腹部查體課件

診斷學2021/5/91

教學課型：理論課教學目的要求：

掌握：腹部檢查的內容。

熟悉：腹部疾病常見癥狀、體征及臨床意義。

了解：腹部體表標志及分區(qū)。

2021/5/92

重點與教學難點

◎重點：腹部臟器的檢查（內容、方法、步驟及臨床意義）。

◎難點：腹部臟器的觸診。

教學方法：◎課堂講授教學手段：◎多媒體教學2021/5/93腹部檢查—腹部解剖外觀：上界為左右兩側肋弓、劍突；下界為左右兩側腹股溝、恥骨聯(lián)合。內在：上為膈肌，下為盆腔;前、側面為腹壁，后為脊柱和腰肌。2021/5/94

腹部的體表標志及分區(qū)第一節(jié)2021/5/95一體表標志

肋弓下緣

劍突

腹上角

臍

髂前上棘

腹直肌外緣

腹中線

腹股溝韌帶

恥骨聯(lián)合肋脊角

2021/5/96

二二腹部分區(qū)

四區(qū)分法

九區(qū)分法

2021/5/97二腹部分區(qū)

（一）四區(qū)分法

通過臍部劃一水平線與一垂直線兩線相交2021/5/98

右上腹部

肝膽囊幽門十二指腸胰頭右腎右腎上腺結腸肝曲

右下腹部

盲腸闌尾升結腸右輸尿管女性右側輸卵管男性右輸精管

2021/5/99左上腹部

肝左葉脾胃胰體

胰尾結腸脾曲左腎

左腎上腺

左下腹部

乙狀結腸部分降結腸

女左輸尿管2021/5/910

（二）九區(qū)分法

由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為井字形的九區(qū)2021/5/911右季肋部（右上腹部）——肝右葉、膽囊、結腸肝曲、右腎、右腎上腺。右腰部（右側腹部）——升結腸、空腸、右腎。2021/5/912右髂部（右下腹部）——盲腸、闌尾、回腸下段、淋巴結、右側附件。左季肋部（左上腹部）——脾、胃、結腸脾曲、胰尾、左腎、左腎上腺2021/5/913上腹部——胃、肝左葉、十二指腸、胰頭和胰體、橫結腸、腹主動脈、大網膜中腹部（臍部）——小腸、十二指腸、橫結腸、胃（下垂）、腹主動脈、大網膜、腸系膜。下腹部——回腸、乙狀結腸、輸尿管、膀胱、子宮。2021/5/914左腰部（左側腹部）——降結腸、小腸、左腎。左髂部（左下腹部）——乙狀結腸、左側附件、左側精索。2021/5/915

視診

第二節(jié)2021/5/916

囑病人解小便，排空膀胱。一準備工作患者：病人取仰臥位，小枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛。

正確暴露腹部，從劍突至恥骨聯(lián)合。2021/5/917

光線充足、柔和，從前側方射來。

醫(yī)生站于患者右側醫(yī)生：病人仰臥位、充分暴露腹部、注意避免受涼。2021/5/9182021/5/919二視診內容:

1、腹部外形2、呼吸運動3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動波5、腹壁其他情況（皮疹、疝、腹紋、斑、痣等）2021/5/920（一）腹部外形正常人腹型:腹部平坦→健康正力型腹部飽滿→肥胖、小兒、餐后腹部低平→消瘦者、老年人2021/5/921（二）異常腹型

1腹部膨隆:生理情況→肥胖、妊娠、

病理情況→腹水、腹內積氣、巨大腫瘤2021/5/922

（1）全腹膨隆

1）腹腔積液腹水大量積液→蛙腹腹膜有炎癥或腫瘤浸潤→尖腹2021/5/923

2)腹內積氣

胃腸道內積氣（腸梗阻或腸麻痹）

腹腔內積氣（人工氣腹或胃腸穿孔）

3）腹內巨大腫塊：足月妊娠

巨大卵巢囊腫

畸胎瘤

2021/5/924腹部視診腹部外形全腹膨隆—腹腔積液2021/5/925肝硬化腹水巨大腹內腫瘤2021/5/926（2）局部膨隆上腹中部--肝左葉腫大、胃癌、胃擴張、胰腺腫瘤或囊腫。右上腹部--肝大，膽囊腫大及結腸肝曲腫瘤。左上腹部--脾大、結腸脾曲腫瘤或巨結腸。腰部--多囊腎，巨大腎上腺腫瘤，腎盂積水或積膿2021/5/927（2）局部膨隆臍部--臍疝、腹部炎癥性腫塊。下腹部--子宮增大，膀胱脹大，游走腎及卵巢癌或囊腫。右下腹部--回盲部病變及闌尾周圍膿腫左下腹部--降結腸及乙狀結腸腫瘤，干結糞塊。2021/5/928腹壁上的腫塊和腹腔內腫塊鑒別

