兒科護(hù)理查房課件

川崎病護(hù)理查房?jī)嚎谱o(hù)理查房病歷資料患兒，女，三歲，因3天內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱入院，最高體溫40℃，無(wú)寒戰(zhàn)及抽搐，偶有咳嗽，無(wú)氣喘及呼吸急促，入院體查：T：38℃，精神欠佳，雙眼結(jié)膜充血，無(wú)異常分泌物，口唇紅，皸裂，咽部充血，草莓舌，雙扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音清，心音有力，四肢無(wú)硬性水腫，無(wú)脫皮，肛周皮膚無(wú)潮紅、脫皮；全身皮膚未見皮疹常規(guī)檢查：WBC

23.75×109/LN

:0.85L:0.09

M0.05

PLT

:279×109/L

HGB：119g/L,兒科護(hù)理查房既往史既往史：既往體質(zhì)可，否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”等急慢性床染病史及接觸史；否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。無(wú)手術(shù)、外傷史；無(wú)輸血史。個(gè)人史：該患兒系一胎一產(chǎn)，足月跑婦產(chǎn)，產(chǎn)時(shí)無(wú)窒息，生后母乳喂養(yǎng)，按需添加輔食，按期進(jìn)行預(yù)防接種家族史：父、母均體健，無(wú)急、慢性傳染病史及家族遺傳史。母孕期體健。兒科護(hù)理查房體格檢查體溫：38.4℃脈搏106次/分呼吸23次/分體重21kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳。全身皮膚未見皮疹、黃染，出血點(diǎn)、瘀斑、無(wú)蜘蛛痣，無(wú)皮下水腫，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，形態(tài)無(wú)畸形，眼球活動(dòng)自如，結(jié)膜充血明顯，鞏膜無(wú)黃染，角膜無(wú)混濁，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反應(yīng)存在。雙耳聽力正常，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻中隔無(wú)偏曲，各鼻副竇無(wú)壓痛?？诖郊t，皸裂，咽部充血，草莓舌，扁桃體不大，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，未見頸靜脈怒張，頸靜脈搏動(dòng)無(wú)異常。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，觸覺語(yǔ)顫，雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)及減弱，無(wú)胸膜摩擦感，叩音清，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)未見異常心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率106次/分，律齊，心音尚可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見腸蠕動(dòng)波，腹壁柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，全腹叩呈鼓音，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱、四肢無(wú)畸形，指、趾端無(wú)紅腫蛻皮，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。肛周無(wú)蛻皮，外生殖器未見明顯異常。生理反射存在，病理反射未引出。兒科護(hù)理查房輔助檢查（2015-12-23）血常規(guī)：

WBC

23.75×109/LN

:0.85L:0.09

M0.05

PLT

:279×109/L

HGB：119g/L；

（2015-12-24）胸片示：兩肺紋理增重模糊，肺野清晰，考慮支氣管炎

（2015-12-27）血常規(guī)：

WBC

14.48×109/LN

:0.9L:0.06

M0.04

PLT

:227×109/L

HGB：102g/L.

初步診斷：

1、支氣管肺炎

2、川崎病兒科護(hù)理查房予丙種球蛋白、阿司匹林等治療治療兒科護(hù)理查房治療后狀況患兒無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽結(jié)膜無(wú)充血，口唇無(wú)皺裂，咽無(wú)充血兒科護(hù)理查房護(hù)理診斷1、體溫過(guò)高：與感染、免疫反應(yīng)等因素有關(guān)

2、皮膚完整性受損：與血小管炎有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：心血管病變，與冠狀動(dòng)脈炎有關(guān)4、焦慮：與家長(zhǎng)缺乏對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)有關(guān)兒科護(hù)理查房護(hù)理目標(biāo)1、7天內(nèi)患兒體溫降至正常2、14天內(nèi)患兒皮疹消失，皮膚完整性無(wú)損3、住院期間，護(hù)士能嚴(yán)密觀察心率變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，患兒無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。4、家長(zhǎng)能了解該病基本護(hù)理知識(shí)，積極配合治療，住院期兒科護(hù)理查房護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施過(guò)程1、體溫過(guò)高

A、降低體溫：急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保證病室適當(dāng)?shù)臏?、濕度?/p>

B、監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察熱型及伴隨癥狀，警惕高熱驚厥的發(fā)生。

C、給予清談的高熱量、高維生素、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患兒多喝水。

D、注意觀察藥物的療效和副作用，如阿司匹林的出血傾向和丙種球蛋白的變態(tài)反應(yīng)，一旦發(fā)生，及時(shí)處理。兒科護(hù)理查房護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施過(guò)程2、皮膚完整性受損

A、評(píng)估皮膚受損情況，保持皮膚清潔，衣服質(zhì)地柔軟而清潔，以減少對(duì)皮膚刺激。

B、每次便后清洗臀部。

C、勤剪指甲，以免擦傷、抓傷，對(duì)半脫的痂皮應(yīng)用干凈剪刀剪除，切忌強(qiáng)行撕脫，防止出血和繼發(fā)感染。

D、口腔護(hù)理：評(píng)估患兒口腔衛(wèi)生習(xí)慣及進(jìn)食能力，觀察口腔黏膜病損情況，每日口腔護(hù)理2-3次，晨起、睡前、餐前、餐后漱口，以保持口腔清潔，防止繼發(fā)感染與增進(jìn)食欲，口唇干裂時(shí)可涂護(hù)唇油如消毒石蠟油。

