靜脈血栓栓塞癥

靜脈血栓栓塞癥2021

——Stateoftheart1整理課件靜脈血栓栓塞癥2021關(guān)注焦點(diǎn)靜脈血栓栓塞癥的循證醫(yī)學(xué)研究慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓相關(guān)研究靜脈血栓栓塞癥的根底醫(yī)學(xué)研究2021年版ACCP臨床實(shí)踐指南發(fā)表國內(nèi)靜脈血栓栓塞癥領(lǐng)域的研究靜脈血栓栓塞癥未來的研究方向2整理課件PTE-DVT診斷的循證醫(yī)學(xué)研究肺栓塞診斷的前瞻性研究(ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis,PIOPED)PTE診斷領(lǐng)域主流研究反映了影像技術(shù)的進(jìn)步制定了相應(yīng)的診斷策略其他相關(guān)的的前瞻性研究〔目前有40項(xiàng)注冊〕急診診斷策略D-Dimer評價(jià)、危險(xiǎn)分層、積分評價(jià)等補(bǔ)充完善影像診斷策略3整理課件肺栓塞診斷的前瞻性研究PIOPED

——國際上經(jīng)典的前瞻性診斷研究ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis(PIOPED)〔肺栓塞診斷的前瞻性研究〕1983-1989:PIOPEDⅠ2001-2005:PIOPEDⅡ2006-2021:PIOPEDⅢSponsoredby：NationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI)4整理課件5整理課件PIOPED

——前瞻性診斷研究〔PIOPEDII〕PIOPEDII研究中,7889疑心肺栓塞的患者18.6%存在腎功能不全3.9%碘造影劑過敏4.7%為妊娠女性24.4%的患者至少存在一項(xiàng)行CTPA禁忌——對這些患者，有必要制定相應(yīng)的診斷策略選擇其他手段?評價(jià)其他手段?6整理課件繼續(xù)加強(qiáng)對VTE的研究

——前瞻性診斷研究〔PIOPEDIII〕解決PIOPEDII的存在問題血Cr升高、碘過敏、妊娠等評價(jià)Gd-MRA-MRV的診斷價(jià)值特異性和靈敏度多中心研究2005.8-2021.9進(jìn)行7整理課件

PIOPEDIII研究進(jìn)展截至2021年上半年，1000余名患者入選初步發(fā)現(xiàn)MRI能夠制作很好的圖像對操作人員的要求較高腎臟損害腎臟系統(tǒng)性纖維化(NSF)發(fā)生率低屏氣時(shí)間27-30秒吸氣屏氣時(shí)間長，限于肺功能正常的患者8整理課件PTE-DVT治療的循證醫(yī)學(xué)研究溶栓治療方案與指征的探討長療程與短療程危險(xiǎn)分層與評估新型抗凝藥物的開發(fā)與研究Fondaparinux,磺達(dá)肝癸鈉Rivaxibin,利伐沙班Dabigatran,達(dá)比加群Idraparinux,依達(dá)肝素9整理課件新型抗凝藥物的開發(fā)與研究新型抗凝藥物的研究方向應(yīng)用方便〔比方口服制劑〕無需監(jiān)測及進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)不受食物及代謝機(jī)制影響起效快、生物利用度高、半衰期長臨床效果顯著，耐受性良好Fondaparinux,Rivaxibin,Dabigatran,Idraparinux10整理課件新型抗凝藥物的開發(fā)與研究已經(jīng)成為國際學(xué)術(shù)界關(guān)注的熱點(diǎn)11整理課件國際上新近VTE指南制訂情況

——來源于循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)論2006國際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟(IUA)Preventionandtreatmentofvenousthromboembolism:InternationalConsensusStatement(guidelinesaccordingtoscientificevidence).IntAngiol.2006Jun;25(2):101-61.2007年美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院/家庭醫(yī)師學(xué)院(ACP/AFCP)Evidencebasedguidelinesforthediagnosistreatmentandpreventionofvenousthromboembolism2021年美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition)12整理課件第8版ACCP循證醫(yī)學(xué)指南2021年6月發(fā)表13整理課件新近VTE指南推薦意見

——來源于ACCP-8指南的結(jié)論第8版ACCP循證醫(yī)學(xué)指南的變化以前指南的根底上做了全面更新對臨床問題進(jìn)行明確定義對引用證據(jù)的入選條件給予清晰描述對相關(guān)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的方法學(xué)進(jìn)行評價(jià)對推薦意見特別相關(guān)的價(jià)值取向、選擇偏好與資源進(jìn)行必要考慮更加重視患者群體的利益充分考慮整合資源分配和本錢-效益分析問題14整理課件新近VTE指南推薦意見