方法：

囑患者從枕頭上抬起頭，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明是在腹壁上，反之在腹腔內，被收縮變硬的腹肌所掩蓋。2021/5/929腹部視診腹部外形局部膨隆2021/5/930

（2）局部膨隆近圓形者：囊腫腫瘤炎性包塊呈長形者：腸管病變如腸梗阻、

腸套疊、巨結腸癥有搏動者：動脈瘤、腹主動脈上的臟器或腫塊隨體位改變者:游走的臟器、帶蒂腫物、大網膜、腸系膜上的腫塊隨呼吸移動:膈下臟器或其腫塊2021/5/9312腹部凹陷

仰臥位時前腹壁明顯低于肋緣與恥骨聯(lián)合的水平面，稱腹部凹陷凹陷分全腹和局部:（1）全腹凹陷：見于消瘦和脫水者，舟狀腹--惡病質。吸氣時腹部凹陷--膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。彌漫性腹膜炎、膈疝。2021/5/932（2）局部凹陷：較少見多由于手術后腹壁瘢痕收縮所致--立位時凹陷明顯。白線疝、切口疝--臥位時可見凹陷，立位或加大腹壓時，局部反而膨出。2021/5/933正常人:

男性及小兒以腹式呼吸為主

女性以胸式呼吸為主腹式呼吸增強：見于癔病、胸水。腹式呼吸減弱或消失：見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內巨塊、妊娠、膈肌麻痹。（三）呼吸運動2021/5/934

正常人：不顯露，瘦者或皮膚白皙者略可見。

腹壁靜脈曲張：見于門靜脈高壓；上、下腔靜脈梗阻。

水母頭--臍部曲張靜脈向四周放射，呈水母頭樣（四）腹壁靜脈2021/5/935腹壁靜脈曲張2021/5/936檢查靜脈血流方向方向正常是：臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上經胸壁靜脈和腋靜脈而進入上腔靜脈回流入心臟；臍水平線以下的腹壁靜脈自上向下經大隱靜脈流入下腔靜脈回流入心臟。

2021/5/937檢查靜脈血流方向檢查靜脈血流方向方法：指壓法門靜脈阻塞靜脈血流方向分布：方向正常，即臍上向上，臍下向下下腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向上上腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向下

2021/5/9382021/5/9392021/5/940胃腸梗阻時：可見胃腸輪廓自左肋緣向右的蠕動波。正常人：不見胃腸輪廓及蠕動波（五）胃腸型和蠕動波2021/5/941胃腸型與蠕動波小腸梗阻結腸梗阻2021/5/942

1充血性或出血性皮疹常見于某些傳染病如(麻疹、猩紅熱、腎綜合征出血熱、敗血癥等)。（六）腹壁皮疹2021/5/943（六）腹壁皮疹

2.蕁麻疹多由過敏引起，如動物毛皮、野生花粉、藥物、油漆。3.皰疹多見于帶狀皰疹2021/5/9442021/5/9452021/5/946（七）腹壁色素：（1）散在點狀深褐色色素沉著：血色?。?）皮膚皺褶處褐色色素沉著：腎上腺皮質功能減退

（3）Grey-Turner征：急性出血壞死性胰腺炎左腰部皮膚藍褐色斑，為血液自腹膜后間隙滲到側腹壁皮下所致。

2021/5/947（七）腹壁色素：（4）Cullen征：表現(xiàn)為臍周或下腹壁發(fā)藍，提示腹腔內大出血，見于異位妊娠破裂或急性出血壞死性胰腺炎。（5）腹部和腰部不規(guī)則的斑片狀色素沉著--多發(fā)性神經纖維瘤。（6）臍與恥骨之間的中線有褐色色素沉著—妊娠2021/5/948

4.瘢痕—外傷、手術、皮膚感染的遺跡1.白紋—肥胖、經產婦女

2.妊娠紋—妊娠期婦女

3.紫紋—皮質醇增多癥（八）腹壁其他表現(xiàn)2021/5/949

嬰幼兒、經產婦、腹水—臍疝

5.疝：由于腹內壓增高，腹腔內容物經腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分向體表突出而形成。

