分娩期并發(fā)癥婦女的護(hù)理

分娩期并發(fā)癥婦女的護(hù)理【章節(jié)框架】分娩期并發(fā)癥婦女的護(hù)理胎膜早破概念

病因

臨床體現(xiàn)與并發(fā)癥

輔助檢查

對(duì)母、兒影響

防止

治療原則

護(hù)理方法產(chǎn)后出血概念

病因

臨床體現(xiàn)

治療原則

防止

護(hù)理方法羊水栓塞概念

臨床體現(xiàn)與并發(fā)癥

治療原則

護(hù)理方法發(fā)生在急診室的…

孕婦妊娠37周，突發(fā)陰道大量流液，無腹痛，無流血，來診。

查體：T36.9℃，Bp：110/70mmHg，P：90次/分，R20次/分，宮高34cm，腹圍92cm，未及宮縮，宮體無壓痛，胎位LOA，胎心146次/分。

1.孕婦的癥狀與否正常？

2.可能的因素有哪些？

3.診療考慮是什么？

4.應(yīng)如何護(hù)理？

胎膜早破

【內(nèi)容精講】細(xì)目要點(diǎn)規(guī)定胎膜早破（1）概念

（2）病因

（3）臨床體現(xiàn)與并發(fā)癥

（4）輔助檢查

（5）對(duì)母、兒影響

（6）防止

（7）治療要點(diǎn)

（8）護(hù)理方法純熟掌握

掌握

純熟掌握

掌握

掌握

理解

理解

掌握一、概念

胎膜早破是指在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂。

二、病因

1.機(jī)械性刺激創(chuàng)傷或妊娠后期性交，增加了絨毛、羊膜感染的機(jī)會(huì)，引發(fā)胎膜炎。

2.羊膜腔內(nèi)壓力升高常見于多胎妊娠、羊水過多等。

3.宮頸內(nèi)口松弛易造成感染和前羊膜囊受力不均而發(fā)生胎膜早破。

4.下生殖道感染可由細(xì)菌、病毒或弓形蟲引發(fā)。

5.胎膜發(fā)育不良可致胎膜菲薄脆弱而發(fā)生破裂。

三、臨床體現(xiàn)與并發(fā)癥

（一）臨床體現(xiàn)

1.癥狀孕婦突感有較多液體自陰道流出，繼而少量間斷性排出。當(dāng)咳嗽、打噴嚏、負(fù)重等腹壓增加時(shí)，羊水即流出。

2.體征行陰道檢查，觸不到羊膜囊，上推胎兒先露部可見到流液量增多。

（二）并發(fā)癥

可引發(fā)早產(chǎn)、感染和臍帶脫垂。

四、輔助檢查

1.陰道液酸堿度檢查正常陰道液呈酸性，pH為4.5～5.5；羊水的pH為7.0～7.5。用pH試紙檢查，若流出液pH≥6.5時(shí)，視為陽(yáng)性，胎膜早破的可能性極大。

2.陰道液涂片檢查陰道液干燥片檢查有羊齒狀結(jié)晶出現(xiàn)為羊水。

3.羊膜鏡檢查可直視胎先露部，看不到前羊膜囊，即可確診為胎膜早破。

五、對(duì)母、兒影響

1.對(duì)母體的影響破膜后，陰道內(nèi)的病原微生物易上行感染。感染程序與破膜時(shí)間有關(guān)，若破膜超出24小時(shí)以上，感染率增加5～10倍。

2.對(duì)胎兒影響胎膜早破時(shí)常誘發(fā)早產(chǎn)，早產(chǎn)兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征。出生后易發(fā)生新生兒吸入性肺炎。臍帶脫垂、胎兒窘迫、胎兒及新生兒顱內(nèi)出血及感染，嚴(yán)重者可造成敗血癥危及胎兒和新生兒生命。

六、防止

1.主動(dòng)防止和治療下生殖道感染，重視孕期衛(wèi)生指導(dǎo)。

2.妊娠后期嚴(yán)禁性交，避免負(fù)重及腹部受壓。

3.宮頸內(nèi)口松弛者，應(yīng)臥床休息，并于妊娠14～16周行宮頸環(huán)扎術(shù)，環(huán)扎部位應(yīng)盡量靠近宮頸內(nèi)口水平。

