慢性腎臟病評估及管理臨床實踐

慢性腎臟病評估及管理臨床實踐指南解讀———從K/DOQI到KDIGO摘要:規(guī)范合理的評估及管理模式對延緩慢性腎臟病進展、改善患者生存質(zhì)量具有重要意義。2002年美國國家腎臟基金會所屬“腎臟病預后質(zhì)量倡議”(KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative，K/DOQI)工作組制定了慢性腎臟疾病(CKD)評估、分期和分層臨床實踐指南，提出了其評估與管理的概念性框架。2012年國際腎臟病組織“腎臟病:改善全球預后”(KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO)在K/DOQI指南基礎上，對慢性腎臟病的分期、進展評估與防治、轉(zhuǎn)診與診療模式等方面進行了細化、修訂和更新，頒布了CKD評估及管理臨床實踐指南。慢性腎臟疾病CKD)已成為威脅人類健康的世界性難題。規(guī)范合理的評估及管理模式對延緩CKD進展、改善患者生存質(zhì)量具有重要意義。2002年美國國家腎臟基金會(NKF)所屬“腎臟病預后質(zhì)量倡議”K/DOQI)工作組制定了CKD評估、分期和分層臨床實踐指南(以下簡稱“K/DOQI指南”)，提出了CKD評估與管理的概念性框架。2012年國際腎臟病組織“腎臟病:改善全球預后”(KDIGO)在K/DOQI指南基礎上，就CKD的分期、進展評估與防治、轉(zhuǎn)診與診療模式等方面進行了細化、修訂和更新，頒布了CKD評估及管理臨床實踐指南(以下簡稱“KDIGO指南”)。本文就該指南的亮點和精華做一介紹。1CKD的定義

KDIGO指南仍將CKD定義為腎臟結構或功能異常超過3個月，只是對腎損傷的界定更加詳細，并將“腎移植病史”新增為腎損傷的標志(表1)［1］，這提示腎移植患者已被納入CKD之列，值得關注。如果腎損傷持續(xù)時間不足3個月，則需要進一步隨訪。CKD診斷標準針對腎小球濾過率(GFＲ)評估，KDIGO指南仍然提到血清肌酐的重要價值，但也指出血清胱抑素C的重要意義:可用血清肌酐GFＲ估算公式對GFＲ進行初步評估，即eGFＲcreat(1A);當該方法估算的GFＲ準確性欠佳時，建議補做其他指標(如胱抑素C或清除率測定)驗證(2B);成人eGFＲcreat為45～59mL/(min·1.73m2)，但缺乏腎損傷標志時，建議增測胱抑素C，根據(jù)胱抑素C(eGFＲcys)及肌酐－胱抑素C(eGFＲcreat-cys)公式估算GFＲ。若eGFＲcys和eGFＲcreat-cys均＜60mL/(min·1.73m2)，則CKD診斷確立(2C)。2CKD分期

近年來，CKD的病因與不良結局的關系越來越受到重視;另外，KDIGO指南工作組發(fā)現(xiàn)，隨著白蛋白尿分期(表2)的升高，CKD患者的全因死亡率、心血管死亡率、終末期腎臟疾病(ESＲD)、急性腎損傷、CKD進展的風險相應增加，且這一現(xiàn)象獨立于eGFＲ水平［2］(表3)。因此，KDIGO指南在K/DOQI指南的基礎上又新增了兩個分期指標:病因和白蛋白尿，提出病因－腎小球濾過率－白蛋白尿(Cause-GFＲ-Albuminuria，CGA)分期(1B)。CGA分期除了強調(diào)病因和白蛋白尿的重要意義外，還將K/DOQI指南GFＲ分期的G3期分為G3a和G3b期(表3)，這是基于2009年KDIGO工作組發(fā)起的一項覆蓋正常人群、高危人群和腎臟疾病人群，包括1555332名研究對象的Meta分析［2］。該Meta分析不僅發(fā)現(xiàn)尿白蛋白和GFＲ水平與CKD患者的總不良結局均具獨立相關性，而且通過分層分析發(fā)現(xiàn)，G3期患者，eGFＲ較低組［30～44mL/(min·1.73m2)］與較高組［45～59mL/(min·1.73m2)］相比，不良結局風險顯著升高。CKD白蛋白尿分期及其近似換算CKD的GFＲ分期雖然CKD分期依據(jù)以上3個指標，但其結局卻與眾多因素有關，指南建議在CKD不良結局風險評估時需要考慮以下幾個問題:(1)CKD的病因(可從個人及家族史、社會與環(huán)境因素、用藥情況、體格檢查、實驗室檢查、影像學、病理診斷等方面明確病因);(2)GFＲ分期;(3)尿白蛋白分期;(4)其他危險因素和合并癥。3CKD進展的評估與防治

