基本醫(yī)療保險(xiǎn)在改革中前行

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一、基本醫(yī)保在“廣覆蓋、?；尽狈矫嫒〉蔑@著進(jìn)展

（一）覆蓋面不斷擴(kuò)大

在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面，截至2014年底，職工基本醫(yī)保參保人數(shù)28296萬人，比上年增加853萬人，增長(zhǎng)3.1%；比2009年增加6359萬人，年均增長(zhǎng)5.2%。

在城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面，截至2014年底，城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)保參保人數(shù)31451萬人，比上年增加1822萬人，增長(zhǎng)6.1%；比2009年增加13241萬人，年均增長(zhǎng)11.5%。

（二）保障水平穩(wěn)步提高

隨著醫(yī)療保障體系建設(shè)的加快和籌資水平的提高，基本醫(yī)療保障水平也在不斷提高。目前，職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例已分別達(dá)到80%和70%左右（2014年，職工醫(yī)保為82.1%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70.9%），統(tǒng)籌基金最高支付限額已分別達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍。

近年來，基本醫(yī)保的保障范圍逐步擴(kuò)大。各統(tǒng)籌地區(qū)已普遍建立居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，在重點(diǎn)保障住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上，逐步將門診常見病、多發(fā)病醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍。

此外，針對(duì)引發(fā)家庭災(zāi)難性支出的高額醫(yī)療費(fèi)用，國(guó)家不斷完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，各地普遍開展職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民大病保險(xiǎn)等工作。全國(guó)31個(gè)省區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已出臺(tái)推進(jìn)大病保險(xiǎn)的工作方案并進(jìn)行專項(xiàng)部署，80%以上地區(qū)已啟動(dòng)實(shí)施大病保險(xiǎn)，2/3以上地區(qū)開始支付待遇，其他地區(qū)也在積極推進(jìn)之中。

二、醫(yī)保改革應(yīng)在“提高滿意度”與“保證可持續(xù)”之間達(dá)成平衡

（一）醫(yī)保改革不可能單兵突進(jìn)，應(yīng)當(dāng)配套協(xié)調(diào)

“醫(yī)?！笔冀K與“醫(yī)改”緊密相連，醫(yī)保改革不可能單兵突進(jìn)，而是應(yīng)當(dāng)與相關(guān)改革配套推進(jìn)。始于2009年的新醫(yī)改提出了“一座大廈，四梁八柱”的改革藍(lán)圖，其中，“一座大廈”是“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”，“四梁”指的是“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系”，形成四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度?？梢姡t(yī)療保障體系的建設(shè)是“四梁”中的一梁，醫(yī)保改革的順利推進(jìn)，必須與醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)等領(lǐng)域改革配套協(xié)調(diào)，否則不可能成功。

（二）基本醫(yī)保付費(fèi)制度改革應(yīng)當(dāng)兼顧“激勵(lì)”與“約束”

基本醫(yī)保付費(fèi)制度改革是醫(yī)保改革核心內(nèi)容之一。付費(fèi)制度改革，要同時(shí)考慮“激勵(lì)”與“約束”機(jī)制。“激勵(lì)”機(jī)制是說要激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供好的醫(yī)療服務(wù)，便利醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，提高參保人的滿意度；“約束”機(jī)制是說要控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，保證基金長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展?；踞t(yī)保付費(fèi)制度改革乃至更大范圍的醫(yī)保改革，都應(yīng)當(dāng)在這兩個(gè)方面達(dá)成良好的平衡。

黨中央和國(guó)務(wù)院十分重視醫(yī)保支付方式改革問題。2013年11月，十八屆三中全會(huì)在“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”部分提出，“改革醫(yī)保支付方式，健全全民醫(yī)保體系；加快健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度”。2015年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》也明確要“深化醫(yī)保支付方式改革”，并要求2015年醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。

多年來，人社部按照黨中央和國(guó)務(wù)院要求，一直積極推進(jìn)基本醫(yī)保付費(fèi)制度改革。2011年，在總結(jié)各地探索經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，人社部制定印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，明確了付費(fèi)方式改革的目標(biāo)路徑，提出以醫(yī)保付費(fèi)總額控制為基礎(chǔ)，結(jié)合門診統(tǒng)籌探索按人頭付費(fèi)，針對(duì)住院和門診治療探索按病種付費(fèi)，有條件的地區(qū)可逐步探索按病種分組（drgs）付費(fèi)的辦法。2012年，人社部會(huì)同財(cái)政部、原衛(wèi)生部制定了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》，進(jìn)一步明確總額控制的工作方法，提出用兩年左右的時(shí)間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作。截至2014年底，全國(guó)有85%的統(tǒng)籌地區(qū)開始實(shí)施了醫(yī)保付費(fèi)總額控制，70%左右的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病種付費(fèi)的探索，部分統(tǒng)籌地區(qū)還實(shí)施了按人頭、按單元等付費(fèi)方式，復(fù)合式的醫(yī)保付費(fèi)方式初步建立，對(duì)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)起到了積極作用。

（三）醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余，但要居安思危

近年來，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有一定結(jié)余，但也應(yīng)當(dāng)看到，由于若干因素的影響，基金結(jié)余在未來存在快速消耗的可能，我們應(yīng)當(dāng)居安思危。

截至2014年底，全國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)存5537億元、個(gè)人賬戶3913億元，居民醫(yī)?；鸾Y(jié)存1195億元。從總量看，醫(yī)?；鸾Y(jié)存確實(shí)在增長(zhǎng)，但各統(tǒng)籌地區(qū)基金結(jié)存并不平衡，退休人員多的地區(qū)基金支付風(fēng)險(xiǎn)正在不斷增大，從長(zhǎng)期看，隨著人口老齡化的加劇、醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展、參保人員醫(yī)療需求的釋放，醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在較大壓力。

從2008至2014年職工基本醫(yī)保次均住院費(fèi)用增加及其原因可以看出，這種住院費(fèi)用的提高不是偶然的，而是帶有一定的必然性和趨勢(shì)性。從2008至2014年，職工基本醫(yī)保次均住院費(fèi)用分別為7147元、7630元、8413元、8780元、9313元和10095元，增長(zhǎng)明顯。住院費(fèi)用增加的主要原因有：第一，人口老齡化的加劇。人口老齡化加劇帶來了疾病譜的變化，慢性病多發(fā)，2014年，退休人員的住院率為35.89%，比上年增長(zhǎng)1.8個(gè)百分點(diǎn)，五年來年均增加0.85個(gè)百分點(diǎn)。第二，醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展。新材料、新技術(shù)、新療法的不斷涌現(xiàn)引起醫(yī)療價(jià)格的提高，2014年，職工住院醫(yī)療總費(fèi)用4320億元，比上年增長(zhǎng)14.3%。第三，參保人員醫(yī)療需求的釋放。人們對(duì)自身健康的關(guān)注度提高，導(dǎo)致醫(yī)療需求快速釋放，2014年享受住院待遇總?cè)舜螢?279萬人，比上年增加380萬人次，增長(zhǎng)9.7%。以上三個(gè)因素——人口老齡化加劇、醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展、參保人員醫(yī)療需求釋放，都將在我國(guó)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間，因此對(duì)我國(guó)基本醫(yī)?；鸬拈L(zhǎng)期可持續(xù)性將帶來較大的壓力。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌應(yīng)當(dāng)超越部門利益

由于歷史的原因，我國(guó)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）是分立的，始于2002年的新農(nóng)合歸屬衛(wèi)計(jì)委管理，始于2007年的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歸屬人社部管理，在醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大背景下，這種分割的管理體制亟需改革。黨的十八大和十八屆三中全會(huì)明確了整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的要求。目前，已有8個(gè)省級(jí)區(qū)域、其他省的35個(gè)地級(jí)區(qū)域和部分縣探索醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌涉及“三個(gè)整合”。一是整合基本制度，二是整合管理體制，三是整合經(jīng)辦服務(wù)。整合基本制度，即將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合成一個(gè)制度；整合管理體制，即將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的行政管理職能歸口到一個(gè)部門；整合經(jīng)辦服務(wù)，即將經(jīng)辦服務(wù)、基金管理、藥品目錄、信息系統(tǒng)等基本公共服務(wù)整合在一起，開展一體化管理和服務(wù)。

通過這“三個(gè)整合”的探索改革，醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌取得了積極成效。一是參保群眾獲得實(shí)惠，醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之后，城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)村居民的保障待遇有了顯著提高，同時(shí)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加方便；二是管理效能明顯提高，醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之后，緩解了重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)建設(shè)等問題；三是監(jiān)控能力得到加強(qiáng)，醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之后，統(tǒng)一了制度規(guī)范和服務(wù)流程，增強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控能力。

醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作欲順利推進(jìn)，其中的關(guān)鍵條件之一在于部門利益的協(xié)調(diào)和超越，我們需要一種超越部門利益的戰(zhàn)略思維、制度安排和協(xié)調(diào)機(jī)制。我們?cè)谟懻摵屯七M(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌時(shí)，一定要擯棄門戶之見、擯棄狹隘的部門利益，應(yīng)從經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展大局出發(fā)，為中國(guó)醫(yī)改的最終成功貢獻(xiàn)力量。（作者系北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授）

第二篇：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革論文職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革論文

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革論文

淺議我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療制度，它是1998年底，在改變了原計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度而建立起來的一種適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的新型醫(yī)療保障制度。

一、建立

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的必要性

我國(guó)原有的機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度和國(guó)有企業(yè)勞保醫(yī)療制度是二十世紀(jì)五十年代初期建立的。它對(duì)于保障職工身體健康、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定起到了重要作用。但是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這種制度的缺陷也日益暴露出來，一些深層次的矛盾越來越突出。主要是：缺乏合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制，國(guó)家和用人單位包攬過多，醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)過快，各級(jí)財(cái)政和企事業(yè)單位負(fù)擔(dān)沉重；公費(fèi)醫(yī)療管理不善，對(duì)醫(yī)、患、管、藥諸多方面沒有制約，漏洞多，浪費(fèi)嚴(yán)重，覆蓋面低，社會(huì)共濟(jì)功能差，一部分職工基本醫(yī)療得不到應(yīng)有的保障，而一部分人又存在著超前消費(fèi)現(xiàn)象。因此，國(guó)務(wù)院決定進(jìn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，目的是要根本改變計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的、由國(guó)家和單位包攬下來的公費(fèi)及勞保醫(yī)療制度，建立適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的、用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障體系的重要組成部分，積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，完善社會(huì)保險(xiǎn)體系，關(guān)系到改革發(fā)展和穩(wěn)定大局，對(duì)我國(guó)社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)跨世紀(jì)戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要的意義。

第一，實(shí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是實(shí)現(xiàn)國(guó)有企業(yè)改革和發(fā)展目標(biāo)的迫切需要。黨中央、國(guó)務(wù)院提出用三年左右的時(shí)間通過改革、改組、改造和加強(qiáng)管理，使大多數(shù)國(guó)有大中型企業(yè)初步建立現(xiàn)代企業(yè)制度。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的根本性措施，就是鼓勵(lì)兼并，規(guī)范破產(chǎn)，下崗分流，減員增效和實(shí)施再就業(yè)工程。由于歷史上形成的多方面原因，現(xiàn)有國(guó)有企業(yè)人員過多，下崗分流，減員增效遂成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀要求，也是國(guó)有企業(yè)改革的重要組成內(nèi)容。而要做好下崗分流，減員增效，一個(gè)重要的措施就是給下崗分流職工提供包括基本醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的基本生活保障，建立覆蓋城鎮(zhèn)所有單位和職工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工的基本醫(yī)療服務(wù)，這樣才有利于轉(zhuǎn)變職工就業(yè)觀念，拓寬就業(yè)渠道，從而加快國(guó)有企業(yè)改革的進(jìn)程。

第二，建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的必然要求。我國(guó)經(jīng)版權(quán)所有濟(jì)體制改革的根本目標(biāo)是要建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是競(jìng)爭(zhēng)性的經(jīng)濟(jì)，在實(shí)行社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的條件下，政府必須在宏觀調(diào)控的基礎(chǔ)上提倡和保護(hù)競(jìng)爭(zhēng)，形成充滿活力和富有效率的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體制，以利于不斷解放生產(chǎn)力，更好地發(fā)展經(jīng)濟(jì)。與此同時(shí)，政府還必須通過建立養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)保險(xiǎn)制度，來分散和化解由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)社會(huì)公平和穩(wěn)定，建立具有“安全網(wǎng)”和“穩(wěn)定器”功能的社會(huì)保障制度，保證廣大職工老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)，失業(yè)有救濟(jì)。這是政府的基本社會(huì)職能，也是我國(guó)《憲法》和《勞動(dòng)法》賦予職工的基本權(quán)利。然而，職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革相對(duì)滯后，只有加快這向改革，建立健全社會(huì)保障體系，才能加快建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的進(jìn)程。

第三，建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是提高廣大職工健康水平的重要措施。不斷改善人民生活是我國(guó)改革開放和發(fā)展經(jīng)濟(jì)的根本目的。我們必須在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上，使全國(guó)人民過上小康生活，并逐步向更高水平邁進(jìn)。這就要求不僅要滿足人民日益增長(zhǎng)的物質(zhì)文化需求，而且要努力提高醫(yī)療保健水平，改善衛(wèi)生條件。而深化職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，不僅有利于改善城鎮(zhèn)各類所有制單位職工的醫(yī)療服務(wù)條件，保障廣大職工都能得到基本的醫(yī)療服務(wù)，提高職工身體健康水平。而且這也是人民生活水平提高和社會(huì)進(jìn)步的重要標(biāo)志。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立

國(guó)務(wù)院在1998年底頒布了《國(guó)有建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，明確了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本框架?！稕Q定》中明確指出，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

改革開放以來，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革走過了兩個(gè)階段：

第一階段是試點(diǎn)階段，即從1994年至1998年的“兩江”試點(diǎn)。黨的十四屆三中全會(huì)提出，要建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1994年國(guó)務(wù)院決定在XX省XX市、XX省XX市進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)。1996年試點(diǎn)工作又?jǐn)U展到40多個(gè)城市。與此同時(shí)，上海、海南、深圳、煙臺(tái)等地也從本地實(shí)際情況出發(fā)，以不同形式進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。試點(diǎn)的實(shí)踐證明，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)保障走過基本醫(yī)療、抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)發(fā)揮了積極的作用，是符合我國(guó)國(guó)情的，為

第三篇：婺源，在林業(yè)改革中艱難前行婺源，在林業(yè)改革中艱難前行

×婺源，在林業(yè)改革中艱難前行

本報(bào)訊特約通訊員戴向陽(yáng)發(fā)自江西

×一項(xiàng)利國(guó)利民的“林改”政策在江西XX縣區(qū)推行時(shí)，遭遇到幾十年從未有的阻力。作為此次全國(guó)林業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革的試點(diǎn)省份的XX省，XX縣區(qū)是該省的林業(yè)大縣，亦是全省林權(quán)改革工作重點(diǎn)縣。而此次縣政府發(fā)出致全縣林農(nóng)

的一封公開信亦申明，“林改”的最終目的是。減輕負(fù)擔(dān)，明確產(chǎn)權(quán)，增收致富，還利于民。為什么這項(xiàng)利民政策在實(shí)施過程中陷入了步履維艱的局面。

×來到號(hào)稱有八萬畝山林的該縣長(zhǎng)溪村看看吧。這座村莊離鎮(zhèn)政府有公里，有二千多人口，人均只有分田，是個(gè)典型靠林吃飯的僻遠(yuǎn)大村。這些年該村委會(huì)外包流轉(zhuǎn)的山場(chǎng)有萬多畝，除去原來年承包到戶的責(zé)任山、自留山，此次能分到各戶的山林面積己是無幾，這就產(chǎn)生了一個(gè)利益矛盾：不把村委會(huì)承包出去的山場(chǎng)收回來重新分配，林農(nóng)在這次改革中難有實(shí)質(zhì)的受益；但若變更合同，又涉及到流轉(zhuǎn)承包（當(dāng)?shù)厝怂追Q“買山人“）人的利益；而且，村委會(huì)己把他們交來的合同訂金或利潤(rùn)用得所剩無幾。

×在該村，許多林農(nóng)說，中央這次“林改”目的很明確，就是給農(nóng)民得利，而且這次“林改”產(chǎn)權(quán)年限長(zhǎng)達(dá)年，每戶分配到的山林可以繼承、自由流轉(zhuǎn)，這涉及到了下一代的長(zhǎng)期利益，豈能不把它當(dāng)作生存問題來重視看待。現(xiàn)在有以上的村民都要求村里山場(chǎng)要“改”得徹底。在村民七嘴八舌的議論中，記者了解到，在XX縣區(qū)各村委會(huì)（村小組）山林收益多歸集體所有，由村委會(huì)作為日常開支支配。給村民的想法是，那些收入就是村委會(huì)干部個(gè)人享用了（他們不去考慮一個(gè)機(jī)構(gòu)正常的運(yùn)行開支）。而這次“林改”通俗而言，就是原來村委會(huì)管理的山林收益直接由林農(nóng)管理獲得。記者感到納悶，這么好的政策，村民為何不配合盡快落實(shí)到家呢。

