室上性心動過速鑒別診斷的常用心內(nèi)電生理程序刺激方法

./室上性心動過速鑒別診斷的常用心內(nèi)電生理程序刺激方法房室結(jié)折返性心動過速〔AVNRT,房室折返性心動過速<AVRT>和房性心動過速〔AT的鑒別診斷是電生理工作者應(yīng)該熟練掌握的基本技能。如間隔部旁路、希氏束〔His旁旁路和房室結(jié)雙徑路的鑒別,房室結(jié)雙徑路和房室結(jié)附近房速的鑒別等等,臨床工作中有時會遇到一些困難。本文簡要介紹3種實用的鑒別診斷方法。1希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通過改變心室與希氏束〔或近端右束支的激動順序,觀察SA〔刺激信號至A波間期、HA間期或心房激動順序是否發(fā)生相應(yīng)的變化?？捎糜诿鞔_是否存在旁道逆?zhèn)?尤其是間隔部旁道的鑒別診斷。電極放置及起搏輸出設(shè)置：將4極心室標(biāo)測電極〔極間距為10mm或更短置于右室流出道后,回撤至近端電極記錄到清晰的A-H-V圖形,此時遠(yuǎn)端電極位于希氏束前上方1-2cm處用于起搏。若難以奪獲希氏束或近端右束支,可在起搏狀態(tài)下輕撤導(dǎo)管至間斷奪獲希氏束或近端右束支。起搏輸出：5-10mA,脈寬2ms；起搏時通過呼吸變化引起的導(dǎo)管位置輕微變化或起搏輸出的調(diào)整〔逐漸增高或減低,觀察體表QRS波形態(tài)和寬度,以及SH間期,確定心室與希氏束的激動關(guān)系,判斷是否發(fā)生希氏束奪獲；起搏脈寬勿設(shè)置過寬,因過寬時刺激脈沖信號的方波將影響其后局部電位的判斷和測量。Nakagawa和Jackman教授將希氏束旁起搏分為9種類型。實際應(yīng)用中,最常見的為心室起搏伴間歇性希氏束奪獲,本文僅介紹常見的幾種類型。首先應(yīng)明確,不存在旁路〔逆?zhèn)鞯那闆r下,①無論是否發(fā)生希氏束奪獲,逆?zhèn)鞯腍A間期將不發(fā)生改變或僅有細(xì)微變化〔可能為測量誤差或房室結(jié)逆?zhèn)鲿r間不等引起；②發(fā)生希氏束奪獲前后,希氏束電極上SA間期改變與SH間期改變相同。需要注意的是,以上兩條僅是排除旁路的必要條件,而非充分條件,應(yīng)結(jié)合心房逆?zhèn)骷禹樞虻裙餐治鲈\斷。〔1與奪獲時相對照,希氏束未奪獲時,逆?zhèn)鰽波激動順序和SA間期無變化,若HA間期縮短,則提示旁路逆?zhèn)鞔嬖凇矆D1,無論是否發(fā)生希氏束奪獲,逆?zhèn)骶?jīng)由旁路激動心房。起搏過程中,應(yīng)注意是否發(fā)生SV間期的改變,如果希氏束奪獲前后SV間期不一致,應(yīng)測量相應(yīng)電極上VA間期,否則會引起誤判?！?與奪獲時相對照,希氏束未奪獲時,逆?zhèn)鰽波激動順序無變化,SA間期延長,若心房最早激動部位的VA間期一致,且HA間期縮短,則提示旁路存在,該情況多見與距離起搏位置較遠(yuǎn)的旁道,如左側(cè)游離壁旁道?！?與奪獲時相對照,希氏束未奪獲時,逆?zhèn)鰽波激動順序無變化,SA間期延長,若SH間期的延長時間與SA間期延長時間相等或差距較小〔可能為測量誤差或房室結(jié)逆?zhèn)鲿r間不等,則提示無旁路?！?心房逆?zhèn)骷禹樞虻母淖兺崾九月返拇嬖?將起搏電極移至最早心房激動點對應(yīng)的心室側(cè)起搏,局部VA間期縮短或VA融合可進(jìn)一步予以證實。少數(shù)情況下,房室結(jié)快、慢徑路的分別逆?zhèn)饕部梢鹦姆磕鎮(zhèn)骷禹樞虻母淖?此時心房逆?zhèn)骷拥捻樞蚋淖內(nèi)Q于起搏周長和HH間期的變化。2心室RS2刺激心室RS2刺激是常用的鑒別AVNRT和AVRT的方法之一。心動過速發(fā)作時,在R波后的一定時間內(nèi)給予期前刺激,并逐漸縮短聯(lián)律間期,當(dāng)刺激落在希氏束不應(yīng)期時,觀察心房激動順序及AA間期的變化,判斷心動過速的逆?zhèn)魍緩健ｋ姌O放置及起搏輸出設(shè)置：將4極心室電極置入右室心尖部或中間隔部,記錄到振幅較大且刺激儀能有效感知的R波,若R波過小會因感知不良使刺激儀不能按設(shè)定的RS2間期發(fā)放刺激脈沖；起搏輸出以可以穩(wěn)定奪獲心室為準(zhǔn)。