七、治療原則

期待療法

1.住院待產(chǎn)，嚴(yán)密注意胎心音變化。胎先露部未銜接者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高臀部，避免不必要的肛診與陰道檢查。

2.嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，理解感染的征象。

3.普通于胎膜破裂后12小時(shí)即給抗生素防止感染發(fā)生。

4.妊娠＜35周時(shí)，予以地塞米松10mg，靜脈滴注，每日1次共2次，以促胎肺成熟。

終止妊娠監(jiān)測(cè)胎心NST、陰道檢查以擬定有無隱性臍帶脫垂，若有臍帶先露或臍帶脫垂應(yīng)在數(shù)分鐘內(nèi)結(jié)束分娩；孕期達(dá)35周以上并有分娩發(fā)動(dòng)，可自然分娩；若孕齡＜37周，已臨產(chǎn)，或孕齡達(dá)37周，在破膜12～18小時(shí)后尚未臨產(chǎn)者，均可采用方法，盡快結(jié)束分娩。

八、護(hù)理方法

1.住院待產(chǎn)胎先露部未銜接者絕對(duì)臥床休息，側(cè)臥位，抬高臀部，以防臍帶脫垂。

2.親密觀察定時(shí)觀察并統(tǒng)計(jì)羊水性狀、顏色、氣味等；注意胎心率的變化，監(jiān)測(cè)胎動(dòng)及胎兒宮內(nèi)安危；嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，理解感染的征象。

3.外陰護(hù)理保持外陰清潔，每日用1：5000稀釋絡(luò)合碘溶液棉球擦洗會(huì)陰部3次。

4.遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑予以抗生素防止感染，予以地塞米松促胎肺成熟。

5.掌握終止妊娠指征。

6.心理護(hù)理。

7.健康教育使孕婦重視妊娠期衛(wèi)生保健，主動(dòng)防止和治療下生殖道感染；妊娠后期嚴(yán)禁性交，避免負(fù)重及腹部受壓；子宮頸內(nèi)口松弛者，應(yīng)臥床休息，并于妊娠14～16周行子宮頸環(huán)扎術(shù)，環(huán)扎部位應(yīng)盡量靠近子宮頸內(nèi)口水平。

產(chǎn)后出血

產(chǎn)房?jī)?nèi)…

產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時(shí)，陰道流血量多伴血塊，產(chǎn)婦心慌、頭暈、出冷汗。

查體：T37.2℃，Bp90／60mmHg，P110次／分，R20次／分，面色蒼白，檢查宮底臍上一指，子宮輪廓不清，陰道出血約850ml，胎盤胎膜完整娩出，婦檢：陰道及宮頸無裂傷。

1.產(chǎn)婦出血的因素是什么？

2.如何解決?

3.出血與否能夠避免？

4.將如何避免？

【內(nèi)容精講】細(xì)目要點(diǎn)規(guī)定產(chǎn)后出血（1）概念

（2）病因

（3）臨床體現(xiàn)

（4）治療要點(diǎn)

（5）防止

（6）護(hù)理方法純熟掌握

純熟掌握

純熟掌握

純熟掌握

純熟掌握

純熟掌握一、概念

胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超出500ml者為產(chǎn)后出血。

產(chǎn)后出血

多個(gè)因素共存/互為因果

二、病因

子宮收縮乏力

胎盤因素：胎盤滯留、粘連、植入、胎膜殘留等。

軟產(chǎn)道損傷

凝血機(jī)制障礙：見于DIC、血液病等。

（一）子宮收縮乏力

1.全身因素產(chǎn)婦精神過分緊張，產(chǎn)程時(shí)間過長(zhǎng)或難產(chǎn)，造成產(chǎn)婦體力衰竭；臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；產(chǎn)婦合并有急慢性的全身性疾病。

