應(yīng)用1HMR波譜在新輔助化療早期評(píng)估乳腺癌化療效果的研究完整版

應(yīng)用1HMR波譜在新輔助化療

早期評(píng)估乳腺癌化療效果的研究作者目的應(yīng)用1HMRS評(píng)價(jià)化療早期復(fù)合膽堿(tCho)濃度變化在早期評(píng)估乳腺癌新輔助化療效果的價(jià)值。

前言乳腺癌是女性常見(jiàn)腫瘤之一,在中國(guó)其發(fā)病率逐年升高,已躍居女性惡性腫瘤的第二位。近年來(lái)新輔助化療逐漸被推廣應(yīng)用。臨床迫切需要一種能在化療早期估計(jì)化療效果的檢查方法,以便于及時(shí)調(diào)整和制定化療方案。但是傳統(tǒng)方法如捫診、乳腺攝影及B超均不能在化療早期評(píng)價(jià)腫瘤的變化。前言MRI正成為評(píng)價(jià)新輔助化療療效的新方法,已有研究表明,腫瘤的大小、形態(tài)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)方式的改變約在化療后至少6周才能被MRI發(fā)現(xiàn)。MRS作為反映活體內(nèi)生化信息及代謝狀態(tài)的技術(shù),可能在腫瘤大體形態(tài)變化之前反映出腫瘤代謝的變化。作者假設(shè)在化療早期乳腺癌中tCho度降低提示化療有效。資料與方法一、研究對(duì)象二、MR及MRS檢查三、結(jié)果評(píng)價(jià)四、數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析一、研究對(duì)象已確診為乳腺癌并要進(jìn)行新輔助化療的患者20例,且T分期在Tlc以上者,即腫瘤直徑≥1cm。年齡35-61歲,平均(47±7)歲,病灶最大徑線(3.75±1.O0)cm?；煼桨?表阿霉素+環(huán)磷酰胺+紫杉醇聯(lián)合化療,周期4-6療程,每療程2d,兩療程之間間隔約4周。所有患者在化療前均進(jìn)行乳腺病變穿刺活檢,在化療全部療程結(jié)束后均進(jìn)行手術(shù)治療并取得病理結(jié)果。資料與方法二、MR及MRS檢查

1.MR設(shè)備:采用GESingaTwinspeedExciteⅡ1.5TMR掃描儀。相控陣4通道乳腺線圈。采用GE標(biāo)準(zhǔn)1HMRS采集及SAGE后處理軟件。2.MRS序列及參數(shù):俯臥位,雙乳自然下垂。掃描序列及參數(shù)主要包括:點(diǎn)分辨自旋回波波譜(PRESS),以DWI作為MRS的定位圖,b值為0和1000s/mm2等。資料與方法二、MR及MRS檢查

tCho定量：患者掃描結(jié)束后的校對(duì)模型采集參照波譜采集序列及參數(shù)。退出掃描床后在不改變起始定位線的情況下將校對(duì)模型放入與病灶同側(cè)的線圈內(nèi),再行MRS采集,體素框位置與采集參數(shù)與患者基本保持一致。對(duì)每個(gè)病灶及其校對(duì)模型進(jìn)行3次波譜采集,以便于計(jì)算每個(gè)病灶中的平均tCho濃度。資料與方法二、MR及MRS檢查

3.對(duì)乳腺癌及校對(duì)模型的波譜數(shù)據(jù)后處理:采用SAGE軟件包,后處理主要包括:(1)時(shí)間域的預(yù)處理,采用系統(tǒng)默認(rèn)的設(shè)置;(2)將波譜原始數(shù)據(jù)通過(guò)傅立葉轉(zhuǎn)化重組為譜線;(3)譜線的相位校正及基線校正;(4)選定膽堿峰,測(cè)量峰下面積及噪聲。利用校對(duì)公式以校對(duì)模型為參照計(jì)算出乳腺癌中的tCho濃度。資料與方法二、MR及MRS檢查

所有患者均分別在化療前1周內(nèi)及化療第1療程結(jié)束后3周內(nèi)(8d左右)各進(jìn)行1次MRs檢查。注意將兩次檢查的體素放在基本相同的位置。資料與方法三、結(jié)果評(píng)價(jià)

所有化療療程結(jié)束且患者手術(shù)后,由1名有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師根據(jù)化療前穿刺病理及手術(shù)后病理所見(jiàn),將患者分為2組:化療有效組和化療無(wú)效組.變性區(qū)域與治療前腫瘤大小的確定應(yīng)參照治療前估計(jì)腫瘤的大小;必須根據(jù)手術(shù)后的組織病理學(xué)標(biāo)本來(lái)確定治療反應(yīng)。分為0-3級(jí),0級(jí)認(rèn)為化療無(wú)效，1-3級(jí)認(rèn)為化療有效。資料與方法三、結(jié)果評(píng)價(jià)

