《小兒藥證直訣》的主要成就

《小兒藥證直訣》的主要成就

《兒童藥品證據(jù)直方》（以下簡稱《直方》）是錢毅的學(xué)生閻繼忠根據(jù)錢毅收集的宋代著名兒童科學(xué)家錢毅的討論和醫(yī)療案例，在第一年（1119年）中編制并完成的。它從問世起,至今整整是860年。在這八百幾十年中,我國及世界兒科學(xué)已有許多發(fā)展,然而這部書的歷史成就以及其中的許多論述,至今仍值得注意。本文分以下幾個方面介紹《直訣》一書中的主要成就。一、《直中篇》本簡稱《直生長程序》《直訣》一書在宋以來的一些文獻(xiàn)中都有記載,只是卷數(shù)和書名有所不同。例如,《宋史藝文志》記為八卷,《直齋書錄解題》、《四庫全書目錄提要》記為《小兒藥證真訣》三卷,但這些舊本都已佚。明·熊宗立有此書的注本,稱為《類證注解錢氏小兒方》(十卷),另外還有薛己的醫(yī)案本。清·紀(jì)昀等從《永樂大典》掇拾排纂,得論證47條,醫(yī)案33條,方114個,分為三卷,又得閻季忠序一篇及劉跂撰錢乙傳,刊為武英殿聚珍本。光緒年間周學(xué)海于書肆中得《直訣》仿宋刻本,與上述版編次不同,其后附有閻氏《小兒方》及董汲《斑疹方》各一卷,另有錢乙后序;周氏認(rèn)為這是真本,因據(jù)之與武英殿本校正(上卷記小兒脈證和治法,中卷記病案23例,下卷為治療方劑,刊為三卷),是為今日流行的主要版本,也是流傳至今的較為全面和系統(tǒng)的版本。本文所述即主要根據(jù)這個本子。我國古代原有不少以小兒方等為名的兒科書,如《隋書經(jīng)籍志》記有《俞氏療小兒方》等數(shù)部方書,《諸病源候論》等書提到中古有巫妨作的小兒《顱囟經(jīng)》一書。但是,這些書都已佚。其后宋《太平御覽》等書記有《顱囟方》,原本也已佚,僅明·《永樂大典》有其內(nèi)容,現(xiàn)存的《顱囟經(jīng)》就是清人的輯本。這部書有可能與《諸病源候論》等書所提到的巫妨的《顱囟經(jīng)》有關(guān)。《顱囟經(jīng)》從年代上看,雖然要比《直訣》早,但它是輯本,不是原本。所以我們說《直訣》是我國現(xiàn)存第一本基本上以原本形式保存下來的兒科學(xué)專書。《直訣》也是世界上現(xiàn)存第一本以原本形式保存下來的兒科學(xué)專書。查世界醫(yī)學(xué)史上在公元十五世紀(jì)以前,西方根本沒有出現(xiàn)專門的兒科學(xué)書籍。西方國家最早有幾部兒科學(xué)專書的分別是意大利、德國、比利時等國,這些書都出現(xiàn)于十五世紀(jì)之后,其中最早的,和《直訣》的問世年代相比也要晚351年。《直訣》一書經(jīng)閻季忠整理,可能沒把錢乙的全部經(jīng)驗(yàn)包括進(jìn)去,盡管如此,我們?nèi)阅軓闹锌闯鏊趦嚎茖W(xué)上的許多成就。二、繼承和發(fā)展了近代兒科學(xué)的科學(xué)觀念和基本理論(一)注重小兒在生理、病理上的特點(diǎn):《直訣》繼承和發(fā)揚(yáng)了前代關(guān)于兒童生理、病理上的特點(diǎn)的論述?！讹B囟經(jīng)》(卷上,脈法)有小兒“純陽”之說,《諸病源候論》(卷四十五,小兒雜病候)有“小兒臟腑之氣軟弱,易虛易實(shí)”之說,錢乙進(jìn)一步指出小兒“五臟六腑成而未全……,全而未壯”(卷上,變蒸);小兒“易虛易實(shí),易寒易熱”(原序)等等。