動脈導(dǎo)管未閉介入治療的研究進(jìn)展

動脈導(dǎo)管未閉介入治療的研究進(jìn)展

動脈內(nèi)關(guān)（pda）是一種常見的先天性心臟病之一。發(fā)病率占先天性心臟病的10%21%，可能在2500.50萬新生兒中發(fā)生1例。早產(chǎn)兒發(fā)病率明顯增加,出生時體重<1kg者發(fā)病率可高達(dá)80%。女性多見,男女比例約為1∶3。根據(jù)PDA直徑的大小可有不同的臨床表現(xiàn),大多數(shù)專家認(rèn)為PDA一經(jīng)診斷就必須進(jìn)行治療,而且大多能夠通過介入方法治愈。1干預(yù)治療的適應(yīng)性和禁忌1.1適應(yīng)性證明體重>8kg,具有臨床癥狀和心臟超負(fù)荷表現(xiàn),不合并需外科手術(shù)的其他心臟畸形。1.2相對適應(yīng)性證明1.3心內(nèi)畸形的治療1.3.1感染性心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜和導(dǎo)管內(nèi)有贅生物。1.3.2嚴(yán)重肺動脈高壓出現(xiàn)右向左分流,肺總阻力>14wood單位。1.3.3合并需外科手術(shù)矯治的心內(nèi)畸形。1.3.4依賴PDA存活的患者。1.3.5合并其他不宜手術(shù)和介入治療疾病的患者。2干預(yù)設(shè)備的選擇有以下幾種,應(yīng)用最為廣泛的是蘑菇傘型封堵器(AmplatzerPDA封堵器及國產(chǎn)類似形狀封堵器)。2.1自膨脹性能好,密閉器封堵器短流程密封堵器由鎳鈦記憶合金編織,呈蘑菇形孔狀結(jié)構(gòu),內(nèi)有3層高分子聚酯纖維,具有自膨脹性能。Amplatzer封堵器主動脈側(cè)直徑大于肺動脈側(cè)2mm,長度有5、7和8mm3種規(guī)格,肺動脈側(cè)直徑可分為4~16mm7種型號。國產(chǎn)封堵器與其相似,但直徑范圍加大。2.2il和可控彈響圈封堵器包括不可控彈簧圈封堵器如Gianturcocoil和可控彈簧圈封堵器如Cookdetachablecoil、PFMDuct-Occludcoil,多用于最窄直徑≤2.0mm的PDA。2.3菇傘封堵器包括AmplatzerPlug,成角型蘑菇傘封堵器,肌部和膜部室間隔缺損封堵器等。其中AmplatzerPlug多用于小型長管狀PDA,而后3種多用于大型PDA。3方法3.1術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)簽寫書面同意書,向患者及其家屬或監(jiān)護(hù)人交待介入治療中可能發(fā)生的并發(fā)癥,取得同意后方可進(jìn)行手術(shù)。3.2操作過程3.3床下床表13.3.1術(shù)后局部壓迫沙袋4~6h,臥床20h;靜脈給予抗生素3d。3.3.2術(shù)后24h,1、3、6個月,1年復(fù)查心電圖、超聲心動圖,必要時復(fù)查心臟X線片。4非封閉特殊動脈管的處理4.1長期封閉時封堵器的定位正確判斷肺血管病變的類型是手術(shù)成功的關(guān)鍵。當(dāng)患者心導(dǎo)管檢查Qp/Qs>1.5、股動脈血氧飽和度>90%,可考慮擬行介入治療?？上茸髟囼?yàn)性封堵,并嚴(yán)密監(jiān)測肺動脈、主動脈壓力和動脈血氧飽和度的變化,如肺動脈收縮壓或平均壓降低20%或30mmHg以上,肺小血管阻力下降,而主動脈壓力和動脈血氧飽和度無下降或上升,且無全身反應(yīng),主動脈造影證實(shí)封堵器位置合適,無對比劑分流,可進(jìn)行永久封堵;如肺動脈壓力升高或主動脈壓力下降,患者出現(xiàn)心悸氣短、心前區(qū)不適、煩躁、血壓下降等明顯的全身反應(yīng)時,應(yīng)立即收回封堵器,并對癥處理。