門急診病歷書寫示范

門診急診病歷示范姓名：＊＊性別：男年齡：10個月門診號：4002830初診記錄：2003.10.5兒科主訴：咳嗽３天，加重伴發(fā)熱氣喘促２天現(xiàn)病史：患兒于３天前，因受涼后流鼻涕，干咳．曾在當(dāng)?shù)刂行男l(wèi)生院就診，服用頭孢克洛２天，咳嗽未減輕，次日出現(xiàn)發(fā)熱38.8℃,咳嗽陣發(fā)性加重，哭鬧時氣喘促，哺乳差，無嘔吐腹瀉，近２夜睡眠不穩(wěn)．過去史：自６個月后感冒發(fā)燒二次個人史：Ｇ１Ｐ１足月順產(chǎn)，無窒息史，母乳喂養(yǎng)，已添加米粥，少吃蛋黃．家族史：父母體健，否認近親婚配，否認遺傳病史，傳染病史．體檢：Ｔ38.6℃,體重10.5kg,精神略差，營養(yǎng)中等，呼吸微促，無鼻煽及口周發(fā)紺，哭鬧時聞及喘鳴，前囟2.0×2.0cm,平坦，環(huán)形脫發(fā)明顯．咽充血，郝氏溝及肋緣外翻．兩肺中下部可聞及痰鳴，喘鳴及少量中濕羅音．心音有力，心率達到130次／分，心律齊，無雜音．腹軟、肝肋下1.5cm,質(zhì)軟．頸軟，布氏征，克氏征陰性．處理：血常規(guī)：WBC12.0×109/LN70%L30%１.生理鹽水100ml+氨氯青霉素鈉0.6/靜點，即刻２.10%葡萄糖100ml+先鋒Ｖ針1.0/靜點，即刻３.10%葡萄糖100ml+地塞米松針2mg+25%硫酸鎂3ml／靜點，即刻４．傷風(fēng)止咳糖漿100ml/3ml一日三次５．舒喘靈片2.4mg×5片／1/3片一日三次６．美林退熱劑30ml/3ml肛溫>=38.5℃時服用７．癥狀加重時復(fù)診．

初步診斷：１.哮喘性支氣管炎２.急性支氣管炎？３.佝僂?、颍ɑ顒悠冢┽t(yī)師簽名復(fù)診記錄：2003.10.6經(jīng)昨日補液等處理后，咳嗽略有減輕，夜間仍較明顯，睡眠差，仍有不規(guī)則發(fā)熱37.8~38℃哺乳仍差．大便今日３次，黃色，稀糊便．體格：精神仍較差，呼吸尚穩(wěn)，咽部微充血，雙肺仍聞及痰喘鳴，未聞及細濕羅音，心腹陰性．處理：同10.5補液內(nèi)容加10%葡糖糖液10ml+10%葡萄糖酸鈣10ml／靜推，慢！即刻醫(yī)師簽名婦科門診病歷姓名***性別男年齡45歲門診號******婚姻狀況職業(yè)聯(lián)系方式(電話或住址)過敏反應(yīng)初診記錄2004年3月18日主訴發(fā)現(xiàn)“子宮增大”10年，經(jīng)期延長、經(jīng)量增多1年。

現(xiàn)病史病人10年前體檢時做B超發(fā)現(xiàn)“子宮增大，提示子宮肌瘤（具體大小不詳）”，未予特殊處理。于1年前始出現(xiàn)經(jīng)量增多伴血塊，量多時可用30~40片衛(wèi)生巾，經(jīng)期由3天延長至5~6天，月經(jīng)周期無明顯改變，未行任何診治。半年前開始偶感下腹墜脹、腰背酸痛，并可于清晨自行捫及下腹部包塊，于婦產(chǎn)醫(yī)院就診行B超檢查提示“多發(fā)性子宮肌瘤”，建議住院手術(shù)治療，病人拒絕。近1月開始感頭暈、心慌、乏力、伴尿頻、便秘。來我院門診檢查血常規(guī)：Hb67g/L，以“子宮肌瘤、中度貧血”收住院。既往史平素健康，月經(jīng)15—330—2004、8、5。22歲結(jié)婚，G3P1，1984年順娩一活女嬰，1985年行最后1次人工流產(chǎn)。查體T36.3℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg，貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，雙肺未聞及干濕性羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音，腹部略膨隆，臍下3指處可觸及一包塊上極，表面不甚光滑，活動尚可，無壓痛，雙下肢無水腫。余未查及異常。婦科情況外陰已婚已產(chǎn)型，陰道暢，分泌物淡黃色，粘稠量中無臭，宮頸稍肥大，直徑3cm，輕糜淺表型，無舉擺痛，子宮增大如孕4月大小，表面不甚光滑，有結(jié)節(jié)感，活動尚可，無壓痛，雙附件未觸及異常。初步診斷1子宮肌瘤2中度貧血處理收入婦產(chǎn)科住院治療。醫(yī)師簽名

