應(yīng)用rashlind雙傘閉合器治療急性心肌梗死合并室間隔缺損的實驗研究

應(yīng)用rashlind雙傘閉合器治療急性心肌梗死合并室間隔缺損的實驗研究

1973年，miss進(jìn)行了一個單帶蝶形球囊管的動物實驗，以研究急性心臟病發(fā)作和室間隔缺損后的臨時措施，但沒有在臨床實踐中進(jìn)行。1988年Lock首先報道應(yīng)用Rashkind雙傘閉合器關(guān)閉室間隔缺損成功,選擇的病例是肌部室間隔缺損和外科手術(shù)后補(bǔ)片周邊殘余缺損的病例。根據(jù)Lock的136例室間隔缺損介入治療報告,54%為肌部室間隔缺損,34%為手術(shù)后殘余缺損,11%為心肌梗死后室間隔缺損。采用的器械為CardioSEAL和Clamshell封堵傘,成功率高達(dá)100%。1990年國內(nèi)任森根等應(yīng)用Rashkind雙傘閉合器介入閉合膜周部室間隔缺損,但術(shù)后短時間內(nèi)出現(xiàn)一過性左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)。由于Rashkind雙傘閉合器僅有12和17mm2種型號,僅能關(guān)閉8mm以內(nèi)的室間隔缺損,臨床適應(yīng)證局限,限制了此閉合器的應(yīng)用。Lock在Rashkindl7mm雙傘閉合器的基礎(chǔ)上又衍生出17、23、28、33和44mm的蛤殼閉合器(clamshell)和改良的CardioSEAL閉合器,但傘狀閉合器的中心連接點(diǎn)小,可在閉合的缺損范圍內(nèi)移動,而且傘面直徑需大于缺損直徑的2倍,植入過大的傘狀閉合器,容易影響主動脈瓣的正?；顒雍妥笮氖沂湛s功能,因而也限制了它的臨床應(yīng)用。另外從蛤殼閉合器應(yīng)用的隨診中發(fā)現(xiàn)40%的病例有1支以上的傘臂斷裂,尤其是較大型號的閉合器,所以這兩種方法在介入治療室間隔缺損上并不十分理想,也未在臨床推廣應(yīng)用。1994年Sideris應(yīng)用鈕扣式補(bǔ)片關(guān)閉室間隔缺損,術(shù)后出現(xiàn)一過性LBBB較少,但由于正、反補(bǔ)片之間的空隙大、扣合不夠緊密,術(shù)后殘余分流率較高,甚至有補(bǔ)片移位。1998年Amplatzer肌部室間隔缺損封堵器介入閉合肌部室間隔缺損開始在臨床應(yīng)用。1999年Thanopoulos報道應(yīng)用Amplatzer肌部室間隔缺損封堵器介入閉合肌部室間隔缺損,取得滿意臨床效果。但肌部室間隔缺損較少見,所以目前國內(nèi)外介入治療的例數(shù)不多。目前國外應(yīng)用Amplatzer膜周部室間隔缺損封堵器的動物實驗已完成,進(jìn)入臨床使用階段。2002年6月起Amplatzer膜周部室間隔缺損的介入治療裝置開始在臨床上應(yīng)用,國內(nèi)近500例的臨床應(yīng)用結(jié)果令人鼓舞。1干預(yù)治療的基本原則和實驗研究1.1室間隔缺損關(guān)閉的操作技巧室間隔缺損的介入治療的基本原理是采用雙盤結(jié)構(gòu)的堵閉器,其中一個盤在左心室面而另一個盤在右心室面,連接兩盤的腰正好在缺損的室間隔處。室間隔缺損靠兩側(cè)盤、腰、縫在堵閉器內(nèi)的高分子化合物、放置堵閉器后在堵閉器內(nèi)形成的血栓以及3個月左右的心內(nèi)膜完全覆蓋堵閉器表面等機(jī)制來關(guān)閉。與房間隔缺損的關(guān)閉手術(shù)相比,室間隔缺損關(guān)閉的操作技術(shù)更困難,這是因為室間隔缺損的局部解剖結(jié)構(gòu)有以下特點(diǎn):①先天性心臟病室間隔缺損中絕大多數(shù)是膜周部室間隔缺損,而膜周部室間隔缺損一般距離主動脈瓣很近,在操作放置室間隔缺損的堵閉器的過程中,容易損傷主動脈瓣。