近代兒科學(xué)證明,小兒生理結(jié)構(gòu)和所患疾病與成人雖有共性,但還具有特殊性。因?yàn)樾禾幱诎l(fā)育過程中,生機(jī)旺盛,同時在物質(zhì)基礎(chǔ)和內(nèi)臟功能上,又都未臻成熟。所以在生理、病理上與成人有明顯區(qū)別。這種認(rèn)識是很重要的,因?yàn)樗粌H對臨床有實(shí)際指導(dǎo)意義,而且是使小兒科能發(fā)展成為一門具有專門內(nèi)容的獨(dú)立?？频幕緱l件。另外,這種認(rèn)識還涉及到“體質(zhì)”的概念。近代兒科學(xué)上所論述和注意的小兒“素質(zhì)”(diathesis)(如滲出性、淋巴性、神經(jīng)關(guān)節(jié)性素質(zhì)),實(shí)指某種異常的體質(zhì)(constitution)。具有這些素質(zhì)的小兒,對某些刺激比較敏感,易于罹患某些疾病,并使疾病的演變具有某些特殊表現(xiàn)。注意到這一點(diǎn),無疑對臨床也是具有重要意義的。有關(guān)體質(zhì)的概念,我國古代文獻(xiàn)(如《內(nèi)經(jīng)》等)有不少可貴記述,西方古代(如希臘《希波克拉底文集》)也有類似記述,然而,把這種觀察與兒科學(xué)聯(lián)系起來,則以我國為最早最具有特點(diǎn)。由此可見,《直訣》中的這種論述,不僅具有先進(jìn)的歷史意義,而且具有現(xiàn)實(shí)意義,是值得進(jìn)一步研究和發(fā)揚(yáng)的。(二)繼承發(fā)展了臟腑辨證理論:《直訣》一書中最早把過去的臟腑辨證理論應(yīng)用到兒科,歸納出五臟對病變反應(yīng)的主要證候,并依據(jù)五行生克的理論,把五臟當(dāng)做一個各有特點(diǎn)而又互相影響的整體。此外,還注意到四時季節(jié)的變化對人體內(nèi)臟的影響。這種五臟辨證的診治理論,實(shí)質(zhì)上是既肯定了人體內(nèi)環(huán)境和外環(huán)境的關(guān)系,又肯定了人體內(nèi)臟是個互相聯(lián)系,不可分割的整體,這種觀念在《直訣》中達(dá)到了一定的系統(tǒng)性,使我國古代兒科學(xué)有了一套較完整的辨證施治基礎(chǔ)。這種五臟辨證,用近代醫(yī)學(xué)眼光來看,主要是反映了對內(nèi)臟某些功能變化的認(rèn)識,可說是對機(jī)體生理功能和病理變化的某些反映的概括。從世界醫(yī)學(xué)發(fā)展史上看,把疾病的某些癥狀及機(jī)體的某些反應(yīng)和機(jī)體的實(shí)質(zhì)器官加以聯(lián)系,是需要相應(yīng)的解剖、生理、病理等知識作為依據(jù)的,而這些知識之具備近代科學(xué)基礎(chǔ),在西方是從十六世紀(jì)才逐漸發(fā)展起來的,至于把這種知識用于兒科,則更晚了。近代兒科學(xué)在尋找病原、病理定位等方面,無疑已有了很顯著的進(jìn)展,但它的主要傾向是忽視整體。所以《直訣》中的五臟辨證所反映的整體觀,在我國乃至世界兒科學(xué)發(fā)展史上都是突出的和值得研究的。