頸部囊實性病變的CT診斷講義

頸部囊實性病變的CT診斷頸部上界為下頜骨下緣、下頜角至乳突的聯(lián)系、上項線跡枕骨隆凸；下界為胸骨上切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨和肩峰至第7頸椎棘突的連線。頸部前方以胸鎖乳突肌前緣為界，前方為頸前部，其后方至斜方肌前緣為頸外側(cè)部，被斜方肌覆蓋的部分為頸后部。解剖分界起源于頸部軟組織良性或惡性腫瘤或腫瘤樣病變在頸部病變中常見,可根據(jù)不同組織來源進行分類和診斷。以囊實性占位表現(xiàn)進行頸部軟組織腫瘤及腫瘤樣病變進行CT診斷及鑒別診斷。

頸部非甲狀腺腫瘤樣病變中,80%為腫瘤。其中,男性占80%。腫瘤性腫塊中80%為惡性。其中80%為轉(zhuǎn)移性。轉(zhuǎn)移性腫瘤80%可找到原發(fā)灶。來源于頭頸部占80%。胸腹部占20%。轉(zhuǎn)移性腫瘤中,源發(fā)于頭頸部大多為鱗癌。多發(fā)于頸內(nèi)靜脈區(qū)。源發(fā)于胸腹部以腺癌居多。多出現(xiàn)在左鎖骨上區(qū)。來源不明者多見于50歲～60歲。多發(fā)于頸中下部。多為鱗癌。簡介按CT平掃和增強掃描表現(xiàn)分為3類:①單房單囊囊內(nèi)無實質(zhì)性占位,平掃呈低密度,增強后囊內(nèi)容物不強化,無囊壁強化;②多房多囊占位,以囊性成分為主,增強后囊內(nèi)容物不強化,囊壁呈厚壁環(huán)形強化,無壁結(jié)節(jié)者;③多房多囊，其中以實性和壞死成分為主，增強后實質(zhì)部分呈明顯不規(guī)則強化，或合并斑點或斑塊狀鈣化者。病灶灶周邊模糊不清,與肌間組織分界不清者。CT血管成像顯示腫瘤血供豐富，部分包埋頸部大血管,或?qū)?、靜脈血管分開。分類診斷腮裂囊腫頸淋巴結(jié)結(jié)核頸部神經(jīng)鞘瘤惡性淋巴瘤副節(jié)神經(jīng)瘤惡性纖維組織細胞瘤1、腮裂囊腫好發(fā)于下領角后緣水平,囊性低密度影,增強掃描不強化。屬先天疾病,胚胎發(fā)育第三周,腮弓和腮裂未能正常融合或閉鎖不全所致共多對腮弓,腮弓間凹陷為腮裂,腮裂口閉合而腮裂不愈合則發(fā)生腮裂囊腫癱腮裂口及腮裂均未消失則為腮瘺，可長期不愈。圖1

腮裂囊腫合并感染

圖1A

右下頜角區(qū)類圓形囊性占位,增強后呈單囊,囊內(nèi)未見強化,囊壁呈均勻一致強化,邊界清晰

圖1B

冠狀面重建圖像診斷腮裂囊腫頸淋巴結(jié)結(jié)核頸部神經(jīng)鞘瘤惡性淋巴瘤（轉(zhuǎn)移瘤常見）副節(jié)神經(jīng)瘤惡性纖維組織細胞瘤2、頸淋巴結(jié)結(jié)核

頸部淋巴結(jié)結(jié)核常常顯示中央低密度及環(huán)形強化,呈厚壁及不規(guī)則,其中多房低密度伴有環(huán)形強化,以及較大融合性低密度，周圍脂肪層消失的程度低于化膿性膿腫[9]，囊變壞死的程度和范圍較炎性肉芽腫病變明顯。

圖3

右頸淋巴結(jié)結(jié)核

圖3A

右頸旁軟組織內(nèi)多房囊實性占位

圖3B

增強后囊壁明顯強化,囊壁較厚,但均勻,囊液未見強化,病灶周邊模糊不清診斷腮裂囊腫頸淋巴結(jié)結(jié)核頸部神經(jīng)鞘瘤惡性淋巴瘤（轉(zhuǎn)移瘤常見）副節(jié)神經(jīng)瘤惡性纖維組織細胞瘤診斷腮裂囊腫頸淋巴結(jié)結(jié)核頸部神經(jīng)鞘瘤惡性淋巴瘤（轉(zhuǎn)移瘤常見）副節(jié)神經(jīng)瘤惡性纖維組織細胞瘤

4、惡性淋巴瘤

典型表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)增大、密度均勻一致,呈雙側(cè)、瘤內(nèi)無壞死,常常擴展至深部淋巴鏈特別是頸內(nèi)靜脈淋巴鏈。但是頸部轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌常常表現(xiàn)為腫大淋巴結(jié)中央?yún)^(qū)域以及囊外浸潤常見,而淋巴瘤很少見。因此當頸部腫大淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)壞死征象時應高度提示為轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌或/和淋巴結(jié)結(jié)核。若出現(xiàn)瘤內(nèi)壞死提示病變預后較差。對于腫瘤形態(tài)、模糊的邊緣、不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀強化以及對周圍組織的脂肪浸潤均提示轉(zhuǎn)移來自鱗狀細胞癌的轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移癌則位于頸動脈淺面,頸內(nèi)靜脈的前面、外側(cè)面和后面