從血流動力學(xué)角度分析,主動脈瓣的損傷與室間隔缺損所導(dǎo)致的后果差不多,因而如果在經(jīng)導(dǎo)管關(guān)閉室間隔缺損中,損傷了主動脈瓣,那么經(jīng)導(dǎo)管關(guān)閉室間隔缺損就失去了意義;②心室內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,有眾多的肌小梁和瓣環(huán)結(jié)構(gòu),使得在心室內(nèi)放置堵閉器容易影響到心室內(nèi)結(jié)構(gòu),導(dǎo)致并發(fā)癥大大增加;③室間隔中有房室傳導(dǎo)系統(tǒng),如房室結(jié)、His束及左右束支,經(jīng)導(dǎo)管關(guān)閉室間隔缺損的操作以及堵閉器放置后的直接壓迫或引起的局部水腫均可能影響房室傳導(dǎo)系統(tǒng),而導(dǎo)致一過性或永久性房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯;④室間隔缺損一般比較小,而且位置比較隱蔽,因而找到并跨越室間隔缺損比較困難;⑤放置室間隔缺損堵閉器后,堵閉器對室間隔的刺激容易誘發(fā)室性心律失常。1.2心內(nèi)膜的關(guān)閉率2000年Gu等的動物實驗證實,Amplatzer膜周部室間隔缺損堵閉器能有效關(guān)閉小型豬的先天性室間隔缺損,其即刻完全關(guān)閉率為58.3%,1周后完全關(guān)閉率為100%,1個月和3個月時的完全關(guān)閉率為90.9%,而6個月的關(guān)閉率又為100%。3個月時的病理檢查顯示心內(nèi)膜已經(jīng)完全覆蓋堵閉器表面。介入治療豬先天性心臟病室間隔缺損的主要并發(fā)癥包括:輕到中等度的主動脈瓣關(guān)閉不全(2/12)和輕到中等度的三尖瓣關(guān)閉不全(4/12),沒有1例死亡。2干預(yù)膜周間隔缺損2.1外部膜室間隔缺損封閉器關(guān)閉膜室間隔缺損2.1.1室間隔缺損部位①年齡1~60歲,體重大于5kg;②有外科手術(shù)適應(yīng)證的膜周部室間隔缺損;③膜周部室間隔缺損的上緣離主動脈瓣至少1mm,離三尖瓣隔瓣至少3mm,室間隔缺損的最窄直徑小于14mm;④伴膜周部室間隔瘤形成時,瘤體未影響右心室流出道;⑤輕到中等度肺動脈高壓而無右向左分流的膜周部室間隔缺損;⑥外科手術(shù)關(guān)閉膜周部室間隔缺損后遺留的室間隔缺損,且對心臟的血流動力學(xué)有影響;⑦合并其他能進(jìn)行介入治療的心血管畸形。2.1.2影響評估的因素自然閉合的可能先天性心臟病室間隔缺損的介入治療沒有特殊的年齡的限制,但在選擇患者進(jìn)行介入治療時,必須充分考慮患者有無自然閉合的可能。只要有可能自然閉合或顯示自然閉合的趨勢,如膜周部瘤的形成,隔瓣下的室間隔缺損等,均可以等到學(xué)齡前才考慮手術(shù)。成人先天性心臟病室間隔缺損的患者,由于通常合并肺動脈高壓,左右心室擴(kuò)大,要認(rèn)真分析患者的心功能狀態(tài),并考慮到在關(guān)閉室間隔缺損后,患者的癥狀與體征的改善需要有一過程。膜周部室間隔缺損的形成膜周部室間隔缺損的上緣離主動脈瓣右冠瓣的距離:左心室造影證實的膜周部室間隔缺損的上緣離主動脈瓣右冠瓣至少1mm。在患者的選擇過程中,一般先進(jìn)行心臟的超聲檢查,心臟超聲檢查作為選擇患者的主要方法。作者發(fā)現(xiàn)如果經(jīng)胸或經(jīng)食管心臟超聲檢查所取得的膜周部室間隔缺損的上緣離主動脈瓣右冠瓣的距離大于1mm,不必進(jìn)行左心室造影就可以確定患者可以采用介入方法治療膜周部室間隔缺損;如果經(jīng)胸或經(jīng)食管心臟超聲檢查所取得的膜周部室間隔缺損的上緣離主動脈瓣右冠瓣的距離小1mm,但沒有主動脈瓣脫垂,部分患者(約70%)也可以考慮進(jìn)行介入治療,其最終結(jié)果取決于左心室造影的結(jié)果;如果經(jīng)胸或經(jīng)食管心臟超聲檢查所取得的膜周部室間隔缺損的上緣離主動脈瓣右冠瓣的距離小1mm,同時有主動脈瓣脫垂,或中等度以上的主動脈瓣關(guān)閉不全,患者不能進(jìn)行介入治療而推薦外科開胸修補(bǔ)膜周部室間隔缺損。