品治療不同。藥品治療只是控制房顫的發(fā)作或減慢心室率。而導管根治治療是消除房顫產(chǎn)生和維持的機制。3.1射頻消融術(shù)（RFCA)3.1.1慢性房顫的導管射頻迷宮術(shù)（線性消融）［15］基于外科迷宮術(shù)的原理，采用RFCA的辦法模仿迷宮術(shù)的線形消融，分別對左右心房（右房3條線，左房4條線，房間隔1條線）做劃線消融根治慢性房顫。這種辦法X線照射時間長、操作難度大、臨床應用困難。即刻成功率低且復發(fā)率高。其辦法學尚不成熟3.1.2陣發(fā)性房顫的局灶性射頻消融術(shù)（點狀消融）［16］房顫發(fā)生的局灶性機制是局灶性房顫行射頻消融術(shù)的理論基礎(chǔ)。自1994年報道用點狀消融（Diacreteablation）治療陣發(fā)性房顫獲得較滿意效果以來，陣發(fā)性房顫的RFCA已成為一種新熱點。3.1.3已發(fā)現(xiàn)的局灶性房顫發(fā)生的核心部位大多在肺靜脈入口或入口內(nèi)1—4mm，特別上肺靜脈更常見?？赡芘c該部位組織的胚胎發(fā)育異常有關(guān)，也稱為肌袖心律3.2用于房顫的消融方略3.2.1肺靜脈(大靜脈)隔離(PVI)由法國Haissagurre等最先提出，只需消融肺靜脈開口部或（和）開口近端一種或多個節(jié)段，而無需持續(xù)環(huán)狀消融肺靜脈開口，其對陣發(fā)性房顫成功率約６０％，但其對持續(xù)性房顫效果不佳及較高的肺靜脈狹窄發(fā)生率使其應用受限［17］。3.2.2環(huán)肺靜脈左房線性消融［18］：左心房線性消融術(shù)由意大利Pappone最提出，重要是在三維標測系統(tǒng)指導下對兩側(cè)肺靜脈口外的左心房壁進行環(huán)狀消融，把心房內(nèi)膜分割為幾個獨立的線性損傷，使折返無法形成。3.2.3合并應用的其它方略3.2.4神經(jīng)節(jié)消融3.2.5復雜碎裂電位消融3.2.6MASHALL韌帶、左房頂及二尖瓣峽部消融等3.3治療后的抗凝治療4.總結(jié)與展望房顫的診治是現(xiàn)在在心律失常領(lǐng)域中亟待解決的問題之一。它的治療雖有多個法可供選擇,但都未能達成根治的目的。外科手術(shù)和介入治療雖屬針對其發(fā)病機制的治療辦法,但它們或者手術(shù)創(chuàng)傷大,或者仍有一定的不成功率和較高的復發(fā)率,效果還不夠滿意。隨著三維電解剖標測CARTO系統(tǒng)和EnSite系統(tǒng)以及LASSO環(huán)狀標測導管等的應用,消融所用能源的改善、介入診治的定位和消融水平將提高,病人的選擇會更適宜。操作將簡化而時間將縮短,治療的成功率將會增高而復發(fā)率減少,并發(fā)癥減少,屆時對藥品復律反映不佳或不能耐受而有復律指征的病人,應用介入消融治療,使之得到治愈將為期不遠。

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