口腔科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進計劃

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1、傳統(tǒng)的醫(yī)療質量概念，是指醫(yī)療服務的及時性、安全性和有效性，是通過臨床技術科室和醫(yī)務人員遵循醫(yī)療管理規(guī)章制度，執(zhí)行操作規(guī)程和技術規(guī)范，實施自我評價和控制所達到的醫(yī)療技術和醫(yī)療效果。

2、美國衛(wèi)生機構資格認證聯(lián)合委員會（jcaho）對現(xiàn)代醫(yī)療質量的定義是：在現(xiàn)有醫(yī)學知識（技術水平、條件及能力）的基礎上，醫(yī)療衛(wèi)生服務可以提高滿意結果可能性的程度和降低不滿意結果可能性的程度。

現(xiàn)代的醫(yī)療質量概念外延擴大，內涵更加豐富，它包括了對醫(yī)療效率、醫(yī)療技術、經(jīng)濟效益、病人心理及其他醫(yī)療服務（營養(yǎng)、衛(wèi)生環(huán)境）的滿意程度。第

二、醫(yī)療質量管理

醫(yī)療質量管理的概念，包含基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量的系統(tǒng)管理概念，是以醫(yī)療質量為核心，并包含各項工作質量的系統(tǒng)管理。

三級質量管理。基礎質量，指滿足醫(yī)療工作要求的各要素所進行的質量管理。環(huán)節(jié)質量，對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進行的質量管理，是全員管理。終末質量，成果質量管理。

一、醫(yī)療質量管理內容

（一）基礎醫(yī)療質量管理?；A醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設。建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范操作技術、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。

2、人力資源管理。按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨床一線。信息科、辦公室、醫(yī)療服務隊、后勤科、供應室、等科室、深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。交費縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

（二）環(huán)節(jié)質量管理：

醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質量管理?？剖屹|量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵、抓好查對工作。

⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸、抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻、做好溝通工作。一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。

⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。

⑾、抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。⑿、在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

⒀、病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

（三）終未醫(yī)療質量管理：

1、單病種管理：

（1）、確定單病種。能反映科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如齲病、牙缺失。（2）、規(guī)范診療方案。

（3）、制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。

（4）、分析與評價。是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。

2、質量指標管理。醫(yī)療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫(yī)院質量指標院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。

二、醫(yī)療質量控制。醫(yī)療質量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機構工作人員的質量偏差保持允許范圍內，分基礎質量控制、醫(yī)療過程質量控制、醫(yī)療終未質量控制方法，由質量管理小組負責醫(yī)療質量控制。

醫(yī)療質量改進是指為提高醫(yī)療服務質量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。

1、醫(yī)療質量控制的職責。（1）、上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫(yī)療護理質量的督促檢查與整改。（3）、醫(yī)院質控部門（信息科、后勤、設備、）對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務副院長負責安排、組織檢查。

2、療質量控制目的。及時發(fā)現(xiàn)質量問題，督促整改，促進醫(yī)療質量提高。

3、醫(yī)療質控的方法。（1）、上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。（2）、科主任（護士長）和科醫(yī)療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質量進行檢查。（3）、醫(yī)院質量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。（4）、檢查是質量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫(yī)療服務的處理。（1）、醫(yī)務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規(guī)章制度或技術操作規(guī)程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務。

（2）、不合格醫(yī)療服務處理程序：

①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫(yī)（護）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務的擴大和造成不良后果。

醫(yī)院質量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。

②對不合格醫(yī)療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。③醫(yī)院質量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。

④對不合格醫(yī)療服務當事人和科室，按照有關規(guī)定處理。

⑤當醫(yī)院質量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質控部門追蹤。

⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。

三、醫(yī)療質量培訓方案

㈠培訓目的。全體員工牢記質量方針，營造學習氣氛，樹立全面質量觀念，服務意識、規(guī)范意識，提高技術水平、服務技巧，滿足廣大病員的合理需要。

醫(yī)療質量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質量宗旨和方向。

我院的質量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規(guī)范服務為手段，以病人滿意為目標”。

實行全面質量管理。即全員參與質量管理，實行全過程質量管理和全方位質量管理。

㈡培訓內容：

⑴全員培訓。①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護理規(guī)范、操作技術規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務質量包括服務基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設。

⑵三基訓練。各級醫(yī)務人員要認真學習基本知識理論、基本技能、院科組織三基訓練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。

由醫(yī)務科負責組織三基訓練工作，科室由主任（護士長）負責，具體安排落實。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準確填寫培訓記錄表，留講課與訓練資料，參加人員簽字。除當班人員外，其他人員必須100%參加培訓（特殊情況不能參加院、科室培訓需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓與獎懲掛鉤，醫(yī)務科負責督促。

四、醫(yī)療質量目標管理

（一）狠抓病歷書寫質量關

1、重視病歷書寫質量的重要性醫(yī)院醫(yī)療質量的好壞，其中重要的一環(huán)便是病歷的書寫，它的重要性在于它是疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的記載，不但對患者疾病的正確診斷與治療有著現(xiàn)實的指導意義，而且是臨床、教學、科研、預防工作必不可少的客觀資料，同時也是衡量醫(yī)療質量好壞的重要標志、是現(xiàn)代醫(yī)學的法定文件、是臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能。因此，書寫病歷必須采取嚴肅認真、實事求是的態(tài)度，病歷書寫質量的好壞不僅反映出醫(yī)生的業(yè)務能力及診療水平，也反映出醫(yī)院在醫(yī)療質量方面的整體水平。

2、病歷書寫質量中，存在的常見問題存在問題有：（1）文字缺陷：即錯字、別字、涂改、字跡潦草難以辨認；

（2）病歷的內在質量：主要表現(xiàn)為記錄內容要點不完整、診斷不明確、重要的輔助檢查不記錄分析、抗生素使用不合理、做特殊檢查和治療時不嚴格履行簽字手續(xù)等；

（3）病史記錄不夠翔實：敘述層次不清，缺乏嚴密的邏輯性，記錄的內容與診斷治療脫節(jié)，在病程記錄中，沒有反映藥物的治療效果及改換醫(yī)囑的原因，上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、對危重病人的搶救及臨床病例討論不全等；

