多灶性運動神經(jīng)病和Lewis-Summer綜合征

多灶性運動神經(jīng)病和Lewis-Summer綜合征

病例分享和文獻復(fù)習(xí)case1患者，男，61歲主訴：漸進性雙手無力、萎縮16年，右足無力6年?，F(xiàn)病史：16年前出現(xiàn)左手無力、肌肉萎縮，進行性加重，五指不能并攏，不能完成精細動作，無麻木、疼痛。2精選pptcase114年前右手出現(xiàn)相同病癥，亦逐漸加重，就診我院，腦脊液：WBC：3*10^6/L,PRO:0.56g/L,ECG:1.脊髓前角損害；2.四肢遠端周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，診斷為：多發(fā)性周圍神經(jīng)病：慢性GBS？，予營養(yǎng)神經(jīng)，激素抗炎等治療，出院后病癥仍進行性加重。6年前右足無力，肌肉萎縮，伴麻木、發(fā)脹感，以小腿腓腸肌為甚，遠端腳趾屈曲困難，無下肢疼痛。3精選pptcase1既往史：有“高血壓、冠心病、脂肪肝〞病史，否認“糖尿病〞。個人史：無長期嗜酒、接觸特殊毒物、重金屬病史。家族史：無特殊。4精選pptcase1內(nèi)科體檢：生命征平穩(wěn)，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未見腫大。心肺未見明顯異常。腹軟，無壓痛，肝脾未見明顯異常。5精選pptcase1神經(jīng)系統(tǒng)查體：顱神經(jīng)正常。雙上肢第一骨間肌、大小魚際肌明顯萎縮，右下肢腓腸肌萎縮。左上肢遠端3級，右上肢遠端4級，右下肢近端肌力4+級，足趾肌力1級，余肢體肌力5級。6精選pptcase1神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙下肢及右下肢腱反射-，左下肢腱反射+，雙側(cè)病理征〔-〕。四肢呈套樣痛覺減退，雙側(cè)深感覺正常。共濟運動、腦膜刺激征陰性。7精選pptcase1實驗室檢查：血常規(guī)、臨床生化檢驗、凝血功能正常。餐后2小時血糖、HbA1C正常。甲狀腺功能、TRUST、HIV、免疫蛋白電泳、免疫指標、腫瘤指標正常。8精選pptcase1實驗室檢查：腦脊液：WBC：5×106/L，PRO:0.76g/L。血及腦脊液抗GM1抗體IgM陰性，IgG陽性；血及腦脊液抗GQ1b、GD抗體IgM、IgG均陰性。9精選pptcase1器械檢查：雙肺CT平掃未見異常。甲狀腺彩超：雙甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。脊髓MR平掃：C3-4、4-5、5-6、6-7椎間盤突出，頸髓及神經(jīng)根無明顯受壓；L1-2、2-3、4-5椎間盤突出，左側(cè)L1-2水平神經(jīng)根受壓。10精選pptcase1肌電圖：運動NCS：左正中神經(jīng)、右尺神經(jīng)、雙腓總神經(jīng)、左脛神經(jīng)CMAP下降，傳導(dǎo)速度正常，左尺神經(jīng)、右脛神經(jīng)未引出。感覺NCS：右腓腸神經(jīng)SNAP下降，余正常。F波出現(xiàn)率下降，H反射未引出。結(jié)論：多數(shù)性單神經(jīng)損害，累及運動神經(jīng)髓鞘和軸索，少量感覺纖維受累，未見傳導(dǎo)阻滯。11精選pptcase1病歷特點：患者男性，61歲病情緩慢進展,病史長達16年不對稱起病，上肢重于下肢，遠端重于近端腱反射減低四肢輕度套樣痛覺減退激素治療效果不佳腦脊液輕度蛋白升高，＜1.0g/LECG：運動受累為主，有脫髓鞘和軸索損傷，但未見明顯傳導(dǎo)阻滯。感覺神經(jīng)受累輕。12精選pptcase1定位診斷：是否為周圍神經(jīng)病感覺、運動、自主神經(jīng)、混合性髓鞘、軸索、混合性單神經(jīng)、多發(fā)性單神經(jīng)、多發(fā)性神經(jīng)病、神經(jīng)根、神經(jīng)叢13精選pptcase1定位診斷：本病人多發(fā)性單神經(jīng)病運動為主髓鞘、軸索14精選ppt神經(jīng)系統(tǒng)定性診斷M--metablism，代謝性