三、臨床對小兒脈證的認(rèn)識古代中醫(yī)曾把兒科稱為“啞科”,認(rèn)為小兒疾病比任何其他科的疾病都難于診治。這主要是由于小兒多不能自己正確敘述自己的病情,同時小兒疾病變化多,變化快,所以醫(yī)治小兒疾病之難,首在診斷。《直訣》一書認(rèn)為內(nèi)臟對疾病的反應(yīng),不僅各有所主,互為聯(lián)系,而且可以反映到體外的有關(guān)器官和部位。書中記有許多關(guān)于這一方面的生動而細(xì)致的觀察。這種觀察包括了小兒身體狀況的種種變化,把“望、聞、問、切”四診法和“五臟辨證”加以聯(lián)系起來,是前代所未有的。例如:書中的“目內(nèi)證”和“面上證”二節(jié)記有“面部色赤者,熱也”;“目內(nèi)色赤者,心實(shí)熱”。這是相當(dāng)實(shí)際的觀察,臨床上一般小兒發(fā)熱,大都有面紅目赤現(xiàn)象。又如:目“無精光者,腎虛”,這也是符合實(shí)際的,臨床所見目無精光的小兒,大多數(shù)是虛衰之證。又如:對面白的觀察,指出“面白,無精光,口中氣冷,不思食,吐水”是“胃氣不和”;“面白,色弱,腹痛不思食……下利”是“胃冷虛”;“面白,心腹痛,口中沫及清水出,發(fā)痛有時”是“蟲痛”。這里,同是一個“面白”,卻能區(qū)分出幾種病證,前者類似胃炎,后者類似腸炎,最后者類似腸寄生蟲病。書中還記述了許多關(guān)于小兒身體其他情況的變化,包括皮膚、指爪、大小便等等。例如在“黃相似”一節(jié)中,有這樣的記述:“身皮目皆黃者,黃病也;身痛膊背強(qiáng),大小便澀,一身盡黃,面目指甲皆黃,小便黃如屋塵色,看物皆黃,渴者難治,此黃疸也,二證多見于大病后。別有一證,不因病后,身微黃者,胃熱也,大人亦同。又有面黃腹大,食土渴者,脾疳也。又有自生而身黃者,胎疸也”。同是一種黃色,這里區(qū)分出幾種病證,可能包括今日所說的傳染性肝炎,腸寄生蟲病和新生兒黃疸。此外,還有不少有意義的記述,如小兒要發(fā)抽搐或驚厥的情況是:“目赤兼青”,“目直而青,身反折強(qiáng)直……咬牙……”(卷上“雜病證”);又如對小兒病重時危象的記述,列舉出囟腫及陷、鼻干黑、魚口氣急、鼻開張、吹鼻不噴等等,都是生動而具有診斷價值的臨床現(xiàn)象。書中還歸納出兒科病證中六種常見脈象:弦急(氣不和)、沉緩(傷食)、促急(虛驚)、浮(風(fēng))、沉細(xì)(冷)、脈亂(不治)。這些都是很有經(jīng)驗(yàn)的觀察,對于小兒診斷有相當(dāng)參考價值。我們知道,小兒脈證要比成人難于觀察,而關(guān)于小兒脈法,在此書之前的記述不多,所以《直訣》一書中關(guān)于小兒脈證的記述,也是具有獨(dú)創(chuàng)性的?！吨痹E》一書中對于疾病的不少觀察,不僅在我國古代是突出的,當(dāng)時在世界醫(yī)學(xué)史上也是先進(jìn)的。如對黃疸的記述,西方最早記述小兒黃疸現(xiàn)象的是德國醫(yī)生麥特林格(B.Metlinger),他于1473年記述小兒黃疸,認(rèn)為是由于乳母乳水不良造成的;德國另一名醫(yī)生埃特米勒(M.Ettmüller)于1708年記述初生三四日的小兒的黃疸,這要比《直訣》的記述晚幾百年之多。