手術(shù)麻醉病歷要求及規(guī)范

手術(shù)麻醉病歷要求及規(guī)范內(nèi)容前言麻醉前訪視記錄麻醉分級標(biāo)準(zhǔn)麻醉記錄麻醉后訪視記錄手術(shù)安全核查記錄麻醉同意書前言規(guī)范病歷的意義

科學(xué)、客觀記錄病情和診療過程及效果

臨床總結(jié)和研究

法律依據(jù)麻醉前訪視記錄麻醉醫(yī)師應(yīng)在麻醉前1-2天內(nèi)訪視患者，全面了解患者的全身情況、各項檢查結(jié)果，以及手術(shù)方式、術(shù)前用藥等，并做出麻醉風(fēng)險評估和麻醉計劃。內(nèi)容：1、姓名、性別、年齡、科別、住院號、病室、床號。2、病史：心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等與麻醉有關(guān)的病史。3、內(nèi)、外科疾患的陽性體征及實驗室檢查結(jié)果。4、術(shù)前用藥，抗凝藥史，過敏史，麻醉手術(shù)史。5、術(shù)前準(zhǔn)備情況及器官功能狀態(tài)評估。6、麻醉風(fēng)險評估。7、麻醉計劃及擬采取的措施。8、麻醉醫(yī)師簽名和日期時間。

醫(yī)院麻醉前訪視記錄

住院號：姓名性別年齡科別病室床號術(shù)前診斷：擬施手術(shù)：擬施麻醉：一、患者情況評估病史：心血管病史（有無），呼吸系統(tǒng)病史（有無），過敏史（有無），藥物應(yīng)用史（有無），糖尿病史(有無)，麻醉手術(shù)史（有無）等?；颊叩幕厩闆r：血壓