2.局部因素

①子宮過分膨脹，如多胎妊娠、羊水過多、巨大兒、巨大胎盤等使子宮肌纖維過分伸展失去彈性；

②多產(chǎn)婦，重復(fù)妊娠分娩，子宮肌纖維受損，結(jié)締組織相對(duì)增多。

③子宮肌水腫，如妊娠高血壓綜合征或嚴(yán)重貧血；

④子宮肌纖維發(fā)育不良，如妊娠合并子宮肌瘤或子宮畸形，影響子宮肌正常收縮；

⑤胎盤影響，如前置胎盤附著子宮下段，子宮肌被動(dòng)收縮部分不易縮復(fù)。胎盤早剝，蛻膜壞死出血，子宮肌層滲血，胎盤后血腫；

⑥膀胱、直腸過分充盈，子宮夾持在膀胱與直腸之間，收縮受影響。

（二）胎盤因素

根據(jù)胎盤剝離狀況，胎盤因素所致產(chǎn)后出血類型有：胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤和（或）胎膜殘留。以上多個(gè)因素均可影響子宮正常收縮而致產(chǎn)后出血。

（三）軟產(chǎn)道裂傷

常因急產(chǎn)、子宮收縮過強(qiáng)、產(chǎn)程進(jìn)展過快、軟產(chǎn)道未經(jīng)充足的擴(kuò)張、胎兒過大、保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)、助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)、未做會(huì)陰側(cè)切或因會(huì)陰側(cè)切過小胎兒娩出時(shí)致軟產(chǎn)道撕裂。軟產(chǎn)道裂傷常見會(huì)陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者裂傷可達(dá)陰道穹隆、子宮下段，甚至盆壁形成腹膜后血腫，闊韌帶內(nèi)血腫而致大量出血。

（四）凝血功效障礙

涉及兩種狀況：其一為妊娠合并凝血功效障礙性疾?。喝缪“鍦p少癥、重癥肝炎等；其二為妊娠并發(fā)癥造成凝血功效障礙，如重度妊高征、重度胎盤早剝、均可影響凝血功效，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。

三、臨床體現(xiàn)

1.癥狀陰道流血量過多。產(chǎn)婦面色蒼白、出冷汗、主訴口渴、心慌、頭暈，特別是子宮出血潴留于宮腔及陰道內(nèi)時(shí)，產(chǎn)婦體現(xiàn)為怕冷，寒戰(zhàn)，打哈欠，懶言或表情淡漠，呼吸急促，甚至煩躁不安，很快轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)。軟產(chǎn)道損傷造成陰道壁血腫的產(chǎn)婦會(huì)有尿頻或肛門墜脹感，且有排尿疼痛。

2.體征血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)，子宮收縮乏力性出血及胎盤因素所致出血者，子宮輪廓不清，觸不到宮底，按摩后子宮收縮變硬，停止按摩又變軟，按摩子宮時(shí)陰道有大量出血。血液積存或胎盤已剝離而滯留于子宮腔內(nèi)者，宮底可升高，按摩子宮并擠壓宮底部刺激宮縮，可促使胎盤和淤血排出。因軟產(chǎn)道裂傷或凝血功效障礙所致的出血，腹部檢查宮縮較好，輪廓較清晰。

四、治療原則

針對(duì)因素快速止血，補(bǔ)充血容量糾正失血性休克，防治感染。

1.因產(chǎn)后子宮收縮乏力造成的大出血能夠通過使用宮縮劑、按摩子宮、宮腔內(nèi)填塞紗布條或結(jié)扎血管等辦法達(dá)成止血的目的。

（1）按摩子宮：

①第一種辦法:用一手置于產(chǎn)婦腹部，觸摸子宮底部，拇指在子宮前壁，其它4指在子宮后壁，均勻而有節(jié)律地按摩子宮，促使子宮收縮，是最慣用的辦法；

②第二種辦法:一手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上緣按壓下腹中部，將子宮向上托起，另一手握住子宮體，使其高出盆腔，在子宮底部進(jìn)行有節(jié)律地按摩子宮，同時(shí)間斷地用力擠壓子宮，使積存在子宮腔內(nèi)的血塊及時(shí)排出；

③第三種辦法:一手在子宮體部按摩子宮體后壁，另一手握拳置于陰道前穹隆擠壓子宮前壁，兩手相對(duì)緊壓子宮并做按摩，不僅可刺激子宮收縮，還可壓迫子宮內(nèi)血竇，減少出血。

（2）應(yīng)用宮縮劑：可根據(jù)產(chǎn)婦狀況采用肌內(nèi)注射縮宮素10U，或靜脈滴注宮縮劑，也可宮體直接注射。應(yīng)用后效果不佳，可采用地諾前列酮0.5～1mg經(jīng)腹或直接注入子宮肌層發(fā)生強(qiáng)烈收縮而止血。