成人—腹股溝斜疝、股疝2021/5/950臍疝2021/5/951

6.腹部體毛：男性陰毛分布—呈正三角形尖端向上女性陰毛分布—呈倒三角形尖端向下女性陰毛呈男性分布—皮質醇增多癥2021/5/952

7上腹部搏動：

正常搏動：多由腹主動脈傳來，瘦者可見。

異常搏動：上腹明顯搏動可見于:右室肥大，主動脈瘤，肝血管瘤。2021/5/953關于全腹膨隆正確的認識是A所有正常人均應腹部平坦B膨隆的腹部外形均呈球狀C大量腹水平臥時呈蛙腹狀D臟器腫瘤只能引起局部膨隆E氣腹不可能引起全腹膨隆2021/5/954腹式呼吸增強見于A急性腹膜炎B大量腹水C腹腔巨大腫瘤D腸麻痹E胸腔受損2021/5/955出現(xiàn)胃型提示A幽門梗阻B腸梗阻C胃腸穿孔D胃出血E胃潰瘍2021/5/956關于腹部膨隆的敘述，下列哪項是正確的？A成年人平臥時，前腹壁大致處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面B坐起時臍以下部分稍前凸C小兒腹部高于肋緣及恥骨水平D肥胖者腹部高于肋緣及恥骨水平E平臥時前腹壁明顯高于肋緣及恥骨水平2021/5/957一腹壁靜脈曲張患者，臍以上血流方向由下至上，臍以下血流由上至下。該患者符合下列哪項？A上腔靜脈阻塞B下腔靜脈阻塞C門靜脈高壓或門靜脈阻塞D髂內靜脈阻塞E髂外靜脈阻塞2021/5/958關于腹式呼吸運動，下列敘述哪項正確？A消瘦者腹式呼吸減弱B婦女以腹式呼吸為主C小兒以胸式呼吸為主D大量腹水腹式呼吸增強E膈麻痹可使腹式呼吸消失2021/5/959引起腹部膨隆的原因是A肥胖B急性胃擴張C腹水D腸脹氣E腸麻痹2021/5/960腹式呼吸增強可見：A癔病性呼吸B膈麻痹C足月妊娠D急性腹痛E胸腔積液2021/5/961

第三節(jié)

觸診2021/5/962觸診

患者體位醫(yī)生站在患者右側順序：一般自左下腹開始逆時針方向檢查，健康部位→患處注意事項:手要溫暖指甲剪短分散患者注意力2021/5/963淺部觸診法以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必須并攏，應避免用指尖猛戳腹壁，檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應提起并離開腹壁，不能停留于整個腹壁上移動。用于發(fā)現(xiàn)腹壁的緊張度、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁上的腫物2021/5/964淺

部

觸

診

法2021/5/965深部觸診法深部觸診法（＞2cm）：壓痛、反跳痛、腹內腫物，分為：滑行觸診：臟器或腫物雙手觸診法：肝、脾、腎和腹腔腫塊浮沉觸診法：大量腹水時肝、脾及腹腔包塊難觸及時鉤指觸診法：肝2021/5/966深

部

觸

診

法2021/5/967深

部

觸

診

法2021/5/968深部滑行觸診法

醫(yī)師用右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的包塊上作上下左右滑動觸摸。2021/5/969

雙手觸診法

用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。

2021/5/970沖擊觸診法

又稱為浮沉觸診法。一般只用于大量腹水時肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。以3-4個并攏的手指取70-90角，置于腹壁上擬檢查的相應部位，作數次急速而有力的沖擊動作，此時指端下可有腹腔臟器浮沉的感覺。2021/5/971

（一）腹壁緊張度

1正常人(1)腹壁柔軟(2)肌衛(wèi)增強2021/5/972（一）腹壁緊張度2腹壁緊張度增強（1）全腹壁緊張度增強：腹腔內容物增加：腸脹氣、氣腹、大量腹水（2）板狀腹：急性彌漫性腹膜炎（3）揉面感或柔韌感：結核性炎癥、癌性腹膜炎（4）局部腹壁緊張：局部臟器炎癥所致－臟器部位2021/5/973（一）腹壁緊張度3腹壁緊張度減低：全腹緊張度降低：大量放腹水經產婦年老體弱脫水脊髓損傷重癥肌無力局部緊張度減低:局部腹肌癱瘓腹壁疝2021/5/974

（二）壓痛及反跳痛

2021/5/975（二）壓痛及反跳痛反跳痛：腹膜壁層受炎癥累及的征象。腹膜刺激征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛。當腹內臟器炎癥尚未累及腹膜壁層時，可僅有壓痛而無反跳痛。2021/5/976（二）壓痛及反跳痛