I--inflammation，炎癥

D--degeneration，變性

N--neoplasm，腫瘤

I--infection，感染

G--gland，內(nèi)分泌

H--hereditary，遺傳

T--toxication，中毒/trauma，外傷

S--Vascular，血管病

15精選ppt定性診斷—病程+范圍16精選ppt定性診斷—病程+范圍17精選ppt定性診斷—病程+范圍多發(fā)性單神經(jīng)病急性、亞急性慢性糖尿病血管炎炎癥性Lyme冷球蛋白血癥類肉瘤樣病自身免疫性SS缺血性神經(jīng)病血管炎副腫瘤性糖尿病瘤性或副腫瘤性MMNLSS炎癥性麻風(fēng)HIV18精選ppt診斷周圍神經(jīng)?。憾嘣钚赃\動神經(jīng)病可能性大Lewis-Summer綜合征待除19精選ppt治療IVIg：0.4g/kg.d連續(xù)用5天。用藥第3天起，患者肌無力逐漸好轉(zhuǎn)。出院時左上肢遠端4級，右上肢遠端4+級，右下肢遠端3+級。20精選pptcase2患者，男，22歲主訴：進行性雙手尺側(cè)麻木、力弱1年余?，F(xiàn)病史：1余年前出現(xiàn)右手尺側(cè)麻木，范圍在第4、5指，同時感力弱，表現(xiàn)為遠端指間關(guān)節(jié)伸直困難。21精選pptcase21個月后，左手尺側(cè)也出現(xiàn)類似麻木、無力病癥，范圍及表現(xiàn)均與右手相似。上述病癥緩慢稍加重，但根本不影響日常生活。22精選pptcase2內(nèi)科體檢：生命征平穩(wěn)，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未見腫大。心肺未見明顯異常。腹軟，無壓痛，肝脾未見明顯異常。23精選pptcase2既往史：否認“糖尿病〞，無藥物、食物過敏史。個人史：吸煙5年，每天15支，無長期嗜酒、接觸特殊物質(zhì)病史。家族史：無特殊。24精選pptcase2神經(jīng)系統(tǒng)查體：顱神經(jīng)正常。雙手末指與環(huán)指并指力弱，余肢體肌力5級，肌張力正常。雙上肢腱反射+，雙下肢腱反射+++，雙側(cè)病理征〔-〕。25精選pptcase2神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙手尺側(cè)針刺痛覺減退，余肢體深淺感覺對稱存在。共濟運動正常。腦膜刺激征陰性。26精選pptcase2實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)、臨床生化檢驗正常。餐后2小時血糖、HbA1C正常，OGTT正常。甲狀腺功能、免疫蛋白電泳、免疫指標、腫瘤指標、葉酸、維生素、HCY正常。27精選pptcase2實驗室檢查：腦脊液：WBC：4×106/L，PRO:0.35g/L。血抗GM1抗體IgM陰性。28精選pptcase2器械檢查：心電圖、胸片正常。全腹彩超正常。頸椎MRI平掃正常。29精選pptcase2病歷特點：青年男性慢性病程，進行性開展非對稱起病的雙側(cè)尺神經(jīng)病癥和體征感覺、運動均受累無家族史無糖尿病無特殊物質(zhì)接觸史一般檢查〔包括腰穿未見明顯異?！?。30精選pptcase2肌電圖：運動神經(jīng)：1.雙側(cè)尺神經(jīng)各段MCV正常，腕、肘下、肘上CMAP正常，腋、Erb’S點波幅明顯下降，進一步inching法顯示：右尺神經(jīng)在肘上3cm處波幅陡然下降伴波形離散，左尺神經(jīng)在肘上9cm處波幅陡然下降伴波形離散；2.雙正中神經(jīng)、橈神經(jīng)正常。感覺神經(jīng)：右側(cè)尺神經(jīng)SCV正常，SNAP波幅下降，左尺神經(jīng)、雙正中神經(jīng)、橈神經(jīng)正常。F波：尺神經(jīng)異常，雙正中神經(jīng)、橈神經(jīng)正常。電生理提示兩條神經(jīng)非卡壓處存在CB31精選pptcase2診斷：Lewis-Summer綜合征治療：大劑量丙種球蛋白IVIG，3天后病癥明顯好轉(zhuǎn)，住院9天出院時，僅遺留右手尺側(cè)輕微力弱出院。32精選pptcase2隨訪經(jīng)過：1年半后出現(xiàn)左足無力，但上下樓及平路不受影響，自覺病癥緩慢加重，再次入院。查體：左足趾背屈4+級，雙上肢腱反射+，右膝腱反射+++，左膝腱反射+，雙跟腱反射+，右手尺側(cè)針刺覺減退。33精選pptcase2隨訪經(jīng)過：腰穿腦脊液：細胞學(xué)及蛋白均正常。電生理：左脛神經(jīng)CMAP下降47%，右尺神經(jīng)肘上、腋、Erb’S點CMAP下降41-57%。HNPP:PMP22檢測正常。腓腸神經(jīng)活檢：輕度混合型周圍神經(jīng)病變。34精選pptcase2治療：激素500mg/d沖擊5天后減量至維持，隨訪1年余未再復(fù)發(fā)。35精選ppt疾病譜LSSCIDPMMNCIDPLSSMMNCIDP:慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病LSS:Lewis-Summer綜合征MMN:多灶性運動神經(jīng)病36精選ppt多灶性運動神經(jīng)病4流行病學(xué)1235發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療37精選ppt流行病學(xué)少見疾病,發(fā)病率0.6-2/100000男性多見,男:女約2.7:1青年起病,平均發(fā)病年齡40歲(20-70歲)38精選ppt發(fā)病機制自身免疫性疾病抗GM1抗體介導(dǎo)的神經(jīng)損害Vlam,L.etal.Nat.Rev.Neurol.2021;8:48–58.39精選ppt發(fā)病機制補體依賴的體液免疫反響NYuki.etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2021;82:87-91.40精選ppt發(fā)病機制傳導(dǎo)阻滯及軸索變性的可能分子機制MeuthSvenG，ChristophKleinschnitz.EurNeurol2021;63:193–204.41精選ppt發(fā)病機制抗GM1抗體IgM在運動神經(jīng)纖維髓鞘上分布較感覺神經(jīng)豐富，因此運動神經(jīng)更容易受損害。