進(jìn)行心室RS2刺激時,首先測量心動過速時的AA間期,初始RS2間期等于或略長于AA間期,然后以-5mm的步長遞減進(jìn)行起搏。當(dāng)觀察到心室提前奪獲且起搏信號落入H波的不應(yīng)期時停止起搏進(jìn)行測量。常見的表現(xiàn)有：〔1希氏束不應(yīng)期時,S2刺激提前奪獲心室后的A波提前,S2刺激前后的AA間期短于心動過速時的AA間期,提示存在旁路逆?zhèn)鳌矆D2。此時若心房的激動順序不變,則考慮為旁道逆?zhèn)鞯捻樝蛐虯VRT,若心房的激動順序改變,則需考慮AT或AVNRT伴旁觀旁道的可能?！?希氏束不應(yīng)期時,S2刺激前后提前奪獲心室后的A波激動順序和AA間期均不發(fā)生改變,則可排除旁道逆?zhèn)骱虯VRT,心動過速考慮為AVNRT或AT。此時為鑒別AVNRT和AT,可繼續(xù)縮短RS2的聯(lián)律間期,將H波提前時,觀察心房的激動順序,如果激動順序不發(fā)生改變,則AVNRT的可能性大。進(jìn)一步縮短RS2聯(lián)律間期,有時可終止心動過速,終止時僅有V波,無逆?zhèn)鰽波時,可排除AT。3心室拖帶起搏AVNRT與AVRT的發(fā)生機(jī)制中,參與的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)組成不同,AVNRT為房室結(jié)和局部心房組成的小折返環(huán),而AVRT為心房、房室結(jié)、希氏束、左右束支、普肯野纖維、心室肌組成的大折返環(huán)。心室基底部和心尖部在兩種心動過速中,距離折返環(huán)的距離差異不同,AVRT時基底部與心尖部均接近折返環(huán)路,而AVNRT時心室基底部距離折返環(huán)較遠(yuǎn),而心尖部距離折返環(huán)較近。基于此,心動過速時,分別在基底部和心尖部進(jìn)行拖帶,其PPI-TCL〔起搏后間期-心動過速周長的差值不同,AVNRT時,基底部PPI-TCL與心尖部PPI-TCL的差值大于30ms,而AVRT時這一差值則小于30ms,據(jù)此可進(jìn)行AVNRT和AVRT的鑒別。需要注意的是,少數(shù)情況下,房室結(jié)附近起源的AT與AVNRT用此方法較難鑒別,此時需要注意的是拖帶時的心房激動順序,如果激動順序與心動過速時一致,則AVNRT的可能性較大,否則需考慮AT的可能。電極放置及起搏輸出設(shè)置：將2跟4極心室電極分別置入右室心尖部和右室基底部〔記錄到希氏束電位后再往前方推送,避免緊鄰希氏束造成希氏束奪獲；起搏輸出以可以穩(wěn)定進(jìn)行心室拖帶為準(zhǔn)。圖1右圖為竇律,左圖第一個希氏束旁刺激同時奪獲心室和希氏束,SH10ms,希氏束近端SA80ms,冠狀竇近端SA95ms；第二個刺激僅奪獲心室,未奪獲希氏束,SH60ms,相應(yīng)的希氏束近端和冠狀竇近端SA均與前一刺激相同,考慮經(jīng)旁道逆?zhèn)?。RAA右房電極,HBp-d希氏束近端-遠(yuǎn)端電極,CS6-2冠狀竇近端-遠(yuǎn)端電極,RVPH希氏束旁電極。〔引自Nakagawa、Jackman圖2窄QRS波心動過速,AA間期270ms,希氏束電極A波最提前,RS2起搏時,希氏束處于不應(yīng)期,心尖部V波前23ms,相應(yīng)心房A波提前23ms,希氏束與冠狀竇電極上A波激動順序未發(fā)生變化,提示旁道逆?zhèn)鳌！睭IS：希氏束電極；CS：冠狀竇電極；RVA：右室電極室上性心動過速〔SVT是我們臨床工作經(jīng)常面對的心律失常,表現(xiàn)為窄QRS波群心動過速,但合并出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯也會表現(xiàn)為寬QRS波群心動過速,它主要指房速〔AT、房室結(jié)折返性心動過速〔AVNRT以及房室折返性心動過速〔AVRT。射頻消融能根治這類心律失常,但在消融之前,明確診斷是必須的。鑒別室上速的方法有多種多樣,但并沒有一個實用性與準(zhǔn)確性很好方法,往往需聯(lián)合多種手段進(jìn)行,抽絲拔繭,作出最終診斷。下面就如何對室上性心動過速進(jìn)行鑒別與診斷作一簡要介紹。