腹部常見壓痛點膽囊點麥氏點季肋點上輸尿管點中輸尿管點肋脊點肋腰點2021/5/977

（二）壓痛及反跳痛位置較固定的壓痛點膽囊壓痛點—膽囊病變McBurney點—闌尾病變結腸充氣癥—右下腹炎癥腰大肌癥—輔助闌尾炎的診斷2021/5/978臟器觸診

2021/5/979（一）肝臟觸診了解肝臟下緣的位置和肝臟的質地、表面、邊緣及搏動等。觸診時，患者仰臥位，兩膝關節(jié)屈曲，腹壁放松，做深呼吸運動，以使肝臟上下移動。2021/5/980肝臟觸診方法單手觸診雙手觸診法沖擊觸診法鉤指觸診法

2021/5/981單手觸診法

2021/5/982單手觸診法易誤認為肝下緣的其他腹腔器官1）橫結腸2）腹直肌腱劃3）右腎下極2021/5/983沖擊觸診法2021/5/984雙手觸診法

2021/5/985雙手觸診法

2021/5/986

鉤指觸診法

適用于兒童和腹壁薄弱者，觸診時，檢查者面向被檢查者足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指彎成鉤狀，囑被檢查者做深呼吸動作，檢查者隨吸氣而進一步屈曲指關節(jié)。2021/5/987

觸診肝臟時注意描述下列內容

大?。豪吖拢?cm，劍突下＜3cm，瘦高者劍突下可達5cm，但不超過劍突根部至臍距離的中上1/3交界處。肝下移：內臟下垂、肺氣腫、右側胸腔大量積液。2021/5/988巴德-吉亞利綜合征(Budd-Chiarisyndrome，BCS)是由于各種原因所致的肝靜脈和鄰近的下腔靜脈狹窄閉塞，肝靜脈和下腔靜脈血液回流障礙，產生肝大及疼痛、腹水，肝臟功能障礙等系列臨床表現(xiàn)。2021/5/989肝腫大可分為彌漫性及局限性彌漫性肝腫大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari綜合征、白血病、血吸蟲病等。局限性肝腫大：肝膿腫、肝腫瘤、肝囊腫肝臟縮?。杭甭愿螇乃馈⑼砥诟斡不?/p>

2021/5/990質地：分三級

質軟如觸口唇（正常肝臟）

質韌如觸鼻尖（慢性肝炎、肝淤血）

質硬如觸前額（肝硬化、肝癌）

2021/5/991壓痛：

正常肝臟無壓痛

彌漫性壓痛：肝炎、肝淤血

局限性壓痛：肝膿腫

搏動：

傳導性搏動：肝臟傳導下方腹主動脈搏動

擴張性搏動：三尖瓣關閉不全

肝區(qū)摩擦感：肝周圍炎

肝震顫：肝包蟲病2021/5/992肝－頸靜脈回流征右心衰引起肝淤血腫大時，用手壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更加明顯，停止壓迫后迅即下降（至少4cm水柱）檢查方法：右手掌面貼于肝區(qū)，逐漸加壓，持續(xù)10秒臨床意義：右心衰致靜脈回流障礙

2021/5/993肝－頸靜脈回流征2021/5/994病例分析

男性，36歲，因右下胸及上腹部挫傷6小時，急診入院?；颊哂?小時前騎摩托車翻車，右下胸及上腹部被車把直接撞擊，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍逐漸增大，以右側為著。2小時來，有口渴、心悸和輕度煩躁不安。既往體健，嗜酒，無肝炎或結核病史，無高血壓或心臟病史。2021/5/995查體：T38℃，P102次/分，R22次/分BP118/76㎜Hg.神清，輕度不安，顏面結膜明顯蒼白，心肺(-),腹稍脹，右下胸及上腹部可見明顯擦傷痕跡，明顯壓痛，全腹壓痛、肌緊張，但以右上腹顯著，全腹均有反跳痛，以右側更明顯。腹部叩診鼓音，移動性濁音（+），腸鳴音稍弱。2021/5/996輔助檢查：Hb92g/L,WBC12×10＊9/L。腹部X線平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。B超提示，肝右葉膈面有液性團塊，腸間隙增寬。診斷及診斷依據？2021/5/997分析步驟腹部閉合性損傷。最可能是肝破裂導致腹腔內出血。（1）右上腹受直接暴力撞擊史，為肝的部位；隨后右上腹持續(xù)疼痛，并向肩放射，為膈肌受刺激的表現(xiàn)（2）有腹膜刺激征和移動性濁音，均提示腹腔內出血（3）口渴、心悸、脈搏增快，血紅蛋白偏低均是失血表現(xiàn)（4）腹部B超提示肝膈面有損傷，腹腔內有積液。2021/5/998（二）脾臟觸診仰臥位雙手觸診法右側臥位雙手觸診法2021/5/999