又如小兒脈診,在西方古代醫(yī)學(xué)史中還未見記述,十八世紀(jì)英國醫(yī)生懷特(R.Whytt)在研究小兒腦水腫時,曾較細(xì)致地觀察了脈搏的變化,這也是相當(dāng)晚的事了。四、臨床文獻(xiàn)中關(guān)于小兒發(fā)合成也有不同認(rèn)識的,可分為三種證《直訣》一書記述了多種兒科疾患,既包括常見病證,也包括其他雜病,如行遲、語遲、齒遲、發(fā)遲、解顱、龜背、驚啼等等,而其中要以對中醫(yī)兒科的所謂四大病證(麻、痘、驚、疳)的記述,最具有特點(diǎn)。(一)小兒痘疹:《直訣》一書對麻疹的記述較為突出。書中雖無“麻疹”一名,但從所描述的癥狀來看,無疑是麻疹。書中指出此病的流行性質(zhì),稱為“天行病”,并記述有面燥腮赤、目胞亦赤、呵欠、頓悶、乍涼乍熱、咳嗽噴嚏、手足梢冷、夜臥驚悸多睡等等,這是對麻疹的前驅(qū)期癥狀的生動記述。尤其是提出“腮赤”,可能當(dāng)時已注意到觀察腮部;腮部是十九世紀(jì)下半葉以后才由兒科醫(yī)生所注意的部位,即所謂“科氏斑”或“費(fèi)氏斑”出現(xiàn)的地方。《直訣》在十一世紀(jì)時已注意到麻疹時腮部的狀況,也是難得的。對于麻疹患兒的護(hù)理,也有適當(dāng)記述,如指出要忌“風(fēng)冷”、不可使小兒受饑等等。在預(yù)后方面,對全身癥狀和發(fā)疹狀況都有細(xì)致的觀察,如指出疹青干紫陷、患兒昏睡汗出不止、煩躁熱渴、腹脹啼喘、大小便不通、或米谷及瀉乳不消化等等,都是逆證;如疹始出,臀部及耳朵涼是平順之證;如疹黑陷而臀部、耳朵反發(fā)熱,是逆證,等等,這些經(jīng)驗(yàn)至今也是有參考價值的。從書中“瘡疹候”、“傷寒瘡疹異同”、“小兒雜病”等部分,還可看出關(guān)于小兒的幾種發(fā)疹性疾患的初步鑒別,如說水皰,色青小;膿皰,色白而大;斑,色赤而小,次于水皰;疹,小于斑,赤色黃淺。這里,“水皰”可能是水痘,“膿皰”可能是天花,“斑”可能是猩紅熱,“疹”可能即麻疹。我國宋以前醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中對這類疾患雖有記述,但用專篇論述并具有特點(diǎn)的,要以此書為最突出。公元十世紀(jì),阿拉伯名醫(yī)累塞斯(Rhazes)的著述中曾明確鑒別了天花和麻疹,然而《直訣》一書中區(qū)分了幾種不同的皮疹,并對麻疹的癥狀、預(yù)后、護(hù)理等方面,有較適當(dāng)?shù)挠浭?這在世界兒科學(xué)史上也是難得的。(二)小兒驚厥:小兒驚厥是自古以來醫(yī)家注意的證候。宋以前我國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中已有不少記述,但都不夠明確,常與癇證相混。例如:《諸病源候論》記有小兒風(fēng)癇、驚癇等證,認(rèn)為小兒在十歲以上所發(fā)的為“癲”,十歲以下的為“癇”(卷四十五,小兒雜病候)。其實(shí),“癲”屬精神病的范圍,而“癇”則屬于神經(jīng)系統(tǒng)病。北宋初年的《太平圣惠方》(卷八十五)始記“急驚風(fēng)”和“慢驚風(fēng)”之名。