化療反應(yīng)性組織學(xué)評(píng)價(jià)參照標(biāo)準(zhǔn):

0級(jí)：無(wú)反應(yīng)(治療后癌細(xì)胞無(wú)改變);

1級(jí)：輕度反應(yīng)(1a:<1/3的癌細(xì)胞有明顯形態(tài)改變或輕度形態(tài)改變;1b:≥1/3但<2/3的癌細(xì)胞有明顯形態(tài)改變);

2級(jí)：明顯反應(yīng)(2a:≥2/3的癌細(xì)胞有明顯形態(tài)改變,但有明顯的殘余;2b:幾乎全部癌細(xì)胞有明顯形態(tài)學(xué)改變,僅殘留少量);

3級(jí)：完全反應(yīng)(癌細(xì)胞壞死和(或)消失,癌細(xì)胞被肉芽組織和(或)纖維組織代替)。資料與方法三、結(jié)果評(píng)價(jià)

癌細(xì)胞輕度形態(tài)改變:是指癌細(xì)胞輕度變性改變,但仍可能存活,包括胞質(zhì)空泡變性、嗜酸變性及細(xì)胞核腫脹等;癌細(xì)胞明顯形態(tài)改變:是指癌細(xì)胞幾乎不能存活,包括液化、壞死和癌細(xì)胞消失;資料與方法四、數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS11.0。用配對(duì)樣本均數(shù)t檢驗(yàn)分別比較化療有效組和無(wú)效組化療前及化療后tCho濃度差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用秩和檢驗(yàn)(Mann-Whitney檢驗(yàn))比較化療有效組和無(wú)效組化療后病灶大小的變化是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用ROC曲線分析根據(jù)tCho濃度變化來(lái)判斷化療有效的價(jià)值,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。資料與方法結(jié)果20例中化療有效組為16例(包括15例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,1例大汗腺癌),化療無(wú)效組為4例(包括3例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和1例乳頭狀癌)。化療有效組和無(wú)效組化療前、后的tCho濃度變化如表1所示。結(jié)果化療有效組中16例化療第一療程結(jié)束后tCho濃度降低(77.31±24.39)%,

10例:病灶大小尚未出現(xiàn)明顯變化,但tCho濃度明顯下降,由(4.49±2.97)mmol/L降為(1.35±1.26)mmol/L(圖1-6)6例:病灶縮小,同時(shí)tCho濃度明顯下降,由(3.82±2.51)mmol/L降為(0.76%±0.27)mmol/L化療無(wú)效組中病灶大小無(wú)變化,tCho濃度降低9.46%(圖7-12)。結(jié)果化療有效組與無(wú)效組化療前及第一療程結(jié)束后病灶大小變化值均為0(中位數(shù)),經(jīng)Mann-Whitney檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=23,W=33,P=0.437)。以化療后tCho濃度降低12.98%為閾值,判斷化療有效的敏感度及特異度分別為93.8%和75.0%;以45.19%為閾值判斷化療有效的敏感度和特異度分別為87.5%和100%。結(jié)果根據(jù)tCho濃度變化來(lái)判斷化療有效的敏感度和特異度的ROC曲線(圖13),曲線下面積為0.984(Sx=0.024,P=0.003)。討論一、作者研究較以往研究的不同之處二、關(guān)于作者研究的結(jié)果三、利用1HMRS評(píng)估新輔助化療療效的優(yōu)劣勢(shì)

一、較以往研究的不同之處MRS評(píng)價(jià)新輔助化療療效的研究國(guó)外較多,國(guó)內(nèi)較少。有研究顯示,部分乳腺癌患者在化療后tCho信號(hào)降低或消失,Meimsamy研究顯示tCho峰24h內(nèi)就有降低。國(guó)內(nèi)汪曉紅等曾比較了19例乳腺癌患者化療前后病變?cè)贛RS、DWI和PWI的表現(xiàn),認(rèn)為它們均可用于乳腺癌的診斷,并能為早期監(jiān)測(cè)乳腺癌新輔助化療療效提供有價(jià)值的信息。討論一、較以往研究的不同之處作者認(rèn)為在他們的研究中有以下不足:

1.沒(méi)用病理作為對(duì)照,使fMRI判斷化療療效缺乏客觀依據(jù);

2.檢查時(shí)間偏遲，第2次MR檢查時(shí)間是在化療2個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行的,這時(shí)病灶不僅在fMRI上出現(xiàn)變化,而且在形態(tài)上也出現(xiàn)了明顯變化,這并沒(méi)用體現(xiàn)出fMRI在早期監(jiān)測(cè)療效方面的優(yōu)勢(shì);