方法：單手、雙手觸診法

平臥位:

醫(yī)生的左手繞過病人前腹壁，將手掌置于左腰部第9-11肋處，試將脾從后向前托起。右手平放于腹壁，方向與肋緣垂直，自臍平面由下至上逐漸向肋緣方向移動，并配合呼吸，觸診要領與觸診肝臟方法相同。

右側臥位：如仰臥位未能觸及脾臟，可囑病人右側臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲再如前法檢查。2021/5/9100仰臥位雙手觸診法2021/5/9101右側臥位雙手觸診法2021/5/9102脾腫大測量方法：

第Ⅰ線

（甲乙線）

第Ⅱ線

（甲丙線）

第Ⅲ線

（丁戊線）2021/5/9103

脾腫大分度

深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大；超過2cm至臍水平線以上為中度腫大超過臍水平線或正中線為高度腫大，即巨脾。2021/5/9104脾輕度腫大：急慢性肝炎、傷寒等脾中度腫大：肝硬化、瘧疾后遺癥、慢淋、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤脾高度腫大：慢粒、黑熱病、慢性瘧疾、骨髓纖維化淋巴肉瘤惡組摩擦感：脾梗死、脾周圍炎2021/5/9105（三）膽囊觸診方法：單手觸診法，鉤指觸診法；正常不能觸及腫大時可在右肋下、腹直肌外緣處觸及急性膽囊炎:囊性、壓痛壺腹周圍癌:囊性、無壓痛膽囊結石和膽囊癌:實性感2021/5/9106

Murphy－急性膽囊炎

Courvoisier－胰頭癌壓迫膽總管

庫瓦濟埃（Courvoisier）征：在胰頭癌壓迫膽總管導致阻塞時，發(fā)生明顯黃疸，且逐漸加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱為Courvoisier征，又稱膽總管漸進阻塞征。2021/5/9107（四）腎臟觸診方法：雙手觸診法，平臥位或立位；正常人：不能觸及，身材瘦長者可捫及右腎下極；深吸氣觸及1/2以上腎臟者-腎下垂；腎下垂并能在腹腔內各部位移動-游離腎；腎腫大：腎積水，多囊腎，積膿，腎腫瘤等2021/5/9108（四）腎臟觸診

雙手觸診法觸診左腎2021/5/91092021/5/9110肋脊點壓痛點

2021/5/9111肋腰點壓痛點

第十二肋骨與腰肌外緣夾角的頂點2021/5/9112（五）膀胱觸診觸診方法：

正常人一般情況下不能觸到，膀胱充盈到相當程度可觸及。

由臍水平線開始從上向下，輕柔滑動觸診。膀胱增大多由積尿所致，扁圓形或圓形，囊性感，按壓時憋脹，有尿意2021/5/9113膀胱觸診2021/5/9114膀胱脹大的原因：尿路梗阻脊髓病變昏迷腰椎或骶椎麻醉后手術后局部疼痛患者2021/5/9115（六）胰腺觸診

胰腺位于腹膜后，位置深而柔軟，不易觸及。上腹部相當于第1、2腰椎處。胰頭及胰頸位于中線偏右。胰體、胰尾在中線左側。

2021/5/9116（六）胰腺觸診胰腺炎癥—上腹中部或左上腹有橫行帶狀壓痛及肌緊張。急性出血性壞死性胰腺炎—除有胰腺炎癥表現(xiàn)外，尚有左腰部皮下淤血而發(fā)藍。慢性胰腺炎—上腹部質硬無移動性的橫行條索狀腫物。胰腺癌—腫物堅硬呈塊狀，表面不光滑似有結節(jié)。胰腺囊腫—上腹部肋緣下或左上腹部觸到囊性腫物2021/5/9117（四）腹部包塊正常腹部可觸到的結構：①腹直肌腱及腱劃。②腰椎椎體及骶骨岬。③乙狀結腸腸索及糞塊。④橫結腸（上腹中部）。⑤盲腸。2021/5/9118