×記者來到村“林業(yè)改革領(lǐng)導(dǎo)小組“組長(zhǎng)、村支部戴書記告訴我：由于林改政策是今年月中旬才由縣傳達(dá)到村級(jí)，村委會(huì)己將原來每年承包給人管理的木制品廠承包出去；有一處山場(chǎng)因年初計(jì)劃籌資開通村至鎮(zhèn)的水泥路，也在接到林改政策之前與一家林業(yè)公司簽訂了流轉(zhuǎn)合同；另有幾處前兩年簽訂的山場(chǎng)承包合同，都是在未知此次會(huì)突然“林改”的情況下作為正常村工作履行的。作為村委會(huì)來說，不可能未卜先知上頭政策的制訂，從合同執(zhí)行主體來講，村委會(huì)能隨隨便便推翻己訂合同。而村民簡(jiǎn)單地理解“林改”政策，偏激以為“林改”就是重新分配，這種政策條文的認(rèn)識(shí)偏差，就造成了當(dāng)前“林改”僵持難繼的局面。當(dāng)然，不可否認(rèn)，這幾年來村里流轉(zhuǎn)承包的山場(chǎng)較多，因有些合同未到期約，村民一時(shí)不能享受全部權(quán)益，也是事實(shí)。村委會(huì)也考慮到這個(gè)問題，就是如果原山現(xiàn)有己發(fā)包的承包權(quán)不變，承包人上交利潤(rùn)由改制后農(nóng)戶所得。再者，盡理去做承包人的工作，協(xié)商收回合同。盡管我們鎮(zhèn)村干部多次做村民的思想工作，努力統(tǒng)一大家的思想，但整個(gè)工作效果總是不如人意。

據(jù)悉，此次婺源的林改自月份展開以來，好些村莊都出現(xiàn)了這樣那樣的問題，像長(zhǎng)溪村這種情況較為普遍，工作步履難艱。主要原因是歷史問題較多，而不少農(nóng)民武斷認(rèn)為，原來集體訂立的合同都應(yīng)一律廢除。當(dāng)然，也應(yīng)看到，由于有些基層干部簽立合同時(shí)獨(dú)斷專行，拍腦決策，或法律知識(shí)欠缺；使得一些合同必須完善或不合理應(yīng)當(dāng)解除。面對(duì)上訪的村民，冷靜對(duì)待，無需以刁民論之，更應(yīng)以決策者執(zhí)行者的姿態(tài)，提高執(zhí)政水平，做好解釋工作。林業(yè)產(chǎn)權(quán)改革是黨中央為減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)明晰林業(yè)產(chǎn)權(quán)的一項(xiàng)利國(guó)利民的政策，相信我們政府心中有民，就一定能做好這項(xiàng)工作。眼下，秋收季節(jié)己來臨，冬種就要開始，因此，林改工作更是不容滯后。我們希望有關(guān)部門對(duì)此盡快有個(gè)穩(wěn)妥的改革方案，維護(hù)林農(nóng)的合法權(quán)益。

（附記。XX省委省政府年初召開了全省林業(yè)產(chǎn)權(quán)改革會(huì)議，下發(fā)了關(guān)于深化林來改革產(chǎn)權(quán)制度改革的意見。林業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革，是深化林業(yè)體制改革，主要內(nèi)容就是明晰林業(yè)產(chǎn)權(quán)，搞活經(jīng)營(yíng)機(jī)制，減輕林農(nóng)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)林業(yè)發(fā)展。實(shí)現(xiàn)“山有其主、主有共權(quán)、權(quán)有其責(zé)、責(zé)有其利”。意見要求，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村必須按照“公平、公正、公開”和尊重群眾意愿的原則，積極穩(wěn)妥地開展林權(quán)制度的改革工作。對(duì)這么一項(xiàng)對(duì)農(nóng)民有益的政策為什么在婺源受到阻力呢。到目前為止，全縣為此次林改上訪的有二千人之多，有幾個(gè)村更是二三百人集體到縣、鎮(zhèn)政府訴知他們的要的權(quán)益，進(jìn)而幾次造成交通阻塞。是不是農(nóng)民無理取鬧。還是政府不愿林改。都不是。由于這次林改觸及到農(nóng)民的切身利益，而多年來基層工作的一元化領(lǐng)導(dǎo)，必然造成了一些利益的沖突，以及一些人們對(duì)改革與法律理解的誤區(qū)，由及也看到了農(nóng)村法律知識(shí)的欠缺，依法治國(guó)，依法行政，任重道遠(yuǎn)。如果貴報(bào)對(duì)此新聞?dòng)猩钊胩綄さ南敕?，?qǐng)來人調(diào)查采訪，做一番深度報(bào)道。改革、農(nóng)民、法律這千絲萬縷的關(guān)系，我們?nèi)绾位馑某雎?。如何在?shí)際情況中在法的杠桿中維護(hù)農(nóng)民的應(yīng)得利益。我想，做好”林

第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革論文城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革論

文

“>城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革論文2007-02-0612：26：37

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革論文

淺議我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療制度，它是1998年底，在改變了原計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度而建立起來的一種適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的新型醫(yī)療保障制度。

一、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的必要性

我國(guó)原有的機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)

療制度和國(guó)有企業(yè)勞保醫(yī)療制度是二十世紀(jì)五十年代初期建立的。它對(duì)于保障職工身體健康、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定起到了重要作用。但是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這種制度的缺陷也日益暴露出來，一些深層次的矛盾越來越突出。主要是：缺乏合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制，國(guó)家和用人單位包攬過多，醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)過快，各級(jí)財(cái)政和企事業(yè)單位負(fù)擔(dān)沉重；公費(fèi)醫(yī)療管理不善，對(duì)醫(yī)、患、管、藥諸多方面沒有制約，漏洞多，浪費(fèi)嚴(yán)重，覆蓋面低，社會(huì)共濟(jì)功能差，一部分職工基本醫(yī)療得不到應(yīng)有的保障，而一部分人又存在著超前消費(fèi)現(xiàn)象。因此，國(guó)務(wù)院決定進(jìn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，目的是要根本改變計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的、由國(guó)家和單位包攬下來的公費(fèi)及勞保醫(yī)療制度，建立適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的、用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障體系的重要組成部分，積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療

保險(xiǎn)制度建設(shè)，完善社會(huì)保險(xiǎn)體系，關(guān)系到改革發(fā)展和穩(wěn)定大局，對(duì)我國(guó)社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)跨世紀(jì)戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要的意義。

第一，實(shí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是實(shí)現(xiàn)國(guó)有企業(yè)改革和發(fā)展目標(biāo)的迫切需要。黨中央、國(guó)務(wù)院提出用三年左右的時(shí)間通過改革、改組、改造和加強(qiáng)管理，使大多數(shù)國(guó)有大中型企業(yè)初步建立現(xiàn)代企業(yè)制度。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的根本性措施，就是鼓勵(lì)兼并，規(guī)范破產(chǎn)，下崗分流，減員增效和實(shí)施再就業(yè)工程。由于歷史上形成的多方面原因，現(xiàn)有國(guó)有企業(yè)人員過多，下崗分流，減員增效遂成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀要求，也是國(guó)有企業(yè)改革的重要組成內(nèi)容。而要做好下崗分流，減員增效，一個(gè)重要的措施就是給下崗分流職工提供包括基本醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的基本生活保障，建立覆蓋城鎮(zhèn)所有單位和職工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工的基本醫(yī)療服務(wù)，這樣才有利于轉(zhuǎn)變職工就業(yè)觀念，拓寬就業(yè)渠道，從而加

快國(guó)有企業(yè)改革的進(jìn)程。

第二，建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的必然要求。我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的根本目標(biāo)是要建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是競(jìng)爭(zhēng)性的經(jīng)濟(jì)，在實(shí)行社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的條件下，政府必須在宏觀調(diào)控的基礎(chǔ)上提倡和保護(hù)競(jìng)爭(zhēng)，形成充滿活力和富有效率的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體制，以利于不斷解放生產(chǎn)力，更好地發(fā)展經(jīng)濟(jì)。與此同時(shí)，政府還必須通過建立養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)保險(xiǎn)制度，來分散和化解由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)社會(huì)公平和穩(wěn)定，建立具有“安全網(wǎng)”和“穩(wěn)定器”功能的社會(huì)保障制度，保證廣大職工老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)，失業(yè)有救濟(jì)。這是政府的基本社會(huì)職能，也是我國(guó)《憲法》和《勞動(dòng)法》賦予職工的基本權(quán)利。然而，職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革相對(duì)滯后，只有加快這向改革，建立健全社會(huì)保障體系，才能加快建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的進(jìn)程。

第三，建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是提高廣大職工健康水平的重要措施。不斷改善人民生活是我國(guó)改革開放和發(fā)展經(jīng)濟(jì)的根本目的。我們必須在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上，使全國(guó)人民過上小康生活，并逐步向更高水平邁進(jìn)。這就要求不僅要滿足人民日益增長(zhǎng)的物質(zhì)文化需求，而且要努力提高醫(yī)療保健水平，改善衛(wèi)生條件。而深化職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，不僅有利于改善城鎮(zhèn)各類所有制單位職工的醫(yī)療服務(wù)條件，保障廣大職工都能得到基本的醫(yī)療服務(wù)，提高職工身體健康水平。而且這也是人民生活水平提高和社會(huì)進(jìn)步的重要標(biāo)志。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立