膜周部室間隔缺損合并膜周部瘤形成:膜周部室間隔缺損合并膜周部瘤的形成會影響室間隔缺損介入治療的選擇,與基底部大小、瘤體大小和瘤體破口有關(guān)。經(jīng)胸或經(jīng)食管心臟超聲檢查只能確定是否有膜周部瘤的形成,而基底部大小、瘤體大小和瘤體破口等膜周部瘤的特征需要左心室造影才能準(zhǔn)確測定。有以下幾種情況影響介入治療的選擇:①基底部小,無論瘤體大小,只要膜周部室間隔缺損的上緣離主動脈瓣右冠瓣的距離大于1mm,可以進(jìn)行介入治療,這種患者一般不必考慮瘤體破口的大小和數(shù)目,因為堵閉器將放置在基底部,而堵閉器的右側(cè)傘將放置在瘤體內(nèi);②膜周部瘤的基底部大,而瘤體小,可以直接用堵閉器關(guān)閉膜周部瘤上的破口,一般不會影響右心室流出道,能進(jìn)行介入治療;③膜周部瘤的基底部大,而瘤體也大但只有一個破口時,一般可以進(jìn)行介入治療。如果瘤體在右心室流出道內(nèi)突出明顯,堵閉器關(guān)閉瘤體的破口后,堵閉器和瘤體可能影響右心室的流出道,選擇介入方法治療需要慎重;④膜周部瘤的基底部大,而瘤體也大,而且瘤體上有2個或2個以上的破口時,要準(zhǔn)確測量各個破口的位置以及破口之間的距離,以確定是否可以用1個堵閉器同時覆蓋數(shù)個破口,同時考慮堵閉膜周部瘤破口后堵閉器和瘤體本身是否影響右心室的流出道。如果用1個堵閉器不能完全堵閉所有破口,或堵閉器和瘤體本身影響右心室流出道時,應(yīng)該放棄介入治療;⑤由于膜周部瘤可能是膜周部室間隔缺損的一種自愈方式,在介入治療膜周部室間隔缺損時,首先應(yīng)該確定該膜周部室間隔缺損不會自愈,否則應(yīng)該等待觀察,不要倉促采用介入療法關(guān)閉室間隔缺損,以免增加患者的不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。膜周部室間隔缺損的治療原則肺動脈壓力的高低對膜周部室間隔缺損的治療也有影響,但肺動脈壓力究竟在什么范圍可以進(jìn)行治療,目前尚無確切的定義。作者的觀點(diǎn)是輕到中等度的肺動脈壓力升高但超聲確定心室水平無右向左分流或雙向分流時,膜周部室間隔缺損可以進(jìn)行關(guān)閉治療。重度肺動脈壓力的升高,如能排除阻力性壓力升高,而確定為動力性壓力升高,可以進(jìn)行介入治療而關(guān)閉膜周部室間隔缺損;如果不能排除阻力性壓力升高,選擇關(guān)閉膜周部室間隔缺損要慎重。2.1.3膜周部室間隔缺損局部解剖結(jié)構(gòu)不合理①膜周部室間隔缺損有自然閉合趨勢者;②膜周部室間隔缺損合并嚴(yán)重的肺動脈高壓和右向左分流而有發(fā)紺者;③膜周部室間隔缺損局部解剖結(jié)構(gòu)不適合進(jìn)行介入治療或缺損過大;④膜周部室間隔缺損合并其他心臟畸型不能進(jìn)行介入治療者。2.2遠(yuǎn)端傘封堵器+膜周部室間隔Amplatzer膜周部室間隔缺損封堵器主要特點(diǎn)包括:①此裝置為一種較小的自膨式蘑菇傘狀,傘邊外突僅3mm,不易損傷心臟瓣膜及腱索,不易影響主動脈瓣功能,安全性高;②由于此傘設(shè)計遠(yuǎn)端傘有小邊,加之左心室壓力明顯高于右心室,使封堵器遠(yuǎn)端傘能緊貼室間隔左室面,封堵器體部膨脹后可卡于VSD處,并使右室側(cè)也略為膨大,故裝置在心臟舒張期也不會脫落至左心室;③本裝置長度僅7mm,不會突入右心室流出道而使血流受阻;④封堵器位于室間隔左室側(cè)遠(yuǎn)端傘邊小,壓迫VSD周圍組織較少,不易發(fā)生一過性LBBB。綜合上述優(yōu)點(diǎn)用Amplatzer封堵肌部和膜周部室間隔缺損是可行的。