第一步：理解正常心臟激動順序以及SVT心動過速激動順序及心動過速所涉及心臟范圍。

正常竇性沖動及心房刺激是傳導(dǎo)至房室結(jié),然后經(jīng)希氏束、左右束支傳導(dǎo)至心室肌,而逆行心室刺激經(jīng)左或右束支傳導(dǎo)至希氏束、房室結(jié)然后至心房肌,呈現(xiàn)向心性傳導(dǎo)。AT多數(shù)為局灶激動,然后經(jīng)房室結(jié)、希氏束、左右束支傳導(dǎo)至心室肌,其心律失常發(fā)作不依賴于房室結(jié)及心室??；AVNRT為折返性心動過速,其心動過速局限于房室結(jié),常表現(xiàn)為經(jīng)慢徑前傳、快徑前傳,也可表現(xiàn)快徑前傳、慢徑逆?zhèn)鞯?其逆向心房激動順序表現(xiàn)為從下至上,心律失常發(fā)作不依賴于心室??；AVRT為大折返性心動過速,常表現(xiàn)為經(jīng)房室結(jié)前傳,旁道逆?zhèn)?心律失常發(fā)作依賴于心房、房室結(jié)、心室肌。

第二步：回顧臨床資料,將竇性心律的心電圖與發(fā)作時的心電圖進(jìn)行比較,得出初步的印象。

年齡、性格以及臨床表現(xiàn)對SVT判斷有點幫助。一般來說,性格比較敏感的女性AVNRT可能性大一點,而很發(fā)病很年輕AVRT可能性大一點,而老年人AT可能性大一點,但通過這些資料判斷準(zhǔn)確性差。突發(fā)突止是AVNRT與AVRT的特點,但必須強(qiáng)調(diào)的是很多AVNRT與AVRT病患描述為突然發(fā)作,慢慢終止。

心電圖是我們診斷SVT非常重要的一環(huán),我們特別要強(qiáng)調(diào)的是必須要將發(fā)作時的心電圖與竇性心律心電圖進(jìn)行對照。心電圖如果出現(xiàn)AV分離,即P波多于QRS波,基本上就排除了AVRT,AT可能性較大；如有明顯的預(yù)激波,則考慮AVRT；另外非常重要的是盡可能明確心動過速發(fā)作時的逆行P波〔必要時可改變心電圖走紙速度與增益。如果RP間期大于70ms,則AVRT可能性較大；發(fā)作時II、III、aVFS波加深,V1導(dǎo)聯(lián)假r波,則AVNRT可能性較大。但心電圖并不能完全診斷SVT,最終明確需進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查。

第三步：心內(nèi)電生理檢查,通過抽絲拔繭,最終明確室上速。

在進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查前,必須了解各種刺激方案、刺激部位以及心動過速對刺激的反應(yīng),才能理解各種鑒別方案；在使用每一種鑒別方案時,必須了解其機(jī)制以及存在的優(yōu)缺點。