（四）腹部包塊

異常腫塊

1.部位2.大小

3.形態(tài)4.質地

5.壓痛6.搏動

7.移動度2021/5/9119（四）腹部包塊（1）部位：上腹中部—胃或胰腺的腫瘤、囊腫或胃內結石右肋下—肝、膽病變兩側腹部—結腸腫瘤臍周或右下腹—結核性腹膜炎下腹兩側—腹腔淋巴結腫大、腹膜后腫瘤腹內游走—卵巢囊腫腹股溝韌帶上方腫塊—卵巢及盆腔器官2021/5/9120（四）腹部包塊（2）大?。壕鶓獪y量其上下、左右、前后徑。巨大腫塊—發(fā)生于實質性臟器（多為囊腫），腹膜后淋巴結結核和腫瘤。大小變異不定—痙攣、充氣的腸絆。2021/5/9121（四）腹部包塊（3）形態(tài)：圓形且表面光滑—多為良性，以囊腫或淋巴結居多。不規(guī)則，表面凹凸不平且堅硬—惡性腫瘤、炎性腫物或結核性腫塊。條索狀或管狀，形態(tài)多變—蛔蟲團或腸套疊。右上腹邊緣光滑的卵圓形腫物—膽囊積液左上腹有切跡者—脾2021/5/9122（四）腹部包塊（4）質地：實質性—質地可為柔韌、中等硬度、堅硬。見于腫瘤、炎性或結核性浸潤塊。囊性—質地柔軟。見于囊腫、膿腫。（5）壓痛：炎性腫塊有明顯壓痛，與臟器有關的腫瘤也可由壓痛。（6）搏動2021/5/9123（四）腹部包塊(7)移動度：腫塊隨呼吸上下移動—肝、脾、胃、腎、膽囊、橫結腸等及其腫物。局部炎性腫塊或膿腫及腹腔后壁的腫瘤，一般不能移動。2021/5/9124（五）液波震顫

液波震顫又稱波動感。檢查時患者平臥，醫(yī)師一手掌面貼于患者一側腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺，即波動感。2021/5/9125液波震顫2021/5/9126

原理：當胃內有大量液體及氣體存留，用手振動上腹部，使液體和氣體相互撞擊，即可產生振水音。（六）振水音2021/5/9127（六）振水音檢查方法：讓患者仰臥，醫(yī)生以一耳靠近患者上腹部，同時用沖擊觸診法振動胃部，亦可用雙手扶著患者腰部，左右搖晃，此時即可聽到液、氣撞擊的聲音。意義：正常人在餐后或飲大量液體后可有振水音。清晨空腹或餐后6-8小時以上仍有振水音則提示幽門梗阻或胃擴張2021/5/91281.某患上腹脹，嘔吐2天病史，清晨空腹于我院就診，查體發(fā)現(xiàn)上腹部振水音，最可能是：（）A正常B胃內大量液體潴留C腹腔內有大量液體D腹腔內有游離氣體E腹腔內有腫塊2.腹部柔韌感最常見于：（）A：胃穿孔B：腹腔內出血C：急性彌漫性腹膜炎D：結核性腹膜炎E：急性闌尾炎2021/5/91293.下列疾病中哪一個不是肝下移的病因：（）A：內臟下垂B：肺氣腫C：右側胸腔大量積液D：右側氣胸E：肝炎4.腹腔內有多少游離液體時，可感到液波震顫：A：1000mlB：1500mlC：2000mlD：2500mlE：3000-4000ml2021/5/91305．患者男，35歲，上腹部規(guī)律性疼痛5年，多于秋季出現(xiàn)。1周以來飯后上腹部飽脹不適，嘔吐大量酸臭宿食，吐后腹脹明顯減輕，腹部查體見胃形及蠕動波，該患者可能的診斷為：（）A.急性胰腺炎B.腸梗阻C.急性胃炎D.幽門梗阻E.急性膽囊炎6.肝臟進行性腫大，質地堅硬，有結節(jié)感，最常見于A.肝淤血B.慢性肝炎C.肝癌D.脂肪肝E.急性肝炎7.肝臟較常用的觸診方法是：（）A.雙手觸診法B.鉤指觸診法C.單手觸診法D.沖擊觸診法E.淺部觸診法2021/5/91318.Murphy征陽性見于：A：急性胰腺炎B：急性闌尾炎C：急性膽囊炎D：消化性潰瘍E：急性肝炎9.腹腔內有多少游離液體時，液波震顫陽性：A：1000mlB：3000—4000mlC：1500mlD：700mlE：500ml10.深部觸診包含哪些？2021/5/9132第四節(jié)叩診了解臟器的大小、有無叩擊痛。了解胃腸充氣情況。了解腹腔內積氣、積液情況。了解腹腔內包塊性質。了解膀胱充盈情況2021/5/9133腹部叩診—叩診方法直接叩診法：主要用于大量腹水的叩診。間接叩診法：主要叩診法。2021/5/9134—、腹部叩診音正常叩診音：