（3）填塞宮腔：應(yīng)用無菌紗布條填塞宮腔，有明顯局部止血作用。合用于子宮全部松弛無力，雖經(jīng)按摩及宮縮劑等治療仍無效者。由于宮腔內(nèi)填塞紗布條可增加感染的機(jī)會(huì)，只有在缺少輸血條件，病情危急時(shí)考慮使用。

（4）結(jié)扎盆腔血管止血：重要用于子宮收縮乏力、前置胎盤等所致的嚴(yán)重產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦?？山Y(jié)扎子宮動(dòng)脈或結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，甚至必要時(shí)行子宮次全切除術(shù)。

2.軟產(chǎn)道撕裂傷造成的大出血止血的有效方法是及時(shí)精確地修復(fù)縫合。若為陰道壁血腫所致要首先切開血腫，去除血塊，縫合止血，同時(shí)注意補(bǔ)充血容量。

3.胎盤因素造成的大出血

胎盤剝離不全

胎盤剝離后滯留

胎盤嵌頓

胎盤粘連

胎盤植入

胎盤和（或）胎膜殘留

4.凝血功效障礙者所致出血應(yīng)針對(duì)不同病因、疾病種類進(jìn)行治療，如血小板減少癥、再生障礙性貧血等病人應(yīng)輸新鮮血或成分輸血，如發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)進(jìn)行抗凝與抗纖溶治療，全力急救。

五、防止

（一）妊娠期

1.加強(qiáng)孕期保健，定時(shí)接受產(chǎn)前檢查，及時(shí)治療高危妊娠。

2.對(duì)高危妊娠者，如妊高征、肝炎、貧血、血液病、多胎妊娠、羊水過多等孕婦應(yīng)提前入院。

（二）分娩期

1.第一產(chǎn)程親密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，避免產(chǎn)程延長(zhǎng)，確保產(chǎn)婦基本需要，避免產(chǎn)婦衰竭狀態(tài)，必要時(shí)予以鎮(zhèn)靜劑以確保產(chǎn)婦的休息。

2.第二產(chǎn)程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)；指導(dǎo)產(chǎn)婦對(duì)的使用腹壓；適時(shí)適度做會(huì)陰側(cè)切；胎頭、胎肩娩出要慢，普通相隔3分鐘左右；胎肩娩出后立刻肌內(nèi)注射或靜脈滴注縮宮素，以加強(qiáng)子宮收縮，減少出血。

3.第三產(chǎn)程對(duì)的解決胎盤娩出和測(cè)量出血量。胎盤未剝離前，不可過早牽拉臍帶或按摩、擠壓子宮，待胎盤剝離征象出現(xiàn)后，及時(shí)協(xié)助胎盤娩出，并認(rèn)真檢查胎盤、胎膜與否完整。

（三）產(chǎn)褥期

1.產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，產(chǎn)婦仍需留在產(chǎn)房接受監(jiān)護(hù)，由于80%的產(chǎn)后出血是發(fā)生在這一時(shí)間。親密觀察產(chǎn)婦的子宮收縮、陰道出血及會(huì)陰傷口狀況。定時(shí)測(cè)量產(chǎn)婦的生命體征。

2.督促產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱，以免影響宮縮致產(chǎn)后出血。

3.早吸吮，可刺激子宮收縮，減少陰道出血量。

4.對(duì)可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危產(chǎn)婦，注意保持靜脈通道暢通，充足作好輸血和急救的準(zhǔn)備并作好產(chǎn)婦的保暖。

六、護(hù)理方法

（一）協(xié)助醫(yī)生針對(duì)因素執(zhí)行止血方法

1.宮縮乏力性出血立刻按摩子宮，同時(shí)注射宮縮劑。若按摩止血效果不抱負(fù)，及時(shí)配合醫(yī)師作好結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈，必要時(shí)作好子宮次全切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。

2.軟產(chǎn)道裂傷造成的出血及時(shí)精確地修補(bǔ)縫合，若為陰道血腫，在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，切開血腫，去除血塊，縫合止血。

3.胎盤因素造成的大出血根據(jù)不同狀況解決，如胎盤剝離不全、滯留、粘連，可徒手剝離取出；胎盤部分殘留，則需刮取胎盤組織，導(dǎo)尿后按摩宮底促使嵌頓的胎盤排除。