對于試驗(yàn)性封堵后肺動脈壓無變化、患者無全身反應(yīng)、血氧飽和度及心排血量無下降者,預(yù)后難以估測,此時最好做急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn),若結(jié)果為陽性者可釋放封堵器,術(shù)后需應(yīng)用降低肺動脈壓的藥物治療;若結(jié)果為陰性者應(yīng)該選用藥物治療一段時間后,再進(jìn)行心導(dǎo)管檢查判斷能否封堵治療,對這部分患者的介入治療尤應(yīng)慎重。4.2嬰兒pda的關(guān)閉要點(diǎn)4.3聚丙胺鹽封閉器材質(zhì)體重<8kg,PDA直徑≥6mm,或成人PDA直徑≥10mm為巨大PDA,可選用國產(chǎn)大號蘑菇傘或肌部室間隔缺損封堵器封堵。操作中應(yīng)該避免反復(fù)多次釋放和回收,以免引起肺動脈夾層。4.4冠狀動脈造影隨著年齡的增長,中老年P(guān)DA血管壁鈣化明顯,開胸手術(shù)危險(xiǎn)大,易出現(xiàn)大出血、殘余漏和動脈瘤等并發(fā)癥,應(yīng)該積極建議患者做介入治療?！?0歲患者常規(guī)行冠狀動脈造影排除冠狀動脈病變。由于中老年P(guān)DA管壁纖維化嚴(yán)重,血管彈性差,不宜選擇過大的封堵器,以免造成術(shù)后胸悶不適等癥狀。一般選擇≥PDA最窄直徑2~4mm封堵器。年齡較大的患者病史長,心肌損傷較重,術(shù)中常出現(xiàn)血壓升高、心律紊亂等,術(shù)前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜藥物,常規(guī)準(zhǔn)備硝普鈉、硝酸甘油等藥物及時對癥處理。4.5燒結(jié)后槽部結(jié)構(gòu)情況PDA術(shù)后再通者由于局部組織粘連、纖維化及瘢痕形成,管壁彈性差,可伸展性小,且結(jié)扎后漏斗部有變小、變淺的傾向。封堵器直徑與PDA最窄直徑不能相差太大,以免造成主動脈弓或肺動脈的狹窄,一般比最窄直徑大1~2mm即可,若PDA管徑無變化,則大3~4mm。對于形態(tài)怪異的小導(dǎo)管多選用彈簧圈封堵。4.6封堵器釋放限制PDA合并下腔靜脈肝下段缺如時,常規(guī)方法操作受限,可通過特殊途徑釋放封堵器。根據(jù)PDA的大小和形狀,穿刺右鎖骨下靜脈、右頸內(nèi)靜脈,最好是選用右頸內(nèi)靜脈或經(jīng)主動脈側(cè)送入封堵器進(jìn)行封堵。5手術(shù)成功率及術(shù)后殘余分流應(yīng)用彈簧圈和Amplatzer蘑菇傘介入治療PDA均取得了滿意的療效。彈簧圈的手術(shù)成功率為95%,Amplatzer蘑菇傘的手術(shù)技術(shù)成功率為98%~100%。術(shù)后殘余分流是評價PDA介入治療療效的最主要指標(biāo),彈簧圈的即刻術(shù)后殘余分流發(fā)生率為36.2%,術(shù)后24~48h為17.7%,術(shù)后1~6個月為11%,術(shù)后1年為4.3%;而Amplatzer蘑菇傘術(shù)后即刻殘余分流發(fā)生率為34.9%,其中主要為微量至少量分流,術(shù)后24~48h為12.3%,術(shù)后1~3個月為1%,術(shù)后6個月為0.2%。6并發(fā)癥和處理應(yīng)用彈簧圈和蘑菇傘型封堵器介入治療PDA的并發(fā)癥發(fā)生率很低,主要包括以下并發(fā)癥。6.1封堵器旋轉(zhuǎn)不規(guī)范發(fā)生率約0.3%,主要為封堵器選擇不當(dāng),個別操作不規(guī)范造成,術(shù)中推送封堵器切忌旋轉(zhuǎn)動作以免發(fā)生脫載。一旦發(fā)生彈簧圈或封堵器脫落可酌情通過網(wǎng)籃或異物鉗將其取出,難于取出時要急診外科手術(shù)。6.2血流增壓防治發(fā)生率<0.8%。主要與術(shù)后殘余分流過大或封堵器過多突入主動脈腔內(nèi)有關(guān)。尿色呈洗肉水樣,嚴(yán)重者為醬油色,可伴發(fā)熱、黃疸、血紅蛋白下降等。防治措施是盡量避免高速血流的殘余分流。一旦發(fā)生術(shù)后溶血可使用激素、止血藥、碳酸氫鈉等藥物治療,保護(hù)腎功能,多數(shù)患者可自愈。