（4）忽視醫(yī)療文書的書寫。部分醫(yī)務人員偏重于技術操作，忽視醫(yī)療文書的書寫，其主要表現(xiàn)在病史采集不全面、書寫不及時，以及不能按時完成入院記錄、首次病程記錄和術后首次病程記錄等。

3、對策針對以上問題，提高病歷質量的重要途徑就是要求我們每個醫(yī)生努力學習業(yè)務知識，提高對疾病的診療水平，加強責任心。醫(yī)務科要從醫(yī)院的客觀實際出發(fā)，依據(jù)上級頒發(fā)的標準制度，制訂切合本院實際的質量管理目標要求和檢查評定標準，制訂實施計劃和監(jiān)督制約措施，進行定期檢查考評，組織學習輔導，嚴格按照病歷書寫質量的要求，建立健全病歷質量控制體系，從而提高病歷書寫的質量。

（二）建立醫(yī)療質量評價體系

醫(yī)療質量評價指標是反映醫(yī)療機構工作質量特性的科學概念和具體數(shù)值表現(xiàn)的統(tǒng)一體。多個互為補充的評價指標集合在一起，共同構成醫(yī)療質量指標評價體系。體系的優(yōu)劣直接關系到質量評價的客觀性與可靠性。在評價過程中，環(huán)節(jié)質量評價是進行科學醫(yī)療質量評價之所在。針對醫(yī)療操作的相通性，在醫(yī)療質量評價中引入工作質量評價中有關的同類指標，如三級查房完整率、疑難病例討論率、手術前后訪視率、交接班合格率、會診及時率、危重患者護理合格率等，能極大地促進評價的指向性。同時，在環(huán)節(jié)質量評價中注重了對成本產(chǎn)出進行經(jīng)濟學評價，引入質量成本指導，優(yōu)化評價結構。此外，突出對服務流程人性化的關注程度，進行病人滿意度評價，用服務對象的滿意程度來反映衛(wèi)生服務質量的優(yōu)劣。

（一）、門診部與急診門診工作

1、門診日志登記

登記率100%，登記合格率>95%

2、門診病歷書寫

疑難病、急危重病、中毒、車禍傷

打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率>95%

3、各種檢查單書寫合格率

>98%

4、處方書寫合格率

>92%

5、傳染病登記與報告

3天內報告率98%，漏報率0%，報告合格率>95%，醫(yī)生不治療肺結核率100%

6、門、急診入出院診斷符合率

>90%

7、入院病人分科收入準確率

>98%

8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率100%

9、無菌技術操作合格率

>95%

10、繼續(xù)醫(yī)學教育合格率

100%，三基訓練合格率>98%，補考合格率100%

11、醫(yī)療事故與糾紛

一、二級醫(yī)療事故發(fā)生率0，

三、四級0.5/10萬，醫(yī)療糾紛發(fā)生率3/10萬

12、病員滿意度

>95%

13、急救電話

登記率100%五分鐘急救出車率

>98%急救病人登記

登記率100%，登記合格率>95%急救藥品、機械、物品備齊率

100%急救車狀況與故障（50公里行程油）

出車過程無障礙>98%，50公里行程不加油100%

（二）住院病區(qū)、急診科與麻醉手術室

1、甲級病歷率

>90%

2、搶救成功率

>80%

3、三日確診率

>95%

4、入出院診斷準確率

>95%

5、手術前后診斷準確率

>95%

6、臨床與病理診斷準確率>90%

7、治愈好轉率

>95%

8、處方書寫合格率

>98%

9、傳染病登記與報告

三日內報告率98%，報告合格率>95%，漏報率>0%醫(yī)生不治療肺結核率100%

10、檢查單書寫合格率

>98%

11、分科收治病人與及時轉科率

100%

12、會診準時率

100%

13、疑難死亡病例討論率

>95%

14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率

100%

15、基礎護理合格率

>90%

16、護理文書書寫合格率

>95%

17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率

0

18、搶救室工作

搶救藥品、機械（包括手術包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運進100%，無過期搶救藥品

19、醫(yī)護人員值班對急重病掌握

100%20、醫(yī)患溝通

溝通率100%，溝通記錄率>98%

21、繼續(xù)醫(yī)學教育

合格率>98%，科室4周一次，院科學習參學率>95%，三基訓練合格率>98%，補考合格率100%

22、醫(yī)療事故與糾紛

各種損傷性操作與手術、麻醉簽字率100%，

一、二級事故發(fā)生率0，三四級事故0.5/萬，醫(yī)療糾紛3/萬

23、病員滿意度

>95%

五、考核方法

1、每月由醫(yī)院質量考核小組負責組織實施檢查一次，結合平時抽查及終未質量考核作出分數(shù)評定。

2、每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

3、科室考核評定分為五個檔次，考核分≥92分為優(yōu)秀，考核分＜9

2、≥85分為良好，考核分＜8

5、≥75分為一般，考核分＜7

5、≥65分為差，考核分＜65分為較差。

4、考核評定作為效益工資的30%部份之核算依據(jù)。

六、各崗位考核標準

1、門診醫(yī)療質量考核標準

2、住院醫(yī)療質量考核

3、護理質量考核

口腔科醫(yī)療質量評價體系與考核標準

（

月份）

填報日期：

年

月

日

評價指標

評價要點

評價方法

一、科室管理（50分）

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療

1、無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的，當衛(wèi)生管理法律、法月質控考評為零分。

規(guī)和規(guī)章。

2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當月質控考評為零分。

3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質控考評為零分。

4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。

發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質控考評為零分。

分值評分50

一票否定或倒扣分（做到打

√，做

2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。

5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。

6、護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。

7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。

8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。

1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度內容包括：首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術分級及分類管理制度，術前討論制度，手術安全核查制度，處方管理制度，查對制度，不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。不到不符合護理部規(guī)定要求的酌情扣分。打×）凡出現(xiàn)此類情況者，當月質控考評零分。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質控考評零分?？剖乙?guī)章制度崗位職責不完善，酌情扣8分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉科、轉院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術準入制度，抗菌藥物臨床應用管理制度，交接班制度，醫(yī)師告知與患者知情同意制度，醫(yī)療責任追究制度等。

