中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)的臨床思維方式探討

中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)的臨床思維方式探討

中醫(yī)藥與中醫(yī)藥的結(jié)合，在預(yù)防和治療常見病、疑難病和多樣疾病方面發(fā)揮著明顯的優(yōu)勢。發(fā)展該學(xué)科有助于創(chuàng)建具有我國特色的新醫(yī)學(xué)。開展中西醫(yī)結(jié)合研究,探索新理論,建立新方法,提高臨床療效,具有重大的社會意義。本文重點討論中西醫(yī)結(jié)合臨床理論的建立與發(fā)展問題。1中醫(yī)對疾病的定性思維:臨床思維的基本特點隨著科學(xué)的進步和發(fā)展,新的醫(yī)學(xué)臨床思維方式必然不斷產(chǎn)生。中醫(yī)和西醫(yī)因為有著不同的歷史背景,所以其思維方式大相徑庭。中醫(yī)藥學(xué)根源于中華民族燦爛悠久的歷史文化,它獨特的理論體系和確切的臨床療效,為中華民族的繁衍和昌盛作出了重大貢獻。中醫(yī)學(xué)是一門重視經(jīng)驗積累、實踐性強的醫(yī)學(xué),中醫(yī)臨床療效是中醫(yī)基礎(chǔ)理論完善和創(chuàng)新的主要源泉。中醫(yī)臨床療效和治療價值一直是幾千年來中醫(yī)學(xué)賴以生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。中醫(yī)藥學(xué)最顯著的特點是從整體出發(fā),表現(xiàn)為“整體觀念”和“辨證論治”。中醫(yī)學(xué)認為人體是一個以五臟為中心,通過經(jīng)絡(luò)氣血聯(lián)系內(nèi)外上下的有機整體;同時認為“人與天地(自然界)相應(yīng)”,人與社會息息相關(guān),不可分割。在生理或病理的情況下,機體內(nèi)在臟腑氣血陰陽的變化可以通過經(jīng)絡(luò)反映到人的體表上來,并以各種不同的臨床證候體現(xiàn)出來,稱之為“有諸于內(nèi),必形諸于外”。外在自然界正常的氣候變化和適宜的地理環(huán)境以及良好的社會環(huán)境,有助于人體的健康;相反,自然界異常變化和社會動蕩也可影響人體而發(fā)病。所以中醫(yī)對疾病的認識,主要是來源于對自然界、社會環(huán)境和人體外在反應(yīng)的大量周密觀察,即通過望、聞、問、切,將收集到的各種資料進行綜合分析,以推測機體陰陽變化(內(nèi)在的病變),辨別疾病的寒熱虛實,從而對疾病作出證候的判斷。這種整體的、宏觀的、“以表知里”的、相互聯(lián)系的、動態(tài)變化的、綜合系統(tǒng)的分析認識疾病的方法,即整體觀、系統(tǒng)觀、辯證觀的高度統(tǒng)一,是中醫(yī)藥學(xué)思維的基本特點。與中醫(yī)藥學(xué)不同,西醫(yī)則是建立在現(xiàn)代自然科學(xué)發(fā)展基礎(chǔ)上的一門人體科學(xué)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床思維的基本特征主要表現(xiàn)為對人體組織結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)認識;重視研究人體組織的病理生理變化;臨床實踐中重視病因病原學(xué)的檢查;診斷方面注重疾病的客觀表現(xiàn)與局部組織器官相關(guān)的病理損害,將現(xiàn)代生物學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)等學(xué)科具有的各種先進技術(shù)手段運用于疾病的診治;強調(diào)疾病定性定位準確,局部與整體、結(jié)構(gòu)與功能、內(nèi)涵與外延一致,盡可能使反映疾病的有關(guān)指標定量化。事實上,在中西醫(yī)結(jié)合的臨床實踐中已逐漸形成了以“辨病與辨證相結(jié)合”、“宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合”為主的新的臨床思維。臨床診治疾病時,既充分利用現(xiàn)代科學(xué)各種先進技術(shù)和方法,發(fā)揮西醫(yī)對疾病定性定位診斷上的長處,同時又按照中醫(yī)學(xué)的理論和方法對疾病進行全面分析,結(jié)合“證”的現(xiàn)代研究成果中的一些微觀指標,作出相應(yīng)的新的辨證診斷;將局部的病理變化和人體疾病過程中的整體反應(yīng)、動態(tài)變化相結(jié)合,同時在治療中采用中西藥相結(jié)合。