殘余分流較大,內(nèi)科藥物控制無效者,可再置入1枚或多枚封堵器(常用彈簧圈)封堵殘余缺口。若經(jīng)治療后患者病情不能緩解,出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、溶血性貧血及黃疸加重等,應(yīng)及時請外科協(xié)同處理。6.3殘余分流封閉采用彈簧圈和蘑菇傘封堵器均有殘余分流的發(fā)生。一般可以采用1枚或多枚彈簧圈將殘余分流封堵,必要時接受外科手術(shù)。封堵器移位的發(fā)生率為0.4%,如移位后發(fā)現(xiàn)殘余分流明顯或影響到正常心臟內(nèi)結(jié)構(gòu),須行外科手術(shù)取出封堵器。6.4封堵器過多入溫應(yīng)用蘑菇傘封堵器的發(fā)生率為0.2%,主要發(fā)生在嬰幼兒,系封堵器過多突入降主動脈造成。輕度狹窄(跨狹窄處壓差小于10mmHg)可嚴(yán)密觀察,如狹窄較重,需考慮接受外科手術(shù)。6.5菇傘封堵器的選擇主要由于封堵器突入肺動脈過多造成。應(yīng)用彈簧圈的發(fā)生率為3.9%,蘑菇傘封堵器的發(fā)生率為0.2%。與PDA解剖形態(tài)有關(guān),術(shù)中應(yīng)對其形態(tài)有充分的了解,根據(jù)解剖形態(tài)選擇合適的封堵器有助于避免此種并發(fā)癥。輕度狹窄可嚴(yán)密觀察,若狹窄較重則需外科手術(shù)。6.6心前疼痛蘑菇傘封堵器發(fā)生率為0.3%。主要由于置入的封堵器較大,擴(kuò)張牽拉動脈導(dǎo)管及周圍組織造成,一般隨著置入時間的延長逐漸緩解。6.7硝化反應(yīng)短暫血壓升高和心電圖ST段下移,多見于大型PDA封堵后,系動脈系統(tǒng)血容量突然增加等因素所致,可用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注,部分患者可自然緩解。少數(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后高血壓可用降壓藥物治療。6.8出動脈套管時穿刺、插管可損傷血管,術(shù)后下肢制動、傷口加壓致血流緩慢,穿刺處形成血凝塊,均可致動脈栓塞或部分栓塞。因此,在拔出動脈套管時,應(yīng)輕輕壓迫穿刺部位10~15min,壓迫的力量以穿刺部位不出血且能觸及足背動脈搏動為標(biāo)準(zhǔn)。血栓形成后應(yīng)行抗凝、溶栓和擴(kuò)血管治療。若藥物治療后上述癥狀不能緩解,應(yīng)考慮外科手術(shù)探查。股動脈的出血、血腫形成,多是由于穿刺后未能適當(dāng)加壓或外鞘管較粗、血管損傷大造成。一般小血腫可自行吸收,大血腫則將血腫內(nèi)血液抽出后再加壓包扎。6.9圈封堵后出現(xiàn)冠層小鼠Liang等報(bào)道1例小型PDA,應(yīng)用彈簧圈封堵后出現(xiàn)聲帶麻痹?？赡苁莿用}導(dǎo)管較長,直徑較小,置入彈簧圈后引起動脈導(dǎo)管張力性牽拉和成角,從而損傷附近的左側(cè)喉返神經(jīng)。6.10成人動脈導(dǎo)管、彈動脈弓與封堵PDA患者多數(shù)機(jī)體抵抗力差,反復(fù)呼吸道感染,若消毒不嚴(yán)格,操作時間過長,術(shù)后抗生素應(yīng)用不當(dāng),都有引起感染性心內(nèi)膜炎的可能。導(dǎo)管室的無菌消毒,規(guī)范操作,術(shù)后應(yīng)用抗生素,是預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的有力措施。1.2.1體重4~8kg,具有臨床癥狀和心臟超負(fù)荷表現(xiàn),不合并需外科手術(shù)的其他心臟畸形。1.2.2“沉默型”PDA。1.2.3導(dǎo)管直徑>14mm。1.2.4合并感染性心內(nèi)膜炎,但已控制3個月。1.2.5合并輕~中度左房室瓣關(guān)閉不全、輕~中度主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。