慢性心衰的臨床評(píng)課件

慢性心衰的臨床評(píng)估及治療判斷心臟病的性質(zhì)及程度1.病史：呼吸困難就診者，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)何種情況下發(fā)生的。A.體力勞動(dòng)還是休息狀態(tài)下發(fā)生。B.是否存在陣發(fā)性夜間呼吸困難，有無(wú)熟睡后突然胸悶、氣急而被迫坐起的表現(xiàn)。C.是否伴有夜間陣發(fā)性咳嗽，咳泡沫痰或氣急；是否伴有食欲不振、惡心嘔吐，腹脹、便秘及上腹疼痛〔如疼痛，繼續(xù)詢(xún)問(wèn)既往有無(wú)肝炎病史〕等病癥。D.詢(xún)問(wèn)病人最近的尿量情況。E.詢(xún)問(wèn)近期是否有發(fā)熱，咳嗽，情緒沖動(dòng)，過(guò)度的體力勞累，鈉鹽攝入過(guò)多，靜脈補(bǔ)液過(guò)多，過(guò)快，不恰當(dāng)停用利尿劑或降血壓藥物等一些誘因。F.還應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者是否有房顫等心律失常，既往是否有心臟病〔冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病等〕。2.接診時(shí)了解患者有無(wú)水腫，夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸心衰的常規(guī)檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能〔淤血性肝病時(shí)，有血清球蛋白、轉(zhuǎn)氨酶增高〕；電解質(zhì)〔長(zhǎng)期利尿，可至低鉀、低鈉〕等檢查。2.心臟超聲：可用于〔1〕.診斷心包，心肌及心臟瓣膜病。〔2〕.定量分析心臟的結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)〔室壁厚度，室壁運(yùn)動(dòng)，瓣膜狹窄、關(guān)閉不全程度；左室射血分?jǐn)?shù)LVEF，左室舒張末期容積LVEDV和左室收縮末期容量LVESV〕?！?〕.區(qū)別舒張功能不全和舒張功能不全，LVEF<40%提示左室收縮功能不全?！?〕.估測(cè)肺動(dòng)脈壓?！?〕.為評(píng)估治療效果提供客觀指標(biāo)。3.心電圖：心衰本身無(wú)特異性心電圖改變?？商峁┘韧募」Ｋ溃笮氖曳屎?，廣泛心肌損害及心律失常等信息。還可判斷是否心臟不同步〔房室，室間和室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步〕。4.X線(xiàn)胸片：提示心臟增大，肺淤血，肺水腫等及原有肺部疾病的征象。5.生物學(xué)標(biāo)志物：〔1〕.血漿利鈉肽BNP可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。〔2〕.心肌損害標(biāo)志物：肌鈣蛋白可用于診斷原發(fā)病如AMI，也可對(duì)心衰病人作進(jìn)一步危險(xiǎn)分層。心衰的特殊檢查1.心臟磁共振〔CMR〕：CMR檢測(cè)心腔，心肌質(zhì)量和室壁運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性和可重復(fù)性較好。經(jīng)心超不能做出診斷時(shí)，CMR為最好的替代影像檢查。對(duì)于復(fù)雜的先天性心臟病患者為首選檢查。2.冠狀動(dòng)脈造影：適用于心絞痛，MI或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性和非缺血性心肌病。3.核素心室造影及核素心肌灌注：前者可準(zhǔn)確測(cè)定左室容量，LVEF及室壁運(yùn)動(dòng)；后者可鑒別擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。4.經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖：適用于經(jīng)胸超聲窗不夠而CMR不可用或有禁忌癥時(shí)，還可用于檢查左心耳血栓，但有病癥心衰患者慎用。判斷心衰的程度1.NYHA〔美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)〕心功能分級(jí)：心衰病癥的嚴(yán)重程度與心室功能的相關(guān)性較差，但與生存率明確相關(guān)，輕度病癥的患者仍可能有較高的住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。I級(jí)：活動(dòng)不受限，日常體力活動(dòng)不引起明顯氣促，心悸。II級(jí)：活動(dòng)輕度受限，休息無(wú)病癥，日常活動(dòng)可引起明顯氣促，心悸。III級(jí)：活動(dòng)明顯受限，休息可無(wú)病癥，輕于日?；顒?dòng)即引起顯著氣促，心悸。IV級(jí)：休息時(shí)也有病癥，稍有體力活動(dòng)病癥即加重。任何體力活動(dòng)均引起不適。如無(wú)靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)為IVa級(jí)；不能下床并需要靜脈給藥為IVb級(jí)。6分鐘步行試驗(yàn)：評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)耐力。6分鐘步行距離<150m為重度心衰；150~450為中度心衰；>450為輕度心衰。慢性HF-REF〔射血分?jǐn)?shù)下降心衰〕的治療一、一般治療〔一〕：去除誘發(fā)因素：各種感染〔尤其上呼吸道感染和肺部感染〕、肺梗死、心律失常、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過(guò)量攝鹽、過(guò)度靜脈補(bǔ)液以及損害心肌功能的藥物均可引起心衰，應(yīng)及時(shí)處理或糾正?！捕潮O(jiān)測(cè)體質(zhì)量：每日測(cè)定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3d內(nèi)體質(zhì)量突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉，水潴留〔隱性水腫〕，需要利尿或加大利尿劑的劑量?！踩常赫{(diào)整生活方式：1.限鈉：對(duì)控制NYHAIII~IV級(jí)心衰患者充血病癥和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重患者，限制鈉攝入<2g/d。一般不主張將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者。2.限水：嚴(yán)重低鈉血癥〔<130mmol/L〕患者液體攝入量應(yīng)<2L/d。嚴(yán)重心衰液體限制在1.5~2L/d有助于減輕病癥和充血。輕中度患者限制液體并無(wú)益處。3.營(yíng)養(yǎng)和飲食：低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體質(zhì)量。嚴(yán)重心衰患者消瘦〔心臟惡病質(zhì)〕者，應(yīng)給與營(yíng)養(yǎng)支持。4.休息和適度運(yùn)動(dòng)：失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深靜脈血栓形成。臨床病癥改善后，鼓勵(lì)其體力活動(dòng)，防止肌肉“去適應(yīng)狀態(tài)〞〔廢用性萎縮〕。NYHAII~III級(jí)患者可在康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。5.心理和精神治療：抑郁、焦慮和孤僻在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的重要預(yù)后因素。心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時(shí)酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物?！踩肠率荏w阻滯劑：研究說(shuō)明，長(zhǎng)期應(yīng)用〔>3個(gè)月〕可改善心功能，提高LVEF；治療4~12個(gè)月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。