2、本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護士條例》，以及《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。

3、醫(yī)務人員嚴格

1、醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其遵守醫(yī)療衛(wèi)生管執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療理法律、法規(guī)、規(guī)護理規(guī)范和常規(guī)。

章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。

4、制定本科室突

1、制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救發(fā)事件應急預案助預案。

（醫(yī)療和非醫(yī)療事

2、有與相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。件）及醫(yī)療救援任務。

5、建立衛(wèi)生專業(yè)

1、科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度技術人員梯隊建和實施措施。

設制度、繼續(xù)教育

2、科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃制度并組織實施。和實施目標。

3、每年對本科室專業(yè)技術人員的?？萍夹g、科研、繼續(xù)教育進行考評。

6、科主任/學科帶

1、科主任/學科帶頭人具備承擔區(qū)級以上（含頭人的專業(yè)技術區(qū)級）繼續(xù)教育項目或科研的能力。

水平領先。

2、科主任/學科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含區(qū)級）學術組織任委員以上職務。

二、門診醫(yī)療質量與持續(xù)改進（100分）

1、依據(jù)工作量及

1、科室嚴格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關規(guī)定，需求，合理安排專服從門診部統(tǒng)一安排。

業(yè)技術人員，提高

2、門診醫(yī)師按時上班，堅持專家/專科門診，門診確診能力，保不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許證門診診療質量。進修生、培訓生、實習生單獨上門診。

3、嚴格執(zhí)行首診負責制，門診會診制。

4、對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。

5、做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預案及完整搶救物品配備）。

每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉相關制度者，酌情扣分。

發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。

無相應預案不得分。無聯(lián)系渠道酌情扣分。

無科室梯隊建設目標、制度、和實施措施

的酌情扣分。

無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的酌情扣分。

未進行考評的不得分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。

未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安

排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。

發(fā)現(xiàn)不按時出診，套排，頂替者不得分。

未嚴格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督措施不到位者視情況酌情扣分。

無相應預案及措施不得分。

4

7

64

34455

100

58

5510

2、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。

3、嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診和報告制度，符合醫(yī)院

6、醫(yī)師以上職稱門診所占比例≥60%。未達比例者不得分。

7、在病人外出檢查未歸時，醫(yī)生不能擅自離崗。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。

1、門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。

2、門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要不符合書寫規(guī)范酌情扣分。求。

1、執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，疫未及時上報疫情者不得分。情報告及時準確并有登記。

2、嚴格遵照預檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或未嚴格遵照預檢、分診制度，酌情扣分。355375

感染控制要求。疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。

3、在實施標準預防的基礎上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。

4、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。

4、口腔?？崎T診

1、口腔門診標識清楚，專業(yè)布局合理。管理規(guī)范。

2、嚴格執(zhí)行口腔科疾病診治技術規(guī)范和操作規(guī)程。

3、嚴格按照《醫(yī)院感染管理辦法》認真做好口腔門診醫(yī)院感染控制工作。

4、做好門診口腔病人出現(xiàn)突發(fā)意外事件緊急情況的處理預案及完整搶救藥品、藥品準備。

5、口腔專科病例書寫規(guī)范，符合相關要求。

三、病區(qū)醫(yī)療質量與持續(xù)改進（200分）

1、由具備執(zhí)業(yè)資

1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度。

質的醫(yī)師、護士，

2、普通患者入院后由當班醫(yī)師和護士接診，按照制度、程序與并根據(jù)病人病情確定初步診療和護理計劃，并病情評估結果為在2小時內執(zhí)行。

患者提供規(guī)范的

3、危急重病人入院后當班醫(yī)師和護士立即進服務。行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師到達現(xiàn)場處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。

2、由上級醫(yī)師負

1、普通病人應在48小時內有主治醫(yī)生評估結責評價與核準住果及診治方案，72小時內應有副主任醫(yī)師評估院診療（藥物、手結果及診治方案，并逐步實施。

術、康復）計劃/

2、危重病人應成立相應搶救小組，并由副主方案的適宜性，并任醫(yī)師及以上職稱者擔任組長，隨時記錄病人記入病歷。病情變化，及時調整治療方案。

3、在72小時內不能確診的患者，科室應進行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實施。

4、急診手術必須請示主治以上醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行。

3、應用臨床實踐

1、根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療指南和臨床路徑效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特指導臨床診療工點，盡力達到診療流程的標準化。

作；應用臨床路徑

2、執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應醫(yī)療使診療流程標準原則，特別是核心制度必須落實。

化。1）交接班制度。實行晨交班制，每日應有值班醫(yī)師與當班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并有記錄。危重病人及當日手術后病人應實行床旁交班。

2）查房制度。入院2小時內應有住院醫(yī)師查房，48小時內應有主治醫(yī)師查房，72小時內應有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師上、下午各查看一次，危重病人隨時查看。主治醫(yī)師每3天至少查房一次，副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。

3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，

未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。未做好無菌操作，酌情扣分。未按相關要求執(zhí)行不得分。

未按相關規(guī)范和操作規(guī)程執(zhí)行不得分。未按《辦法》執(zhí)行不得分。無相應預案及措施不得分。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。未執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度不得分。未在規(guī)定時間內執(zhí)行的酌情扣分。

未按規(guī)定及時進行處置的視其情況酌情扣分。

未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。

未成立搶救小組的不得分。未隨時對病情變化進行記錄的酌情扣分?？剖椅催M行疑難病例討論的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。

無診療路徑的不得分，診療次序混亂的不得分。

未能落實相應核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行該項不得分，對核心制度落實不到位的，視其情況酌情扣分。

5

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200

1010

10

20

10

201010

30應進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。

4）術前討論制度。擇期手術應進行術前討論；對于疑難、復雜等可邀請相關科室參與，應在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進行。

5）手術分級制度。病房嚴格執(zhí)行各級醫(yī)師手術分級制度管理。

6）會診制度：急診會診隨請隨到，應在10分鐘內到達現(xiàn)場，平診會診應在48小時內完成；會診科室應安排主治以上職稱醫(yī)師會診。7）轉科、轉院制度：需轉科患者，應有轉入轉出記錄；轉入科室應按新入院患者標準進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務科同意執(zhí)行。