國(guó)務(wù)院在1998年底頒布了《國(guó)有建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，明確了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本框架?！稕Q定》中明確指出，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

改革開放以來，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革走過了兩個(gè)階段：

第一階段是試點(diǎn)階段，即從1994年至1998年的“兩江”試點(diǎn)。黨的十四屆三中全會(huì)提出，要建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1994年國(guó)務(wù)院決定在XX省XX市、XX省XX市進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)。1996年試點(diǎn)工作又?jǐn)U展到40多個(gè)城市。與此同時(shí)，上海、海南、深圳、煙臺(tái)等地也從本地實(shí)際情況出發(fā)，以不同形式進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。試點(diǎn)的實(shí)踐證明，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)保障走過基本醫(yī)療、抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)發(fā)揮了積極的作用，是符合我國(guó)國(guó)情的，為在全國(guó)范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索了路子，積累了經(jīng)驗(yàn)。這些經(jīng)驗(yàn)被

總結(jié)到1998年國(guó)務(wù)院下發(fā)的《國(guó)務(wù)院國(guó)有建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中，《決定》提出醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，并具體規(guī)定了單位和個(gè)人的繳納比例，用人單位繳費(fèi)控制在職工工資總額的6％，職工繳費(fèi)率為本人工資收入的2％，規(guī)定了職工看病的最高支付限額和最低起付標(biāo)準(zhǔn)?！稕Q定》堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”、保障職工基本醫(yī)療需求的原則，形成了新的籌資機(jī)制。通過建立社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，加強(qiáng)基金管理等制度。

第二階段是從1999年到現(xiàn)在，通過五年多的努力已經(jīng)初步建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，通過四個(gè)方面的標(biāo)志可以說明這一情況。

第一標(biāo)志是，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策體系基本完備?？傮w的政策體系包括四個(gè)系統(tǒng)、三個(gè)層面。四大體系統(tǒng)分別是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策系統(tǒng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)，多層次醫(yī)療保障體系以及醫(yī)

藥衛(wèi)生體制配套改革系統(tǒng)。三個(gè)層面是。國(guó)務(wù)院1998年的44號(hào)文件及有關(guān)配套文件確定的基本政策層面；各省，自治區(qū)直轄市的總體規(guī)劃和有關(guān)配套措施的組織推動(dòng)層面；統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施方案和配套文件的具體政策和管理層面。既有宏觀，又有微觀，可以說是系統(tǒng)初成。

第二個(gè)標(biāo)志是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)大多數(shù)地區(qū)組織實(shí)施。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止今年3月底全國(guó)342個(gè)地級(jí)以上城市已經(jīng)啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，實(shí)施面達(dá)到98％。實(shí)際繳費(fèi)參保人數(shù)突破了1億人，占全部應(yīng)參保人數(shù)的56％。

第三標(biāo)志是，啟動(dòng)城市的運(yùn)行比較穩(wěn)定，醫(yī)療保險(xiǎn)新機(jī)制開始發(fā)揮作用。具體表現(xiàn)在以下四個(gè)方面：

（1）穩(wěn)定的籌資機(jī)制保證了醫(yī)療保險(xiǎn)制度社會(huì)共濟(jì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，基本醫(yī)療保障基金有了穩(wěn)定的資金來源。既保障了所有參保職工的基本醫(yī)療需求，又解決了過去長(zhǎng)期存在的拖欠職工醫(yī)療費(fèi)和醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)問題。從各地情況來看，

盡管職工對(duì)某些政策和管理或多或少有一些意見，但普遍反映現(xiàn)在看病不再有顧慮；盡管醫(yī)生對(duì)嚴(yán)格的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理有一些看法，但普遍感到，有醫(yī)?；鹬尾辉贀?dān)心提供醫(yī)療服務(wù)沒人給錢。在許多城市醫(yī)療保險(xiǎn)基金已經(jīng)成為維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行并不斷發(fā)展的主要資金來源。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制增強(qiáng)了參保職工的費(fèi)用意識(shí)和自我保障意識(shí)，促進(jìn)了患者的理性消費(fèi)，遏制了醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)，也在一定程度上促進(jìn)了衛(wèi)生資源的合理利用。

（3）多層次的醫(yī)療保障體制發(fā)揮了多種功能的作用，保證了新舊制度平衡過渡。在基本醫(yī)療的保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，各種補(bǔ)充性保障措施分解了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)，均衡個(gè)人負(fù)擔(dān)，滿足了多層次醫(yī)療需求。許多職工反映，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是參保職工的“陽(yáng)光基金”，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等補(bǔ)充保障措施，是大病患者的“定心丸”。

（4）醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理機(jī)制不僅保證了醫(yī)療保險(xiǎn)制度目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，也促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革和發(fā)展。各地圍繞工作重點(diǎn)，完善管理措施，增強(qiáng)管理手段，強(qiáng)化管理監(jiān)督，使醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平和質(zhì)量上了一個(gè)新臺(tái)階，大部分城市實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接結(jié)算，在醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理中實(shí)現(xiàn)了就醫(yī)信息與結(jié)算數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸監(jiān)控和網(wǎng)上結(jié)算。

第四個(gè)標(biāo)志是，醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)初步建成。到目前為止，全國(guó)絕大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)在各個(gè)管理層基本建成了統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)。除極少數(shù)地區(qū)外，各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)保障管理職能基本劃轉(zhuǎn)到位，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理，各項(xiàng)管理制度基本完善；除少數(shù)市縣外，多數(shù)地區(qū)建立了省市縣三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全國(guó)已有一支7萬多人的干部隊(duì)伍。70％以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立了比較先進(jìn)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，為實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)管理提供了技術(shù)保證。

三、改革進(jìn)程這依然存在的問題

目前還存在一些亟待解決的問題和矛盾，主要是。各地改革進(jìn)展很不平衡，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)，地級(jí)城市啟動(dòng)多，大城市啟動(dòng)的少，雖然已經(jīng)運(yùn)轉(zhuǎn)起來，但是覆蓋人群還比較少，機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保較多，困難企業(yè)參保較少，許多中央企業(yè)還沒有真正按照屬地管理原則；參加統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)過重，就醫(yī)手續(xù)過于復(fù)雜，解決困難人群醫(yī)療保障制度的措施還不完善，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系的任務(wù)還十分艱巨，《工傷保險(xiǎn)》、《公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助》、《大病補(bǔ)助》以及《生育保險(xiǎn)》等等，一部分地區(qū)出臺(tái)，還有一部分地區(qū)沒出臺(tái)，所以醫(yī)療保險(xiǎn)管理特別是基礎(chǔ)管理亟需進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)。

四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善和發(fā)展

從整體上看，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)還處于“初級(jí)階段”，無論是制度建設(shè)，還是管理服務(wù)都面臨著艱巨的

任務(wù)。要建立一個(gè)完善的醫(yī)療保障體系，還需要做出長(zhǎng)期艱苦的努力：

一是完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系。完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，即在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，針對(duì)不同人群，制定相關(guān)配套政策，逐步形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體，以公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，企業(yè)補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療互助為補(bǔ)充，以社會(huì)醫(yī)療救助為“保底線”的多層次醫(yī)療保障體系，同時(shí)還要研究如何發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，使兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有機(jī)銜接。

二是規(guī)范和強(qiáng)化基礎(chǔ)管理，全面提高管理服務(wù)水平。規(guī)范和強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理，是搞好醫(yī)療保險(xiǎn)工作的基礎(chǔ)，它關(guān)系到改革能否繼續(xù)深入，新制度能否健康運(yùn)行，從而奠定醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展的基礎(chǔ)。因此必須全面掌握醫(yī)療保險(xiǎn)管理的基本要求，重點(diǎn)解決醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的突出問題，主要是細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理，完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，建立健全醫(yī)療保

險(xiǎn)管理監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理，解決有關(guān)人員醫(yī)療保障等項(xiàng)工作。具體從以下六個(gè)方面做起：

（1）完善和加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理方面，要進(jìn)一步明確和細(xì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店資格的條件。要按照方便職工就醫(yī)購(gòu)藥、促進(jìn)充分競(jìng)爭(zhēng)的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的、不同規(guī)模的、不同所有制的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售店納入定點(diǎn)范圍，特別是要逐步擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)范圍，對(duì)定點(diǎn)零售藥店要強(qiáng)化藥師配備和處方管理等條件的審查，對(duì)從醫(yī)院門診藥房剝離出來的零售藥店，符合條件的要納入定點(diǎn)范圍。

（2）要進(jìn)一步完善和細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店時(shí)，必須鑒定定點(diǎn)協(xié)議。同時(shí)在定點(diǎn)協(xié)議中要明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的控制指標(biāo)，對(duì)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以將管理措施落實(shí)到具體科