但由于左右心室的出入口均有瓣膜,心腔內(nèi)有腱索,心室不停地強(qiáng)烈博動,收縮期和舒張期壓力階差很大,穿越室間隔缺損的途徑較曲折,封堵時無論是經(jīng)右心,還是經(jīng)左心建立軌道都是十分艱難的,使手術(shù)操作較為復(fù)雜。2.3關(guān)閉膜周部室間隔缺損的并發(fā)癥2.3.1堵閉療效:技術(shù)成功率:在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證的前提下,經(jīng)導(dǎo)管關(guān)閉膜周部室間隔缺損的技術(shù)成功率很高,達(dá)到90%以上。一組124例經(jīng)導(dǎo)管關(guān)閉的膜周部室間隔缺損的技術(shù)成功率是95%(118/124),一些較小的臨床應(yīng)用的成功率雖然沒有統(tǒng)計學(xué)意義,但成功率也在90%以上。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院完成的80例用Amplatzer膜周部室間隔缺損堵閉器關(guān)閉膜周部室間隔缺損的技術(shù)成功率為100%。影響技術(shù)成功率的因素有:適應(yīng)證的選擇,操作者的手術(shù)熟練程度和技巧。在適應(yīng)證的選擇上,膜周部室間隔缺損離主動脈瓣的距離是影響介入治療膜周部室間隔缺損技術(shù)成功率的重要原因。如果膜周部室間隔缺損離主動脈瓣的距離在4mm或以上,關(guān)閉膜周部室間隔缺損的技術(shù)成功率均很高,幾乎達(dá)100%;如果膜周部室間隔缺損離主動脈瓣的距離在1~4mm,Amplatzer膜周部室間隔缺損堵閉器關(guān)閉膜周部室間隔缺損的技術(shù)成功率明顯下降;若膜周部室間隔缺損離主動脈瓣的距離小于1mm,Amplatzer膜周部室間隔缺損堵閉器也不能用來關(guān)閉膜周部室間隔缺損。膜周部室間隔缺損合并的膜周部瘤也增加經(jīng)導(dǎo)管關(guān)閉膜周部室間隔缺損的難度,主要是因為膜周部瘤可能有一個或多個破口,而經(jīng)胸或經(jīng)食管心臟超聲檢查很難確定破口的數(shù)目和大小,甚至左心室造影也很難判定膜周部瘤破口的數(shù)目和大小,有時需要試驗性關(guān)閉膜周部瘤的破口才能最后確定該膜周部室間隔缺損是否可以采用經(jīng)導(dǎo)管法關(guān)閉膜周部瘤的破口。2.3.2殘余分流:Amplatzer膜周部室間隔缺損堵閉器關(guān)閉膜周部室間隔缺損后24h殘余分流的發(fā)生率與隨訪66個月時的殘余分流的發(fā)生率相似,約1%左右。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院用Amplatzer膜周部室間隔缺損堵閉器關(guān)閉的80例膜周部室間隔缺損患者在手術(shù)后即刻以及以后的隨訪中(3個月)僅1例有少量殘余分流。經(jīng)導(dǎo)管關(guān)閉膜周部室間隔缺損后殘余分流的發(fā)生通常與堵閉器的選擇有關(guān),選擇了較小的堵閉器是發(fā)生手術(shù)后殘余分流的最常見原因。手術(shù)后堵閉器的位置改變也是手術(shù)后殘余分流的原因。一般情況下,少量的殘余分流對血流動力學(xué)的影響不大,也不增加感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險,可以隨訪觀察。如果殘余分流量較大,則應(yīng)外科取出堵閉器同時關(guān)閉室間隔缺損;也有報道放入第2個堵閉器關(guān)閉殘余分流,但放置第2個堵閉器的手術(shù)操作難度很大,在沒有經(jīng)驗的醫(yī)院或醫(yī)生很難做到這一點(diǎn),不推薦作為常規(guī)方法去解決殘余分流。