3.波譜膽堿峰沒(méi)有定量。

討論一、較以往研究的不同之處作者研究主要在三方面作了改進(jìn):(1)以病理作為判斷化療是否有效的標(biāo)準(zhǔn)。(2)在化療早期(第1療程結(jié)束后)進(jìn)行MRS檢查,力圖在病灶形態(tài)學(xué)發(fā)生改變之前能觀察到Cho變化。第2次MR檢查主要根據(jù)患者的情況來(lái)盡早進(jìn)行,但都在化療第1療程后3周內(nèi)(第2療程開(kāi)始前),最早的1例在化療后24h即進(jìn)行了檢查。(3)對(duì)波譜膽堿峰進(jìn)行了外參照法絕對(duì)定量,以便較客觀地比較化療前、后病灶內(nèi)平均tCho濃度的變化。

討論二、關(guān)于作者研究的結(jié)果化療有效組化療前及化療第1療程結(jié)束后tCho濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而化療無(wú)效組化療前后的tCho濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；熡行д咴诨熢缙诰统霈F(xiàn)了膽堿濃度明顯降低,而化療無(wú)效者在化療早期膽堿濃度減低不明顯。這證明應(yīng)用MRStCho濃度的變化能在化療早期評(píng)估化療的療效。討論二、關(guān)于作者研究的結(jié)果這有可能是由于在化療早期急性細(xì)胞毒性反應(yīng)及腫瘤的細(xì)胞膜代謝受到抑制。作者研究中1例患者于化療后24h內(nèi)即出現(xiàn)了膽堿濃度的下降,這與Meisamy的研究結(jié)果類(lèi)似。雖然化療有效組中tCho濃度明顯下降,但是有效組病灶大小變化卻與無(wú)效組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。討論二、關(guān)于作者研究的結(jié)果化療有效組中有10例病灶大小無(wú)變化,但tCho濃度明顯下降,這支持了作者的假設(shè),即乳腺M(fèi)RS能在腫瘤大小出現(xiàn)變化之前反映出化療的效果。雖然化療無(wú)效組化療后膽堿濃度變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是仍有輕度下降,這間接提示了MRs在反映化療后腫瘤的代謝變化方面很敏感。討論二、關(guān)于作者研究的結(jié)果化療有效組和無(wú)效組的tCho濃度在化療后均有降低,但tCho濃度降低多少提示化療有效,作者對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行了ROC分析,結(jié)果顯示ROC曲線下面積為0.984,提示用tCho濃度的變化在化療早期評(píng)估化療療效有較高的敏感度和特異度。因此確定了化療有效與否的tCho濃度降低程度以32.98%為閾值,其判斷化療有效的敏感度及特異度分別為93.8%和75.0%。

討論三、利用1HMRS評(píng)估新輔助化療療效的優(yōu)劣勢(shì)lHMRS能在化療早期即反映出腫瘤代謝的變化,這是它的主要優(yōu)勢(shì);其次,MRS采集不需用對(duì)比劑,可以用DWI作為定位圖,因?yàn)榻^大多數(shù)乳腺癌在DWI上呈高信號(hào),病變的對(duì)比分辨率很高,所以對(duì)于不適合用對(duì)比劑的患者也適合用MRS來(lái)評(píng)估化療療效。討論三、利用1HMRS評(píng)估新輔助化療療效的優(yōu)劣勢(shì)目前MRS采集技術(shù)相對(duì)較成熟,掃描時(shí)間約需3-6min,對(duì)于不能長(zhǎng)時(shí)間俯臥的患者仍然可進(jìn)行MRS檢查。但是單獨(dú)使用MRS檢查來(lái)評(píng)估化療療效還未廣泛應(yīng)用于臨床。討論三、利用1HMRS評(píng)估新輔助化療療效的優(yōu)劣勢(shì)lHMRS的缺點(diǎn):

1.少數(shù)乳腺癌在化療前即無(wú)膽堿峰,就無(wú)法利用MRS來(lái)評(píng)估療效。

2.以作者的經(jīng)驗(yàn),對(duì)于病灶(<1.5cm且>1cm者波譜的噪聲相對(duì)較大,可能會(huì)無(wú)法顯示tCho峰。

討論三、利用1HMRS評(píng)估新輔助化療療效的優(yōu)劣勢(shì)該組中有1例中分化浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌未見(jiàn)Cho峰。Yeung等采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)結(jié)合MRS進(jìn)行乳腺病變的定性研究時(shí)也發(fā)現(xiàn)24例乳腺癌中2例沒(méi)有顯示Cho峰。對(duì)較小病灶可通過(guò)延長(zhǎng)TR時(shí)間,增加采集次數(shù)等,多數(shù)病