室和人員。要明確考核指標(biāo)和辦法，考核結(jié)果要與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，建立激勵(lì)和約束機(jī)制，對(duì)違規(guī)行為和違規(guī)費(fèi)用要明確違約責(zé)任。

（3）強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，對(duì)診療和醫(yī)務(wù)設(shè)施等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用支出加強(qiáng)管理。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的規(guī)定，在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)協(xié)議中要根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別和?？铺攸c(diǎn)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄內(nèi)藥品的備藥率、使用率及自費(fèi)藥品費(fèi)用占參保人員用藥總費(fèi)的比例等提出具體指標(biāo)，在診療項(xiàng)目管理中要重點(diǎn)明確對(duì)新增診療項(xiàng)目、大型設(shè)備檢查一次性醫(yī)用材料使用的控制措施，對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，要明確人均住院費(fèi)用和人均住院天數(shù)的控制指標(biāo)。

（4）建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查制度。要充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，建立醫(yī)療保險(xiǎn)日常監(jiān)督管理制度。要提供向社會(huì)公

開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況和藥品價(jià)格信息，建立醫(yī)藥專家委員會(huì)，聘請(qǐng)義務(wù)督查員等措施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)等情況進(jìn)行輿論和社會(huì)監(jiān)督。

（5）妥善處理醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)問題。要加強(qiáng)宣傳，提高廣大參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革意義的理解和認(rèn)識(shí)，堅(jiān)持建立合理的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制的改革方向。

（6）提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平。要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，完善管理制度，樹立服務(wù)意識(shí)，提高工作效率，規(guī)范和簡(jiǎn)化業(yè)務(wù)流程。

三是以解決困難群體醫(yī)療保障問題為重點(diǎn)，加快建立多層次醫(yī)療保障體系。解決困難群體的醫(yī)療保障問題，是實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想的具體體現(xiàn)，是我們當(dāng)前亟需解決的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題，我們應(yīng)當(dāng)從講政治的高度，努力做好這項(xiàng)工作。要對(duì)困難人群進(jìn)行分類研究，切實(shí)解決好包括國(guó)有企業(yè)困難職工

和退休人員在內(nèi)的困難群體的醫(yī)療保障問題。對(duì)有部分繳費(fèi)能力的困難企業(yè)，可按照適當(dāng)降低單位繳費(fèi)率、先建立統(tǒng)籌基金、暫不建立個(gè)人賬戶的辦法，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，保障其職工相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等。對(duì)無力參保的困難企業(yè)職工，要通過探索建立社會(huì)醫(yī)療救助制度等方式，妥善解決其醫(yī)療保障問題。對(duì)關(guān)閉，破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)的退休人員（包括醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革前已關(guān)閉、破產(chǎn)的原國(guó)有企業(yè)退休人員），要充分考慮這部分人員醫(yī)療費(fèi)用水平和年齡結(jié)構(gòu)等因素，多渠道籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金，單獨(dú)列帳管理，專項(xiàng)用于保障其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。對(duì)仍在再就業(yè)中心的國(guó)有企業(yè)下崗職工，要繼續(xù)按照“三三制”原則，落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)資金。對(duì)出中心解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，已經(jīng)再就業(yè)并建立勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)繼續(xù)將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。各地要根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法，將其納入基本醫(yī)

療保險(xiǎn)，并根據(jù)繳費(fèi)水平和繳費(fèi)年限給予相應(yīng)待遇。對(duì)靈活就業(yè)人員可通過職業(yè)介紹中心等勞動(dòng)人事代理機(jī)構(gòu)代辦醫(yī)療保險(xiǎn)的方式實(shí)現(xiàn)整體參保，同時(shí)做好有關(guān)服務(wù)管理工作

四是繼續(xù)穩(wěn)步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，重點(diǎn)突破，條塊聯(lián)動(dòng)，整體推進(jìn)。“重點(diǎn)突破”的對(duì)象是：省會(huì)城市等大中城市中，未參保單位和人群，包括非國(guó)有經(jīng)濟(jì)單位及其從業(yè)者，及覆蓋面低于60％的市縣。具體做法是要抓住重點(diǎn)，即抓重點(diǎn)城市以及重點(diǎn)單位，重點(diǎn)人群。抓住重點(diǎn)城市，一是直轄市和。省會(huì)城市，要力爭(zhēng)這些城市的參保率達(dá)到60％。二是抓縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)，縣級(jí)統(tǒng)籌要全部啟動(dòng)，并完成覆蓋率40％以上。抓重點(diǎn)單位，主要是落實(shí)中央部署單位和省屬單位屬地參保問題，力爭(zhēng)使這些單位的參保率達(dá)到90％。目前這些單位還有320萬人沒有參保，按照屬地原則參加醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅有利于各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的平穩(wěn)運(yùn)行，更重要的是有利于這些單位的

改革與長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。抓重點(diǎn)人群，是對(duì)一些統(tǒng)籌地區(qū)主要啟動(dòng)機(jī)關(guān)事業(yè)單位而企業(yè)沒有參加的，應(yīng)著力將有條件的企業(yè)納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，對(duì)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織還沒有提出具體參保辦法的地方應(yīng)盡快提出方案，并逐步將其納入?yún)⒈７秶?。要?zhēng)取在解決困難企業(yè)參保、出中心解除勞動(dòng)關(guān)系人員參?；蚪永m(xù)保險(xiǎn)問題上有所突破，要在探索靈活就業(yè)人員參保管理上有所創(chuàng)新。“條塊聯(lián)動(dòng)”就是市直和區(qū)縣，機(jī)關(guān)事業(yè)和企業(yè)，國(guó)有單位和非國(guó)有單位，中央企業(yè)和地方企業(yè)，都要按照屬地管理原則參加統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理，是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，具有很強(qiáng)的專業(yè)性，需要不斷探索完善。醫(yī)保改革4年多，人們可喜地看到，醫(yī)保管理在醫(yī)保改革中起到了決定性的作用。7萬多人的醫(yī)保隊(duì)伍已經(jīng)形成了一種良性互動(dòng)的工作機(jī)制，他們正在用自身樹立起了“忠誠(chéng)為民、維權(quán)楷?！钡牧己眯蜗?，推動(dòng)著醫(yī)保改革向縱深

發(fā)展。

第五篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法電子公文打印版打印單位打印人

年月日廣西沿海鐵路股份有限公司文件

桂海鐵勞"2010"156號(hào)

關(guān)于印發(fā)《廣西沿海鐵路股份有限公司

基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知

各基層單位：

經(jīng)2010年12月7日公司首屆職代會(huì)第十四次聯(lián)席會(huì)議審議通過，現(xiàn)將修訂后的《廣西沿海鐵路股份有限公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

二○一○年十二月十三日

—1—

廣西沿海鐵路股份有限公司基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章總則

第一條為全面貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)"1998"44號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃的通知》（桂政發(fā)"1999"61號(hào)）、《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（桂政辦發(fā)"2002"32號(hào)）精神，結(jié)合公司實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

第二條公司醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（下簡(jiǎn)稱公司醫(yī)保辦）作為廣西沿海鐵路股份有限公司職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，接受公司醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)管理廣西沿海鐵路股份有限公司職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常工作。公司醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組由公司總經(jīng)理任組長(zhǎng)，公司黨委書記任副組長(zhǎng)，工會(huì)主席、總會(huì)計(jì)師、辦公室主任、人力部部長(zhǎng)、財(cái)務(wù)部部長(zhǎng)任組員；公司醫(yī)保辦主任由公司人力部部長(zhǎng)擔(dān)任，成員由人力部、財(cái)務(wù)部、工會(huì)派員組成。各基層單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)本單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象與范圍第三條公司基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象

—2—

（一）全公司在冊(cè)職工及退休人員。

（二）經(jīng)公司批準(zhǔn)的其他用工人員。

第三章醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳與管理

第四條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人繳納兩部分組成。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位的繳費(fèi)率為本單位上年度職工工資總額的8%；用人單位按以上單位繳費(fèi)率繳費(fèi)后，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；用人單位上年年人均工資低于公司人均工資60%的，按公司人均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)，只參加基本醫(yī)療住院保險(xiǎn)，不建立個(gè)人帳戶。

（二）職工個(gè)人繳費(fèi)率為上年度職工個(gè)人工資總額的2%。達(dá)到法定退休年齡并且辦理了退休手續(xù)的參保人，享受退休人員相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）用人單位繳費(fèi)率在自治區(qū)統(tǒng)一要求下可做適當(dāng)調(diào)整。第五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)單位繳納部分按月提取?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)職工個(gè)人的繳納部分按月征繳，由各單位在工資內(nèi)代扣后轉(zhuǎn)入職工個(gè)人帳戶。