首先我們先行常規(guī)電生理檢查,能夠明確絕大多數(shù)SVT。對于絕大多數(shù)旁道,其電生理特性為全或無傳導(dǎo)；對于房室結(jié)雙徑路,其電生理特性為跳躍式傳導(dǎo),部分情況下需異丙腎上腺素激發(fā)下顯現(xiàn),但我們必須有一個概念,少部分房室結(jié)雙徑路和房室旁道并不參與心動過速,而只是一個旁觀者。

一般情況下,常規(guī)進(jìn)行逆行心室刺激,如果S1S1400msVA呈現(xiàn)非1：1傳導(dǎo),則旁道存在的可能性較小；如果S1S1400ms呈現(xiàn)1:1傳導(dǎo),同時觀察CS近端至遠(yuǎn)端A波激動順序,則行S1S1300ms刺激,如果仍呈1：1傳導(dǎo),隨后進(jìn)行心室程序刺激,觀察呈現(xiàn)全或無還是存在跳躍現(xiàn)象并進(jìn)行誘發(fā)；然后進(jìn)行心房程序刺激,了解有無前傳雙徑并進(jìn)行誘發(fā),必要時在異丙腎上腺素激發(fā)下進(jìn)行,如出現(xiàn)跳躍、折返并誘發(fā)出心動過速,則考慮診斷為AVNRT。同進(jìn)觀察發(fā)作時心房激動順序,如果呈現(xiàn)從高到低順序,則考慮AT;因為AVNRT最早激動點在希氏束、冠狀竇口,AVNRT最早激動點在瓣環(huán)心房側(cè)。

第二步,對于常規(guī)電生理檢查不能明確診斷的SVT,我們就需要進(jìn)行各種鑒別方案,但鑒別之前首先放置希氏束電極,可以是消融電極,也可是標(biāo)測電極,放置希氏束電極必須了解兩個問題：希氏束電極H波記錄以及SVT發(fā)作時如何判斷H波。

對于SVT來說,最難鑒別是不典型AVNRT、間隔部旁道以及竇口和間隔部房速。目前主要有幾種方案。第一種方案是JACKMAN實驗室提出,在希氏束不應(yīng)期發(fā)放一個心室刺激〔晚發(fā)RS2,如果H波不提前,但能提前Ａ波,并且心動激動順序相同,考慮AVRT；如果心房激動順序不同,則存在旁道,但是旁觀者。不能提前A波,考慮AVNRT和AT,然后在希氏束離開不應(yīng)期后發(fā)放一個心室刺激〔早發(fā)RS2,如果能提前H波,同時心房A波提前且心房激動順序相同,則考慮AVNRT；如果H波提前而A波不提前,則考慮AT,但此方案最大問題是H波辨認(rèn),因為如果竇律記錄的H波較小,在心動過速發(fā)作時不易辨認(rèn)。

第二種方案是給予ATP注射,阻斷房室結(jié),如果阻斷房室結(jié)后心動過速仍存在或最后心動過速終止于A波,則診斷為房速,但此方案敏感性太差。

第三種方案是心動過速發(fā)作時心室起搏,很多鑒別方案都是基于心室起搏。心室起搏存在最大問題是心動過速發(fā)作時心室起搏并不能拖帶心動過速而是直接終止心動過速導(dǎo)致無法分析。

第一種是方案竇律下進(jìn)行心室不同部位起搏,比較右室基底部起搏與心尖部起搏VA間期,當(dāng)存在旁道時,因基底部離瓣環(huán)較進(jìn),離旁道心室插入點較心尖部近,故VA間期短；而AVNRT和AT時,其逆?zhèn)鹘?jīng)希浦系統(tǒng)、右束支、希氏束、房室結(jié),而心尖部心室激動較基底部心室激動較快傳導(dǎo)至右束支,故VA間期延長。

第二種是以小于心動過速周長進(jìn)行心室起搏,停止起搏在心動過速繼續(xù)前出現(xiàn)V-A-V反應(yīng),考慮AVRT和AVNRT,如查出現(xiàn)V-A-A-V反應(yīng),考慮AT,但存在問題是要能鑒別偽V-A-A-V反應(yīng)。