《直訣》中對此證則有更進(jìn)一步的記述。關(guān)于驚厥的原因,《諸病源候論》認(rèn)為是風(fēng)、驚、食三種,《太平圣惠方》認(rèn)為“急驚風(fēng)”是由于氣血不和,素有實(shí)熱,為風(fēng)邪所乘,干于心絡(luò)所致;“慢驚風(fēng)”是由乳哺不調(diào),臟腑雍滯,內(nèi)有積熱,為風(fēng)邪所傷,入合于心所致(卷八十五)?！吨痹E》指出“急驚”的原因除受大驚外,發(fā)高熱也是原因之一;“慢驚”主要是吐瀉等病后,脾胃虛損所致,這是過去文獻(xiàn)所未見記載的。這種記述和近代兒科學(xué)中之所謂“熱性驚厥”、中樞神經(jīng)的急性感染,以及重病后代謝或營養(yǎng)障礙所出現(xiàn)的驚厥很有一致之處。國外古代對小兒驚厥也較注意,可是直到十五世紀(jì)對于驚厥的原因的認(rèn)識還相當(dāng)模糊和混亂。例如:十五世紀(jì)意大利的帕累斯·巴吉拉多斯(PaulusBagellardus)的兒科學(xué)專著中,認(rèn)為小兒驚厥的原因主要是營養(yǎng)過剩或不足;另一部由德國醫(yī)生寫的兒科專書認(rèn)為小兒驚厥是由于母親懷胎時行為不端,或胎兒受天上星宿影響而使頭腦愚鈍所致,或由于乳母乳汁不良,或喂乳不當(dāng),以及驚嚇等原因。這些認(rèn)識,顯然與《直訣》的記述,相去甚遠(yuǎn)。(三)小兒“疳”證:“疳”證是小兒慢性消化不良和營養(yǎng)失調(diào)所造成的癥候群的總稱?！吨痹E》以前的文獻(xiàn),如《諸病源候論》(卷五十)記“疳濕瘡”,《千金要方》等書記有一些局部的疳證(如走馬疳等),和兒科的關(guān)系不很密切,而且失之過簡?！讹B囟經(jīng)》記小兒肝、骨、肺、筋、血、心、脾、肉脊等疳。《太平圣惠方》(卷八十六)記有近二十種疳,是當(dāng)時此方面最為詳細(xì)的記述,但失之過繁。只有《直訣》的記述最為簡明扼要。在病因方面,《太平圣惠方》把“疳”的形成歸結(jié)為“乳哺乖宜,寒溫失節(jié),臟腑受病,氣血不榮”;《直訣》則指出“諸疳皆脾胃病亡津液之所作”,認(rèn)為主要原因是小兒大病或吐瀉后,或醫(yī)生妄用藥物,使小兒脾胃虛弱,致使體內(nèi)缺乏津液而成。在分類上也較簡明,只有肝、心、脾、肺、腎和筋、骨疳等幾種。饒有興趣的是書中對“疳”證的綜合描述,包括身體黃瘦、皮膚干燥、身上或頭面生瘡疥,甚至不易結(jié)痂、目腫、目澀或生白膜遮睛、下泄青白黃沫,甚或泄血、發(fā)鬢呈穗狀、頭大項(xiàng)細(xì)、腹大、喜食泥土、氣喘、身熱,喜臥冷地等等。這顯然是對小兒慢性消化不良、營養(yǎng)障礙,導(dǎo)致身體羸瘦,抵抗力低所出現(xiàn)的種種癥狀的生動描述。今日看來,當(dāng)包括貧血、水腫、寄生蟲病、口腔炎、走馬疳、皮膚病等等,相當(dāng)于近代兒科學(xué)中所謂的由于喂養(yǎng)不當(dāng),飲食失調(diào),以及慢性病(腹瀉、腸寄生蟲、結(jié)核等)引起的小兒營養(yǎng)不良癥。特別是書中把此證的病因病機(jī)歸結(jié)到脾胃,更具有實(shí)際意義。所以書中的這種記述,可稱抓到了“疳”的本質(zhì),這對今日的兒科臨證,仍然具有重要參考價值。