哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理

哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院呼吸科熊瑋10/30/20231支氣管哮喘作為一種慢性氣道炎癥性疾病，目前尚無特效根治方法。臨床上強調(diào)分期和分級治療，治療目標是到達并維持哮喘的臨床控制。臨床控制標準：到達并維持哮喘病癥的控制保持正常的活動，包括運動保持肺功能盡可能接近正常水平預防哮喘急性發(fā)作防止藥物不良反響預防哮喘的死亡10/30/20232哮喘的分期急性發(fā)作期(acuteexacerbation)慢性持續(xù)期(chronicpersistent)臨床緩解期(clinicalremission)

支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.31,No.310/30/20233哮喘急性發(fā)作期：是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等病癥突然發(fā)生，或原有病癥急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.31,No.310/30/20234慢性持續(xù)期：是指在相當長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和〔或〕不同程度地出現(xiàn)病癥〔喘息、氣急、胸悶、咳嗽等〕。臨床緩解期：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療病癥、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。非急性發(fā)作期支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.31,No.310/30/20235哮喘的分級急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級非急性發(fā)作期病情嚴重程度的分級控制水平的分級支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.31,No.310/30/20236臨床特征控制部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（≤2次/周）每周＞2次任何1周出現(xiàn)≥3次部分控制表現(xiàn)活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要緩解藥物治療無（≤2次/周）每周＞2次肺功能（PEF或FEV1）***正常<80%預計值或個人最佳值（若已知）急性加重*無每年≥1次任何1周有1次**哮喘控制水平分級GINA200610/30/20239

急性發(fā)作期的治療目的盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥，應根據(jù)病情嚴重程度分級綜合治療。在該期，醫(yī)生和病人均高度重視，容易實施。然而，非急性發(fā)作期的治療和管理問題依然嚴重‥‥‥‥10/30/202310AIRIAP：病癥未得到控制的輕度持續(xù)以上哮喘患者仍有約50%輕度持續(xù)以上哮喘患者占49.3%輕度持續(xù)以上哮喘患者占55.7%ZainudinBMZ,etal.Respirology2005;10:579-586.亞太地區(qū)中國輕度間歇性哮喘輕度持續(xù)性哮喘中度持續(xù)性哮喘重度持續(xù)性哮喘重度持續(xù)性哮喘中度持續(xù)性哮喘輕度持續(xù)性哮喘輕度間歇性哮喘10/30/202311我國兒童哮喘患者用藥情況97.29%的哮喘患兒在喘息發(fā)作時使用抗生素治療中華兒科雜志2003;41:123-127.——我國哮喘患兒不標準治療仍普遍存在10/30/202312在中國，哮喘制約了患者的正常生活在一年中，因哮喘而需要接受急診治療的患者33%因哮喘而誤工的患者58%因哮喘而誤學的患者49%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來生活方式的患者63%因哮喘而無法進行正常的體力活動的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-26810/30/202313北京近期的研究報告在一年中，因哮喘而需要接受急診治療的患者12.2%因哮喘而誤工的患者29%因哮喘而誤學的患者29.6%林江濤、蘇南等中華醫(yī)學雜志2021，89〔8〕：529-53210/30/202314512例哮喘患者非急性發(fā)作期用藥情況規(guī)律用藥不規(guī)律用藥重慶哮喘聯(lián)盟202110/30/2023151.曾用ICS+LABA，2.曾經(jīng)用過ICS，3.曾用茶堿，4.曾用beta沖動劑，5.哮喘偏方〔哮喘I號等〕重慶哮喘聯(lián)盟202110/30/202316哮喘防治中的問題診斷不及時治療不恰當長期控制藥物〔如吸入激素〕應用不當吸入方法不正確療程不夠，易復發(fā)發(fā)病時才治療抗生素濫用對疾病認識缺乏管理教育力度不夠10/30/202317哮喘治療的誤區(qū)誤區(qū)一：哮喘是氣道炎癥，所以需要抗生素治療誤區(qū)二：未重視環(huán)境中致喘因子的查找和防止誤區(qū)三：不能正確認識和應用吸入激素誤區(qū)四：通過自己閱讀說明書，就可以使患者正確使用吸入裝置誤區(qū)五：吸入激素使用三個月后，就可以停藥或減量10/30/202318應以患者的病情嚴重程度為根底，根據(jù)其控制水平類別選擇適當?shù)闹委煼桨?。藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其平安性，也要考慮患者的實際狀況，如經(jīng)濟收入和當?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個初診患者制定哮喘防治方案，定期隨訪、監(jiān)測，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時修訂治療方案。中華結核和呼吸雜志，2021，31〔3〕：177-185哮喘非急性發(fā)作期的治療10/30/202319哮喘患者長期治療方案分為5級。對以往未經(jīng)標準治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案，哮喘患者病癥明顯，應直接選擇第3級治療方案。從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級中都應按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘病癥。如使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進行聯(lián)合治療時，可作為控制和緩解藥物應用。中華結核和呼吸雜志，2021，31〔3〕：177-18510/30/202320防止過敏原AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2021;63(1):5–34.過敏原皮試，確定過敏原防止主動、被動吸煙均衡飲食，防止過度肥胖無需停止運動10/30/20232110/30/20232210/30/202323長期維持控制策略GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.評估哮喘控制水平監(jiān)測并維持哮喘控制治療并到達哮喘控制10/30/202324哮喘控制評估工具使用哮喘日記——