第三種是進(jìn)行心室拖帶,如果拖帶后回歸周期〔PPI與心動過速周長〔TCL差值大于115ms,則考慮AVNRT,小于115ms,則考慮AVRT,這是因為心室是AVRT折返環(huán)路之一,而對AVNRT來說,心室遠(yuǎn)離折返環(huán)路,其回歸周期長于AVRT,其缺點是拖帶成功可能性并不是太高。

第四種是進(jìn)行心室起搏,比較心室起搏VA間期和心動過速VA間期,如差值小于85ms則考慮AVRT,大于85ms則考慮AVNRT,這是因為AVRT不管是心室起搏還是心動過速發(fā)作,其激動均是心室激動后經(jīng)旁道傳導(dǎo)至心房,而AVNRT則不同,心室起搏時心室激動經(jīng)左、右束支傳導(dǎo)至希氏束、房室結(jié)然后至心房,而心動過速發(fā)作時心房、心室同時激動。

同樣地,我們也可在心動過速發(fā)作時在不同心房部位〔高右房、冠狀竇口以短于心動過速周長20ms進(jìn)行起搏,起搏終止后不同部位第一個VA間期差值大于14ms則考慮AT,小于14ms則考慮AVNRT和AVRT,缺點也是同樣可能終止心動過速。

第四種方案是進(jìn)行旁希氏束起搏,將希氏束近端電極用于記錄希氏束電圖,遠(yuǎn)端電極用于起搏,當(dāng)希氏束失奪獲時SA間期不變考慮AVRT,SA間期延長考慮AVNRT和AT。

最后我們要能敏銳觀察心動過速發(fā)作時的一些電生理特征。A-A間期繼之于H-H間期,考慮AVNRT；V-V間期繼之于A—A間期考慮AT；SVT發(fā)作時VA出現(xiàn)分離或不固定考慮AT,但不能排除AVNRT；出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯,VA間期延長30ms考慮同側(cè)游離壁旁道；心室起搏誘發(fā)SVT則房速的可能性較小；心動過速自發(fā)終止于A波,則排除AT。

總之,利用上述手段,我們可能診斷絕大多數(shù)SVT,但是當(dāng)合并多種SVT時,我們采取階梯法,確定一種,消融一種；消融一種成功后繼續(xù)進(jìn)行電生理檢查,最終明確所有SVT診斷。