4.凝血功效障礙者所致出血若發(fā)現(xiàn)出血不凝，立刻告知醫(yī)生，同時(shí)取血做凝血實(shí)驗(yàn)及配血備用。并針對(duì)不同病因、疾病種類進(jìn)行護(hù)理，如血小板減少癥、再生障礙性貧血等病人應(yīng)輸新鮮血或成分血，如發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)配合醫(yī)師全力急救。

（二）失血性休克的護(hù)理

對(duì)失血過多尚未有休克征象者，應(yīng)及早補(bǔ)充血容量；對(duì)失血多，甚至休克者應(yīng)輸血，以補(bǔ)充同等血量為原則；為病人提供安靜的環(huán)境，保持平臥、吸氧、保暖；嚴(yán)密觀察并具體統(tǒng)計(jì)病人的意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、血壓、脈搏、呼吸及尿量；觀察子宮收縮狀況，有無壓痛，惡露量、色、氣味；觀察會(huì)陰傷口狀況及嚴(yán)格會(huì)陰護(hù)理；遵醫(yī)囑予以抗生素防治感染。

激勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化飲食，多進(jìn)食富含鐵、蛋白質(zhì)、維生素的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、綠葉蔬菜、水果等，注意少量多餐。

（三）作好產(chǎn)婦及家眷的心理護(hù)理和健康教育

大量失血后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)予以產(chǎn)婦關(guān)愛與關(guān)心，使其增加安全感，教會(huì)產(chǎn)婦某些放松的辦法，針對(duì)產(chǎn)婦的具體狀況，有效地糾正貧血，增加體力，逐步增加活動(dòng)量，以增進(jìn)身體的康復(fù)過程。

出院時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和活動(dòng)。繼續(xù)觀察子宮復(fù)舊及惡露狀況，明確產(chǎn)后復(fù)查的時(shí)間，注意產(chǎn)褥期嚴(yán)禁盆浴，嚴(yán)禁性生活。

想想病因

請(qǐng)你回答？

孕前及孕期…

分娩時(shí)…

產(chǎn)后…

學(xué)習(xí)重點(diǎn)

產(chǎn)后出血的概念及因素

不同因素產(chǎn)后出血的臨床特點(diǎn)及治療原則

產(chǎn)后出血的重要護(hù)理方法

羊水栓塞

【內(nèi)容精講】細(xì)目要點(diǎn)規(guī)定羊水栓塞（1）概念

（2）臨床體現(xiàn)與并發(fā)癥

（3）治療要點(diǎn)

（4）護(hù)理方法掌握

掌握

掌握

純熟掌握一、概念

羊水栓塞是指在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引發(fā)肺栓塞、休克和發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。

二、臨床體現(xiàn)與并發(fā)癥

（一）癥狀

大多發(fā)病忽然，開始出現(xiàn)煩躁不安、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、氣急等先兆癥狀，繼而出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺，快速出現(xiàn)循環(huán)衰竭，進(jìn)入休克或昏迷狀態(tài)，嚴(yán)重者發(fā)病急驟，可于數(shù)分鐘內(nèi)快速死亡。

不在短期內(nèi)死亡者，可出現(xiàn)出血不止，血不凝，身體其它部位如皮膚、黏膜、胃腸道或腎臟出血。繼之出現(xiàn)少尿、無尿等腎衰竭的體現(xiàn)。臨床通過可分為急性休克期、出血期、急性腎衰竭期三個(gè)階段。

（二）體征

心率增快，肺部聽診有濕啰音。全身皮膚黏膜有出血點(diǎn)及瘀斑，陰道出血不止，切口滲血不凝。

三、治療要點(diǎn)

（一）羊水栓塞的解決一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床體現(xiàn)，應(yīng)立刻予以緊急解決。

1.最初階段首先是糾正缺氧；解除肺動(dòng)脈高壓；避免心衰；抗過敏；抗休克。

（1）吸氧：立刻取半臥位，加壓給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，確保供氧，減輕肺水腫，改善腦缺氧。

（2）抗過敏：立刻靜脈推注地塞米松20～40mg，后來依病情繼續(xù)靜脈滴注維持；也可用氫化可的松500mg靜脈推注，后來靜脈滴注500mg維持。

（3）解痙攣：①阿