8）臨床用血制度。嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應簽署用血知情同意書，并進行輸血前檢查；血袋必須及時回收；輸血應有記錄。

9）死亡病例討論制度。對死亡病例，應進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。

4、嚴格執(zhí)行《病

1、嚴格執(zhí)行病歷的時效性。應及時完成病歷歷書寫基本規(guī)書寫，要求24小時內完成入院記錄，8小時內范》。完成首次病程記錄，6小時內完成搶救記錄，24小時內完成死亡記錄，一周內完成死亡討論記錄。24小時內完成手術記錄，術后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進行階段小結。

2、嚴格遵循病歷的真實性，如實記錄患者的診療過程及病情變化。嚴禁出現(xiàn)電子病歷復制及提前書寫病歷等不良事件，嚴禁偽造病歷。

3、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。

5、加強醫(yī)患溝通，

1、應由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩維護患者權益。急及時告知患者家屬的診療方案及臨床路徑，并有記錄。

2、特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應有知情權，并簽知情同意書。

四、護理質量與持續(xù)改進（200分）

1、加強病房管理

1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、

2、護理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護室護安全及舒適的就理人員職責分明，分床到位。

醫(yī)環(huán)境。

3、護士長管理到位，工作有計劃及總結，資料記錄規(guī)范。

4、物品放置規(guī)范，標識、標牌醒目。

5、病房設施、設備性能良好，確保使用過程中的安全。

2、護理工作制度、

1、護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責、護士的崗位職責操作規(guī)范按要求組織學習，科室開展新業(yè)務、和工作標準、各類新技術建立護理常規(guī)及時，護理常規(guī)有補充、疾病的護理常規(guī)有修改，體現(xiàn)護理業(yè)務水平的提高和工作的持和技術操作規(guī)程，續(xù)改進。

患者轉入、轉出監(jiān)

2、護士知曉相關護理制度、崗位職責、護理護病房有記錄。常規(guī)、操作規(guī)程。

未在規(guī)定時間內完成相應記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。

一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復制的均不得分。

出現(xiàn)泄密或相關病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。

無相關記錄者不得分。

無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。

病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。

不符合要求各扣1分。

無工作計劃及總結各扣2分；護士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。物品放置不規(guī)范扣1分，物品放置與標識不符扣1分；標識不清扣0.5分。

病房基礎設施、設備不全扣1分；設施、設備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。

未按要求組織學習的每項扣0.5分，護理常規(guī)建立不及時扣0.5分，無補充、無定期修改的酌情扣0.5分。

現(xiàn)場詢問3名護士，上述內容掌握不全每人扣1分。

20201010

10200

22844

64

3、護士落實護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、現(xiàn)場查看，落實有缺陷各扣1分。6

3、護理人員嚴格執(zhí)行護理技術操作規(guī)范和常規(guī)，加強“三基三嚴”培訓，“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。

4、臨床護理工作以病人為中心，為病人提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。根據(jù)病人的病情級別有效落實分級護理制度，確保病員的安全，提高護理工作質量。

5、加強對急救藥品及器材的管理，搶救設備、設施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。

6、加強護理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和管理制度。操作規(guī)程。

4、護士有效落實查對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護室有危重病人搶救工作流程。

5、各級護理人員崗位職責明確，按工作質量標準落實到位。

1、科室有護理人員“三基三嚴”培訓及考核計劃，措施有落實，有記錄。

2、“基本理論、基本知識、基本技能”合格率大于100%。

1、臨床護士實行分床護理，責任護士工作體現(xiàn)以病人為中心。

2、臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任，執(zhí)行操作前實行告知義務。

3、入院教育、住院教育、出院教育落實，記錄規(guī)范。

4、床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。

5、病人衣著整潔，“三短六潔”落實到位。

6、各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標識。

7、護理人員了解患者病情，主要治療、護理要點等情況，能正確指導或協(xié)助病人采取各種標本。

8、根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護理服務，護理級別實施與醫(yī)囑護理級別相符，按照分級護理的標準和要求對病人實施護理服務。

9、提供適宜的康復和健康指導，檢查術前健康指導和術后康復訓練的情況。

10、各種特殊檢查護理措施到位。

11、每月科室有質控自查記錄，對存在問題有分析、改進措施和效果反饋，記錄完整。

1、病區(qū)、門診的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。

2、搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補充及時。

3、急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。

4、保證護理人員對急救儀器能正確操作。

1、病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應急預案與處理程序，重點包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應等。

2、制定預防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%。

3、護士嚴格執(zhí)行查對制度，認真執(zhí)行醫(yī)囑，現(xiàn)場查看落實各項核心制度的情況，未落實扣1分，落實有缺陷扣0.5分。

現(xiàn)場抽查3名護士，執(zhí)行有缺陷每人扣1分。

科室無相關培訓及考核計劃的每項扣1分；無培訓、考核原始資料扣1分；記錄不規(guī)范扣0.5分。

現(xiàn)場抽考護士“三基三嚴”情況，1人不合格扣1分。

未實行分床護理的不得分，未體現(xiàn)以病人為中心或不充分的酌情扣0.5~1分。抽查3名患者，不知道責任護士的每人扣0.5分；未落實病人權利與義務告知工作制度的酌情扣05.~1分；對患者隱私保護落實不到位扣1分。抽查3名患者，健康教育落實不到位每一例扣1分。

抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。管道護理未落實扣0.5分，未標識扣0.5分，未達到有效引流扣0.5分，固定不妥善扣0.5分。

抽查3名護士，未達到要求每人扣1分。

抽查3名患者，護理級別與醫(yī)囑不符扣0.5分；未按照分級護理標準對患者實施護理各扣1分。

抽查3名患者，未落實的各扣1分；落實不到位各扣0.5分。

未達到規(guī)定要求的每人扣1分。無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。

未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。

未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。急救藥品過期、變質不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每一項扣0.5分。

抽查3名護士，未達到要求各扣1分。無管理制度、應急預案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。無不良事件的防范措施、上報制度及流程的不得分；隱瞞不報者不得分。

