骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床治療

骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床治療

根據(jù)社會流行病的研究，骨關(guān)節(jié)炎（oa）是老年人常見的疾病。在各類OA中,膝關(guān)節(jié)OA是臨床最常見類型,其首要成因是膝關(guān)節(jié)軟骨損傷。膝關(guān)節(jié)OA表現(xiàn)為一系列癥狀,如劇烈疼痛和運動功能喪失等,嚴重影響中老年人群的生存質(zhì)量。隨著我國進入老齡化社會,膝關(guān)節(jié)OA這一問題更加突出。膝關(guān)節(jié)OA以疼痛為其最常見、最突出的癥狀。本文以目前膝關(guān)節(jié)OA疼痛的病理為基礎,就膝關(guān)節(jié)OA疼痛的神經(jīng)機制及治療進展作一綜述。1膝關(guān)節(jié)o疼痛的病理機制1.1負荷法上表面電導率低、平均壓力大、平均壓力一般認為OA患者最早發(fā)生病變的部位是軟骨。其病變進程為:初期出現(xiàn)局灶性軟骨表層軟化,表面粗糙,呈灰黃色,失去正常彈性,并呈小片狀脫落,表面有不規(guī)則的小凹或小溝,多見于負荷最重處;進而出現(xiàn)軟骨面微小裂隙,軟骨面明顯粗糙和糜爛,逐漸形成潰瘍,潰瘍的大小、形態(tài)及深淺不一,深者可達骨質(zhì),受累范圍廣泛者可見軟骨大部缺失,有的軟骨細胞或骨贅脫落,在關(guān)節(jié)內(nèi)形成游離體。1.2軟骨文化的出現(xiàn)近來研究顯示,軟骨下骨也與OA的疾病進展緊密關(guān)聯(lián),它的改變也是OA病變的重要方面。由于軟骨破壞,軟骨下骨板暴露,骨面下骨髓內(nèi)血管和纖維組織增生,不斷產(chǎn)生新骨,沉積于裸露骨面下形成致密的硬化層,軟骨邊緣處出現(xiàn)骨贅新生物,軟骨下骨髓內(nèi)骨質(zhì)增生,骨質(zhì)內(nèi)囊腫形成。因此,膝關(guān)節(jié)面損害和軟骨病灶下方的骨變化都是導致膝關(guān)節(jié)OA骨性疼痛的重要因素。1.3間關(guān)節(jié)損傷的根源:軟骨基質(zhì)軟骨不包含血管,其營養(yǎng)由滑膜產(chǎn)生供給。因此,OA發(fā)病機制中,傷害性疼痛不可能直接來源于軟骨損傷,而傷害性疼痛的源頭可能是富含神經(jīng)結(jié)構(gòu)的軟骨下骨、骨膜、滑膜、韌帶和關(guān)節(jié)囊。OA的軟骨基質(zhì)存在蛋白酶水解、表面侵蝕并伴隨組織崩解進入關(guān)節(jié)滑液中;當滑液通過產(chǎn)生吞噬蛋白酶及炎性細胞因子來吞噬崩解蛋白時,滑液炎癥開始。整個病變過程中,滑膜炎癥在膝關(guān)節(jié)OA疼痛發(fā)生中可能起重要的炎性疼痛作用。2髓背角神經(jīng)元/傳導束膝關(guān)節(jié)OA疼痛傳遞的過程:第一階段:傷害性刺激,可刺激疼痛感受器,這種初級傳入纖維放電,局部組織損傷導致軸突釋放P物質(zhì)。第二階段:傷害性感受器傳入末梢與脊髓背角淺層細胞發(fā)生突觸聯(lián)系,P物質(zhì)和興奮性氨基酸介導傷害性刺激向脊髓背角傳遞。第三階段:這種刺激導致活化細胞在脊髓背角脊髓和神經(jīng)沖動繼續(xù)向上傳遞,到達中腦和皮層。傳遞過程中,在脊髓背角神經(jīng)元,軸突穿過的對側(cè)方為第三階神經(jīng)元。第四階段:第三階神經(jīng)元發(fā)出纖維到達有意識的大腦皮質(zhì),產(chǎn)生疼痛感覺。最后是大腦對疼痛感覺的調(diào)制。大腦對疼痛感覺信息的傳遞有一定的調(diào)制作用(抑制或產(chǎn)生),整個系統(tǒng)由從腦和脊髓興奮性神經(jīng)元釋放的內(nèi)源性阿片類物質(zhì),兒茶酚胺和其他神經(jīng)遞質(zhì)組成。3疼痛與情緒研究國際疼痛學會指出,疼痛是與組織損傷或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗。因此,從疼痛的定義來看,除了局部軟骨、骨質(zhì)和滑膜病變參與OA疼痛外,心理因素、肌肉弱點和合并癥亦可能發(fā)揮作用,使OA患者最終感到不同程度的疼痛。國際疼痛學會關(guān)于疼痛的分類為:急性疼痛,指0~7d疼痛(疼痛發(fā)病);亞急性疼痛,發(fā)生疼痛持續(xù)7d~3個月;慢性疼痛,疼痛持續(xù)超過3個月。