缺血性腦血管疾病中中風(fēng)先兆癥候的多中心前瞻性隊列研究

缺血性腦血管疾病中中風(fēng)先兆癥候的多中心前瞻性隊列研究

缺血性腦出血疾病屬于中醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)”范疇，治療難度大，治愈率高。正確捕捉該病的異常體征，以及與性別和年齡的關(guān)系對預(yù)防和治療非常重要。本文試探索如下:1分組及研究程序驗證組422例觀察對象均符合標(biāo)準(zhǔn),來源于安徽合肥地區(qū)、巢湖地區(qū)、山東濟(jì)南地區(qū)門診及住院病人。其中男性218例,女性204例,男女之比為1.07:1,最小年齡38歲,最大年齡84歲,平均年齡63.39±9.87歲,以同年齡(±5歲)同性別,同地區(qū)配比原則,選擇具有相關(guān)疾病非暴露性門診及住院患者422例組成對照組。其中最小年齡39歲,最大年齡85歲,平均62.98±9.71歲。驗證組與對照組按1:1配對進(jìn)入研究程序。觀察時間跨度為1年。2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)驗證組:參照標(biāo)準(zhǔn):主癥:陣發(fā)性眩暈;發(fā)作性偏身麻木;短暫性言語蹇澀;一過性偏身麻木;昏厥發(fā)作;瞬時性視歧昏瞀。次癥:頭脹痛;手指麻;健忘;筋惕肉目閏;神情呆滯;倦怠嗜臥;步履不正。根據(jù)中醫(yī)分型中具有證候分類意義的其它癥狀:煩躁易怒,口干口苦,面紅,目赤,大便秘結(jié),胸悶嘔惡,心悸,氣短聲怯,失眠多夢,舌紅或淡,紫暗,苔黃膩或薄白,脈弱滑數(shù)或呈細(xì)澀。具有兩項主證以上(含兩項)結(jié)合次癥、其他癥狀以及相關(guān)實驗檢查即可診斷。西醫(yī)診斷參照1986年中華醫(yī)學(xué)會第二次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議第三次修訂的《急性腦血管病診斷要點》中短暫性腦缺血發(fā)作(transcientischemicattacks,TIA)診斷以及可恢復(fù)性腦卒中(reversibleischemicneurologicaldeficit,RIND)診斷。對照組:符合全國高等中醫(yī)院校統(tǒng)編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(五版)各類疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)以及全國高等醫(yī)藥院校統(tǒng)編《內(nèi)科學(xué)》(三版)各類疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡35～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)驗證組:①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或資料不全者;②急性腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血者。對照組:①同驗證組;②中醫(yī)診斷為中風(fēng),眩暈,頭痛,胸痹,心悸,消渴;③西醫(yī)診斷為心、腦血管病,頸椎病,糖尿病,腫瘤。臨床計分按方法,主癥四級計分、次癥及其他癥狀二級計分?？陀^指標(biāo)血壓:每月測量一次,每次測壓前患者需休息15分鐘以上,在固定時間內(nèi)由專人測患者右上肢血壓,測3次取均值為當(dāng)次血壓。血脂:TC,TG,HDL-C;空腹血糖;血流變學(xué):全血比粘度,血漿比粘度,纖維蛋白原,血沉方程K值(上海醫(yī)科大學(xué)L-100型血液粘度儀,BME-1生物醫(yī)學(xué)計算機(jī)測定);血漿ET-1(放免法),血清NO。