E、眼部護(hù)理可用生理鹽水洗眼以減輕不適，病房環(huán)境避免強(qiáng)光。兒科護(hù)理查房護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施過(guò)程3、潛在并發(fā)癥：心血管病變，與冠狀動(dòng)脈炎等有關(guān)

A、急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以預(yù)防并發(fā)癥。

B、密切觀察患兒的血壓、脈搏、呼吸、面色、神志等變化。

C、避免對(duì)患兒的突然刺激或不良刺激，如恐嚇、不集中的治療和護(hù)理等。

D、病程10天以內(nèi)可遵醫(yī)囑給予大劑量丙種球蛋白靜脈注射，可明顯減少冠狀功能病變的發(fā)生。

E、嚴(yán)密觀察心血管系統(tǒng)的變化，如有無(wú)心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心音異常、有無(wú)心臟雜音及心電圖異常等，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

F、根據(jù)心血管的損害程度采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如遵醫(yī)囑使用保護(hù)心血管的藥物：如阿司匹林等。兒科護(hù)理查房護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施過(guò)程

4、減輕家長(zhǎng)焦慮

A、向家屬解釋疾病的治療方案、護(hù)理注意事項(xiàng)及疾病的自然轉(zhuǎn)歸過(guò)程，使之能得到有關(guān)知識(shí)，減輕心理壓力及焦慮情緒.B、理解家屬對(duì)患兒的心血管病及可能猝死而產(chǎn)生的不安心理，并予以安慰，加強(qiáng)情感交流。

C、為患兒制定適宜的床上的娛樂活動(dòng)，多給患兒精神安慰，以減少其精神刺激和不安，并建議家長(zhǎng)也參與其中。

D、指導(dǎo)及配合家屬參與患兒的飲食喂養(yǎng)、皮膚護(hù)理及其他生活護(hù)理。兒科護(hù)理查房護(hù)理效果評(píng)價(jià)患兒經(jīng)過(guò)以上治療護(hù)理措施，已解決的護(hù)理問(wèn)題：A、體溫過(guò)高；B、皮膚完整性受損；C、潛在并發(fā)癥：冠狀動(dòng)脈瘤、心肌梗死；D、知識(shí)缺乏。護(hù)理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的有：患兒4天內(nèi)體溫降至正常，口唇皸裂、眼結(jié)膜充血轉(zhuǎn)好。未發(fā)生用藥不良反應(yīng)；無(wú)冠狀動(dòng)脈瘤、心肌梗死并發(fā)癥發(fā)生，能夠采取預(yù)防性保護(hù)措施，家長(zhǎng)能簡(jiǎn)述疾病護(hù)理相關(guān)基本知識(shí)。兒科護(hù)理查房

再次向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)本疾病的特點(diǎn)、治療方法、護(hù)理重點(diǎn)及預(yù)后，指導(dǎo)其出院后堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，不要隨意增減藥量，觀察藥物的副作用，并注意消化道癥狀，每月復(fù)查肝功能，尤其要告知川崎病的心血管炎癥及后遺癥可持續(xù)數(shù)月到數(shù)年，是引起猝死的主要原因，一定要服藥至冠狀動(dòng)脈病變恢復(fù)為止，指導(dǎo)家長(zhǎng)正確調(diào)配患兒的飲食，以高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的飲食為主；協(xié)助家長(zhǎng)制定患兒在家中的活動(dòng)與作息計(jì)劃，原則上以每次活動(dòng)后不出現(xiàn)心慌為宜，若患兒突然出現(xiàn)面色蒼白、心率快等心臟并發(fā)癥的現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)；定期到?？崎T診隨訪，每周復(fù)查心電圖、血常規(guī)，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整阿司匹林的劑量，好轉(zhuǎn)后每月復(fù)查一次以上各項(xiàng)檢查阿，直至心電圖、血小板等恢復(fù)正常。出院指導(dǎo)兒科護(hù)理查房川崎病川崎病是1967年日本川崎富作醫(yī)師首選報(bào)道，并以他的名字命名的疾病，又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（MCLS）,是一種全身中、小動(dòng)脈炎性病變?yōu)橹饕±砀淖兊募毙园l(fā)熱出疹性疾病表現(xiàn)為發(fā)熱、皮膚黏膜病損和淋巴結(jié)腫大，本病以嬰幼兒多見，男孩兒多于女孩兒，春秋居多兒科護(hù)理查房病因病因不明，可能與立克次體、鏈球菌、反轉(zhuǎn)錄病毒、鏈球菌。支原體等多種病原體感染有關(guān)，但均未證實(shí)發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為川崎病是易患宿主對(duì)多種感染病原觸發(fā)的一種免疫介導(dǎo)的全身性血管炎。兒科護(hù)理查房?jī)嚎?/p>