幽門螺桿菌根治方案-中國(guó)專家共識(shí)

幽門螺桿菌根除治療

及合理用藥梅潤(rùn)口市新華醫(yī)院文

振

豪■

幽門螺桿菌

(Helicobacter

pylori,Hp)

感染被認(rèn)為與多種疾病有關(guān)，故要求根除

治療Hp感染的患者日益增多，但根除率不

高且有難治性感染病例不斷增加的趨向。Page

2因

此

，

在

根

除

治

療Hp

感

染

時(shí)

除

須

在

治

療

上

嚴(yán)

格

遵

守

殺

菌

指

征

外

，

還

應(yīng)

在

治

療

藥

物

的

選擇上依據(jù)相關(guān)指南和具體情況進(jìn)行適當(dāng)

調(diào)整。本文就Hp根除治療及合理用藥作一

綜

述

。Hp

根

治

治

療■中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)Hp

學(xué)組2007年在

廬山召開(kāi)“第三次全國(guó)幽門螺桿菌感染共

識(shí)會(huì)議”,提出并發(fā)表了《第三次全國(guó)幽

門螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告》

(以下

簡(jiǎn)

稱

為

《

廬

山

共

識(shí)

》

)

,

對(duì)Hp

感

染

的

診

斷

、治療指征和治療方案作出了具體說(shuō)明。該共識(shí)中涉及的主要藥物包括質(zhì)子泵抑制劑

(proton

pump櫞

酸

鉍

雷

尼

替

丁

(RBC)、

、鉍劑

(B)、

阿莫西林(C)、

呋喃唑酮

(F)、)

和

四

環(huán)

素

(T)

等

。inhibitors,PPI)、枸

甲

硝

唑

(M)(A)、

克拉霉素左

氧氟

沙

星

(L薦)

、

共

7d;PPI/RBC(

標(biāo)

準(zhǔn)

劑

量

)

+

M(0.4g)

+C(0.5g)

,一日2次、共7d;PPI(

標(biāo)

準(zhǔn)

劑

量

)

+

B(

標(biāo)

準(zhǔn)

劑

量

)

+A(1.0g)+C(0.5g)

,

一日2次、共7d;PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)

+

B

(標(biāo)準(zhǔn)劑量)

+

M

(0.4g

)

+C(0.5g)

,

一日2次、共7d。一

日

2

次

、

共

7d;PPI((標(biāo)準(zhǔn)劑量)+

F(0.1g),

一日2次、共7d;PPI

B

(標(biāo)準(zhǔn)劑量)

+

F(0.1g《廬山共識(shí)》推薦的補(bǔ)救方案有：

PPI

(標(biāo)準(zhǔn)

劑

量

)

+

B(

標(biāo)

準(zhǔn)

劑

量

)

+

M(0.4g)

+,

一

日

2

次

、

共

7d;PPI(+

B

(標(biāo)準(zhǔn)劑量)

+

F(0.1g),一日2次、共7d;PPI

(標(biāo)T(0.75/1.0g),標(biāo)準(zhǔn)劑量)+

B+T(0.75/1.0g)

(標(biāo)準(zhǔn)劑量)

+準(zhǔn)

劑

量

)

+B(

標(biāo)

準(zhǔn)

劑

量

)

+

(1.0g),

一日2次、共7d。)+A(1.0g)

標(biāo)準(zhǔn)劑量)+C(0.5g)L(0.4g)+A其

他

補(bǔ)

救

方

案在上述補(bǔ)救方案中，因四環(huán)素較難獲得，故現(xiàn)多采用含有左氧氟沙星的方案。不過(guò)

,隨著喹諾酮類藥物在根除治療Hp感染中

的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，

Hp對(duì)此類藥物的耐藥

率也在逐漸升高。在這種背景下，

出現(xiàn)了

更多的新的三聯(lián)、四聯(lián)方案，

目的在于克

服Hp的耐藥性、提高治療療效。呋喃唑酮售價(jià)低，且Hp對(duì)其的耐藥率低，

與甲硝唑又沒(méi)有交叉耐藥性。有研究顯示

,使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的埃索美拉唑聯(lián)合左氧氟

沙星、呋喃唑酮治療7d的Hp根除率為93.88%,而對(duì)照組埃索美拉唑聯(lián)合克拉霉素、阿莫西林治療的Hp根除率僅為75.51%

,兩組療效有顯著差異。與左氧氟沙星相同，同為喹諾酮類藥物的莫西沙星也在國(guó)外體外試驗(yàn)中顯示Hp對(duì)其非

常

敏

感

(

耐

藥

率

僅

為

5

.

