醫(yī)師資格證書遺失補辦申請表醫(yī)及師資格考試試用期考核證明(填寫模板)

醫(yī)師資格證書遺失補辦申請表姓名性別近期二寸免冠正面半身照片出生日期年月日民族畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷身份證號碼單位通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)師資格級別：□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師資格類別：□臨床□中醫(yī)（含民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)）□口腔□公共衛(wèi)生原醫(yī)師資格證書編碼：申請人簽名：年月日單位初審意見負(fù)責(zé)人：公章年月日負(fù)責(zé)人：公章年月日省級衛(wèi)生行政部門意見負(fù)責(zé)人：公章年月日備注：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補辦申請表姓名性別近期二寸免冠正面半身照片出生日期年月日民族畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷身份證號碼執(zhí)業(yè)機構(gòu)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)師資格級別：□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師資格類別：□臨床□中醫(yī)（含民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)）□口腔□公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：申請人簽名：年月日單位初審意見負(fù)責(zé)人：公章年月日負(fù)責(zé)人：公章年月日原注冊衛(wèi)生行政部門意見負(fù)責(zé)人：公章年月日備注：附表1醫(yī)師資格考試試用期考核證明報名編號：姓名性別出生年月民族所學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)學(xué)歷取得學(xué)歷年月有效身份證件號碼報考類別試用機構(gòu)名稱地址郵編登記號試用起止時間（）年（）月至（）年（）月主要試用崗位(科室)崗位(科室)名稱帶教老師評價帶教老師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼帶教老師簽字合格不合格試用機構(gòu)考核意見合格（）不合格（）單位法人代表/法定代表人簽字：單位公章年月日注：1.本表黑線上方由考生自己填寫，黑線以下由工作機構(gòu)填寫，本表缺項、涂改無效。2.帶教老師對考生從臨床崗位勝任力、基本技能、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)際關(guān)系及職業(yè)道德操守等方面作綜合評價是否合格，并在相應(yīng)欄目劃“√”。3.軍隊考生須提交團級以上衛(wèi)生部門的審核證明。4.本表欄目空間若不夠填寫，可另附頁。附表2執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書編號：（）執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號：（）姓名性別民族醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)取得學(xué)歷年月報考類別有效身份證件號碼工作機構(gòu)名稱地址郵編登記號工作起止時間（）年（）月至（）年（）月主要工作崗位(科室)崗位(科室)名稱帶教老師評價帶教執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼帶教老師簽字合格不合格工作機構(gòu)考核意見合格（）不合格（）單位法人代表/法定代表人簽字：單位公章年月日注：1.本表黑線上方由考生自己填寫，黑線以下由工作機構(gòu)填寫，本表缺項、涂改無效。2.帶教老師對考生從臨床崗位勝任力、基本技能、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)際關(guān)系及職業(yè)道德操守等方面作綜合評價是否合格，并在相應(yīng)欄目劃“√”。3.軍隊考生須提交團級以上衛(wèi)生部門的審核證明。4.本表欄目空間若不夠填寫，可另附頁。附表3本人于_____年____月____日畢業(yè)于____________學(xué)校_____專業(yè)。自______年_____月_____起，在_______________單位試用，至_____年______月試用期將滿一年。本人承諾將于今年8月31日前，將后續(xù)試用累計滿一年的《醫(yī)師資格考試試用期考核證明》及時交考點辦公室。如違諾，本人愿承擔(dān)由此