大部分是鼓音區(qū)。濁音區(qū)—肝脾、增大的膀胱區(qū)、子宮、兩側腰肌附近。2021/5/9135—、腹部叩診音異常叩診音：

鼓音區(qū)縮小—肝、脾、膀胱等腫大，腹腔積液、腫瘤。

鼓音區(qū)擴大—胃腸脹氣，胃腸穿孔。2021/5/91362021/5/91372021/5/9138二、肝及膽囊

用叩診法確定肝上界時，沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺部向下叩向腹部。當由清音轉為濁音時，即為肝上界。又稱肝相對濁音界，再向下叩1～2肋間，則濁音變?yōu)閷嵰?，稱肝絕對濁音界（肺下界）。2021/5/9139上界叩診方法：

方向不要搞錯哦!

右鎖骨中線

右腋中線

右肩胛下角線。

由上向下叩診。2021/5/9140肝臟濁音界：

肝相對濁音界—即肝上界。清音

濁音時。肺與肝組織重疊區(qū)域。

肝絕對濁音界—即肺下界。濁音

實音時。一般較相對濁音界下移1～2肋間。2021/5/9141腹部叩診—肝臟叩診肝臟下濁音界：

肝下界—由下向上叩診，鼓音

濁音時。

一般叩出的肝下界比觸診得出的下緣高1～2cm。2021/5/9142腹部叩診—肝臟叩診正常肝濁音界：

上界—右鎖骨中線第5肋間。

右腋中線上第7肋間，右肩胛下角線上第10肋間。

下界—右鎖骨中線右肋弓下緣。

右腋中線上第10肋間。

上下徑—即肝濁音界：右鎖骨中線上約9～11cm。2021/5/9143肝濁音界異常：

肝濁音界下移—肺氣腫、右張力性氣胸、右膈肌麻痹。

肝濁音界上移—右下肺不張、肺纖維化、氣腹、鼓腸。

2021/5/9144

肝濁音界消失—胃腸穿孔、人工氣腹、間位結腸。代之以鼓音。

肝濁音界縮小—急性肝壞死、爆發(fā)性肝炎、胃腸脹氣、肝硬化。

肝濁音界擴大—肝炎、肝癌、肝膿腫、肝淤血、膈下膿瘍2021/5/9145肝區(qū)叩擊痛：@方法：左手掌平放在右肝區(qū)，右手半握拳用尺側輕叩左手背，若受檢者感到疼痛即為肝區(qū)叩擊痛。臨床意義—正常肝臟無叩擊痛，叩擊痛陽性對診斷肝炎、肝膿腫有一定意義。2021/5/9146

胃泡鼓音區(qū)（traube區(qū)）位于左前胸下部肋緣以上，呈半圓形為胃底穹窿含氣而形成。上界為膈肌及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣。大小受胃泡含氣量的多少和周圍器官組織病變的影響。

鼓音區(qū)縮小---重度脾大、胸腔積液、肝左葉增大、急性胃擴張、溺水等（三）胃泡鼓音區(qū)

2021/5/9147（四）脾脾臟叩診：應用輕叩法。受檢者仰臥或右側臥位，沿左腋中線上進行叩診。正常脾臟濁音區(qū)：左腋中線第9～11肋間，上下約4～7cm，前緣不超過腋前線。脾臟濁音區(qū)異常：

脾臟濁音區(qū)擴大—脾腫大；

脾臟濁音區(qū)縮小—左氣胸，

胃擴張，腸梗阻。2021/5/9148

脾區(qū)叩擊痛：檢查者左手緊貼脾區(qū)，右手半握拳—輕到中等的力度—依次叩擊左手背，觀察有無脾區(qū)疼痛2021/5/9149腹腔內有較多的液體存留時，因重力關系，液體多聚積于腹腔內的低處，在此叩診呈濁音。

移動性濁音是因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象。當腹腔內游離腹水1000ml以上時，即可查出移動性濁音。（五）移動性濁音2021/5/9150讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側叩診，由鼓音為濁音時，扳指不動，令患者臥轉向另一側，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，即稱為移動性濁音。用同樣方法，再叩另一側。移動性濁音叩診2021/5/91512021/5/91522021/5/91532021/5/9154易誤診為腹水原因鑒別：