這種新型的思維方式,不僅克服了中醫(yī)對疾病微觀認識的不足,也彌補了西醫(yī)過分強調(diào)疾病定性定位,輕視疾病發(fā)展過程中的機體整體反應(yīng)及動態(tài)變化的弊端?，F(xiàn)代臨床醫(yī)生有可能運用中醫(yī)和西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)的知識與方法,借助中西醫(yī)結(jié)合實踐的新經(jīng)驗和中醫(yī)研究的新成果,在臨床實踐中更有效地分析問題和解決問題,提高臨床診療水平。毫無疑問,新的臨床思維方式已經(jīng)建立。2中醫(yī)“證”的作用機制中醫(yī)和西醫(yī)兩種不同理論的結(jié)合,關(guān)鍵在于能否找到結(jié)合點。多年來,通過中西醫(yī)結(jié)合實踐和研究,中醫(yī)和西醫(yī)對疾病認識的差距正在逐步縮小。例如中醫(yī)看病參考西醫(yī)的診斷和化驗單,以及西醫(yī)看病考慮中醫(yī)是否有更好辦法的現(xiàn)象,在臨床醫(yī)師診治工作中已司空見慣。尤其是臨床以中醫(yī)的“證”為突破口,已開展了多學(xué)科、多途徑、多層次、大量而艱苦的研究工作。中西醫(yī)結(jié)合從中醫(yī)“證”這一疾病的客觀存在著手,引入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的客觀檢測內(nèi)容,研究分析在人體出現(xiàn)不同的證候病變時,機體所處的病理生理狀態(tài),確定了許多揭示中醫(yī)“證”本質(zhì)的客觀指標?！瓣幪撟C”患者血漿cAMP/cGMP比值下降;“陽虛證”患者則血漿cAMP/cGMP比值升高;“腎陽虛證”患者24h尿17-羥皮質(zhì)類固醇較正常人降低,促腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)延遲?！捌馓撟C”患者唾液淀粉酶活性降低,木糖排泄率降低(提示小腸吸收功能低下),細胞免疫和體液免疫功能均低下。通過電子顯微鏡對脾虛患者胃黏膜細胞線粒體變化的觀察,甚至發(fā)現(xiàn)脾虛患者胃黏膜細胞線粒體數(shù)量和質(zhì)量與正常人有明顯差異,等等。這些新的研究結(jié)果,極大地豐富了中醫(yī)臨床診斷和治療,為臨床新技術(shù)和新方法的采用提供了理論依據(jù)。在辨證論治過程中,參照許多最新科研指標,使中醫(yī)“證”的診斷標準有了新的概念,這對判斷病情和進行療效評估等均產(chǎn)生了積極的作用。“微觀辨證和辨證微觀化”概念是以“證”的研究結(jié)果為基礎(chǔ)的。沈自尹教授等通過對腎陽虛證的研究發(fā)現(xiàn),腎陽虛患者的下丘腦-垂體所屬甲狀腺、腎上腺、性腺三個靶腺軸均有不同環(huán)節(jié)的、不同程度的隱潛變化,這些變化的主要發(fā)病環(huán)節(jié)在下丘腦。例如見到腎陽虛證候,就可預(yù)測到下丘腦的衰老鐘調(diào)節(jié)功能提前衰退;哮喘患者即使無明顯腎虛證候,也見到有類似于腎上腺皮質(zhì)功能偏低的現(xiàn)象(腎陽虛證的隱性變化)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點來看,臨床上的慢性難治病常會有血液循環(huán)障礙以及許多組織的萎縮及增生等病變,同時伴發(fā)組織結(jié)構(gòu)及功能的異常,臨床都可有隱性血瘀證。再如,采用中醫(yī)對正氣不足導(dǎo)致病毒侵襲,正虛邪留,經(jīng)久纏綿的認識(“邪之所湊,其氣必虛”),用補氣抗病毒方法保護心肌,治療病毒性心肌炎。已有的研究證實,參麥注射液、黃芪及其活性成分等藥物既可扶正(減輕病毒對心肌細胞的損傷),又可祛邪(抑制病毒的進一步繁殖)。這些中西醫(yī)結(jié)合的重要成果,都是“辨病與辨證”相結(jié)合的深入發(fā)展,也是“辨病與辨證”相結(jié)合認識上的飛躍和突破,已將中醫(yī)的“辨證論治”的臨床實踐提高到一個新的階段。3結(jié)合中醫(yī)學(xué)的問題和對策3.1中醫(yī)臨床應(yīng)用的發(fā)展途徑怎樣建立和完善中醫(yī)標準化診療體系和療效評價體系一直是中醫(yī)藥學(xué)科和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科存在的關(guān)鍵問題。中西醫(yī)結(jié)合治療對疑難疾病應(yīng)有等同或高于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的較確切療效,且副作用小、復(fù)發(fā)率低、經(jīng)濟簡便。