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文檔簡介

危重癥護理記錄單書寫要求護理部依據(jù)適用范圍（一）急、危、重癥患者。（二）病情突然發(fā)生變化、需要監(jiān)護者?；疽螅ㄒ唬┎≈兀ú∥＃┗颊咦o理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄根據(jù)相應專科的護理特點書寫?；疽螅ǘ﹥?nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間具體到分鐘?；疽螅ㄈ鴮憫斂陀^、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。護理記錄書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水筆。病歷書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?；疽螅ㄋ模┎v書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點和頁數(shù)正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名蓋章。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?；疽螅ㄎ澹┳o理病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應護理人員簽名并蓋章。高級職稱護理人員有審查修改下級護理人員書寫的病歷的責任。進修護士、實習護士、試用期護士書寫的病歷，應當經(jīng)過本院注冊的護士審閱、修改并簽名并蓋章?；疽螅┎v書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。因搶救急、危、重癥病人，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，記錄時間具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。重癥護理記錄單每日記錄一頁，術前記錄與術后記錄分開記錄，頁碼連續(xù)。具體書寫要求楣欄內(nèi)容要認真填寫，一般護理項目部分：評估患者狀態(tài)在相應的項目后面劃“∨”，交接班時交接班者應查看患者相應護理項目是否正確。具體書寫要求2＊具體書寫要求時間欄：記為“分/時”，例如：7時50分記為“50/7”生命體征記錄詳細準確，具體到分鐘，根據(jù)病情變化隨時記錄。如病情平穩(wěn)，至少每1~2小時記錄一次，夜間至少每2小時記錄一次，體溫若無明顯變化，每日至少測量并記錄4次。氧流量/

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