第四章統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶

第六條個(gè)人帳戶的配置

（一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入職工本人

—3—的個(gè)人帳戶。

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按30%左右的比例劃入?yún)⒈Ｈ藗€(gè)人帳戶，劃入個(gè)人帳戶的辦法是：45歲以下職工為個(gè)人工資總額的3.5%，45歲以上（含45歲）為個(gè)人工資總額的4.5%；退休人員先按全公司上年年平均工資的2％計(jì)算劃入個(gè)人帳戶，再按本人當(dāng)月退休金的5.2%劃入個(gè)人帳戶。每月注入一次。

（三）年齡段的劃入比例于每年1月1日進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)整。第七條統(tǒng)籌基金

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按以上規(guī)定比例劃入個(gè)人帳戶后，其余部分全部進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額（封頂線）為18萬元。

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與管理

第八條個(gè)人帳戶

（一）個(gè)人帳戶主要支付門診治療和自購(gòu)藥費(fèi)用，也可用于支付住院時(shí)的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用和自付部分費(fèi)用。個(gè)人帳戶使用完后，上述醫(yī)療費(fèi)用由職工個(gè)人自己負(fù)擔(dān)。

（二）個(gè)人帳戶中的本金、利息均為參保人個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，原則上不能提取現(xiàn)金；職工在公司內(nèi)調(diào)動(dòng)工作時(shí)，由調(diào)出單位為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)；職工解除—4—?jiǎng)趧?dòng)合同或調(diào)離公司，其個(gè)人帳戶結(jié)余的醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)所在單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)審核同意，可全額退還職工個(gè)人，同時(shí)注銷個(gè)人醫(yī)療帳戶；職工死亡后其個(gè)人帳戶結(jié)余的醫(yī)療費(fèi)一次性退還法定繼承人，同時(shí)注銷個(gè)人醫(yī)療帳戶。

（三）參保人住院就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例共同支付。超過最高限額的部分，統(tǒng)籌基金不再支付。

第九條統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)籌基金的住院起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）是指參保人住院治療產(chǎn)生的費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金支付前由個(gè)人必須負(fù)擔(dān)的額度。統(tǒng)籌基金的住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：在職職工在一年內(nèi)第一次住院為600元，第二次及其以上住院為400元。退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工的一半。

第十條住院醫(yī)療費(fèi)用支付

參保人員在公司定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的符合公司基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按“分段累加”的辦法支付大部分，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定的比例。個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；10001元至最高支付限額180000元，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為在職職工的一半。

—5—第十一條參保人住院因病情需要使用《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》內(nèi)規(guī)定的乙類藥品、特殊材料和進(jìn)行特殊檢查、特殊治療時(shí)，由個(gè)人先支付10%費(fèi)用，然后按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例支付。使用進(jìn)口材料，按國(guó)產(chǎn)同類產(chǎn)品價(jià)格實(shí)行限價(jià)，限價(jià)以上的費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，限價(jià)以下的費(fèi)用按特殊材料有關(guān)規(guī)定辦理。

第十二條參保人住院使用《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》內(nèi)規(guī)定的進(jìn)口藥品，由個(gè)人先支付20%的費(fèi)用，剩余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例支付。

第十三條參保人患精神病需住院的，原則上在指定的定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？谱≡褐委?，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)不設(shè)起付段，個(gè)人負(fù)擔(dān)總費(fèi)用的10%；參保人患肺結(jié)核在定點(diǎn)醫(yī)院住院使用《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》中的抗結(jié)核藥品實(shí)行免費(fèi)。

第十四條參保人急診、留觀治療沒有住院的，仍按門診規(guī)定辦理。急診搶救與住院過程不間斷的，按住院有關(guān)規(guī)定辦理。

第十五條參保人住院過程跨年度的，以出院時(shí)間為參保人費(fèi)用結(jié)算年度。

第十六條為減少門診慢性病、特殊病患者的負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金對(duì)慢性病、特殊病部分病種，在一定范圍內(nèi)按比例給予補(bǔ)貼。門診慢性病、特殊病范圍、用藥范圍、補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和申辦手續(xù)等管理，具體如下：

—6—

（一）門診慢性病范圍

冠心病、高血壓、糖尿病、腦血管病后遺癥、慢性阻塞性肺氣腫并肺心病、慢性充血性心衰、心肌病、心臟瓣膜病、支氣管哮喘、返流性食道炎、炎癥性腸病、肝硬化失代償期、帕金森病、紅斑狼瘡及皮肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核病、重癥肌無力、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、痛風(fēng)、天庖瘡、系統(tǒng)性硬皮病、強(qiáng)直性脊椎炎、再生障礙性貧血、腎病綜合癥、精神病、慢性腎功能不全、慢性腎臟病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、脊髓疾病后遺癥、癲癇、垂體瘤。

（二）門診特殊病范圍

各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭尿毒癥期、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)治療、艾滋病。

（三）慢性病、特殊病門診用藥范圍

慢性病、特殊病患者門診用藥范圍詳見附件。

（四）慢性病、特殊病門診補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)

1.慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)院門診治療使用符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病用藥范圍內(nèi)的藥品，在扣除乙類藥個(gè)人先支付10%費(fèi)用后，進(jìn)入起付段，起付標(biāo)準(zhǔn)為：在職職工200元，退休人員100元。慢性病門診年醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼最高限額為4000元。

2.特殊病患者門診治療范圍指各種惡性腫瘤放化療、血液透析（含腹膜透析）、器官移植后抗排斥免疫劑治療、艾滋病門診藥物治療。以上病種在定點(diǎn)醫(yī)院門診治療使用符合特殊病用藥

—7—范圍的全部費(fèi)用在扣除乙類藥先支付10%后，不設(shè)起付段，由統(tǒng)籌支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。特殊病門診治療和住院治療全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的最高限額為18萬元。

（五）慢性病、特殊病的申報(bào)和確認(rèn)

職工、退休人員患有慢性病或特殊病，不需住院但必須在門診不間斷治療的，先由自己提出申請(qǐng)，并由職工、退休人員所在單位組織到指定的醫(yī)院通過專家會(huì)診，確定治療方案，經(jīng)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)核準(zhǔn)同意后，方可按慢性病或特殊病門診治療辦理。

（六）慢性病、特殊病治療費(fèi)用結(jié)算年限以當(dāng)年1月1日至12月31日止，在此限內(nèi)審批的費(fèi)用均不跨年。

第十七條下列情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍1.參保人因違法犯罪、打架斗毆、自殺、自殘、酗酒、或他人故意傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；戒毒的一切費(fèi)用。

2.因交通事故、醫(yī)療事故、集體性食物中毒的醫(yī)療費(fèi)用。

第六章定點(diǎn)醫(yī)院及就醫(yī)管理

第十八條就醫(yī)管理

1.參保人必須到公司指定的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，否則，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。如確因受定點(diǎn)醫(yī)院技術(shù)、設(shè)備條件所限，需轉(zhuǎn)院到非公司定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，先要取得原就醫(yī)醫(yī)院同意轉(zhuǎn)院的書面意見，經(jīng)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)審批同意—8—后，方可轉(zhuǎn)院。

2.參保人如患必須搶救的急病、遭受自然災(zāi)害、意外事故的傷害或出差、探親、休假時(shí)患病，不受定點(diǎn)醫(yī)院的限制，可就近就醫(yī)，但住院治療后必須及時(shí)向本單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)補(bǔ)辦審批手續(xù)。

3.因病住院治療床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)為每日每人50元。不足50元的，按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用支付。

第十九條公司各地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院

1.南寧地區(qū)——XX市第八醫(yī)院、廣西醫(yī)科大附屬醫(yī)院、區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)婦幼保健醫(yī)院、廣西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、廣西民族醫(yī)院、XX市第一人民醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第三0三醫(yī)院、廣西骨傷醫(yī)院，廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院。

2.柳州地區(qū)——XX市柳鐵中心醫(yī)院、XX市人民醫(yī)院、XX市工人醫(yī)院、XX市中醫(yī)院。

3.欽州地區(qū)——?dú)J州鐵路衛(wèi)生所、XX市人民醫(yī)院、XX市中醫(yī)院、XX市婦幼保健站。

4.防城港地區(qū)——XX市人民醫(yī)院、XX市中醫(yī)醫(yī)院、XX市XX縣區(qū)人民醫(yī)院。

5.北海地區(qū)——XX市人民醫(yī)院、XX市第二人民醫(yī)院、XX市中醫(yī)院。

6.合浦地區(qū)——XX縣區(qū)人民醫(yī)院。

7.沿線小站、工區(qū)——XX縣區(qū)人民醫(yī)院及就近衛(wèi)生院（所）。

—9—8.居住異地的員工或員工供養(yǎng)直系親屬——居住地就近醫(yī)院或衛(wèi)生院（所）。

第七章審核及結(jié)算要求

第二十條參保人因病住院所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的支付范圍，比照南寧鐵路局基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的規(guī)定執(zhí)行。凡進(jìn)入統(tǒng)籌基金的醫(yī)療費(fèi)用、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、特殊檢查、特殊治療，門診慢性病、特殊病用藥等均委托南寧鐵路局醫(yī)保辦審核。委托審核的手續(xù)費(fèi)在各用人單位的統(tǒng)籌基金中列支。