一般長期疼痛會導致一系列心理變化,出現(xiàn)一些疼痛相關(guān)的恐懼、抑郁癥等情緒,這些情緒將會引起相應腦區(qū)異常活動。膝關(guān)節(jié)OA疼痛一般為慢性疼痛,是一種復雜的感官、情感和認知的一體化過程;其涉及周圍(關(guān)節(jié))和中樞(脊柱和脊髓及腦)兩級神經(jīng)系統(tǒng)。就慢性疼痛而言,不同疾病產(chǎn)生的慢性疼痛因產(chǎn)生機制不同,在腦部的反應也有差別。因此,以膝關(guān)節(jié)OA疼痛為代表的慢性疼痛,有其特有的疼痛相關(guān)腦環(huán)路。既往研究的重點是痛苦的感覺,目前研究更關(guān)注疼痛和情緒在大腦中的編碼等。心理性疼痛與生理性疼痛有著本質(zhì)區(qū)別,在腦區(qū)上也存在差異。由于人腦對痛覺的處理涉及多種功能,參與處理痛覺的腦區(qū)也很多,包括:第一軀體感覺區(qū)、第二軀體感覺區(qū)、丘腦、前扣帶回(ACC)、前額皮層(PFC)、島葉(IC)、小腦、蒼白球、輔助運動區(qū)、運動前回腹側(cè)和海馬結(jié)構(gòu),這些腦區(qū)相互作用構(gòu)成痛覺的腦內(nèi)網(wǎng)絡。慢性疼痛狀態(tài)也可導致內(nèi)環(huán)境和內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的改變,包括神經(jīng)回路、神經(jīng)的完整性以及受體功能。Stannus等研究發(fā)現(xiàn),慢性風濕性關(guān)節(jié)炎患者,炎癥疼痛期與疼痛緩解期比較,PFC、IC、ACC、丘腦和杏仁核等多個腦區(qū)阿片類藥物與阿片受體結(jié)合減少,機制可能為阿片受體被阿片類肽過多占用。Maarrawi等進一步研究發(fā)現(xiàn),中樞神經(jīng)痛與外周神經(jīng)痛比較,疼痛對側(cè)丘腦、PFC和IC等腦區(qū)阿片受體數(shù)量明顯減少。生理性疼痛和病理性疼痛(慢性疼痛)有著重要區(qū)別。生理性疼痛是一種生理必要的防御機制,直接關(guān)系到現(xiàn)有的或即將發(fā)生的組織損傷程度,是一種本能;慢性疼痛已不是防御機制,而是一種無益的損害。目前認為慢性疼痛(疼痛或神經(jīng)病變)存在功能異常的表現(xiàn),是病理改變的神經(jīng)心理過程。為了了解疼痛的感覺,需要考慮疼痛是如何產(chǎn)生及如何影響大腦。既往研究的重點在于疼痛“感覺”,其中包括評估位置和傷害性刺激的強度。但體感定位和強度編碼不一定與情緒的反應相關(guān),他們在大腦的不同區(qū)域分別進行處理;而且在之前的疼痛研究中,一般采用腦電方法,痛苦的情感聯(lián)系在大腦中是一種不可行的研究內(nèi)容。直至有了功能成像,才可研究傷害性刺激作用于人體,研究其與大腦中變化的相關(guān)性。結(jié)合功能成像,心理物理學家研究大腦變化與疼痛感覺相關(guān)的感覺刺激參數(shù)之間的關(guān)系,就能夠研究疼痛相關(guān)的腦機制。就痛苦而言,意味著大腦調(diào)制不愉快水平,可能與疼痛相關(guān)的多種腦區(qū)活動水平相關(guān)。在過去十年,運用功能成像,研究了情緒調(diào)節(jié)腦回路,評估疼痛刺激。對疼痛和情緒的腦機制研究,在某種程度偏重感情上,而這些觀念都與情感、情緒等腦區(qū)相關(guān),都是大腦加工的。雖然大腦的許多腦區(qū)對情緒的調(diào)控作出貢獻,但不均衡。前扣中回參與恐懼和痛苦活動,丘腦核團在該腦區(qū)附近,也參與該腦區(qū)的恐懼和疼痛活動。但后扣中回參與情感激活無一致結(jié)果,都有強大的傷害反應。內(nèi)臟傷害性活動主要是后扣帶前回?？蹘盎叵ゲ繀f(xié)調(diào)參與負面消極的情緒存儲。扣帶回在疼痛處理中發(fā)揮重要作用,介導疼痛處理的3個主要方面:恐懼在扣帶前回,不愉快情緒在扣帶中部,有害刺激定位在扣帶后回。對膝關(guān)節(jié)OA的局部和中樞疼痛機制的研究,能夠更清楚理解其致病導致疼痛過程,為治療提供了新的思路。運用功能成像研究發(fā)現(xiàn)了杏仁核對恐懼有調(diào)節(jié)作用。傷害性的綜合研究顯示,傷害刺激傳入杏仁核,連接情緒和行為相關(guān)腦區(qū)激活調(diào)控系統(tǒng),一般稱為網(wǎng)絡情感發(fā)動機系統(tǒng),這是極為重要的推動性新研究。