統(tǒng)計學(xué)分析方法以X2檢驗顯示兩組累積發(fā)病率差異以及各臨床因素與發(fā)病的關(guān)聯(lián)度;以相關(guān)分析法觀察臨床計分與各客觀指標(biāo)的關(guān)聯(lián)度;依照相應(yīng)公式計算特異危險度(AttributableRisk,AR),相對危險度(RelativeRisk,RR),人群歸因危險比分(PopulationAttributableFraction,PAF),病因?qū)W分?jǐn)?shù)(EtiologicFraction,EF)。統(tǒng)計軟件包PEMS處理。操作程序設(shè)計符合流行病學(xué)調(diào)查的觀察表格,以相同的觀察方式對兩組進(jìn)行調(diào)查,并對調(diào)查因素進(jìn)行數(shù)量化處理:X1陣發(fā)性眩暈,X2發(fā)作性偏身麻木,X3語蹇,X4偏癱,X5昏厥,X6視歧昏瞀,X7頭脹痛,X8指麻,X9健忘,X10筋惕肉目閏,X11神情呆滯,X12倦怠嗜臥,X13步履不正,X14煩躁易怒,X15口干口苦,X16面紅目赤,X17便秘,X18胸悶,X19嘔惡,X20心悸,X21氣短聲怯,X22苔黃膩,X28苔薄白,X30脈弦數(shù),X30脈沉細(xì),X31脈弱,X32脈澀,X33血壓,X34TC,X35TG,X36全血比粘度,X37血漿比粘度,X38纖維蛋白原,X39血沉方程K,X40ET-1,X41NO。3性別、年齡及性別分布缺血性中風(fēng)相關(guān)因素的年齡特征見表1、圖1。從表1、圖1分析中篩選出若干與缺血性中風(fēng)發(fā)病相關(guān)因素,進(jìn)一步觀察增齡與上述因素的關(guān)系。表中見50～60歲段除纖維蛋白原,舌紅外,各臨床因素的RR,EF值均到達(dá)峰值,依強(qiáng)弱排序如下:發(fā)作性偏身麻木,便秘,NO,視歧昏瞀,筋惕肉目閏,ET-1,口干口苦,煩躁易怒,面紅目赤,指麻,脈弦數(shù),全血比粘度,血壓,TG。缺血性中風(fēng)相關(guān)性因素的性別特征見表2、圖2。依相對危險度強(qiáng)弱及病因?qū)W分?jǐn)?shù)高低排列,男性為發(fā)作性偏身麻木,視歧昏瞀,NO,指麻,ET-1,便秘,筋惕肉目閏,全血比粘度,脈弦數(shù),煩躁易怒,血壓升高,面紅目赤,纖維蛋白原,口干口苦,苔黃膩,TG,舌紅。從中分析發(fā)現(xiàn),男女性缺血性中風(fēng)臨床相對危險因素及病因?qū)W分?jǐn)?shù)排列次序大致相同。在危險強(qiáng)度前十位中男性出現(xiàn)便秘、脈弦數(shù)及煩躁易怒,而女性僅煩躁易怒及便秘。缺血性中風(fēng)相關(guān)因素的證型定位按證候分類,確定變量X1肝膽火盛型,X2風(fēng)痰內(nèi)盛型,X3氣陰兩虛型,X4其它證型,見表3、圖3。缺血性中風(fēng)相關(guān)性因素的證型依相對危險度,特異危險度,歸因危險比分及病因?qū)W分?jǐn)?shù)強(qiáng)弱定位依次為肝膽火盛型,風(fēng)痰內(nèi)盛型及氣陰兩虛型,其中前二型與中風(fēng)發(fā)生分別為強(qiáng)度及中度關(guān)聯(lián),而氣陰兩虛型為弱關(guān)聯(lián)。證型定位的年齡相關(guān)度:見表4,圖4。從時間性軸動態(tài)觀察,與中風(fēng)發(fā)病關(guān)聯(lián)度從強(qiáng)至弱依次是肝膽火盛型,風(fēng)痰內(nèi)盛型,氣陰兩虛型及其它型。其中前二型的峰值在51～60歲年齡段,而氣陰兩虛型峰值在60歲以上年齡段。證型定位的性別特征:見表5、圖5。經(jīng)RR、EF分析發(fā)現(xiàn),肝膽火盛型中風(fēng)相對危險度最大,其中女性RR及EF稍大于男性;風(fēng)痰內(nèi)盛型危險度次之,男性RR及EF稍大于女性;氣陰兩虛型與中風(fēng)發(fā)病僅有弱關(guān)聯(lián)度,且男、女性RR、EF基本持平。4不同性別患者的各類證型分析中風(fēng)先兆相關(guān)因素的年齡特征選取具有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素,按年齡大小分5個年齡段,觀察各年齡段RR及EF值以探討中風(fēng)相關(guān)因素的增齡性變化特征。