抽查3名護士，查對制度執(zhí)行不到位，每

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8

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4

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有簽名、有登記。

4、毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空安瓿回收。

5、藥品分柜放置，標識明確；藥敏標識規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標示。

6、保證對危重病人、搶救病人實施護理操作的安全性，危重病人有護理常規(guī)，措施要具體，檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。

藥品混裝、裸裝各扣1分；藥敏標識不規(guī)范扣0.5分；高危藥品無紅色標識扣1分。對高?；颊呶催M行風險評估扣1分；無警示標識扣1分；護理措施落實不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。

4

48

速、有效；對危重病人是否實行床旁交接；對有墜床危險的病人是否采取防護措施及懸掛警示標識。

7、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并有記錄。

7、按照醫(yī)囑要求

1、護理計劃及時落實到位，措施有針對性。觀察病情，根據(jù)衛(wèi)

2、體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。

生廳《病歷書寫規(guī)

3、醫(yī)囑處理及時，查對認真，記錄規(guī)范。

范要求》進行規(guī)范記錄。

4、護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出，能體現(xiàn)?？铺厣?，記錄要具有連續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。

8、貫徹落實《醫(yī)

1、護士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關知識、院感染管理辦法》基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作，并和相關技術規(guī)范，有效實施。

加強重點環(huán)節(jié)的

2、護士嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，嚴格按醫(yī)院感染控制工照規(guī)程進行護理活動。作，有效預防和控

3、護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“七步”洗制醫(yī)院感染。手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。

4、各種消毒監(jiān)測達標，資料齊全，記錄完整。

5、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。

6、使用中的消毒液有監(jiān)測，有標識，無過期。

7、用后物品處理規(guī)范。

8、垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處理及時。

五、患者服務與持續(xù)改進（50分）

1、醫(yī)療服務的可

1、應盡力保證本專業(yè)患者從急診、門診到住及性與連貫性。院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。

2、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。

3、患者對入院、出院、轉科、轉院等具有知情權。

2、維護患者的合

1、患者及其法定代理人對病情、診療（手術）法權益。方案、風險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權利，患者及家屬在知情的情況下有選擇的權利。

2、科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務，特殊檢查，治療和用藥應簽書面“知情同意”。

3、保護患者的隱私權，尊重民族習慣、宗教信仰。

3、患者投訴與糾

1、科室應建立投訴渠道，并有專人負責處理紛處理。投訴糾紛，并有記錄及整改意見。

4、患者及其家屬

1、醫(yī)務人員應尊重患者的價值觀和信仰、維教育與溝通。護患者和家屬權利。

執(zhí)行有缺陷的每項扣0.5分。

1項不符合要求的每項扣1分。體溫單填寫不全每項扣0.5分。醫(yī)囑處理不及時扣1分；未做到班班查對扣1分。

一項不符合要求扣0.5分。

抽查3名護士，不熟悉上述內容或執(zhí)行有缺陷每人每項扣1分。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。

洗手不規(guī)范扣0.5分；手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。

監(jiān)測未達標不得分；資料記錄不全扣1分。無菌物品及無菌液體過期不得分；放置不規(guī)范扣0.5分。

消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分；標識不清扣1分。

用后物品處理不規(guī)范扣1分。

垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時扣1分。

服務流程秩序混亂不得分。未按要求執(zhí)行不得分。

未按要求執(zhí)行不得分。

不尊重患者或法定代理人知情權，違背患者或法定代理入意愿或選擇，不得分。

無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。

不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。

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2

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50

3345

7

35

3

2、科室應向患者及其家屬提供相關疾病防治知識教育和指導，支持其參與診療活動。

5、就診環(huán)境管理。

1、科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。

2、保護患者的隱私。

6、患者評估。

1、科室負責對患者進行病情評估管理。

2、患者評估的結果應在住院病歷中有記錄，用于指導對患者的診療活動。

3、住院時間超過30天的患者，進行管理評價，未向患者及家屬提供相應教育或指導，不得分。

環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。無患者病情評估不得分。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。

填寫評價表一式兩份，一份存科室，一份322334

優(yōu)化醫(yī)療服務流程。

六、患者安全目標與持續(xù)改進（50分）

1、嚴格執(zhí)行查對

1、在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制制度，準確識別患度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方者的身份。法確認患者身份。

2、實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。

3、建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。

2、嚴格防止手術

1、擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，表明該手患者、手術部位及術前的各項準備工作已經(jīng)全部完成。術式發(fā)生錯誤。

2、建立手術部位識別標志制度。

3、嚴格執(zhí)行多部門共同合作制度的手術安全檢查與手術風險評估制度與工作流程。

3、提高用藥安全。

1、病區(qū)應建立藥物不良反應的觀察制度和程序，并上報。

2、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

4、建立實驗室“危

1、必須執(zhí)行“危急值”報告制度。急值”報告制度。

2、科室對“危急值”報告應有登記。

3、科室對“危急值”報告結果不確定時，應立即重復檢查。

5、防范與減少患

1、病區(qū)應有警示標識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件者跌倒、墜床事件發(fā)生。發(fā)生，防范與減少

2、建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處患者壓瘡發(fā)生。理流程或預案。

3、建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。

4、認真實施有效的預防壓瘡護理。

6、主動報告醫(yī)療

1、醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全（不良）事安全（不良）事件，件。

鼓勵患者參與醫(yī)

2、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供療安全活動。相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

3、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。

七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進（100分）

1、根據(jù)國家有關

1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)法律、法規(guī)、規(guī)章院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技和規(guī)范、常規(guī)，制術操作規(guī)范和工作流程。

定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。

2、合理使用抗菌

1、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非藥物，開展耐藥菌限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素株監(jiān)測。使用指征。

交醫(yī)務科。

未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方法者酌情扣分。

未簽署知情同意書不得分。患者無腕帶識別標示不得分。

術前準備工作部充分酌情扣分。無手術部位識別標志制度的不得分。無相關手術安全檢查與手術風險評估的制度與工作流程不得分。

發(fā)生藥物不良反應未上報不得分。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分?？剖椅唇蟾嬷贫炔坏梅?。無“危急值”報告登記不得分。