4pma的疼痛治療4.1家庭教育的重要作用近年來,膝關(guān)節(jié)OA的發(fā)病率呈上升趨勢,提高患者對膝關(guān)節(jié)OA診治、預防、危險因素的認識顯得尤為重要。對有嚴重功能障礙、年老或在醫(yī)院無耐心治療的患者,家庭教育非常重要,比如教育患者控制飲食、合理運動及合理治療。醫(yī)護人員可對患者進行宣教,告知生活注意事項、日常生活管理,對OA患者治療很重要,也是許多臨床醫(yī)生忽視的一點。宣教可以減少患者產(chǎn)生疼痛的外界刺激,改善疼痛心理,減少慢性疼痛導致的復雜病理生理、心理過程。4.2飲食和營養(yǎng)治療無論年齡、疼痛嚴重程度或殘疾,OA患者自我鍛煉都應是治療OA的核心,局部肌肉組織鍛煉或整體有氧訓練非常有益。合理飲食、控制體重也是治療OA的主要方式,肥胖或超重者應注意減肥。通過鍛煉與飲食相結(jié)合的方法減肥,不僅能明顯提高健康生活質(zhì)量,也能降低危險因素,有效提高患者的活動能力和緩解疼痛;還可減少體重對軟骨、軟骨下骨的壓力,減輕進一步損害。4.3膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的意義應用各種物理因子,如聲、光、電、磁等治療膝關(guān)節(jié)OA,可以消炎止痛,改善關(guān)節(jié)活動度等。有研究表明,采用安全、方便、實用、有效的膝關(guān)節(jié)屈伸肌肉的等長、等張和漸進抗阻訓練,肌肉的收縮功能得以加強,膝關(guān)節(jié)功能較訓練前及對照組明顯提高,提示在治療膝關(guān)節(jié)OA中,運動療法結(jié)合物理因子的治療對恢復或改善關(guān)節(jié)功能,保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和促進膝屈伸肌力量的協(xié)調(diào),阻止膝關(guān)節(jié)OA的進展及變化有重要作用。膝OA或關(guān)節(jié)疼痛者大多存在股四頭肌萎縮,股四頭肌肌力減弱可能是膝OA患者膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙、進行性關(guān)節(jié)損害的一個基本危險因素。因此,積極進行功能鍛煉,不僅可增強肌力,維持和恢復運動器官的形態(tài)和功能,也可緩解患肢疼痛,維持或提高關(guān)節(jié)的活動范圍,增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,減輕功能損害。各種物理治療可以減少炎性反應,加速疼痛物質(zhì)的代謝,改善局部膝關(guān)節(jié)狀態(tài),切斷疼痛的惡性循環(huán)途徑。4.4針灸治療膝關(guān)節(jié)ae針灸也廣泛應用于膝關(guān)節(jié)OA治療中。臨床研究結(jié)果顯示,針灸治療膝關(guān)節(jié)OA是一種“綠色療法”,安全可靠、經(jīng)濟簡便、無副作用,不會給患者帶來新的損害和隱患,相對口服非甾體類藥物更為有效。4.5聚氨基葡萄糖氨基葡萄糖是構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中聚氨基葡萄糖和蛋白多糖最重要的單糖,正常人可通過葡萄糖的氨基化來合成聚氨基葡萄糖,但在OA患者的軟骨細胞內(nèi)聚氨基葡萄糖合成受阻或不足,導致軟骨基質(zhì)軟化并失去彈性,膠原纖維結(jié)構(gòu)破壞,軟骨表面腔隙增多使骨骼磨損及破壞。氨基葡萄糖、硫酸軟骨素具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等含量的作用,可抗炎、止痛,保護關(guān)節(jié)軟骨,延緩OA發(fā)展,但起效較慢。目前也在臨床上廣泛使用。4.6軟骨基質(zhì)的作用透明質(zhì)酸在關(guān)節(jié)內(nèi)由滑膜細胞分泌,由葡萄糖醛酸和乙酰氨基葡萄糖組成的雙單位聚合而成,是關(guān)節(jié)內(nèi)天然的一種多聚糖,是關(guān)節(jié)溶液和軟骨基質(zhì)內(nèi)的重要成分。它在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑作用,可覆蓋和保護關(guān)節(jié)軟骨、改善關(guān)節(jié)攣縮、抑制軟骨變性變化表面、改善病理性關(guān)節(jié)液、增加滴滑功能。