近年來,我國學(xué)者做了大量工作,不斷探求提高中醫(yī)臨床療效的有效途徑和方法。然而,中醫(yī)傳統(tǒng)的診療技術(shù),采用的四診合參方法,在辨證論治上常因醫(yī)生水平不同而差異極大,故證的命名和診斷標準不規(guī)范是當前證實質(zhì)研究、臨床規(guī)律研究、科學(xué)評價療效和提高可重復(fù)性的重大障礙。3.2傳統(tǒng)臨床思維和中醫(yī)結(jié)合學(xué)科的發(fā)展方向人類研究醫(yī)學(xué)最終應(yīng)以防病治病及健康生存為目的。事實上,當今中醫(yī)藥學(xué)的臨床實踐與現(xiàn)代研究的科技成果正在臨床治療中共同發(fā)揮作用。在常見病和多發(fā)病的臨床研究方面,中西醫(yī)結(jié)合需要解決臨床中的共性問題,即遵循傳統(tǒng)辨證論治方法,融入現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)觀點,并與高精尖的現(xiàn)代診療儀器相結(jié)合,完成臨床學(xué)科的學(xué)術(shù)規(guī)范及技術(shù)標準規(guī)范;以中醫(yī)藥的相對優(yōu)勢為切入點,力圖攻克重大疾病的某些難題。如惡性腫瘤的治療,采用益氣養(yǎng)陰,清熱解毒方藥可減輕腫瘤病人放療、化療毒副反應(yīng);以扶正固本為主,辨證結(jié)合清熱解毒,潤燥生津等治法方藥可以幫助患者順利完成放療、化療療程,減輕全身及消化道反應(yīng),改善機體免疫功能,提高患者生存率及生存質(zhì)量。目前的臨床實踐證實,辨證與辨病相結(jié)合,提高診斷和治療的準確性,辨證論治與專方專藥相結(jié)合,增強用藥的針對性是當前臨床醫(yī)學(xué)和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科發(fā)展的方向。如何提高其結(jié)合水平和診治準確性是問題的關(guān)鍵。3.3注重科學(xué)性和臨床療效的研究中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科必須要適應(yīng)當前全球科學(xué)技術(shù)交流與競爭的大環(huán)境,要迎合當今科技發(fā)展的潮流,既保持和發(fā)揚其獨特性,又適應(yīng)當前現(xiàn)代科技與文化的一體化和趨同性發(fā)展。要采用廣泛接受的科學(xué)語言向行業(yè)內(nèi)外、國內(nèi)外的科技界人士闡述中西醫(yī)結(jié)合的科學(xué)性和臨床療效的確切性,以使中西醫(yī)結(jié)合獲得更大范圍、更深層次的認同及推廣應(yīng)用。中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科研究要以提高臨床療效為中心,在發(fā)掘和整理古代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗和民間驗方時,不應(yīng)局限于幾本經(jīng)典著作,而要打破權(quán)威,以客觀事實為依據(jù),求真求異。但療效的判定、療效的重復(fù)與驗證,包括中醫(yī)病因?qū)W、證候?qū)W的研究,都要靠科學(xué)的設(shè)計、測量與評價。最直接、最現(xiàn)實、最迫切的任務(wù)就是采用現(xiàn)代的數(shù)理統(tǒng)計方法、DME(design,measurement,evaluation)方法,使眾多的中西醫(yī)結(jié)合臨床研究走向規(guī)范并得出真實可靠的結(jié)果,推動中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)的良性發(fā)展。4中醫(yī)、形醫(yī)學(xué)相結(jié)合是治療中醫(yī)的基礎(chǔ)中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué),可認為是建立在中醫(yī)、西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合深入研究和發(fā)展基礎(chǔ)上的一門新興應(yīng)用學(xué)科。它應(yīng)以中醫(yī)、西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo);以古今中外的醫(yī)學(xué)實踐和科技成果為基礎(chǔ);以現(xiàn)代多學(xué)科的先進技術(shù)為手段;充分運用中醫(yī)、西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合的知識與方