其它未知的抗原。42精選ppt發(fā)病機制TNF-α拮抗劑誘發(fā)MMNTNF-α不能穿過血腦屏障，但它可激活外周自身應(yīng)答性髓鞘特異性T細胞，該細胞進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)可促發(fā)或加重脫髓鞘。2021文獻報道，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、克隆病等患者應(yīng)用TNF-α拮抗劑〔利妥昔單抗〕后出現(xiàn)MMN。BarberCE,etal.JRheumatol.2021;37(8):1778-80.43精選ppt臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)-緩解型階梯進展型慢性進展型0%20%40%60%80%100%4%14%82%病程分型44精選ppt臨床表現(xiàn)不對稱上肢重于下肢遠端重于近端運動重于感覺45精選ppt臨床表現(xiàn)常見首發(fā)病癥垂腕握力差足下垂其它表現(xiàn)肌萎縮肌束顫抖痛性痙攣50%局灶腱反射減低83%顱神經(jīng)一般不受累感覺病癥輕微20%：疼痛、麻木、套樣感覺障礙、震動覺異常46精選ppt臨床表現(xiàn)不典型表現(xiàn)急性起病顱神經(jīng)受累：舌下神經(jīng)、球麻痹呼吸肌受累單神經(jīng)病變47精選ppt肌電圖動作電位不能沿神經(jīng)通過某一特定部位進行傳導(dǎo)。非MMN特有，可見于MMN、CIDP、LSS、GBS、血管炎性神經(jīng)病、卡壓性神經(jīng)病等；也可見于局麻、缺氧、中毒。傳導(dǎo)阻滯〔conductionblock，CB〕Lewis.CurrentOpinioninNeurology2007,20:525–530.48精選ppt肌電圖傳導(dǎo)阻滯運動神經(jīng)非卡壓部位多灶性CB是MMN的特點。臂叢、神經(jīng)近端、節(jié)段短的病變CB不易檢出。TDS、三重刺激、inching可提高檢出率。49精選ppt肌電圖CMAP下降，NCV正常-----軸索變性。感覺神經(jīng)正常或者僅有SNAP下降。F波檢出率下降。50精選ppt神經(jīng)節(jié)苷酯抗體抗G罕見抗GM2抗體、GD1a抗體IgM陽性51精選ppt腦脊液30%的患者腦脊液蛋白升高，一般＜1g/L。52精選ppt神經(jīng)MRI臂叢神經(jīng)MRI右側(cè)臂叢神經(jīng)腫脹，右正中神經(jīng)、橈神經(jīng)存在CBAndoniEchaniz-Laguna.etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2021;82:728.53精選ppt超聲檢查超聲檢查可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)腫脹〔臨床和亞臨床〕。R.Beekman，etal.NEUROLOGY2005;65:305–307.TiborKova′cs，etal.NeuromuscularDisorders2021；22：627–631.54精選ppt神經(jīng)活檢腓腸神經(jīng)活檢不推薦常規(guī)檢查，當(dāng)伴有感覺異常時，可幫助排除LSS、CIDP、血管炎性周圍神經(jīng)病。MMN：正?；蛘咻p微的軸索變性和或脫髓鞘改變。55精選ppt診斷標準臨床標準核心標準：1.緩慢進展或階梯樣進展的局限性不對稱性肢體無力，即至少有兩條神經(jīng)運動支配區(qū)的受累，且持續(xù)＞１個月，如果癥狀和體征只見于一條神經(jīng)支配區(qū)，只能診斷可能的ＭＭＮ；2.無客觀的感覺障礙，除了下肢可見輕微的震動覺異常。臨床支持標準：3.主要累及上肢；4.受累肢體腱反射減低或喪失；5.顱神經(jīng)不受累；6.受累肢體可出現(xiàn)痛性痙攣和肌束顫動；7.免疫調(diào)節(jié)治療對肌力和功能障礙有改善作用。排除標準：8.上運動神經(jīng)元體征；9.球麻痹；10.感覺障礙比下肢輕微震動覺異常嚴重；11.最初幾周有彌漫性對稱性無力。EFNS/PNSMMNGUIDELINE.JournalofthePeripheralNervousSystem2021；15:295–301.56精選ppt診斷標準肌電圖標準１.確診的運動傳導(dǎo)阻滯：無論神經(jīng)（正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和腓神經(jīng)）節(jié)段的長度如何，復(fù)合肌肉動作電位（ＣＭＡＰ）負峰面積近端與遠端相比減少≥５０％。對有運動傳導(dǎo)阻滯的節(jié)段的遠端部分刺激時，ＣＭＡＰ負峰波幅必須＞正常低限的２０％且＞１ｍＶ，且ＣＭＡＰ負峰時限近端與遠端相比增加必須≤３０％。