——ACCP-8指南涉及VTE的諸多方面抗凝藥物的開發(fā)與評價(jià)注射用抗凝藥物肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥VKAs的藥理學(xué)及臨床應(yīng)用靜脈血栓栓塞癥的抗栓治療抗凝藥物治療抗凝治療的圍手術(shù)期管理VTE抗凝藥物治療VTE、易栓癥、抗栓治療與妊娠新生兒和兒童抗栓治療溶栓治療靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防15整理課件推薦所有綜合性醫(yī)院建立正式、有效的VTE預(yù)防方案〔Grade1A〕推薦各醫(yī)院均以書面形式建立血栓預(yù)防方案，并在全院內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施〔Grade1C〕推薦應(yīng)用持續(xù)有效的血栓預(yù)防方案應(yīng)用計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)〔Grade1A〕預(yù)先印制工作規(guī)那么〔Grade1B〕定期的審核和反響〔Grade1C〕不推薦通過被動(dòng)方式作為單獨(dú)的血栓預(yù)防方案〔Grade1B〕諸如分發(fā)學(xué)習(xí)材料或組織學(xué)習(xí)班等VTE預(yù)防——醫(yī)院內(nèi)血栓預(yù)防方案16整理課件VTE預(yù)防——醫(yī)院內(nèi)血栓預(yù)防方案機(jī)械性血栓預(yù)防措施機(jī)械性血栓預(yù)防措施主要用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者〔Grade1A〕在應(yīng)用抗凝藥物的根底上的輔助應(yīng)用〔Grade2A〕對于應(yīng)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施的患者，推薦給予密切的關(guān)注，以確保患者能夠正確的堅(jiān)持應(yīng)用〔Grade1A〕阿司匹林與血栓預(yù)防對于任何人群，都不推薦單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林預(yù)防VTE〔Grade1A〕17整理課件VTE預(yù)防——腎功能損害在應(yīng)用LMWH、fondaparinux等時(shí)，必須慎重考慮腎功能的情況，以決定是否應(yīng)用及應(yīng)用劑量對老年人、糖尿病以及高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)尤其關(guān)注〔Grade1A〕推薦采用以下預(yù)防方法中的一種當(dāng)患者存在腎功能損害時(shí)，防止應(yīng)用可造成體內(nèi)蓄積的抗凝劑應(yīng)用低劑量的抗凝劑，監(jiān)測藥物體內(nèi)水平或抗凝效果〔Grade1B〕18整理課件VTE預(yù)防——麻醉、外科手術(shù)與創(chuàng)傷神經(jīng)軸索麻醉或外周神經(jīng)阻斷所有行神經(jīng)軸索麻醉的患者，在應(yīng)用抗凝藥進(jìn)行血栓預(yù)防時(shí)應(yīng)慎重〔Grade1A〕行外周神經(jīng)阻斷的患者，在應(yīng)用抗凝藥進(jìn)行血栓預(yù)防同樣需要慎重〔Grade1C〕外科高危人群普外科、血管科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、腹腔鏡、肥胖、胸外科及冠脈搭橋手術(shù)骨科科手術(shù)擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)擇期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)髖部骨折手術(shù)擇期脊柱外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)創(chuàng)傷、脊髓損傷、燒傷19整理課件VTE預(yù)防——內(nèi)科根底疾病充血性心力衰竭或嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病入院的急性病患者臥床并具有一種或更多危險(xiǎn)因素〔包括活動(dòng)期惡性腫瘤，既往VTE史，敗血癥，嚴(yán)重神經(jīng)性疾病或炎癥性腸病〕推薦應(yīng)用LMWH〔Grade1A〕，LDUH〔1A〕或fondapainux〔1A〕預(yù)防血栓對于存在VTE危險(xiǎn)性因素，且存在抗凝禁忌的患者，推薦恰當(dāng)應(yīng)用機(jī)械性的GCS或IPC預(yù)防血栓〔Grade1A〕20整理課件VTE預(yù)防——癌癥患者將要進(jìn)行外科手術(shù)的癌癥患者推薦常規(guī)應(yīng)用的適合其手術(shù)的血栓預(yù)防措施(Grade1A)臥床并患有急癥的癌癥患者推薦像其他血栓高?