3.2.1麻醉嬰幼兒采用全身麻醉,術(shù)前5~6h禁食、水,同時給予一定比例添加鉀鎂的等滲鹽水和足夠熱量的葡萄糖靜脈補(bǔ)液。成人和配合操作的大齡兒童可用局部麻醉。3.2.2常規(guī)穿刺股動、靜脈,送入動靜脈鞘管,6kg以下嬰幼兒動脈最好選用4F鞘管,以免損傷動脈。3.2.3行心導(dǎo)管檢查測量主動脈、肺動脈等部位壓力。合并有肺動脈高壓者必須計(jì)算體、肺循環(huán)血流量和肺循環(huán)阻力等,判斷肺動脈高壓程度與性質(zhì),必要時行堵閉試驗(yàn)。行主動脈弓降部造影了解PDA形狀及大小,常規(guī)選擇左側(cè)位90°造影。成人動脈導(dǎo)管由于鈣化、短縮,在此位置不能清楚顯示時可加大左側(cè)位角度至100°~110°或采用右前斜位30°加頭15°~20°來明確解剖形態(tài)。注入對比劑的總量≤5ml/kg。3.2.4將端孔導(dǎo)管送入肺動脈經(jīng)動脈導(dǎo)管至降主動脈,若PDA較細(xì)或異常而不能通過時,可從主動脈側(cè)直接將端孔導(dǎo)管或用導(dǎo)絲通過PDA送至肺動脈,采用動脈側(cè)封堵法封堵;或者用網(wǎng)籃導(dǎo)管從肺動脈內(nèi)套住交換導(dǎo)絲,拉出股靜脈外建立輸送軌道。3.2.5經(jīng)導(dǎo)管送入260cm加硬交換導(dǎo)絲至降主動脈后撤出端孔導(dǎo)管。3.2.6使用肝素鹽水沖洗傳送長鞘管,保證鞘管通暢而且無氣體和血栓。沿交換導(dǎo)絲送入相適應(yīng)的傳送長鞘管至降主動脈后撤出內(nèi)芯及交換導(dǎo)絲。3.2.7蘑菇傘封堵法選擇比PDA最窄處內(nèi)徑大3~6mm的蘑菇傘封堵器,將其連接于輸送桿前端,回拉輸送桿,使封堵器進(jìn)入裝載鞘內(nèi),用生理鹽水沖洗去除封堵器及其裝載鞘內(nèi)氣體。從傳送鞘管中送入封堵器至降主動脈打開封堵器前端,將封堵器緩緩回撤至PDA主動脈側(cè),嵌在導(dǎo)管主動脈端,回撤傳送鞘管,使封堵器腰部鑲嵌在動脈導(dǎo)管內(nèi)并出現(xiàn)明顯腰征,觀察5~10min,重復(fù)主動脈弓降部造影,顯示封堵器位置良好,無明顯造影劑返流后可釋放封堵器。3.2.8彈簧圈堵塞法采用經(jīng)動脈側(cè)放置彈簧圈方法,先將導(dǎo)管從動脈側(cè)送入,通過PDA置放于肺動脈內(nèi),再將選擇適當(dāng)?shù)膹椈扇ρb載到傳送導(dǎo)絲頂端,送入端孔導(dǎo)管內(nèi),小心將其送出導(dǎo)管頂端2~3圈,回撤全套裝置,使彈簧圈封堵導(dǎo)管主動脈側(cè)。經(jīng)靜脈途徑放置彈簧圈方法同蘑菇傘封堵法,先釋放主動脈側(cè)彈簧圈,再將端孔導(dǎo)管退至動脈導(dǎo)管的肺動脈側(cè),繼續(xù)推送傳送裝置,使彈簧栓子在肺動脈側(cè)形成1.5~2圈,10min后重復(fù)主動脈弓降部造影,顯示彈簧圈位置合適、形狀滿意、無殘余分流則可旋轉(zhuǎn)傳送柄,釋放彈簧栓子。動脈法若要在釋放前明確封堵效果,可從傳送導(dǎo)管內(nèi)注入對比劑觀察或者需從對側(cè)股動脈穿刺,送入豬尾導(dǎo)管,行主動脈造影。3.2.9撤除長鞘管及所有導(dǎo)管,局部壓迫止血,包扎后返回病房。4.2.1正確選擇封堵傘的型號嬰幼兒PDA彈性較大,置入封堵器后動脈導(dǎo)管最窄直徑大多增寬,年齡越小擴(kuò)大越明顯,最好大于PDA最窄處4~6mm,管狀PDA選用封堵器要大于PDA直徑的1倍以上,同時要考慮到主動脈端的大小,使主動脈側(cè)的傘盤盡量在主動脈壺腹部內(nèi),以免造成主動脈管腔狹窄,術(shù)后要測量升主動脈到降主動脈的連續(xù)壓力曲線,如壓差大于10mmHg提示有狹窄必須收回封堵器,重新置入合適的封堵器材或改為外科手術(shù)。4.2.2要避免封堵器過分向肺動脈端牽拉,造成醫(yī)源性左肺動脈狹窄,多普勒超聲心動圖若