室上性心動過速鑒別診斷的常用心內(nèi)電生理程序刺激方法<2014-07-1400:34:43>標(biāo)簽：股票分類：文獻(xiàn)房室結(jié)折返性心動過速〔AVNRT,房室折返性心動過速<AVRT>和房性心動過速〔AT的鑒別診斷是電生理工作者應(yīng)該熟練掌握的基本技能。如間隔部旁路、希氏束〔His旁旁路和房室結(jié)雙徑路的鑒別,房室結(jié)雙徑路和房室結(jié)附近房速的鑒別等等,臨床工作中有時會遇到一些困難。本文簡要介紹3種實用的鑒別診斷方法。1希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通過改變心室與希氏束〔或近端右束支的激動順序,觀察SA〔刺激信號至A波間期、HA間期或心房激動順序是否發(fā)生相應(yīng)的變化。可用于明確是否存在旁道逆?zhèn)?尤其是間隔部旁道的鑒別診斷。電極放置及起搏輸出設(shè)置：將4極心室標(biāo)測電極〔極間距為10mm或更短置于右室流出道后,回撤至近端電極記錄到清晰的A-H-V圖形,此時遠(yuǎn)端電極位于希氏束前上方1-2cm處用于起搏。若難以奪獲希氏束或近端右束支,可在起搏狀態(tài)下輕撤導(dǎo)管至間斷奪獲希氏束或近端右束支。起搏輸出：5-10mA,脈寬2ms；起搏時通過呼吸變化引起的導(dǎo)管位置輕微變化或起搏輸出的調(diào)整〔逐漸增高或減低,觀察體表QRS波形態(tài)和寬度,以及SH間期,確定心室與希氏束的激動關(guān)系,判斷是否發(fā)生希氏束奪獲；起搏脈寬勿設(shè)置過寬,因過寬時刺激脈沖信號的方波將影響其后局部電位的判斷和測量。Nakagawa和Jackman教授將希氏束旁起搏分為9種類型。實際應(yīng)用中,最常見的為心室起搏伴間歇性希氏束奪獲,本文僅介紹常見的幾種類型。首先應(yīng)明確,不存在旁路〔逆?zhèn)鞯那闆r下,①無論是否發(fā)生希氏束奪獲,逆?zhèn)鞯腍A間期將不發(fā)生改變或僅有細(xì)微變化〔可能為測量誤差或房室結(jié)逆?zhèn)鲿r間不等引起；②發(fā)生希氏束奪獲前后,希氏束電極上SA間期改變與SH間期改變相同。需要注意的是,以上兩條僅是排除旁路的必要條件,而非充分條件,應(yīng)結(jié)合心房逆?zhèn)骷禹樞虻裙餐治鲈\斷。〔1與奪獲時相對照,希氏束未奪獲時,逆?zhèn)鰽波激動順序和SA間期無變化,若HA間期縮短,則提示旁路逆?zhèn)鞔嬖凇矆D1,無論是否發(fā)生希氏束奪獲,逆?zhèn)骶?jīng)由旁路激動心房。起搏過程中,應(yīng)注意是否發(fā)生SV間期的改變,如果希氏束奪獲前后SV間期不一致,應(yīng)測量相應(yīng)電極上VA間期,否則會引起誤判?！?與奪獲時相對照,希氏束未奪獲時,逆?zhèn)鰽波激動順序無變化,SA間期延長,若心房最早激動部位的VA間期一致,且HA間期縮短,則提示旁路存在,該情況多見與距離起搏位置較遠(yuǎn)的旁道,如左側(cè)游離壁旁道?！?與奪獲時相對照,希氏束未奪獲時,逆?zhèn)鰽波激動順序無變化,SA間期延長,若SH間期的延長時間與SA間期延長時間相等或差距較小〔可能為測量誤差或房室結(jié)逆?zhèn)鲿r間不等,則提示無旁路?！?心房逆?zhèn)骷禹樞虻母淖兺崾九月返拇嬖?將起搏電極移至最早心房激動點對應(yīng)的心室側(cè)起搏,局部VA間期縮短或VA融合可進(jìn)一步予以證實。少數(shù)情況下,房室結(jié)快、慢徑路的分別逆?zhèn)饕部梢鹦姆磕鎮(zhèn)骷禹樞虻母淖?此時心房逆?zhèn)骷拥捻樞蚋淖內(nèi)Q于起搏周長和HH間期的變化。2心室RS2刺激心室RS2刺激是常用的鑒別AVNRT和AVRT的方法之一。心動過速發(fā)作時,在R波后的一定時間內(nèi)給予期前刺激,并逐漸縮短聯(lián)律間期,當(dāng)刺激落在希氏束不應(yīng)期時,觀察心房激動順序及AA間期的變化,判斷心動過速的逆?zhèn)魍緩?。電極放置及起搏輸出設(shè)置：將4極心室電極置入右室心尖部或中間隔部,記錄到振幅較大且刺激儀能有效感知的R波,若R波過小會因感知不良使刺激儀不能按設(shè)定的RS2間期發(fā)放刺激脈沖；起搏輸出以可以穩(wěn)定奪獲心室為準(zhǔn)。進(jìn)行心室RS2刺激時,首先測量心動過速時的AA間期,初始RS2間期等于或略長于AA間期,然后以-5mm的步長遞減進(jìn)行起搏。當(dāng)觀察到心室提前奪獲且起搏信號落入H波的不應(yīng)期時停止起搏進(jìn)行測量。常見的表現(xiàn)有：〔1希氏束不應(yīng)期時,S2刺激提前奪獲心室后的A波提前,S2刺激前后的AA間期短于心動過速時的AA間期,提示存在旁路逆?zhèn)鳌矆D2。此時若心房的激動順序不變,則考慮為旁道逆?zhèn)鞯捻樝蛐虯VRT,若心房的激動順序改變,則需考慮AT或AVNRT伴旁觀旁道的可能?！?希氏束不應(yīng)期時,S2刺激前后提前奪獲心室后的A波激動順序和AA間期均不發(fā)生改變,則可排除旁道逆?zhèn)骱虯VRT,心動過速考慮為AVNRT或AT。此時為鑒別AVNRT和AT,可繼續(xù)縮短RS2的聯(lián)律間期,將H波提前時,觀察心房的激動順序,如果激動順序不發(fā)生改變,則AVNRT的可能性大。進(jìn)一步縮短RS2聯(lián)律