；颊吣菢討?yīng)用血栓預(yù)防措施(Grade1A)留置中心靜脈導(dǎo)管的癌癥患者推薦應(yīng)用預(yù)防劑量的LMWH(Grade1B)或者小劑量的華法令(Grade1B)來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)栓塞正在接受化療或激素治療的癌癥患者不推薦常規(guī)應(yīng)用血栓預(yù)防措施預(yù)防VTE(Grade1C)不推薦常規(guī)通過進(jìn)行血栓的一級預(yù)防來提高生存率(Grade1B)21整理課件VTE預(yù)防——重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)入住ICU的患者推薦常規(guī)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估，并對多數(shù)患者常規(guī)應(yīng)用血栓預(yù)防(1C)入住ICU并具有中度VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者〔如內(nèi)科疾病或外科術(shù)后〕推薦應(yīng)用LMWH或LDUH進(jìn)行血栓預(yù)防〔1A〕存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者〔例如嚴(yán)重創(chuàng)傷后或骨科術(shù)后〕推薦應(yīng)用LMWH進(jìn)行血栓預(yù)防〔1A〕存在高出血危險(xiǎn)的ICU患者推薦恰當(dāng)應(yīng)用機(jī)械性的GCS和/或IPC預(yù)防血栓，直到出血危險(xiǎn)降低〔1A〕當(dāng)出血危險(xiǎn)性下降后，推薦應(yīng)用藥物替代機(jī)械性血栓預(yù)防措施預(yù)防血栓，或與機(jī)械性血栓預(yù)防措施聯(lián)用〔1C〕22整理課件VTE預(yù)防——長途旅行對于乘坐飛機(jī)時(shí)間大于8小時(shí)的旅行者，推薦如下一般性的方法防止下肢或腰部穿戴緊身衣物保持充足的水分和頻繁收縮小腿肌肉〔1C〕對于存在其他VTE危險(xiǎn)因素的長途旅行者，仍推薦上述一般性方法。如果認(rèn)為存在較高的VTE的風(fēng)險(xiǎn)而考慮應(yīng)用積極的血栓預(yù)防措施適當(dāng)應(yīng)用膝下GCS，在腳踝處給予15到30mmHg的壓力〔2C〕或應(yīng)用一次預(yù)防劑量的LMWH，于出行前注射〔2C〕對于長途旅行者，不推薦應(yīng)用阿斯匹林預(yù)防VTE〔1B〕23整理課件VTE治療——抗凝治療VTE的初始治療皮下注射LMWH〔Grade1A〕靜脈注射UFH〔Grade1A〕監(jiān)測條件下的皮下注射UFH〔Grade1A〕固定劑量的皮下注射UFH〔Grade1A〕皮下注射Fondaparinux〔Grade1A〕同時(shí)應(yīng)該常規(guī)評估急性肺栓塞的患者是否適合溶栓治療24整理課件VTE治療——抗凝治療初始應(yīng)用LMWH、UFH、或者Fondaparinux治療至少5天，直至INR≥2.0并持續(xù)時(shí)間到達(dá)24小時(shí)〔Grade1C〕急性非大面積PE，相對于靜脈注射UFH，更推薦給予LMWH作為初始治療〔Grade1A〕急性大面積PE患者，由于皮下注射可能影響藥物吸收以及患者可能進(jìn)行溶栓治療；因此，相對于皮下注射LMWH、Fondaparinux或者UFH，更建議應(yīng)用靜脈注射UFH〔Grade2C〕。接受LMWH治療患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Ⅹa因子水平〔Grade1A〕合并嚴(yán)重腎功能衰竭的急性PE的患者，更推薦應(yīng)用UFH〔Grade2C〕推薦從治療的第一天便給予VKA并重疊LMWH、UFH、或者Fondaparinux治療，而不是延遲應(yīng)用VKA治療〔Grade1A〕25整理課件VTE治療——溶栓治療對所有PE患者，應(yīng)進(jìn)行快速的危險(xiǎn)分層〔Grade1C〕明確存在血流動(dòng)力學(xué)異常的患者，推薦溶栓治療除非存在出血的主要禁忌證〔Grade1B〕由于可能發(fā)生不可逆性的休克，溶栓治療應(yīng)盡快實(shí)施某些高?；颊?，即使無低血壓，如經(jīng)評估出血風(fēng)險(xiǎn)較小，仍建議給予溶栓治療〔Grade2B〕是否采取溶栓治療取決于臨床醫(yī)生對肺栓塞的嚴(yán)重程度、患者預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)的評估對于大局部患者，不推薦用溶栓治療〔Grade1B〕給予溶栓藥物時(shí)，推薦經(jīng)外周靜脈給藥，而不是通過置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管直接給藥〔Grade1B〕給予溶栓藥物時(shí)，推薦短程給藥〔如2小時(shí)滴注〕而不是長程給藥〔如24小時(shí)滴注〕[Grade1B]26整理課件VTE治療——長期抗凝治療對于無明確危險(xiǎn)因素，推薦至少3個(gè)月的VKA治療〔Grade1A〕在3個(gè)月抗凝治療后，