Β受體阻滯劑治療心衰的獨(dú)特之處就能顯著降低猝死率。1.適應(yīng)癥：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無(wú)病癥心衰患者，無(wú)論有無(wú)MI，均可使用。有病癥或曾經(jīng)有病癥的NYHAII~III級(jí)、LVEF下降、不全穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者必須終身應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受。NYHAIva級(jí)心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下也可使用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘和反響性呼吸道疾病患者禁用。2.應(yīng)用方法：LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，病癥較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用β受體阻滯劑。起始劑量宜小，一般目標(biāo)劑量的1/8，每隔2~4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過(guò)程需個(gè)體化。這樣用于方由β治療心衰發(fā)揮的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)加重心衰，為防止這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量需慢。靜息心率是評(píng)估心臟β的指標(biāo)之一，通常心率降至55~60次/分的劑量為β應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。3.不良反響：〔1〕低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量后24~48h內(nèi)，通常無(wú)病癥，可自動(dòng)消失。首先考慮影響血壓的藥物，如減少利尿劑劑量，也可考慮暫時(shí)將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注病癥，那么應(yīng)將β減量或停用?！?〕液體潴留和心衰惡化：用藥期間如心衰輕度或中度加重應(yīng)加大利尿劑的用量。如病情惡化，且與β應(yīng)用和加量有關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一劑量。如病情惡化與β無(wú)關(guān)，那么無(wú)需停用，應(yīng)積極控制加心衰加重的誘因?！?〕心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率低于55次/分，或伴有眩暈等病癥?；虺霈F(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥?！菜摹车馗咝粒貉蟮攸S類(lèi)藥物通過(guò)抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)鈉離子水平升高，促進(jìn)鈉離子和鈣離子交換，提高細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平，發(fā)揮正性肌力作用。目前認(rèn)為其有益作用可能是通過(guò)降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰的作用。一些早期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，輕、中度心衰患者均能從地高辛治療中獲益，停用地高辛可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)和臨床病癥惡化。但地高辛對(duì)心衰患者總病死率的影響為中性。心衰伴快速心室律房顫患者，地高辛可減慢心室律。1.適應(yīng)癥：適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI〔或ARB〕、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF<=45%，仍持續(xù)有病癥的患者，伴有快速心室律，劑量可增加至0.375~0.5mg/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良反響及藥物濃度?！参濉橙┕掏荏w拮抗劑：醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)，特別是心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑椭丿B于AngII〔血管緊張素II〕的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象〞。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者有益。1.適應(yīng)癥：LVEF<=35%、NYHAII~IV級(jí)的患者；已使用ACEI〔或ARB〕和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有病癥的患者；AMI后，LVEF<=40%，有心衰病癥或既往有糖尿病病史者。2.應(yīng)用方法：從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦大劑量。3.本卷須知：血鉀>5.0mmol/L、腎功能受損患者不宜使用。使用后定期監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能。如血鉀>5.5mmol/L，應(yīng)減量或停用?！擦常阂练ゲ祭鄱ǎ涸撍幨切呐K竇房結(jié)起搏電流的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴(lài)方式抑制竇房結(jié)起搏電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率，從而減慢心率。由于心率減慢，舒張期延長(zhǎng)，冠狀動(dòng)脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。1.適應(yīng)癥：適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已到達(dá)推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然>=70次/分，并持續(xù)有病癥〔NYHAII~IV級(jí)〕，可加用伊伐布雷定。不能耐受β受體阻滯劑、心率>=70次/分的病癥患者，也可使用伊伐布雷定。2.應(yīng)用方法：起始劑量2.5mg、2次/d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5mg、2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反響：心動(dòng)過(guò)緩、光幻證、視力模糊、心悸、胃腸道反響等?！财摺成窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用：〔1〕ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)用：兩藥合用稱(chēng)之為“黃金伙伴〞，可產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，使死亡危險(xiǎn)性進(jìn)一步下降。兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大益處，β受體阻滯劑治療前，不應(yīng)使用較大劑量的ACEI。在一種藥低劑量根底上，加用另一種藥，比單純加量獲益更多。Β與ACEI可在1d中不同時(shí)段服用?！?〕ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用：臨床研究證實(shí)，兩者聯(lián)合進(jìn)一步降低慢性心衰患者的