膜周部室間隔缺損合并膜周部瘤的患者在行介入堵閉后其殘余分流的發(fā)生率沒有明確的統(tǒng)計結(jié)果,但根據(jù)膜周部室間隔缺損合并膜周部瘤的解剖分析,膜周部瘤一般較薄,其在介入堵閉后殘余分流發(fā)生率可能比單純膜周部室間隔缺損的發(fā)生率要高,我們正在進(jìn)行有關(guān)膜周部室間隔缺損合并膜周部瘤在介入堵閉后殘余分流發(fā)生率的隨訪觀察。2.3.3心功能的改善:有關(guān)介入關(guān)閉膜周部室間隔缺損后心功能的研究報道很少。最近報告的6例應(yīng)用Amplatzer膜周部室間隔缺損堵閉器關(guān)閉膜周部室間隔缺損的臨床觀察證實:膜周部室間隔缺損患者的左心室舒張末期內(nèi)徑在缺損關(guān)閉前是44mm(38~52mm),而關(guān)閉膜周部室間隔缺損后24h,其左心室舒張末期內(nèi)徑降到38mm(34~47mm),雖然6例患者的測量結(jié)果尚不足以進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,但能初步觀察到關(guān)閉膜周部室間隔缺損后左心室舒張末期內(nèi)徑的縮小。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院也觀察了20例采用Amplatzer膜周部室間隔缺損堵閉器關(guān)閉膜周部室間隔缺損患者手術(shù)前后的心功能變化,發(fā)現(xiàn)左心室舒張末期內(nèi)徑在關(guān)閉手術(shù)后24h即有明顯縮小,從平均48mm降低到38mm(P<0.05)。與房間隔缺損的介入治療一樣,介入治療膜周部室間隔缺損手術(shù)前后肺動脈壓力的改變會直接影響介入治療膜周部室間隔缺損后的心功能的改善。手術(shù)前肺動脈壓力越高,介入治療后心功能的改善越慢,部分患者由于肺小動脈的阻力增加,介入治療膜周部室間隔缺損后心功能改善不明顯甚至有心功能惡化的可能,臨床上必須引起足夠的重視。由于超聲心動圖對右向左分流的膜周部室間隔缺損的檢測的敏感性并不高,特別是存在少量右向左分流時確定右向左分流更困難,當(dāng)膜周部室間隔缺損合并中等度或以上的肺動脈高壓時,必須在介入治療關(guān)閉膜周部室間隔缺損前通過吸氧試驗或試驗性堵閉膜周部室間隔缺損來觀察關(guān)閉膜周部室間隔缺損是否能降低肺動脈壓改善心功能。2.4并發(fā)癥2.4.1心導(dǎo)管操作的恢復(fù)幾乎所有患者在經(jīng)導(dǎo)管關(guān)閉膜周部室間隔缺損的手術(shù)操作過程中有一過性的心律失常,特別是室性心律失常,如室性早搏、室性心動過速等,均與導(dǎo)管在心室內(nèi)操作有關(guān),尤其是用心導(dǎo)管通過膜周部室間隔缺損的時候。一般不須處理,也不影響心導(dǎo)管的繼續(xù)操作,因為一旦停止心導(dǎo)管操作,這些心律失常會自然終止。當(dāng)心導(dǎo)管通過膜周部室間隔缺損或心導(dǎo)管在室間隔的左心室面尋找缺損口時,由于心導(dǎo)管可能刺激室間隔內(nèi)的左右束支而引起束支傳導(dǎo)阻滯,此時首先要停止心導(dǎo)管操作,通常情況下停止心導(dǎo)管操作束支阻滯能自然恢復(fù);如果停止心導(dǎo)管操作但束支阻滯未能自然恢復(fù),靜脈注射阿托品0.5~1mg,等束支阻滯恢復(fù)后再進(jìn)行心導(dǎo)管的操作,再次的心導(dǎo)管操作必須輕柔,以免造成永久性束支阻滯。少數(shù)患者(約3%)在手術(shù)后24~48h內(nèi)有短暫的左束支傳導(dǎo)阻滯或/和右束支傳導(dǎo)阻滯,可能與堵閉器引起局部周圍組織短暫的水腫有關(guān),一般只需要嚴(yán)密觀察,72h內(nèi)水腫會減輕或消失,束支傳導(dǎo)阻滯可以自動恢復(fù)。如果在觀察期間,束支傳導(dǎo)阻滯無變化甚至加重,靜脈注射地塞米松5mg,2~3d,大部分患者的束支傳導(dǎo)阻滯能消失。2.4.2