應(yīng)該評估所有患者長期治療的風(fēng)險(xiǎn)-受益比〔Grade1C〕長期抗凝治療無明確危險(xiǎn)因素的初發(fā)患者，無明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，且有條件進(jìn)行抗凝監(jiān)測時(shí)〔Grade1A〕復(fù)發(fā)的沒有明確危險(xiǎn)因素的VTE患者〔Grade1A〕合并惡性腫瘤的患者，推薦在長期抗凝治療前先給予3~6月LMWH治療〔Grade1A〕對于的患者，應(yīng)每隔一定周期評估每位患者繼續(xù)治療的風(fēng)險(xiǎn)-受益比〔Grade1C〕VKA的劑量調(diào)整全部治療期間，應(yīng)當(dāng)調(diào)整VKA的劑量保持INR到達(dá)目標(biāo)值2.5〔INR的范圍，2.0~3.0〕〔Grade1A〕無明確危險(xiǎn)因素患者，推薦在最初3個(gè)月的常規(guī)強(qiáng)度抗凝治療〔INR范圍2.0~3.0〕后，采用低強(qiáng)度的抗凝治療〔INR范圍，1.5~1.9〕，同時(shí)減少監(jiān)測INR的次數(shù)，而不能停止抗凝治療〔Grade1A〕27整理課件VTE治療——介入或手術(shù)治療導(dǎo)管取栓或碎栓對于大局部肺栓塞患者，不推薦通過介入導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行治療〔Grade1C〕對于某些高?；颊撸捎诔鲅L(fēng)險(xiǎn)無法實(shí)施溶栓治療，或病情嚴(yán)重不允許足夠的時(shí)間進(jìn)行系統(tǒng)溶栓治療，如果技術(shù)條件允許，建議可采用介入導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行治療血栓切除術(shù)某些高?；颊撸捎诔鲅L(fēng)險(xiǎn)無法實(shí)施溶栓，或病情嚴(yán)重不允許足夠的時(shí)間進(jìn)行系統(tǒng)溶栓，如果技術(shù)條件允許，可采用血栓切除術(shù)〔Grade2C〕靜脈濾器大局部患者，不推薦在抗凝治療的根底上常規(guī)置入靜脈濾器〔Grade1A〕如因出血風(fēng)險(xiǎn)而不能接受抗凝治療，推薦置入下腔靜脈濾器〔Grade1C〕對于置入下腔靜脈濾器替代抗凝治療的患者，推薦當(dāng)出血的風(fēng)險(xiǎn)消除時(shí)，應(yīng)該續(xù)以常規(guī)療程的抗凝治療〔Grade1C〕28整理課件VTE治療——CTEPH治療某些CTEPH患者，如病變位于中央部位，在有經(jīng)驗(yàn)的外科/內(nèi)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)治療下，推薦行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)〔Grade1C〕行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的CTEPH患者，建議在術(shù)前或手術(shù)時(shí)置入永久性下腔靜脈濾器〔Grade2C〕所有CTEPH患者，推薦VKA終生治療，維持INR目標(biāo)值到達(dá)2.0~3.0〔Grade1C〕不能手術(shù)的CTEPH患者，建議轉(zhuǎn)至專門的肺動(dòng)脈高壓中心以便準(zhǔn)確評估病情并采取其他的治療手段血管擴(kuò)張劑或球囊肺動(dòng)脈血管成形術(shù)(Grade2C)29整理課件ACCP指南——對我們的啟示指南應(yīng)不斷更新，適應(yīng)新的臨床要求制定臨床推薦意見時(shí)，對引用證據(jù)質(zhì)量行分級(A、B、C等)應(yīng)考慮研究的精密度、一致性、因果關(guān)系及報(bào)告偏倚應(yīng)考慮研究的方法學(xué)質(zhì)量、對引用證據(jù)質(zhì)量的總體判斷和研究發(fā)現(xiàn)的摘要等進(jìn)行集中評議明確定義指南或推薦意見中提出的問題清晰地表達(dá)引用證據(jù)的入選條件、全面地檢索證據(jù)評價(jià)研究質(zhì)量、對研究進(jìn)行概述、平衡備選管理策略利與弊確認(rèn)推薦意見引起的價(jià)值取向與選擇偏好30整理課件國內(nèi)VTE領(lǐng)域的研究——“十五〞課題取得了國人的根底資料局部特定人群DVT流行病學(xué)資料國人PTE發(fā)病特點(diǎn)的描述醫(yī)學(xué)資料建立了PTE標(biāo)準(zhǔn)性診斷方法，標(biāo)準(zhǔn)了技術(shù)操作提出了適于國人的抗凝和溶栓治療方案完成PTE相關(guān)系列根底研究，深化了對PTE發(fā)病機(jī)制認(rèn)識31整理課件國內(nèi)VTE領(lǐng)域的研究——“十五〞課題以實(shí)際數(shù)據(jù)說明PTE并非少見病，而是“多發(fā)而少見〞國內(nèi)普遍提高了對PTE的警惕性和診斷意識建立了全國VTE防治協(xié)作網(wǎng)鍛煉了PTE防治研究隊(duì)伍培養(yǎng)了PTE防治研