第二十一條每月中旬各單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)對(duì)本單位患者病歷、發(fā)票、醫(yī)院治療費(fèi)用收費(fèi)清單、疾病診斷證明書進(jìn)行匯總審查，報(bào)公司醫(yī)保辦匯總，由南寧鐵路局醫(yī)保辦醫(yī)審部審核后，方可按有關(guān)規(guī)定辦理結(jié)算手續(xù)。

第二十二條為進(jìn)一步提高公司基本醫(yī)療管理工作透明度，各單位于每年2月底之前，將上年本單位進(jìn)入統(tǒng)籌基金人員情況張榜公布。

第二十三條本辦法由公司醫(yī)保辦負(fù)責(zé)解釋。

第二十四條本辦法自發(fā)文之日起實(shí)施，原桂海鐵勞"2009"98號(hào)文同時(shí)廢止。

附件：

1.慢性病門診用藥范圍

2.特殊病門診用藥范圍

—10—附件1：

慢性病門診用藥范圍

一、冠心病

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）

阿斯匹林，雙嘧達(dá)莫，美托洛爾（含緩釋片），胺碘酮，硝酸甘油（含注射劑），硝酸異山梨酯（含緩釋劑型），卡托普利，美西律，維拉帕米（含緩釋劑型，注射劑），普羅帕酮（含注射劑），阿替洛爾，硝苯地平（含緩釋、控釋劑型），依那普利，非諾貝特，單硝酸異山梨酯（含緩釋劑型），地爾硫卓（含緩釋劑型），曲克蘆丁，氨氯地平，氯吡格雷（僅限于冠脈支架后用藥12個(gè)月），辛伐他汀，厄貝沙坦，比索洛爾，吉非羅齊，曲美他嗪，阿托伐他丁，培哚普利，速效救心丸，復(fù)方丹參片、膠囊、滴丸，銀杏葉片、膠囊，冠心丹參片、滴丸、膠囊、軟膠囊，地奧心血康膠囊，復(fù)方丹參注射劑，血脂康膠囊，通心絡(luò)膠囊，養(yǎng)心氏片，參松養(yǎng)心膠囊，心寶丸，燈盞花素片，血府逐瘀膠囊，麝香保心丸，腦心通膠囊，穩(wěn)心顆粒，冠心舒通膠囊。

二、高血壓病

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）酚妥拉明注射劑，美托洛爾（含緩釋片），硝苯地平（含緩釋、控釋劑型），硝酸甘油（含注射劑），卡托普利，復(fù)方降壓片，尼莫地平，雙嘧達(dá)莫，尼群地平，哌唑嗪，阿斯匹林，呋噻米（含

—11—注射劑），螺內(nèi)酯，氫氯噻嗪，氟桂利嗪，二氫麥角堿，降壓靈，復(fù)方利血平氨苯碟啶，可樂定，非諾貝特，福辛普利，培哚普利，西拉普利，吲達(dá)帕胺，氨氯地平，硝酸異山梨酯（含緩釋劑型），依那普利，維生素b1，吡拉西坦，曲克蘆丁，維生素b6，比索洛爾，非洛地平（含緩釋劑型），厄貝沙坦，厄貝沙坦氫氯噻嗪，辛伐他汀，貝那普利，賴諾普利，貝尼地平，坎地沙坦，銀杏葉片，牛黃降壓丸，心腦舒通膠囊，血脂康膠囊，腦心通膠囊，珍菊降壓片，燈盞花素片，纈沙坦膠囊。

三、糖尿病

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）動(dòng)物源胰島素注射劑，重組人胰島素注射劑，卡托普利，格列苯脲，二甲雙胍（含緩釋劑型），格列喹酮，格列吡嗪（含緩釋劑型），羅格列酮，格列齊特（含緩釋劑型），維生素b1，依那普利，阿斯匹林，螺內(nèi)酯，呋噻米（含注射劑），復(fù)方丹參注射劑，阿卡波糖，門冬胰島素注射劑，厄貝沙坦，瑞格列奈，貝那普利，辛伐他汀，消渴丸，糖脈康顆粒，復(fù)方丹參片、膠囊、滴丸，門冬胰島素30（諾和銳30）注射劑，吡格列酮，格列美脲，羥苯磺酸，甲鈷銨，非諾貝特，血脂康膠囊，洛伐他汀片劑。

四、腦血管病后遺癥

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）阿斯匹林，維生素b1，維生素b6，氟桂利嗪，吡拉西坦，曲克蘆丁，尼莫地平，燈盞花素片，腦心通，血塞通片、膠囊、—12—軟膠囊，辛伐他汀，通心絡(luò)膠囊，血府逐瘀膠囊，血栓通膠囊，雙丹膠囊，參松養(yǎng)心膠囊，茴拉西坦，二氫麥角堿（含緩釋劑型）。

五、慢性阻塞性肺氣腫伴肺心病

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）青霉素注射劑，頭孢拉啶（含注射劑），多西環(huán)素，氯化銨，復(fù)方磺胺甲惡唑，可待因，哌拉西林注射劑，環(huán)丙沙星注射劑，頭孢唑林注射劑，復(fù)方甘草（含口服液體劑），氧氟沙星（含注射劑），頭孢噻肟注射劑，甲硝唑（含注射劑），慶大霉素注射劑，氨茶鹼（含注射劑），茶堿（含緩釋劑型），沙丁胺醇噴霧劑，溴已新，復(fù)方茶堿，特布他林（含注射劑），倍氯米松噴霧劑，硝酸異山梨酯（含緩釋劑型），細(xì)辛腦，痰咳凈片，地爾硫卓（含緩釋劑型），硝苯地平（含緩釋控釋劑型），左氧氟沙星注射劑，祛痰止咳沖劑，冠心丹參片、膠囊、軟膠囊、滴丸，消咳喘糖漿，橘紅痰咳沖劑，甲潑尼龍（含注射劑），布地奈德吸入劑，異丙托溴氨吸入劑，氨溴索（含口服液體劑，注射劑），阿奇霉素。

六、慢性充血性心衰

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）地高辛，尼群地平，毒毛花苷k注射劑，毛花苷丙注射劑，硝酸甘油（含注射劑），卡托普利，阿斯匹林，硝酸異山梨酯（含緩釋劑型），哌唑嗪，胺碘酮，美托洛爾（含緩釋劑型），硝苯地平，氨苯喋啶，呋噻米（含注射劑），培哚普利，西拉普利，氨

—13—氯地平，氫氯噻嗪，螺內(nèi)酯，依那普利，福辛普利，布美他尼（含注射劑），單硝酸異山梨酯（含緩釋劑型），托拉塞米（含注射劑），厄貝沙坦，厄貝沙坦氫氯噻嗪，賴諾普利，坎地沙坦，卡維地洛，曲美他嗪。

七、心肌?。〝U(kuò)張型，肥厚型，限制型心肌?。用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）阿斯匹林，雙嘧達(dá)莫，美托洛爾（含緩釋片），阿替洛爾，胺碘酮，硝酸甘油，硝酸異山梨酯（含緩釋劑型），美西律，硝苯地平（含緩釋控釋劑型），普羅帕酮（含注射劑），維拉帕米（含緩釋劑型，注射劑），卡托普利，依那普利，單硝酸異山梨酯（含緩釋劑型），地爾硫卓（含緩釋劑型），非諾貝特，氨氯地平，曲克蘆丁，曲美他嗪，燈盞花素片，速效救心丸，復(fù)方丹參滴丸、片、膠囊，地奧心血康膠囊，心寶丸，復(fù)方丹參注射劑，冠心丹參片、滴丸、膠囊、軟膠囊，厄貝沙坦，厄貝沙坦氫氯噻嗪，賴諾普利，坎地沙坦，比索洛爾，銀杏葉片、膠囊，參松養(yǎng)心膠囊，穩(wěn)心顆粒。

八、心臟瓣膜病

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）青霉素注射劑，哌拉西林鈉注射劑，頭孢唑林注射劑，芐星青霉素注射劑，頭孢拉定（含注射劑），阿斯匹林，潑尼松，地高辛，毒毛花苷k注射劑，毛花苷丙注射劑，尼群地平，美托洛爾（含緩釋劑型），哌唑嗪，卡托普利，福辛普利，培哚普利，—14—西拉普利，依那普利，硝酸甘油（含注射劑），硝酸異山梨酯（含緩釋劑型），單硝酸異山梨酯（含緩釋劑型），胺碘酮，氨氯地平，硝苯地平（含緩釋控釋劑型），氨苯喋啶，奧美拉唑，氫氯噻嗪，螺內(nèi)酯，布美他尼（含注射劑），呋噻米（含注射劑），法莫替?。ê⑸鋭?，賴諾普利。