關(guān)節(jié)軟骨由軟骨細胞和細胞外基質(zhì)組成,細胞外基質(zhì)中約30%為黏多糖,以透明質(zhì)酸為主。有研究表明,輕、中度膝關(guān)節(jié)OA通過透明質(zhì)酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射治療,具有積極的治療效果,而重度OA應用透明質(zhì)酸膝治療無明顯療效。4.7洛芬外藥鎮(zhèn)痛劑對輕、中度關(guān)節(jié)痛有效,如對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、阿司匹林和布洛芬是目前常用的解熱鎮(zhèn)痛藥。在膝關(guān)節(jié)OA治療中也廣泛應用,對較輕的疼痛能夠較好地控制。非甾體類抗炎藥已成為治療膝關(guān)節(jié)OA的常規(guī)藥物,可抑制與前列腺素合成有關(guān)的環(huán)氧化酶合成,對抗炎性反應,緩解關(guān)節(jié)水腫和疼痛有重要作用。4.8抗炎與其他血肉酶如安必丁,為大黃提取物,活性成分為二乙酞大黃酸,是治療OA的新藥,可抑制在OA發(fā)病機制中參與重要炎性反應的細胞因子(白細胞介素1、腫瘤壞死因子),從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用。同時,雙醋瑞因及其代謝產(chǎn)物大黃酸可抑制引起炎性反應和代謝異常的細胞因子,可影響軟骨基質(zhì)的形成,重塑軟骨結(jié)構(gòu)。文獻報道應用雙醋瑞因治療膝關(guān)節(jié)OA療效肯定,且雙醋瑞因作用持久,無嚴重不良反應發(fā)生,安全性好。4.9輔助器械的選擇膝關(guān)節(jié)OA患者由于生物力學的改變,會加重膝關(guān)節(jié)疼痛,必要時可用支具保護支撐下肢,以利于緩解疼痛,矯正力學。生物力學研究顯示,在負重狀態(tài)下關(guān)節(jié)面所承受的負荷約是體重的4倍。因而可根據(jù)不同情況選用拐杖、助行器和護膝等輔助器械,以助于預防、矯正由于膝OA引起的關(guān)節(jié)畸形,保持和補償功能缺陷,減輕負重關(guān)節(jié)的應力負荷等作用,從而減慢關(guān)節(jié)畸形的發(fā)展。而當存在嚴重膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或嚴重疼痛時,膝關(guān)節(jié)支具固定是非手術(shù)治療的唯一選擇。4.10從藥各方面的治療試驗,主要有外在藥保守治療無效、日常生活活動能力及工作受限的患者,可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療主要是髖、膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)治療多針對疾病晚期,關(guān)節(jié)病變嚴重者。綜上,西藥治療目前多采用鎮(zhèn)痛藥物和軟骨基質(zhì)成分為主,最新研究提示上述藥物只能改善疾病的臨床癥狀,對預防及延緩疾病的發(fā)展無明顯幫助,且部分藥物對老年患者有較大毒副作用。醫(yī)護人員應考慮除了核心治療OA,還應合理應用藥物、支具。常規(guī)治療主要是改善膝關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、滑膜的局部問題,減少疼痛物質(zhì)釋放,加速其代謝,起局部保護作用。目前越來越多醫(yī)生采用綜合康復治療膝關(guān)節(jié)OA,取得了很好效果。膝關(guān)節(jié)OA疼痛與局部神經(jīng)機制相關(guān),并擴展到與腦部疼痛機制相關(guān)的病理生理、心理因素,未來治療膝關(guān)節(jié)OA疼痛,能否從阻斷腦感知疼痛的相關(guān)區(qū)域來達到止痛目的,是我們研究的一個方向。5膝關(guān)節(jié)oa疼痛原因應采取的治療策略慢性疼痛是一熱點話題,本文圍繞膝關(guān)節(jié)OA所致慢性疼痛,關(guān)于其病理機制、神經(jīng)機制、疼痛的腦研究和治療現(xiàn)狀展開綜述。以慢性OA疼痛的周圍和中樞系統(tǒng)為目標,通過慢性OA疼痛產(chǎn)生和發(fā)展過程,提出一種可能的慢性疼痛神經(jīng)機制,為膝關(guān)節(jié)OA疼痛的治療提供