1.腸梗阻及特點

2.巨大卵巢囊腫，

鑒別要點（1）卵巢囊腫所致濁音區(qū)仰臥時在腹中部，鼓音區(qū)在腹部兩側。（2）卵巢囊腫濁音區(qū)不呈移動性；

（3）尺壓試驗2021/5/91552021/5/9156（六）肋脊角叩診

用于檢查腎臟病變。檢查時，患者采取坐位或側臥位，醫(yī)師用手掌平放在其肋脊角處（腎區(qū)），右手半握拳叩擊左手背。正常時肋脊角處無叩痛，當有腎炎、腎盂腎炎、腎結石、腎結核及腎周圍炎時，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛2021/5/9157（七）膀胱叩診

膀胱叩診在恥骨聯(lián)合上方進行，從上往下，鼓音轉濁音。

膀胱空虛時，叩診呈鼓音，因恥骨上方有腸管存在，

尿液充盈時，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。

與妊娠增大的子宮、子宮肌瘤、卵巢囊腫鑒別2021/5/9158

腹部聽診時，應將聽診器體件置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)，如上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾各區(qū)。聽診內容主要有：腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。妊娠5個月以上婦女還可在臍下方聽到胎心音。第五節(jié)聽診

2021/5/9159一

腸蠕動時，腸管內氣體和液體隨之流動,產生一種斷斷續(xù)續(xù)“咕嚕”的聲音（氣過水聲）稱為腸鳴音。正常腸鳴音每分鐘4～5次。腸鳴音出現(xiàn)的多少提示腸蠕動的情況。

通?？捎糜蚁赂共孔鳛槟c鳴音聽診點。一、腸鳴音

2021/5/9160腸鳴音異常：

腸鳴音活躍—10次/分鐘以上，音調不高亢見于腸蠕動增加，如急性胃腸炎，腹瀉，胃腸道大出血。

腸鳴音亢進—腸鳴音高亢響亮，呈金屬音，頻率快，次數多。見于腸梗阻。2021/5/9161

腸鳴音減弱—數分鐘1次，提示腸蠕動明顯減少。見于老年人、腹膜炎、低血鉀。

腸鳴音消失—聽診3～5分鐘沒有聽到腸鳴音，提示腸蠕動幾乎消失。見于腸麻痹，急性腹膜炎等。2021/5/9162

分動脈性和靜脈性雜音

常在腹中部或腹部一側：見于腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄。

左或右上腹：提示腎動脈狹窄。

兩側下腹：提示髂動脈狹窄。

肝左葉部位連續(xù)性雜音：癌腫壓迫肝動脈或腹主動脈

二、血管雜音

2021/5/9163靜脈性雜音為連續(xù)性的嗡鳴聲，無收縮期與舒張期，出現(xiàn)于臍周或上腹部，提示門靜脈高壓。動脈性雜音與靜脈性雜音鑒別：動脈性雜音為與脈搏一致的搏動性收縮期雜音，呈噴射、吹風樣；靜脈性雜音為連續(xù)的嗡鳴聲、營營聲。2021/5/9164

在脾梗塞、脾周圍炎、肝周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜等情況下，可于深吸氣時聽到摩擦音，嚴重時觸診亦有摩擦感。腹膜纖維滲出性炎癥時，亦可在腹壁聽到摩擦音。三、摩擦音

2021/5/9165

腹部聽診搔彈音可協(xié)助測定肝下緣

和微量腹水。

1.肝下緣的測定

2.微量腹水的測定四、搔刮試驗

2021/5/91661.腸鳴音活躍常見于:A：腹膜炎B：腸麻痹C：消化道大出血

D：急性胃腸炎E：低鉀血癥2.患者男，35歲，腹部劇烈絞痛5小時，伴嘔吐，不排氣，腹脹。腹部查體可聞及金屬音，腸鳴音8次/分，該患者最能的診斷為：A：急性胰腺炎B：急性機械性腸梗阻C：急性胃炎D：幽門梗阻E：急性膽囊炎2021/5/9167

患者男，35歲，上腹部規(guī)律性疼痛5年，多于秋季出現(xiàn)。1周以來每晚12點左右出現(xiàn)上腹痛，3小時前患者進食后突然出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，以上腹正中為重，不敢呼吸，腹部查體：板狀腹，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肝濁音界消失，腸鳴音減弱。該患者可能的診斷為:A：急性胰腺炎B：腸梗阻C：十二指腸球部潰瘍急性穿孔D：幽門梗阻E：急性膽囊炎29.肝臟觸診時，浮沉觸診法用于下列哪種情況:A：腹膜炎時肝臟觸診B：大量腹水時肝臟觸診C：肥胖患者的肝臟觸診