未對陽性報告結果及時采取措施造成不良后果不得分。

無相應警示標識不得分。

未建立相應報告制度與措施不得分。無相應評估與報告制度不得分。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。

未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。

未對患者及家屬提供相應的健康教育視其情況酌情扣分。

未進行該項目時酌情扣分。

醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實不到位不得分。

未嚴格執(zhí)行分級管理制度視其情況酌情。50

32

33333333222235

3

100

4

2、嚴格掌握抗生素預防性使用和治療性使用原則。

3、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持。

4、嚴格執(zhí)行“圍手術期抗生素使用標準”。術前30分鐘至2小時內應預防使用抗生素，術中手術時間大于3小時或失血量大于1500ml應追加一次抗生素，術后按照手術切口使用抗生素，i類切口不使用或24小時內停用抗生素，違反抗生素使用原則酌情扣分。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。

44

每月抽查30份圍手術期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣1分，扣完為止。

3

3、病區(qū)院感防控

4、門診手術院感防控

5、口腔診療院感防控ii類切口48小時內停用抗生素，iii類切口抗生素使用3至7天內停藥。預防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部《常見手術預防用抗菌藥物表》執(zhí)行。

5、積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液。

6、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌（mdro）的檢測，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。

1、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離技術、標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范。

2、可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。

3、常用無菌敷料缸應每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。

4、各種治療、護理及換藥操作應按清潔、感染傷口依次進行。特殊感染傷口如炭疽等應在診室或病室換藥，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。

5、特殊感染病人需進行隔離。

6、嚴格執(zhí)行預防、控制呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導管所致的各項措施。

7、加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。

8、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標識清楚。

1、設置獨立的手術操作間，區(qū)域劃分符合要求，標識清楚，環(huán)境衛(wèi)生符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》。手術操作間人員，設備實行專人專管專用。

2、醫(yī)護人員嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度。

3、可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、藥械的管理符合規(guī)范。

4、實施手術操作前必須進行血源性感染疾病的實驗室符合檢查。

5、手術器具及物品的清洗、消毒、滅菌應符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》要求。

6、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理、標識清楚。

1、嚴格按照《口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》執(zhí)行。

2、三區(qū)劃分清楚，標志清晰、流程合理；進出通道分離。

3、進入病人口腔內的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。

4、凡接觸病人傷口、血液、破損黏膜或者進入人

未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測的不得分。未嚴格執(zhí)行相應技術規(guī)范的視其情況酌情扣分。

未嚴格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。

未按要求執(zhí)行不得分。未按操作要求的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。

未嚴格執(zhí)行相應措施視其情況酌情扣分。未對耐藥菌感染實行監(jiān)控不得分。未嚴格執(zhí)行分級分類管理不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未進行相關實驗室檢查不得分。未按要求進行清潔消毒滅菌不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按《規(guī)范》執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。

3333

3

3

35

533

435333355

體無菌組織的各類口腔診療器械，使用前必須達到滅菌。接觸病人完整黏膜、皮膚的口腔診療器械，使用前必須達到消毒。凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。

5、牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔、消毒。

6、口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監(jiān)測，有記錄。滅菌設備常規(guī)使用條件下，至少每月進行一次生物監(jiān)測。

7、醫(yī)護人員應做好個人職業(yè)防護工作。

6、教育與培訓。

1、醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于4學時。

八、手術治療管理與持續(xù)改進（150分）

1、實行手術分級

1、實行手術四級管理制度

管理，確保手術質

2、建立科室手術醫(yī)師資格分級授權管理制度量。與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權的機制，嚴禁未經(jīng)授權越級手術。

3、特殊手術根據(jù)不同類型分別嚴格執(zhí)行科主任、醫(yī)務科、院長三級審批制度。

2、實行圍手術期

1、術前。應對患者診斷、手術適應癥，術式質量控制，規(guī)避手選擇進行充分評估，特別注重患者其他系統(tǒng)并術風險。發(fā)癥和所涉交叉學科。各種知情同意落實到位，手術前各項查對無誤。擇期手術患者，手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應在術前一天與患者或代理人交代手術和麻醉有關事項。

2、術中。手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。

3、術后。觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術醫(yī)師應在術后三天查看病人，并有記錄。做好患者手術后治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。

4、手術的全過程應及時、準確地記錄在病歷中。認真填報《手術安全核查表》與《手術風險評估表》，規(guī)避手術風險。

5、大型手術或危重患者事項“危重程度評分”制度，達到icu標準的送icu。麻醉復蘇后或icu病人回病房必須有交接記錄。

6、加強“二次手術”管理，建立“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。

3、積極做好術后

1、術后積極做好康復教育、功能鍛煉指導，教育、功能鍛煉和并建立隨訪。

隨訪，努力提高患者術后生活質量。

九、?？漆t(yī)療治療與持續(xù)改進（100分）

1、三級醫(yī)院評審

1、科室必須完成三級醫(yī)院評審技術指標。

技術指標。

2、臨床路徑及單

1、唇裂行唇裂修復術。病種質量控制。

2、腮腺多形性腺瘤行腮腺腫物及淺葉切除+面神經(jīng)解剖術（或部分腮腺切除術）。

3、下頜骨骨折擬行下頜骨切開復位內固定術。

4、下頜前突畸形行雙側下頜升支矢狀劈開截骨術。

5、腭裂行腭裂修補術。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定進行檢測不得分。

未按要求執(zhí)行不得分。

每年抽查醫(yī)護人員醫(yī)院感染培訓記錄，未參加培訓的不得分，培訓次數(shù)不足的酌情扣分。

未實行手術分級管理制度的不得分。未建立分級授權管理制度與規(guī)范不得分，無定期評價機制不得分，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實施手術不得分。