急診病歷姓名:＊＊性別：男年齡：25歲門診號：4039056急診記錄：2003.12.28.18:40急診科主訴：頭痛及左下肢疼痛，活動障礙半小時現(xiàn)病史：半小時前騎摩托車時，被貨車撞倒．昏迷約10分鐘，醒后訴陣發(fā)性頭痛，面鼻部疼痛出血，左下肢腫脹疼痛，不能站立，活動時疼痛加劇，無嘔吐，感惡心，視物尚清楚，無耳，鼻出血．被人送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行簡單包扎及用甘露醇、止血敏等，止血后轉(zhuǎn)來我院急診科。既往史：平素體健個人史：農(nóng)民，初中畢業(yè)，在超市打工，有煙酒嗜好，從22歲起吸煙，每日半包～１包，啤酒一日２～３瓶，未到過外地，否認不潔性接觸史家族史：否認遺傳病史、傳染病史。體檢：BP100/60mmHg,神志尚清，精神差，呼吸平穩(wěn)，面部腫脹，淤血，左側(cè)熊貓眼征，雙瞳孔等大等圓約３mm，對光反應(yīng)靈敏，頸軟，胸廓擠壓試驗（±），心肺無異常，腹尚軟，壓痛（－），骨盆擠壓試驗（－）。左下肢畸形，活動受限。右手背創(chuàng)口長約７cm,深及肌內(nèi)，活動尚可。左上眼瞼處一裂口長約4cm，呈“7”型，左膝部可見裂口長約8cm,深及關(guān)節(jié)腔。處理：病危吸氧心電監(jiān)護聚明膠肽500ml/靜點，快！血定安針500ml/靜點，快！立止血針１ku靜推，即刻?。茫云綊哳^、胸、上腹部鼻骨＋右手＋骨盆＋左股骨＋左脛腓骨平片20:40ＣＴ平掃頭、胸、上腹部報告：１.左側(cè)眼眶后壁骨折，相鄰軟組織腫脹，２.顱內(nèi)無明顯外傷征象，３.兩側(cè)創(chuàng)傷性濕肺，４.上腹部ＣＴ未見明顯外傷異常。請骨科、五官科、腦外科急診會診。初步診斷：多發(fā)傷１.左股骨中段、下段骨折２.左髕骨粉碎性骨折，３.鼻骨骨折４.左眼眶后壁骨折５.面部及右手皮膚挫裂傷６.兩側(cè)創(chuàng)傷性濕肺醫(yī)師簽名2003.12.2812:50骨科會診：病史如前，已閱片，同意貴科診斷，暫做左下肢石膏托固定，抬高患肢，注意末梢血運。清創(chuàng)處理后先住ＩＣＵ觀察，病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)骨科進一步治療。醫(yī)師簽名2003.12.2821:00五官科會診：病史同前。檢查：鼻跟根部皮膚不規(guī)則裂傷，約1cm,x線示鼻骨骨折。