世界醫(yī)學(xué)史上有不少關(guān)于小兒慢性消化不良和營養(yǎng)障礙的記述,但早在公元十一世紀(jì)而具有如此特點(diǎn)的記述是根本找不到的。五、見病所從“法”的涉及,注意對小兒的有利于《直訣》一書所體現(xiàn)的治療思想的特點(diǎn)是在重視小兒生理、病理特征的基礎(chǔ)上,實(shí)行辨證論治。例如:對于“疳”證的處治,明確指出要注意小兒之大小肥瘦,證之虛實(shí)寒熱,指出小兒易虛易實(shí),不可痛擊。對于“驚厥”,指出“急、慢驚陰陽異證,切宜辨而治之”,主張要辨別證之虛實(shí)寒熱,認(rèn)為“急驚”屬陽,當(dāng)涼瀉,“慢驚”屬陰,當(dāng)溫補(bǔ),并對當(dāng)時醫(yī)生多不分辨證情就妄加施治的情況,提出了直率的批評(“世間俗方,多不分別,誤小兒甚多”)。又如對于瘡疹,也指出不可妄下攻發(fā)。這種結(jié)合小兒生理、病理特征的辨證施治思想是書中最突出的。尤其值得注意的是,書中所強(qiáng)調(diào)的關(guān)于重視小兒脾胃和腎臟情況的思想。特別是對于脾胃,我們在書中可以看到多處提出要注意小兒脾胃和保存津液的問題。像對“疳”證、傷寒腹脹、傷風(fēng)吐瀉、傷風(fēng)自利等多種證候,無不注意小兒脾胃的虛實(shí)和保存津液,主張?zhí)摰囊a(bǔ),實(shí)的可瀉,所謂“脾實(shí)可攻,脾虛可補(bǔ)”,反對妄加攻瀉,以避免傷亡津液。其次是腎,這從書中所附的治療東都王氏子吐瀉一病例中,便可看出。王氏子患吐瀉,諸醫(yī)用下法,致使小兒更虛而成慢驚,出現(xiàn)手足瘛疭、身冷等情況,錢乙一反諸醫(yī)治法,改用先補(bǔ)脾、后又補(bǔ)腎的方法而治愈。其他如對失音、解顱以及瘡疹轉(zhuǎn)變等證,都注意到對腎的辨證施治?？梢哉f,重視脾胃和腎是錢氏治療思想主要特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)把脾看為后天之本,腎為先天之本;先天對于小兒固然重要,但先天一般已定,所以脾胃和腎相比,對于處于迅速生長發(fā)育階段的小兒,尤有重要意義,是無用贅述的。而這種思想和理論之與兒科結(jié)合起來,是從《直訣》一書開端的。在方劑方面,書中所載的無論是自制或根據(jù)古方化裁的,其方意都與上述主導(dǎo)思想是一致的。其主要特點(diǎn)就是不隨便使用耗損小兒身體津液的藥物,而主張使用適于小兒身體的較柔潤的方劑。這是與當(dāng)時一般醫(yī)生受政府的《局方》影響,盲目使用香燥藥物的風(fēng)習(xí)是大不相同的。如治療脾胃虛弱的“益黃散”,治心熱的“瀉心湯”,治肺氣急的“瀉白散”,治嘔吐泄瀉的“白術(shù)散”,治腎怯失音、囟開不合的“地黃丸”等等,大都有補(bǔ)有瀉,照顧到五臟的虛實(shí)寒熱和小兒易虛易實(shí)、易寒易熱的特征的。特別是書中所載的根據(jù)張仲景的“腎氣丸”化裁而調(diào)制的“地黃丸”,可以說是一個針對小兒生機(jī)蓬勃,常表現(xiàn)為陽多陰少的特征而調(diào)制的著名方劑。這個方劑,對小兒不少疾患,包括先天不足、囟開不合、