3.1CKD進展的評估目前CKD進展的評定存在較大爭議。K/DOQI指南指出滿足以下一條可考慮CKD進展:(1)基于GFＲ的腎功能分期改變。(2)出現(xiàn)腎功能衰竭需要腎臟替代治療。KDIGO指南略有不同，指出CKD進展評估可參照以下兩點:(1)GFＲ分期惡化:GFＲ分期改變，且eGFＲ較基線值下降≥25%。(2)CKD快速進展:eGFＲ下降速率持續(xù)大于每年5mL/(min·1.73m2)。K/DOQI指南已指出肌酐的產(chǎn)生、分泌及其腎外代謝會不斷變化，這將影響GFＲ對CKD進展評估的準確性，并指出可通過聯(lián)用Schwartz和MDＲD公式估算GFＲ以及評定CKD的其他標志(如高血壓、蛋白尿)來提高準確性。2012年KDIGO指南工作組基于CKD進展評估的準確性與血清肌酐檢測頻率和隨訪時間呈正相關，建議CKD患者每年至少檢測一次GFＲ和尿白蛋白，進展風險較高或檢測結果會影響治療方案時，頻率可適當增加(表4)，以進一步提高評估的可靠性。除了GFＲ和白蛋白尿，影響CKD進展的因素還包括病因、年齡、性別、種族、高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、肥胖、心血管疾病、持續(xù)腎毒性藥物暴露等。實際工作中需要結合以上指標進行綜合評估。基于GFＲ和白蛋白尿的CKD風險評估+監(jiān)測頻率+轉(zhuǎn)診時機3.2CKD進展的防治CKD進展的防治需綜合病因、并發(fā)癥、合并癥及各種危險因素。K/DOQI指南指出:(1)已經(jīng)證實有效的的措施包括:嚴格血壓、血糖控制及運用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(AＲB)。(2)尚不確定的措施:限制蛋白質(zhì)攝入、降脂治療、改善貧血。(3)預防和糾正GFＲ急性下降，并指出常見致GFＲ急性下降的原因有容量不足、尿路梗阻、感染、靜脈造影、某些抗生素(如氨基糖苷類和兩性霉素B)、ACEI或AＲB、環(huán)孢霉素和他克莫司等;另外也提到了生活方式對CKD進展的重要性。KDIGO指南仍然強調(diào)了以上問題，并對其中某些問題進行了細化、強調(diào)和修訂，具體如下。3.2.1生活方式K/DOQI指南已強調(diào)改變生活方式對CKD患者的重要性，指出GFＲ＜25mL/min者應予以低蛋白飲食［0.6g/(kg·d)］;不能接受該飲食方案或該飲食方案不能保證其足夠的能量攝入者，可予以0.75g/(kg·d)。KDIGO指南對蛋白攝入量有所放寬，推薦GFＲ＜30mL/(min·1.73m2)的糖尿病(1C)或非糖尿病(2B)CKD成人，予以0.8g/(kg·d)的低蛋白飲食;除非有禁忌，有進展風險者應避免高蛋白飲食［＞1.3g/(kg·d)］。另外新增了鈉鹽攝入量的建議:CKD成人鈉攝入量宜＜90mmol/d(1C);高血壓［收縮壓(SBP)和(或)舒張壓(DBP)＞95th］(注:95th即兒童年齡、性別及身高所對應參考值范圍的第95百分位數(shù))和高血壓前期［90th＜SBP和(或)DBP＜95th］的CKD患兒也應限制鈉鹽攝入量(1C)。此外還提倡CKD患者參加心血管能夠耐受的體育鍛煉(每周至少5次，每次30min)、維持健康的體重(BMI20～25，具體根據(jù)各國人口學特征確定)和戒煙(1D);鼓勵CKD患者參加有關病情嚴重程度及鹽、磷、鉀和蛋白攝入量方面的健康教育，接受專家的飲食建議和相關資訊(1B)。3.2.2血壓、血糖控制血糖控制目標值兩指南觀點基本一致:糖化血紅蛋白(HbA1c)目標值為7.0%(1A);有低血糖風險者，不推薦HbA1c低于7.0%(1B);預期壽命較短、存在合并癥或低血糖風450ChineseJournalofPracticalInternalMedicineJun．2013Vol．33No．6險者，HbA1c的目標值可放寬至7.0%以上(2C)。血壓控制目標值，KDIGO與K/DOQI指南略有不同，后者指出一般人群為BP＜140/90mmHg;CKD1～4期患者BP＜135/85mmHg;CKD1～4期同時伴蛋白尿＞1g/d或糖尿病者＜125/75mmHg;CKD5期適當放寬至BP＜140/90mmHg。前者則指出無論是否合并糖尿病，AEＲ＜30mg/24h時，維持SBP≤140mmHg，DBP≤90mmHg(1B);AEＲ＞30mg/24h時SBP≤130mmHg，DBP≤80mmHg(2D)(見表2);老年患者應綜合考慮年齡、合并癥及合并癥的治療，并密切關注降壓治療相關不良事件，如電解質(zhì)紊亂、急性腎功能不全、體位性低血壓等;兒童患者血壓持續(xù)超過90th時即開始降壓治療(1C)，在不至低血壓的情況下，建議維持血壓在50th或以下(2D)。雖然已有研究顯示，血壓水平與相應并發(fā)癥存在J形曲線［3］，但KDIGO指南尚未提出明確的血壓下限值。3.2.3ACEI或AＲBACEI和AＲB具有降壓及其獨立于降壓的腎臟保護作用(如降低腎小球囊內(nèi)壓及減少蛋白尿)，從而延緩CKD進展。K/DOQI指南早已肯定其臨床價值，但未提出明確的使用方案。KDIGO指南則指出:推薦尿白蛋白中度升高的糖尿病患者使用ACEI或AＲB(2D)。尿白蛋白重度升高時，無論是否存在糖尿病，均推薦使用ACEI或AＲB(1B)。目前尚無足夠證據(jù)支持聯(lián)合應用ACEI和AＲB在延緩CKD進展中的價值。但在應用