未執(zhí)行審批制度不得分。

未嚴格按照術前準備進行評估，未落實知情同意，未進行各項查對，無術前談話內容記錄的視其情況酌情扣分。

未按規(guī)定操作，未及時與家屬或委托人進行溝通、告知的不得分

術后無手術醫(yī)師查看病人相關記錄不得分，無手術后治療與護理計劃不得分。

手術過程記錄不及時，描述不清楚酌情扣分。

無術后患者評估不得分，無送返病房交接記錄不得分。

無“非計劃再次手術”相關分析記錄不得分。

無術后康復教育，功能鍛煉指導不得分，未建立隨訪機制不得分。

未完成規(guī)定項目的酌情扣分。

根據(jù)環(huán)節(jié)質量，未達要求酌情扣分。35

25

150

715

825

25

25

8

5

12

20

100

3040

3、醫(yī)療技術綜合指數(shù)。

6、牙列缺損行牙列缺損種植體支持式固定義齒修復治療。

7、牙列缺失行牙列缺失種植體支持式固定義齒修復治療。

1、完成醫(yī)院“醫(yī)療技術綜合指數(shù)”要求。

未達要求酌情扣分。30

總分：

科室負責人：

第三、持續(xù)質量改進

一、質量改進的理論：pdca循環(huán)

二、質量改進的工具

三、質量改進的方法

第四、質量與安全管理小組相關概念

一、口腔質量與安全管理小組

科室醫(yī)療質量管理小組成員及職責分工

1、科室醫(yī)療質量管理小組成員組長：小組成員組長：王玉棟

質控員：陳凱、李梁、吳妹娟

成員：吳妹娟、陳慧芝、周折沖、陳凱、李梁、陳慧敏

2、科室醫(yī)療質量管理小組職責

科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|量管理的第一責任人。

3、具體職責分工：王玉棟：對科室的醫(yī)療質量負總責，兼病歷質控。陳慧芝、陳凱、李梁：負責對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。吳妹娟、陳慧敏：負責對護理質量進行檢查和考核。

二、口腔質量與安全管理小組工作計劃

1、在科主任的領導下進行工作，負責口腔醫(yī)療質量管理與控制日常工作。

2、全面實施醫(yī)療質量管理，成立以科主任為組長的口腔科質量管理小組，成員由科醫(yī)護人員組成。研究質量改進意見，對全科醫(yī)療質量進行監(jiān)督。

3、根據(jù)院年度工作計劃制定口腔醫(yī)學質量控制規(guī)劃、計劃，并組織落實。

4、制定和完善口腔醫(yī)學質量控制的各項工作制度及職責。

5、依據(jù)衛(wèi)計委及行業(yè)法律法規(guī)要求，及時修訂新的口腔醫(yī)學質量標準、操作規(guī)范、考核標準等并組織實施。

6、定期組織口腔醫(yī)療質量小組人員開展口腔質控管理相關知識培訓。

7、定期對科室醫(yī)護人員實行業(yè)務指導和質量監(jiān)督、考核、評估，進行工作質量指標的統(tǒng)計、分析，反饋存在的問題并提出切實可行的改進方案，追蹤落實情況。

8、定期召開口腔醫(yī)療質量小組工作會議，研究質量管理工作，交流和推廣先進醫(yī)護質量管理經(jīng)驗。

9、每月進行科內醫(yī)療質量自查一次以上，并記錄，科主任負責檢查整改后的效果評價。并對反饋的質量問題負責落實整改。

10、強化學習“醫(yī)療核心制度和患者安全十大目標”并貫徹到工作中。

11、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術規(guī)范》、《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，做好口腔科的清潔和消毒工作，認真執(zhí)行《藥品管理法》，保證搶救藥品和器材性能良好；認真按消毒規(guī)范掌握消毒知識，保證消毒質量，加強預防感染措施，熟練掌握無菌技術操作，嚴防院內交叉感染。

12、根據(jù)能力，組織開展臨床科研工作，條件成熟的積極向國家、省、市、區(qū)科委申請科研課題立項，積極開展新技術、新療法，積極撰寫論文。

三、口腔質量管理相關制度

（一）管理制度

1、醫(yī)務人員應當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護人民健康的神圣職責。

2、遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范。

3、對急?；颊?，應當采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。

4、對毒、麻、精神藥品嚴加管理，按制度用藥。

5、對醫(yī)療設備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴格按照規(guī)程操作。

6、消防設備定期檢查。

7、定期對職工進行安全教育。

8、各級各類醫(yī)務人員恪守職責，嚴防醫(yī)療事故發(fā)生。

（二）質量管理制度

1、把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入科室的各項工作中。

2、建立健全質量保障體系，建立質量管理組織，配備專兼職人員，負責質量管理工作。

3、質量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

4、質量管理方案的主要內容包括。建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

5、加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

6、質量管理工作應用文字紀錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。

7、每季進行一次質量大檢查，科室每月進行一次質量檢查，質量檢查的結果與評優(yōu)獎罰結合與崗貼掛鉤，并納入評審。

三、

口腔科2008年質量管理小組工作總結在繼續(xù)開展“醫(yī)院管理年活動”和創(chuàng)建“百姓放心醫(yī)院”的活動中，口腔科質量管理小組在科主任的領導下，在醫(yī)療活動中監(jiān)督各項核心制度的落實，按年初制定的活動計劃一一進行落實，做到有計劃，有活動，有記錄。一年工作總結如下：

1、質量管理小組協(xié)助科主任督促各項核心制度在日常臨床工作中的落實，監(jiān)督各級醫(yī)生在日常工作中是否嚴格按診療規(guī)范來規(guī)范自己的醫(yī)療行為，并在科主任帶領下每月進行一次質量分析，對本科室質量做出綜合評價，出現(xiàn)的醫(yī)療隱患立即采取積極措施加以杜絕。對床位使用率、周轉率實施自我監(jiān)控，嚴格執(zhí)行合理檢查、合理用藥，做到加強醫(yī)療安全、規(guī)范醫(yī)療行為提高醫(yī)療服務質量。

2、提高門診病歷及處方的達標率，提高病房病歷質量及病房管理水平質量管理小組成員每月一次按醫(yī)務部制定的標準對門診病歷、處方自查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，確保門診病歷及處方的合格率。同時每周對病房病歷進行自查，監(jiān)督三級查房質量；落實術前討論、疑難病例討論制度的落實及質量；及時修改存在的問題，杜絕醫(yī)療糾紛、事故的發(fā)生。