處理：１.清創(chuàng)縫合２.待一般情況穩(wěn)定后，再做鼻部處理。醫(yī)師簽名2003.12.2821:00腦外科會診：病史同上。檢查：神志清，左眼眶青紫腫脹，左側(cè)瞳孔0.3cm對光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)瞳孔0.2cm,對光反應(yīng)存在。頸軟，頭頸ＣＴ：未見顱內(nèi)出血及挫裂傷灶，目前我科無特殊治療，有情況再聯(lián)系。醫(yī)師簽名2003.12.2821:30面部及右手皮膚清創(chuàng)包扎?，F(xiàn)轉(zhuǎn)入Icu，患者病情較重，在轉(zhuǎn)送途中可能出現(xiàn)病情惡化，直至死亡。病情告知家屬請簽字：

病情知曉。史小龍醫(yī)師簽名門診病歷評分標(biāo)準門診病歷評分標(biāo)準（供參考）（注：總分９０分為合格）科室：標(biāo)準分：１００分醫(yī)師簽名：評分：項目標(biāo)準分值基本要求扣分標(biāo)準評分一１、內(nèi)容包括患者姓名、性別、缺一項扣１分般１０出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、項工作單位和住址、藥物過敏史及目就診日期（年、月、日，急診患者應(yīng)加注時、分）。主訴１５主要癥狀（或體征）＋時間缺一項扣５分，描述有缺陷扣２分病史１５現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有重點不突出，不能反應(yīng)疾關(guān)的過去史、個人史和家族史或其他病的主要癥狀扣５分，漏有意義的病史）填與疾病有關(guān)既往史等扣５分／項體檢２０有一般情況，陽性體征及有助于鑒別漏一項陽性體征扣５分，診斷的主要陰性體征（?？漆t(yī)院應(yīng)有漏主要陰性體征扣３分針對性檢查）診斷１０１、有診斷或初步診斷。“待查”則１、無診斷扣５分，“待應(yīng)有進一步的處理措施。查”無措施或建議扣３２、三次門診不能確診者，應(yīng)請上級分。醫(yī)師診治。２、處理不及時扣２分處理１２１、處理要正確、及時。１、無治療意見扣３分２、治療及處理意見均有記錄。２、未記錄使用的藥品３、必要的輔助檢查。名稱及使用方法扣２分／項３、未做與疾病有關(guān)檢查扣２分／項其他１２１、急、危重患者必須有體溫、脈搏１、急、危診病人無Ｔ、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救Ｐ、Ｂp、生命體征記錄，措施等。扣１分／項。２、搶救病例，應(yīng)有搶救記錄，死亡２、缺搶救經(jīng)過記錄、死患者應(yīng)有死亡日期及時間、死亡診斷亡日期及時間、死亡診斷３、病情危重的搶救病人，應(yīng)記錄病扣３分／項情、告知情況及患方簽名３、無告知情況扣２分４、特殊檢查及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院必須４、缺特殊檢查及操作、有記錄轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄扣５分／項５、應(yīng)記錄病假單時間５、無病假單時間扣１６、法定傳染病應(yīng)注明疫情報告時間６、傳染病漏報扣５分病歷書寫３項目填寫齊全、準確、字跡清楚,文字跡不清扣0.５分/處；字簡練，醫(yī)療術(shù)語正確，嚴禁涂改，涂改扣３分無錯別字醫(yī)師簽名３經(jīng)治醫(yī)師簽全名，實習(xí)醫(yī)師要有上級無醫(yī)師簽名３分醫(yī)師簽名＊１）急診病歷要記錄入科時間，記錄到分鐘。２）要記錄病人入科時的生命體征:T、P、R、BP神志、瞳孔，診斷和搶救措施。３）搶救病歷，應(yīng)有搶救記錄，死亡者應(yīng)有死亡日期及時間，死亡診斷。４）充分告知病情，簽字為證。因為急危重病人的搶救成功率難以保證，易發(fā)生醫(yī)療事故爭議。做好必要的自我保護與防范．＊出院（離院）的病人醫(yī)囑要交代告知清楚１）注意事項２）帶回使用的藥物，交代清楚用法用量，不良反應(yīng)等．３）復(fù)診的具體時間及要求．住院病歷示范科別:老年醫(yī)學(xué)科病區(qū):20床號:16住院號:123456入院記錄姓名＊＊＊性別男性出生日期1935.8.8出生地河南＊＊＊市職業(yè)退休干部民族漢族婚姻已婚聯(lián)系