6

%

)

,

且

劑

量

增至0.8g/d的療效更佳，但售價(jià)較貴。利福布汀也已被推薦用于治療難治性Hp感染。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在使用阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四環(huán)素和左氧氟沙星互相組合的常規(guī)三聯(lián)療法根除Hp

感染失敗后,采用含有利福布汀(300mg/d)

的補(bǔ)救未(

1%0

12d,

不

良

反

應(yīng)

的

發(fā)

生

率

約

為

2

2

%

。般建議為6

6

%

～

7

9最案不過(guò)，也有研究發(fā)現(xiàn)，奧美拉唑、利福布

汀和阿莫西林三聯(lián)方案治療的Hp

根除率不

如由奧美拉唑、四環(huán)素、甲硝唑和鉍劑組

成的傳統(tǒng)四聯(lián)方案(根除率分別為44.4%

和

7

0

.

4

%

)

,

但

不

良

反

應(yīng)

發(fā)

生

率

較

低

。序

貫

療

法

序貫療法是意大利de

Francesco等發(fā)明的

Hp

根除新方案，具體用藥方法為前5d

服用

PPI和阿莫西林，后5d使用PP1、

替硝唑和

克拉霉素三聯(lián)方案。該方案利用了阿莫西

林作用于細(xì)菌細(xì)胞壁的特點(diǎn)，通過(guò)前半療

程服用阿莫西林破壞細(xì)菌細(xì)胞壁而阻止克

拉

霉

素

流

出

通

道

的

形

成

，

由

此

提

高

后

半

療

程使用的克拉霉素的療效。多項(xiàng)國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，序貫療法的Hp根除率

達(dá)到90%以上。由于Hp對(duì)替硝唑的耐藥率

明顯低于甲硝唑，故序貫療法的成本-效果

比明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案。陳羽等對(duì)合計(jì)

入選835例患者的9項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究進(jìn)行

薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，序貫療法以及7和10d三

聯(lián)

方

案

的Hp

根

除

率

分

別

為

9

2

.

0

%

、

7

3

.

7

%和84.5%,序貫療法的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)三

聯(lián)方案，不良反應(yīng)發(fā)生率則無(wú)差異。10和14d

序貫療法的療效無(wú)顯著差異。

Hp

耐藥與其根除治療耐藥是Hp根除治療失敗的主要原因之一。有關(guān)資料顯示，我國(guó)Hp對(duì)抗菌藥物的耐藥

率

分

別

為

：

對(duì)

甲

硝

唑

，

5

0

%

～

1

0

0

%

(

平

均

73.3%)

;對(duì)克拉霉素，0～40%(平均23.9%)

;

對(duì)

阿

莫

西

林

，

0

～

2

.

7

%

。

喹

諾

酮類

藥

物因已

廣

泛

用

于

一

線

治

療Hp,故Hp

對(duì)此類藥物的耐藥率也有所上升，其中對(duì)左

氧氟沙星的耐藥率達(dá)20%～30%。體外抑菌試驗(yàn)顯示，在78株Hp

菌株中，對(duì)

甲

硝

唑

耐

藥

的

有

7

2

株

，

6

株

敏

感

，

耐

藥

率

為

92.31%;對(duì)克拉霉素耐藥的有13株，65株

敏感，耐藥率為16.67%;對(duì)呋喃唑酮耐藥

的有2株，76株敏感，耐藥率為2.56%;對(duì)

左氧氟沙星耐藥的有4株，74株敏感，耐藥

率為5.13%;對(duì)阿莫西林耐藥的有1株，77

株敏感，耐藥率為1.28%。盡管不同研究得

到的數(shù)據(jù)有所差異，但在Hp根除治療中應(yīng)

考慮到Hp對(duì)甲硝唑和克拉霉素的耐藥情況○例如，若首次治療失敗的方案中包含甲硝

唑，則復(fù)治時(shí)不宜再用；而在對(duì)克拉霉素

耐藥地區(qū)，應(yīng)盡量避免使用含克拉霉素的

三聯(lián)或四聯(lián)方案

?！稄]山共識(shí)》建議，在對(duì)克拉霉素耐藥率

>

1

5

%

～

2

0

%

或

對(duì)

甲

硝

唑

耐

藥

率

>

4

0

%

的

地區(qū)

，

有條件的醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)或直

接選用含鉍劑的四聯(lián)方案。適當(dāng)延長(zhǎng)療程

可提高Hp根除率，且10d療程的療效優(yōu)于

7d、14d

療程的療效優(yōu)于10d。益

生

菌

、

乳

鐵

蛋

白

、

中

藥

與Hp

根

除

治

療

近年研究發(fā)現(xiàn)，益生菌具有廣譜抗菌活性,不僅能提高消化道內(nèi)其他有益菌的數(shù)量和活性，且也有助于防治Hp感染。Hp根除

治

療

后

腸

道

會(huì)

存

在

不

同

程

度

的

菌

群

紊

亂

和

耐藥菌株生長(zhǎng)情況，而同時(shí)服用益生菌可

明顯減少腹瀉、便秘等不良反應(yīng)，提高患

者對(duì)根除治療的依從性。在首次Hp根除治療失敗后加服雙歧桿菌三

聯(lián)