2.很可能的運動傳導(dǎo)阻滯：上肢跨越長節(jié)段（如腕到肘或肘到腋）的ＣＭＡＰ負峰時限近端與遠端相比增加≤３０％時，ＣＭＡＰ負峰面積減少≥３０％；或上肢跨越長節(jié)段（如腕到肘或肘到腋）的ＣＭＡＰ負峰時限近端與遠端相比增加＞３０％時，ＣＭＡＰ負峰面積減少≥５０％。

3.有傳導(dǎo)阻滯的上肢神經(jīng)節(jié)段的感覺傳導(dǎo)檢查正常。EFNS/PNSMMNGUIDELINE.JournalofthePeripheralNervousSystem2021；15:295–301.57精選ppt診斷標準支持標準1.抗GM1抗體IgM型陽性；2.腦脊液蛋白升高（＜1g/L）；3.MRI檢查臂叢神經(jīng)T2高信號伴彌漫性神經(jīng)腫脹；4.IVIg有效。EFNS/PNSMMNGUIDELINE.JournalofthePeripheralNervousSystem2021；15:295–301.58精選ppt診斷標準診斷分類EFNS/PNSMMNGUIDELINE.JournalofthePeripheralNervousSystem2021；15:295–301.確診的ＭＭＮ符合臨床標準中的核心標準以及排除標準，且一條神經(jīng)符合電生理標準１和３。很可能的ＭＭＮ符合臨床標準中的核心標準以及排除標準，且兩條神經(jīng)符合電生理標準２和３；符合臨床標準中的核心標準以及排除標準，且一條神經(jīng)符合電生理標準２和３，