mmHg，心率

次/分，呼吸

次/分器官功能情況：正常

異常：輕中重其他情況：

麻醉分級及依據(jù)：麻醉前評估分級為

級，分級依據(jù)：1.患者全身情況評估分級為

級2.手術(shù)分級為

級3.患者年齡

麻醉風(fēng)險評估：麻醉前評估分級為

級，在有效監(jiān)測和管理下，麻醉危險性

。二、麻醉計劃麻醉方法：全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、局部麻醉麻醉監(jiān)測：無創(chuàng)血壓監(jiān)測、心電圖、指脈搏氧飽和（SpO2）、體溫、尿量。有創(chuàng)血壓監(jiān)測、中心靜脈監(jiān)測、血氣分析。麻醉有關(guān)的措施：氣管內(nèi)插管、動脈穿刺、中心靜脈穿刺、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺（腰穿）、控制性降壓、低溫。其他：麻醉醫(yī)生簽名：×××年月日時分【格式】麻醉分級標(biāo)準(zhǔn)麻醉分級標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)患者全身情況分級(或ASA分級)、手術(shù)分級（類）、患者年齡大小綜合進行分級。在有效監(jiān)測和管理下，分級與麻醉和手術(shù)危險性相關(guān)。一級：是指全身情況（或ASA）評估一級；行一級（類）手術(shù)；患者年齡10~49歲。實施麻醉和手術(shù)風(fēng)險小。二級：是指全身情況（或ASA）評估一至二級；行一至二級（類）手術(shù)；或患者年齡3~9歲和50~59歲。其中有一項達到二級（類）或年齡達到標(biāo)準(zhǔn)的即為二級（類））。實施麻醉和手術(shù)有一定的風(fēng)險。三級：是指全身情況（或ASA）評估一至三級；行一至三級（類）手術(shù)；或患者年齡1~3歲和60~79歲。其中有一項達到三級（類）或年齡達到標(biāo)準(zhǔn)即為三級（類）。實施麻醉和手術(shù)有較大的風(fēng)險。四級：是指全身情況（或ASA）評估一至五級；行一至四級（類）手術(shù)；或患者年齡1歲以下和80歲以上。其中有一項達到四級（類）或年齡達到標(biāo)準(zhǔn)即為四級（類）。實施麻醉和手術(shù)有很大的風(fēng)險。新開展的麻醉或手術(shù)，在成熟前應(yīng)按三級或以上標(biāo)準(zhǔn)分級麻醉記錄麻醉記錄是病程記錄的一部分，是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過以及處理措施的記錄，以及麻醉過程中患者生命體征記錄。內(nèi)容包括患者一般情況，麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、生命體征變化、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉中記錄必須達到以下要求：⑴真實、可靠、及時；⑵時間對應(yīng)要準(zhǔn)確；⑶呼吸和循環(huán)記錄應(yīng)5-10分鐘記錄一次，必要時應(yīng)按病情需要縮短記錄時間（如每2分鐘記錄一次）。1、一般項目：⑴科別、病室、床號、住院號、手術(shù)日期⑵姓名、性別、年齡、身高、體重、血型⑶全身情況：按全身情況分4級或按ASA5級分⑷麻醉分級：1-4級⑸?？圃\斷⑹合并癥：指足以影響麻醉和手術(shù)安全的疾?、送夥绞剑菏址ɑ驒C械呼吸，包括控制呼吸“CR”、輔助呼吸“AR”呼氣末正壓通氣“PEEP”等⑻手術(shù)方式：實施手術(shù)全名與內(nèi)容⑼麻醉方法：記錄麻醉全名與內(nèi)容⑽術(shù)前禁食情況：滿意、不滿意、飽胃⑾手術(shù)體位：平臥、側(cè)臥、俯臥、截石外，臨時改變體位應(yīng)隨時標(biāo)出2、麻醉和手術(shù)經(jīng)過：⑴麻醉全程呼吸、循環(huán)變化的監(jiān)測記錄。⑵其他監(jiān)測記錄：周圍脈搏、SpO2、心電圖必須的常規(guī)監(jiān)測或記錄。CVP、T、尿量、BG、FiO2、EtCO2，VT、MV、呼吸道阻力，肺動脈壓以及失血量測定等檢測根據(jù)病情需要，可選擇性監(jiān)測并按檢測時間順序記錄。⑶麻醉用藥：包括全身麻醉藥、局部麻醉藥、輔助麻醉藥、肌肉松弛藥等。記錄藥名、用量。正確記錄分次用藥的時間、劑量、濃度和用藥途徑，變換麻醉或麻醉方法的時間。⑷輸液、輸血、治療用藥：應(yīng)按種類、名稱、劑量、使用時間寫清楚。輸血更應(yīng)查對血型、交叉配合、血液成分、取血時間及輸血同意書。⑸手術(shù)重要步驟偶：按時間順序在手術(shù)麻醉步驟欄中扼要記錄。⑹失血量、尿量、胸腔積液、腹水、胃腸引流液等應(yīng)按時記錄并累計總量。⑺填寫清楚麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護士全名。⑻術(shù)畢麻醉結(jié)束后，全麻患者送PACU觀察，或在手術(shù)室待生命體征平穩(wěn)，患者蘇醒后送回病房。椎管內(nèi)阻滯或神經(jīng)阻滯麻醉患者術(shù)畢應(yīng)再測阻滯平面，根據(jù)呼吸、血壓、脈搏及情況，如平穩(wěn)，可送回病房。離開手術(shù)室前應(yīng)記錄生命體征。3、麻醉操作和總結(jié)⑴麻醉用藥總計：局部麻醉和全身麻醉分別記錄。⑵各種麻醉方法：神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯、氣管內(nèi)全麻分別按不同要求，逐項填寫清楚。⑶術(shù)畢重癥大手術(shù)患者送ICU，全身麻醉患者送PACU，患者的病情均應(yīng)向ICU或PACU醫(yī)生交接清楚。送患者回病房后應(yīng)向值班醫(yī)生和護士交待注意事項。⑷麻醉后總結(jié)：麻醉過程和術(shù)中管理的總結(jié)性描述，對術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外的原因、處理的分析和總結(jié)，根據(jù)麻醉深度、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛、控制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)以及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)變化程度為依據(jù)，對麻醉效果做出評價。4、麻醉醫(yī)師簽名和日期時間。手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、術(shù)中發(fā)現(xiàn)，進行了何種手術(shù)、手術(shù)步驟、手術(shù)經(jīng)過，以及手術(shù)過程中患者全身及局部的情況等。記錄要求盡可能詳細(xì)（必要時附以圖示），以便查閱?！緝?nèi)容及要求】手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)生書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但必須由手術(shù)者審查并簽名。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。一般情況包括患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、住院號、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)、已行手術(shù)、術(shù)后診斷、麻醉方法、手術(shù)組醫(yī)師、洗手及巡回護士與麻醉醫(yī)師姓名、手術(shù)日期。手術(shù)步驟是手術(shù)記錄的重點。應(yīng)敘述術(shù)時患者的體位；所使用的皮膚消毒劑；手術(shù)切口部位、長度，經(jīng)過哪些組織，到達何處；探查所見病理情況；臺上、