活

菌

膠

囊

(

“

培

菲

康

”

)

3

個(gè)

月

，Hp

根

除

率明顯提高。益生菌根除Hp

的機(jī)制包括：產(chǎn)生抑制Hp的物質(zhì)；抑制Hp定植；抑制

Hp

感染后的炎癥及免疫反應(yīng)。對(duì)

乳

桿

菌LB、

酵

母

菌

等

益

生

菌

的

研

究

也

得

到了類似結(jié)果，以至有專家主張將益生菌

直接列入根除治療Hp的一線方案中。不過(guò)

,一些具體問(wèn)題如菌株、劑量、療程及應(yīng)

聯(lián)合什么藥物治療等均待更進(jìn)一步的研究O中藥具有價(jià)格便宜、副作用小的優(yōu)勢(shì)。對(duì)

單味中藥抗Hp治療，目前存在主張以清熱

解毒為主和以扶正祛邪為主兩種觀點(diǎn)。多

數(shù)試驗(yàn)表明，以清熱解毒為主要功效的中

藥在抗Hp治療中更具優(yōu)勢(shì)。報(bào)道，

Hp對(duì)黃連高度敏感，對(duì)大黃、黃芩

、丹參、延胡索、生地、牙皂和甘草中度

敏感，對(duì)白花蛇舌草、陳皮、柴胡、石斛

、白麥、吳茱萸、熊膽和連翹低度敏感；大黃、黃連、黃芩、丹參、延胡索、生地

和甘草具有殺滅Hp的作用，互相配伍后還

有協(xié)同作用。正如數(shù)以千計(jì)的中草藥中被公認(rèn)對(duì)細(xì)菌確

有直接抑制和殺滅作用的僅有黃連素、大

蒜素等少數(shù)品種一樣，中草藥在體外對(duì)Hp

的作用也不能真實(shí)反映其體內(nèi)活性，而中

藥復(fù)方更可能成為臨床上成功的抗Hp方案

,當(dāng)然這必須通過(guò)正確的組方及臨床試驗(yàn)

的驗(yàn)證。大量的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，中藥復(fù)方抗Hp

具有

能直接抑制Hp、削弱Hp的毒性和提高遠(yuǎn)期

療

效

、

減

少

復(fù)

發(fā)

等

特

點(diǎn)

。

例

如

，

中

藥

古方左金丸聯(lián)合蜂膠治療有協(xié)同作用，能增強(qiáng)

抗Hp活性。此外，多種方劑及中成藥有殺滅Hp

的作用

。但Lin

等對(duì)中藥治療Hp感染療效的系統(tǒng)

綜述指出，中藥方劑治療的Hp

根除率不如

標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案，故不推薦單獨(dú)使用中藥根

除治療Hp。不過(guò)，多項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，

中藥聯(lián)合常規(guī)抗Hp

方案治療在緩解患者癥狀及根除Hp方面具

有較好的療效。因此，

中西醫(yī)聯(lián)合治療可

能在降低毒、副作用以及防止耐藥、減少

復(fù)發(fā)方面比單純中醫(yī)或西醫(yī)治療更具前景

,但仍需要進(jìn)行更多的臨床研究及實(shí)驗(yàn)室

分析。乳鐵蛋白是廣泛分布于黏膜表面及腺體內(nèi)

的一種糖蛋白，具有多種生物學(xué)功能如抗

微生物、抗氧化、抗癌和免疫調(diào)節(jié)等。薈

萃分析發(fā)現(xiàn)，乳鐵蛋白聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗Hp方案

治療能有效提高標(biāo)準(zhǔn)抗Hp

方案的Hp

根除率

并降低胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率。由乳鐵蛋白聯(lián)合克拉霉素、替硝唑和1種PPI組成的7d療程三聯(lián)方案可能是一種有效

的Hp根除治療方案。Hp

根除治療失敗后的治療策略Hp

根除治療失敗的原因可主要?dú)w結(jié)為以下

幾個(gè)方面

：①菌株因素；②宿主因素；③環(huán)境因素；④其他因素。Hp根除治療失敗后

,可以嘗試按照以下方法處理。首先應(yīng)嚴(yán)格殺菌指征、避免Hp

耐藥，規(guī)范

治療方案及療程。必須聯(lián)合用藥，不得使用單一抗菌藥治療；有條件的要進(jìn)行藥敏

試驗(yàn)。避免在治療前給患者服用抑制胃酸

的藥物如組胺H2

受體拮抗劑和PPI等。采用個(gè)體化治療策略，如對(duì)初治失敗患者

進(jìn)行補(bǔ)救治療時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)療程(使用序

貫療法或14d療程方案)

。為提高Hp根除