自我監(jiān)測病情哮喘控制測試問卷——簡單、方便、可行峰流速——需要特殊工具肺功能——金標準、尚難普及哮喘氣道炎癥的檢測——意義重大、難普及10/30/202325哮喘控制測試問卷哮喘控制測試〔AsthmaControlTest，ACT〕哮喘治療問卷〔AsthmaTherapyQuestionnaire，ACQ〕哮喘治療評估問卷〔AsthmaTherapyAssessmentQuestionniare，ATAQ〕哮喘控制評分系統(tǒng)〔AsthmaContrloScoringSystem，ACSS〕GINA200610/30/202326GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006治療時間及治療方案的調(diào)整如果未能到達哮喘控制，那么應升級治療直至到達控制如果已經(jīng)到達哮喘控制，必須對控制水平進行長期監(jiān)測如果已經(jīng)至少3個月維持控制，考慮將治療步驟降級最終確定到達維持控制的最低步驟和藥物最低治療劑量10/30/202327GINA2021-聯(lián)合療法何時開始減量治療？

GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006對大多數(shù)哮喘控制藥物來說，哮喘病情的改善在初始治療后的數(shù)天內(nèi)開始，但只有在3－4個月后才可能發(fā)揮最大作用。對于嚴重的，臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥物發(fā)揮最大作用的時間可能更長。只有當哮喘到達并維持哮喘控制至少3個月時，才能考慮減量治療。10/30/202328減量治療原那么〔1〕

GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006當患者到達哮喘臨床控制并至少維持3個月以上，可考慮在確保維持哮喘控制狀態(tài)下進行減量治療當患者的哮喘已經(jīng)得到控制時，臨床醫(yī)生必須對患者的哮喘控制水平進行長期監(jiān)測，以確定維持哮喘控制的最低治療級別減量治療可以降低醫(yī)療本錢，并且有利于降低產(chǎn)生副作用的危險性和提高患者對治療的依從性10/30/202329減量治療原那么〔2〕

GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006當聯(lián)合使用ICS和LABA到達哮喘控制，并維持至少3個月時：最正確的減量方案是將激素劑量減少約50％，并繼續(xù)使用長效β2受體沖動劑(證據(jù)級別B)如果仍能維持控制，可以進一步減少激素劑量，直至激素劑量減少至最低有效維持劑量時，才可考慮停用長效β2受體沖動劑(證據(jù)級別D)，也可考慮將聯(lián)合治療減為每日一次10/30/202330以氣道反響性為目標的降級治療PC35sGaw在1~2mg/ml，降級治療；PC35sGaw在2~3mg/ml，改為單用ICS治療；PC35sGaw

6.00mg/ml，停藥觀察。10/30/202331哮喘合并過敏性鼻炎哮喘患者妊娠用藥關注特殊病人的治療10/30/202332哮喘的治療必須遵循GINA指南對哮喘和過敏性鼻炎同時有效的藥物： 糖皮質(zhì)激素，白三烯調(diào)節(jié)劑對過敏性鼻炎更為有效的藥物： H1－抗組胺藥僅對哮喘有效的藥物： β-腎上腺素能受體沖動劑2021ARIA指南

哮喘合并過敏性鼻炎的治療AllergicrhinitisanditsimpactonasthmaAllergy,2021,s1-153.10/30/202333哮喘患者妊娠用藥輕度間歇性哮喘:沙丁胺醇輕度持續(xù)性哮喘:布地奈德中度持續(xù)性哮喘:布地奈德加用LABA；布地奈德加量重度持續(xù)性哮喘:布地奈德加量到大劑量；全身激素NAEPPexpertpanelreport.Managingasthmaduringpregnancy:recommendationsforpharmacologictreatment-2004update.JAllergyClinImmunol.2005Jan;115(1):34-46.

10/30/202334患者隨訪時間的建議通常情況下，患者在初診后2～4周回訪以后每1～3個月隨訪一次出現(xiàn)哮喘發(fā)作時應及時就診哮喘發(fā)作后2周～

1個月內(nèi)進行回訪支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.31,No.310/30/202335建立醫(yī)患之間的合作關系是實現(xiàn)有效的哮喘管理的首要措施，以便于指導患者自我管理，對治療目標達成共識，制定個體化的書面管理方案，并根據(jù)控制水平及時調(diào)整治療以到達并維持哮喘控制。對患者進行哮喘教育是最根本的環(huán)節(jié)，醫(yī)患雙方的哮喘教育必須成為醫(yī)患之間所有互助關系中的組成局部。通過教育可增加理解、增強技能、增加滿意度、增強自信心、增加依從性和自我管理能力，增進健康，減少衛(wèi)生保健資源使用。哮喘非急性發(fā)作期的管理10/30/202336哮喘管理步驟10/30/202337患者教育內(nèi)容通過長期標準治療能夠有效控制哮喘防止觸發(fā)、誘發(fā)因素方法哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機制哮喘長期治療方法藥物吸入裝置及使用方法支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.31,No.310/30/202338患者教育內(nèi)容自我監(jiān)測：如何測定、記錄、解釋哮喘日記內(nèi)容，病癥評分，應用藥物，PEF，哮喘控制測試〔ACT〕,哮喘控制問卷〔ACQ〕變化哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應自我處理方法，如何及何時就醫(yī)哮喘防治藥物知識如何根據(jù)自我監(jiān)測結果判定控制水平，選擇治療心理