且至少符合ＭＭＮ支持標準中的兩項。可能的ＭＭＮ符合臨床標準中的核心標準及排除標準，且感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查正常，且符合ＭＭＮ支持標準的第４項；符合臨床標準中核心標準１（但只有一條神經(jīng)有臨床體征），并符合核心標準２以及排除標準，且一條神經(jīng)符合電生理標準３以及１或２。59精選ppt鑒別診斷多灶性運動神經(jīng)病LEWISSUMNER綜合征運動神經(jīng)元病病程慢性進展慢性進展或復(fù)發(fā)-緩解較快或慢性進展肌無力分布不對稱周圍神經(jīng)分布不對稱周圍神經(jīng)分布不對稱脊髓前角分布感覺一般不受累或癥狀輕微明顯無腱反射正常或減低，少數(shù)增強減低增強（ALS）減低（PSMA）上運動神經(jīng)元癥狀無無有（ALS）顱神經(jīng)不受累50%可受累后組顱神經(jīng)核60精選ppt鑒別診斷多灶性運動神經(jīng)病LEWISSUMNER綜合征運動神經(jīng)元病肌電圖多灶性運動神經(jīng)CB多灶性運動及感覺神經(jīng)CB脊髓前角抗GM1抗體IgM30-80%(+)(-)10%(+)腓腸神經(jīng)活檢大致正常脫髓鞘正常臂叢神經(jīng)MRI（+）（+）（—）腦脊液蛋白30%升高（＜1g/L）升高（＞1g/L）正常IVIg有效有效無效激素?zé)o效1/3-1/2有效無效61精選ppt治療免疫球蛋白：一線治療方案〔levelA〕78%-94%有效；20%有長期的緩解〔＞1年〕，70%需要維持治療。存在量效關(guān)系。時間衰減。FilipEftimov，etal.ExpertOpin.Biol.Ther.2021;11(3):329-342.E.A.Cats,W.-L.vanderPol,S.Piepers,etal.Neurology2021;75;818-825.62精選ppt治療免疫球蛋白：一線治療方案〔levelA〕IVIg用法：2g/kg，2-5天；以后2g/kg，每1-2個月或者1g/kg，每2-4周。起病年齡大或病程長、肌肉萎縮明顯者效果差；每月一療程，連續(xù)3療程無效，即為治療無效。SCIg可作為IVIg維持治療的替代方案。FilipEftimov，etal.ExpertOpin.Biol.Ther.2021;11(3):329-342.E.A.Cats,W.-L.vanderPol,S.Piepers,etal.Neurology2021;75;818-825.63精選ppt治療環(huán)磷酰胺：二線治療方案少數(shù)非隨機研究說明68%有效。適用于丙球無效或有禁忌癥者。用法：3g/m2+口服2mg/kg.d；或者每個月0.5g/m2，3個月后無效，改為每個月0.75g/m2，3個月無效停用；有效連續(xù)應(yīng)用至1年。FilipEftimov，etal.ExpertOpin.Biol.Ther.2021;11(3):329-342.64精選ppt治療其它二線治療方案美羅華〔rituximab，CD20單抗〕甲氨蝶呤β干擾素1a環(huán)孢素A硫唑嘌呤FilipEftimov，etal.ExpertOpin.Biol.Ther.2021;11(3):329-342.65精選ppt治療證實無效的治療方案霉酚酸酯可能無效的治療方案類固醇激素血漿置換66精選ppt治療流程肌無力病癥明顯或有功能殘疾多灶性運動神經(jīng)病肌無力病癥輕微IVIg，2g/kg，2-5天初始治療重新診斷或第二療程IVIg無明顯改善或惡化有效有效IVIg維持治療最小有效劑量和間隔無明顯改善或惡化無效IVIg維持治療添加二線治療方案重新診斷

隨訪觀察，暫不治療惡化無惡化不治療觀察