九、支氣管哮喘

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）青霉素注射劑，頭孢拉啶（含注射劑），強(qiáng)力霉素，頭孢唑林注射劑，氧氟沙星（含注射劑），氯化銨，復(fù)方磺胺甲惡唑，潑尼松，甲硝唑（含注射劑），慶大霉素注射劑，地塞米松注射劑，復(fù)方茶堿，復(fù)方甘草（含口服液體劑），茶堿（含緩釋劑型），氨茶堿（含注射劑），沙丁胺醇噴霧劑，倍氯米松噴霧劑，祛痰止咳沖劑，痰咳凈片，消咳喘糖漿，橘紅痰咳沖劑，細(xì)辛腦膠囊、片，甲潑尼龍（含注射劑），布地奈德吸入劑，異丙托溴氨吸入劑。

十、返流性食道炎

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）甲氧氯普胺，膠體果膠鉍，法莫替?。ê⑸鋭瑠W美拉唑，多潘立酮，莫沙比利，復(fù)方陳香胃片，泮托拉唑，依托必利，美沙拉嗪（含緩釋劑型），雙歧桿菌活菌。

十一、炎癥性腸?。肆_恩病，潰瘍性結(jié)腸炎）[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）

—15—柳氮磺胺吡啶，氫化可的松注射劑，潑尼松，甲硝唑（含注射劑），硫唑嘌呤，左氧氟沙星（含注射劑），洛美沙星（含注射劑），巰嘌呤，甲氨喋呤（含注射劑），蒙脫石，美沙拉嗪，復(fù)方谷氨酰胺，地衣芽孢桿菌活菌制劑，雙岐三聯(lián)活菌。

十二、肝硬化（失代償期）[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）維生素b6（含注射劑），維生素k1（含注射劑），氨苯蝶啶，維生素c（含注射劑），維生素b2，維生素b1，甲萘氫醌，氫氯噻嗪，阿米洛利，布美他尼，呋塞米（含注射劑），螺內(nèi)酯，聯(lián)苯雙脂，熊去膽酸，苯丙醇，去氧膽酸，溴隱停，茴三硫（膽維他），硫普羅寧，利血生，鯊肝醇，維生素b4，普萘洛爾，葡醛內(nèi)酯，托拉塞米，護(hù)肝寧膠囊，益肝靈片、膠囊，雞骨草膠囊，益血生膠囊，茵桅黃注射劑，復(fù)方丹參注射劑，五酯片，水飛薊賓，硫普羅寧，熊去氧膽酸，還原性谷胱甘肽，甘草酸二胺，雙環(huán)醇，多烯磷酯酰膽堿，門冬氨酸鉀鎂，腺苷蛋氨酸注射液，復(fù)方鱉甲軟肝片，大黃蟄蟲丸。

中藥方劑

一貫煎：沙參，麥冬，當(dāng)歸，生地黃，枸杞子，川煉子。柴胡疏肝散合胃苓湯：柴胡，枳殼，芍藥，香附，川芎，蒼術(shù)，厚樸，陳皮，生姜，大棗，桂枝，白術(shù)，澤瀉，茯苓，豬苓，甘草。

實(shí)脾飲。附子，干姜，白術(shù)，厚樸，木香，草果，檳榔，木—16—瓜，生姜，大棗，茯苓，甘草。

十三、帕金森病

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）苯海拉明，苯海索（安坦），左旋多巴，溴隱停，卡比多巴，多巴絲肼（美多巴），左旋多巴/卡比多巴，金剛烷胺，腦心通膠囊，吡貝地爾緩釋片，司來吉蘭，心腦舒通膠囊。

十四、紅斑狼瘡、皮肌炎

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）潑尼松，10%氯化鉀溶液，氯化鉀（含緩釋劑型），雷公藤多苷，葡萄糖酸鈣，青霉胺，雙氫青蒿素，甲潑尼龍（含注射劑），環(huán)磷酰胺（含注射劑），尼美舒利，奧美拉唑，來氟米特，羥氯喹，沙利度胺，碳酸鈣d3咀嚼片，地高辛，甲氨蝶呤（含注射劑），雙氯芬酸（含緩釋劑型），美洛昔康，塞來昔布，布洛芬（含緩釋劑型），呋塞米，螺內(nèi)酯，碳酸氫鈉，利血生，葡醛內(nèi)酯，正清風(fēng)痛寧片、膠囊、緩釋片。

十五、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）阿斯匹林，索米痛，布洛芬（含緩釋劑型），潑尼松，雷公藤多苷，萘普生，吲哚美辛，復(fù)方氯唑沙宗，尼美舒利，甲氨喋呤，柳氮磺吡啶，來氟米特，雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，沙利度胺，羥氯喹，雙氯芬酸（含緩釋劑型），美洛昔康，塞來昔布，甲氨蝶呤（含注射劑），甲潑尼龍，奧美拉唑，正清風(fēng)痛寧片、膠囊、

—17—緩釋片。

十六、結(jié)核病

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）異煙肼（含注射劑），利福平，鏈霉素注射劑，乙胺丁醇，對(duì)氨基水楊酸鈉，利福噴丁，吡嗪酰胺，鯊肝醇，左氧氟沙星，維生素b4，護(hù)肝寧片。

十七、重癥肌無力

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）新斯的明注射劑，潑尼松，溴吡斯的明（含注射劑），甲潑尼龍。

十八、甲狀腺功能亢進(jìn)癥

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）甲狀腺片，左旋甲狀腺素，丙硫氧嘧啶，甲硫咪唑，美托洛爾（含緩釋片），普萘洛爾，利血生，鯊肝醇，維生素b4，肌苷，維生素b1，甲巰咪唑，比索洛爾，維生素c，聯(lián)苯雙脂（含滴丸）。

十九、甲狀腺功能減退癥

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）甲狀腺片，左旋甲狀腺素，辛伐他汀，阿司匹林，聯(lián)苯雙脂（含滴丸）。

二

十、痛風(fēng)

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）

—18—?jiǎng)e嘌醇，丙磺舒，吲哚美辛，秋水仙堿，碳酸氫鈉，布洛芬（含緩釋劑型），尼美舒利，苯溴馬隆，雙氯芬酸，痛風(fēng)定膠囊，美洛昔康，塞來昔布，正清風(fēng)痛寧片、膠囊、緩釋片，奧美拉唑，疏風(fēng)活絡(luò)片。

二十一、天皰瘡

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）葡萄糖酸鈣，潑尼松，環(huán)磷酰胺（含注射劑），膠體果膠鉍，10%氯化鉀溶液，雷公藤多苷，氯化鉀（含緩釋劑型），甲潑尼龍注射劑，復(fù)方氫氧化鋁。

二十二、系統(tǒng)性硬皮病

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）葡萄糖酸鈣，潑尼松，青霉胺，環(huán)磷酰胺（含注射劑），10%氯化鉀溶液，膠體果膠鉍，氯化鉀（含緩釋劑型），復(fù)方氫氧化鋁，甲潑尼龍，硝苯地平，纈沙坦，卡托普利，氨氯地平，美洛昔康，雙氯芬酸，正清風(fēng)痛寧片、膠囊、緩釋片，奧美拉唑。

二十三、強(qiáng)直性脊柱炎

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）阿斯匹林，布洛芬（含緩釋劑型），索米痛，潑尼松，雷公藤多苷，吲哚美辛，萘普生，復(fù)方氯唑沙棕，尼美舒利，甲氨喋呤，柳氮磺吡啶，來氟米特，美沙拉嗪雙氯芬酸（含緩釋劑型），美洛昔康，羥氯喹，正清風(fēng)痛寧片、膠囊、緩釋片，奧美拉唑。

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四、再生障礙性貧血

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）潑尼松，甲睪酮，甲潑尼松龍（含注射劑），利血生，益血生膠囊，鯊肝醇，維生素b4，十一酸睪酮，復(fù)方皂礬丸，葉酸，左旋咪唑，升血小板膠囊。

二十五、腎病綜合征

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）潑尼松，雷公藤多苷，法莫替?。ê⑸鋭?，雙嘧達(dá)莫，環(huán)磷酰胺（含注射劑），甲潑尼龍（含注射劑），硫唑嘌呤，來氟米特，低分子肝素注射劑，依諾肝素，辛伐他汀，潑尼松龍，奧美拉唑，呋塞米，卡托普利，依那普利，貝那普利，厄貝沙坦，纈沙坦，黃葵膠囊，復(fù)方丹參片、膠囊、滴丸。

二十六、精神病

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）地西泮，阿普唑侖，氯丙嗪，奮乃靜，舒必利，阿米替林，三氟拉嗪，氟哌啶醇，多塞平，碳酸鋰，氯氮平，苯巴比妥，硝西泮，艾司唑侖，氟奮乃靜，五氟利