3、督促“三基”訓練的開展、建立科室醫(yī)療補救措施督促科室醫(yī)、護人員參加醫(yī)院開展的“三基”訓練，落實科室每月、每季度科室的“三基”訓練，鞏固和提高全體醫(yī)護人員的臨床基本功。

第五、住院病區(qū)指標

建立手術質量管理數(shù)據(jù)庫第

六、科室年度計劃第

七、應急管理工作

全程醫(yī)療質量與安全管理的持續(xù)改進工作是科室管理工作中最重點的工作，根據(jù)醫(yī)院工作計劃和總體目標要求，結合等級醫(yī)院評審細則中醫(yī)療質量持續(xù)改進的檢查要點，特制定如下管理方案：嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。

一、全面實施醫(yī)療質量管理，成立以科主任為組長的口腔科質量管理委員會，成員由科醫(yī)護人員組成。研究質量改進意見，對全科醫(yī)療質量進行監(jiān)督。

二、實行科主任負責制，科室成立質量控制小組，科主任任組長，組員為護長和科室業(yè)務骨干。每月進行科內醫(yī)療質量自查一次以上，并填寫醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表，科主任負責檢查整改后的效果評價。

四、醫(yī)療質量持續(xù)改進目標及內容。

（一）總體目標：

1、門診量力達2000人次，全年業(yè)務總收入為54萬元。

2、強化學習“醫(yī)療核心制度和患者安全十大目標”并貫徹到工作中，抓好創(chuàng)“二甲”的各項準備工作。

3、完善醫(yī)療質量管理組織，科主任擔任科室醫(yī)療質控小組的組長，全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作，每月進行一次質量自查；對職能部門反饋的質量問題科主任負責落實整改和完成

4、布局合理，口腔診療區(qū)和器械清洗、消毒區(qū)域分開，

單獨設置器械清洗室、消毒室。

5、保持室內環(huán)境整潔，每天操作結束后進行清潔、消毒，每日定時通風，對可能造成污染的診療環(huán)境表面及時進行清潔、消毒處理。每周對環(huán)境進行一次徹底的清潔、消毒。

6、對每一位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，必要時配戴防護鏡。

7、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗等）使用前必須達到滅菌；接觸病人完整黏膜、皮膚的常用的口腔科檢查器、充填器、托盤等必須達到消毒。凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，操作前必須消毒。進入病人口腔的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或滅菌”的要求。

8、嚴格執(zhí)行口腔診療器械消毒工作程序。重復使用的醫(yī)療器械必須先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再滅菌。特殊污染器械應單獨處置，先高水平消毒后再清洗-滅菌。

9、嚴格執(zhí)行監(jiān)測制度，定時進行工藝、化學和生物監(jiān)測。

10、麻藥應注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。

11、x線照相室應嚴格控制拍片中的交叉感染，夾片器應一用一消毒，干燥保存或使用避污紙一次性使用。

12、配備器械清洗消毒設備，包括專用的器械清洗池、超聲清洗機、壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌器。

10、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物應嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類、處理。

（三）口腔科管理目標及內容

1、口腔科醫(yī)師診療病人要執(zhí)行首診負責制，認真負責，因病醫(yī)治，不得開人情方和假證明，首診醫(yī)生須按規(guī)范書寫門診病歷，并填寫好門診日記登記本，病歷自帶。不得以任何理由推諉或拒收病人。

2、認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，在治療過程中不準泄露病人隱私，不準在治療過程中講不利于疾病治療及情緒的言語。建立病情、手術和創(chuàng)傷性治療及大額醫(yī)療費用知情同意制度并落實到位。

3、貫徹落實好《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》、《精神藥品臨床應用指導原則》以及自治區(qū)下發(fā)的《抗菌藥物合理應用管理規(guī)范》、等有關規(guī)定，努力做到安全、有效、經(jīng)濟用藥。

4、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術規(guī)范》做好口腔科的清潔和消毒工作，每月做一次細菌培養(yǎng)，要求達標，不達標者查原因整改。認真執(zhí)行《藥品管理法》，保證搶救藥品和器材性能良好；嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，認真按消毒規(guī)范掌握消毒知識，保證消毒質量，加強預防感染措施，熟練掌握無菌技術操作，嚴防院內交叉感染。

5科室根據(jù)能力，組織開展臨床科研工作，條件成熟的積極向縣、市、區(qū)科委申請科研課題立項，積極開展新技術、新療法，各科要根據(jù)“二甲”科室技術要求開展工作。

口腔科

2016-10-3

第二篇：口腔科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進計劃口腔科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進計劃

全程醫(yī)療質量與安全管理的持續(xù)改進工作是醫(yī)院管理工作中最重點的工作，根據(jù)醫(yī)院工作計劃和總體目標要求，結合等級醫(yī)院評審細則中醫(yī)療質量持續(xù)改進的檢查要點，特制定如下管理方案：

一、全面實施醫(yī)療質量管理，成立以科主任為組長的口腔科質量管理委員會，成員由科醫(yī)護人員組成。研究質量改進意見，對全科醫(yī)療質量進行監(jiān)督。

二、實行科主任負責制，科室成立質量控制小組，科主任任組長，組員為護長和科室業(yè)務骨干。每月進行科內醫(yī)療質量自查一次以上，并填寫醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表，科主任負責檢查整改后的效果評價。

四、醫(yī)療質量持續(xù)改進目標及內容。

（一）總體目標：

1、門診量力達2000人次，全年業(yè)務總收入為54萬元。

2、強化學習“醫(yī)療核心制度和患者安全十大目標”并貫徹到工作中，抓好創(chuàng)“二甲”的各項準備工作。

3、完善醫(yī)療質量管理組織，科主任擔任科室醫(yī)療質控小組的組長，全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作，每月進行一次質量自查；對職能部門反饋的質量問題科主任負責落實整改。同完成）

4、布局合理，口腔診療區(qū)和器械清洗、消毒區(qū)域分開，單獨設置器械清洗室、消毒室。

5、保持室內環(huán)境整潔，每天操作結束后進行清潔、消毒，每日定時通風，對可能造成污染的診療環(huán)境表面及時進行清潔、消毒處理。每周對環(huán)境進行一次徹底的清潔、消