結(jié)果提示各年齡段RR、EF值呈半正弦曲線變化規(guī)律,除纖維蛋白原、舌紅外,其它各因素RR、EF值峰頂在51～60歲年齡段,其次在61～70歲年齡段,再次在41～50歲年齡段。中風(fēng)相關(guān)因素RR及EF值按強(qiáng)弱排序如下:發(fā)作性偏身麻木;便秘;NO;視歧昏瞀;筋惕肉目閏;ET-1;口干口苦;煩躁易怒;面紅目赤;苔黃膩;指麻;脈弦數(shù);全血比粘度;血壓;TG。提示:中風(fēng)高發(fā)年齡段為51～60,尤其是當(dāng)該年齡段出現(xiàn)符合主、次癥中發(fā)作性偏身麻木、視歧昏瞀、筋惕肉目閏癥狀,以及具有明顯邪熱壅盛征象,結(jié)合實驗室的檢查N0、ET-1、血流變異常時,缺血性中風(fēng)的發(fā)生有高度危險性。中風(fēng)先兆相關(guān)因素的性別特征依相對危險度強(qiáng)弱及病因?qū)W分?jǐn)?shù)高低排列,男、女性中風(fēng)先兆主癥、次癥次序稍有差異,其中男、女性第一、二位均為偏身麻木、視歧昏瞀,而指麻與筋惕肉目閏,男性位居第四、第七;女性位居第五、第九。邪熱壅盛征象:男性依次是便秘、脈弦數(shù)、煩躁易怒、面紅目赤、口干、口苦、苔黃膩、舌紅;女性依次是:煩躁易怒、便秘、脈弦數(shù)、面紅目赤、苔黃膩、口干、口苦、舌紅。值得注意的是,男、女性熱盛征象前四位均為便秘、煩躁易怒、脈弦數(shù)、面紅目赤,但男性第一位是便秘,女性第一位是煩躁易怒,提示:中風(fēng)發(fā)病前有典型邪熱亢盛象,且男、女性主癥有差別,可能因為男性多陽盛體質(zhì),熱盛易化火傷陰,故便秘常見,該癥狀形成后,干擾臟腑氣機(jī),腑氣不通,熱邪無去路,壅盛而生毒,毒邪蓄積,損傷清宮腦絡(luò)而可能引發(fā)中風(fēng);肝主情志,肝為女子之先天,前述中風(fēng)高危年齡段為50～60歲恰值女子天癸絕,臨床常見肝氣不舒,氣機(jī)失其疏達(dá),郁而化火,故女性中風(fēng)先兆證中邪熱壅盛的首要癥狀為煩躁易怒。其余諸如口干、口苦、面紅目赤、苔黃膩、脈弦數(shù)等皆為一派心肝火盛之象,如《醫(yī)旨緒余·上卷·論五郁》云:“凡瞀悶?zāi)砍?口渴溲黃,瘛■狂亂,皆火郁癥也?！币驗槟凶訛殛杽傊w氣多血少,陰弱陽旺,邪熱傷陰程度較深,故筋脈失養(yǎng)征象指麻、筋惕肉目閏,位次較女性稍靠前。中風(fēng)先兆中醫(yī)證型定位特征及相關(guān)因素證型定位根據(jù)PCS研究參數(shù)統(tǒng)計,依RR、AR、PAF及EF強(qiáng)度排序為:肝膽火盛型、風(fēng)痰阻絡(luò)型、氣陰兩虛及其他型。其中肝膽火盛型與中風(fēng)發(fā)生強(qiáng)度關(guān)聯(lián),風(fēng)痰阻絡(luò)型中度關(guān)聯(lián),而氣陰兩虛及其他型則為弱關(guān)聯(lián)。提示:肝膽火盛征象是中風(fēng)發(fā)生的重要先兆,沿此病變軌跡運行的前方極有可能是缺血性中風(fēng)。此外,風(fēng)痰內(nèi)盛亦與中風(fēng)的發(fā)生有一定的內(nèi)在聯(lián)系。正如經(jīng)云:“諸熱瞀瘛,皆屬于火?！薄爸T風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！弊C型定位的年齡相關(guān)度:經(jīng)中風(fēng)相對危險度及中風(fēng)病因?qū)W分?jǐn)?shù)分析發(fā)現(xiàn),各年齡段上述參數(shù)依強(qiáng)度排列處第一位的均是肝膽火盛型,其次為風(fēng)痰內(nèi)盛型,再次為氣陰兩虛型。依時間軸動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn),前二型呈半正弦曲線狀走勢,其峰值在51～60歲年齡段,后一型呈緩慢上揚走勢,其峰頂在60歲以上年齡段。提示:在特定年齡段,特定病理狀態(tài)下,中風(fēng)發(fā)生危險度有特殊變化,應(yīng)高度警惕。50～60歲年齡段正處于天癸“七七”“八八”衰竭之期,無論男性、女性均有可能出現(xiàn)肝郁氣滯,郁而化火,火盛不瀉,壅而生毒。毒損清