。CT檢查，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常表現(xiàn)為乳突下區(qū)、頜下區(qū)、頸動脈間隙內(nèi)多發(fā)大小不一類圓形軟組織密度腫塊，邊界清楚或不清，可以融合而呈分葉狀，直徑可達3-4cm。增強掃描病灶呈輕度強化，與血管區(qū)分明顯；無壞死者密度均勻，中央壞死液化時呈環(huán)形強化，環(huán)壁厚，不規(guī)則。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)外延伸可侵犯頸靜脈引起靜脈癌栓，或頸部其他部位。常需與淋巴結(jié)核鑒別，主=鑒別不清時，主要依靠病史及PET。圖1鼻咽癌伴兩側(cè)咽后及胸鎖乳突肌深部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大部分呈圓形,等密度或中心見低密度壞死區(qū)(細箭),右側(cè)頸部見一呈橢圓形轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),密度欠均勻(粗箭)

圖2鼻咽癌伴右側(cè)頸動脈鞘及胸鎖乳突肌深部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,頸動脈鞘轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(細箭)與之邊界不清,胸鎖乳突肌深部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(粗箭)呈花環(huán)樣強化,內(nèi)見大部分低密度壞死區(qū)圖3鼻咽癌伴右側(cè)胸鎖乳突肌深部淋巴結(jié)(箭)轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為圓形、融合,周邊呈花環(huán)樣強化,內(nèi)見低密度壞死區(qū)圖4鼻咽癌伴右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)(箭)轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊界清晰,呈圓形,周邊環(huán)形強化,內(nèi)見稍低密度壞死區(qū)圖5鼻咽癌伴右側(cè)頦下(較長細箭)、胸鎖乳突肌深部淋巴結(jié)(較短細箭)轉(zhuǎn)移,呈圓形,密度不均勻,內(nèi)見低密度壞死區(qū),邊界部分不清晰。左側(cè)胸鎖乳突肌深部及頸動脈鞘區(qū)(粗箭)見多個小淋巴結(jié)影圖6鼻咽癌伴兩側(cè)胸鎖乳突肌深部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,左側(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(粗箭)呈圓形,1個密度均勻,1個周邊環(huán)形強化,內(nèi)見低密度壞死,右側(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(細箭)呈橢圓形,密度均勻,邊界清晰。診斷腮裂囊腫頸淋巴結(jié)結(jié)核頸部神經(jīng)鞘瘤惡性淋巴瘤（轉(zhuǎn)移瘤常見）副節(jié)神經(jīng)瘤惡性纖維組織細胞瘤5、副節(jié)神經(jīng)瘤

包括頸動脈體瘤和頸靜脈球瘤,均為富血供腫瘤,生長緩慢,呈富血供。形態(tài)不規(guī)則,骨質(zhì)破壞區(qū)域呈穿透性。頸動脈體瘤有一定的壓縮性或可觸及搏動感,可在前后位或左右位移動,多不能上下移動。頸動脈體瘤多表現(xiàn)為頸內(nèi)外動脈分離。該部位的轉(zhuǎn)移癌多位于胸鎖乳突肌深面沿頸內(nèi)靜脈走行分布,常表現(xiàn)為多個腫塊融合,質(zhì)硬且固定[7]。CT增強中腫塊明顯強化,頸動脈體瘤腫塊內(nèi)可見明顯的動脈血管、扭曲,腫瘤位于頸內(nèi)、外動脈分叉處,血管分叉增大,瘤內(nèi)可見囊變區(qū)域；頸靜脈球瘤瘤體明顯強化,同時可伴有骨質(zhì)的破壞和顱內(nèi)外的骨質(zhì)破壞和腦組織的侵犯。

圖6左側(cè)頸動脈體瘤。冠狀面MPR圖像顯示腫瘤推壓頸外動脈向前內(nèi)側(cè)移位(箭)圖4左側(cè)頸動脈體瘤。SVR圖像左側(cè)位和后面觀顯示腫瘤與頸部血管的關(guān)系,腫瘤位于頸動脈分叉處,頸內(nèi)動脈受壓向后外方移位,頸外動脈向前移位,呈“金杯”征圖5左側(cè)頸動脈體瘤。冠狀面MPR圖像示腫瘤向外側(cè)推移頸內(nèi)動脈(箭)診斷腮裂囊腫頸淋巴結(jié)結(jié)核頸部神經(jīng)鞘瘤惡性淋巴瘤（轉(zhuǎn)移瘤常見）副節(jié)神經(jīng)瘤惡性纖維組織細胞瘤

6、惡性纖維組織細胞瘤(malignantfibroushistiocytoma,MFH)起源于間葉組織的惡性腫瘤,好發(fā)于四肢和腹膜后間隙,惡性程度高,術(shù)后易復發(fā),無典型的影像特征。在頭頸部常常位于鼻竇腔內(nèi)、面部及頸部,口腔及眶頂少見,常常位于鼻竇腔內(nèi)、面部及頸部,口腔及眶頂少見,病變侵及相鄰軟組織及骨質(zhì)破壞。診斷腮裂囊腫頸淋巴結(jié)結(jié)核頸部神經(jīng)鞘瘤惡性淋巴瘤（轉(zhuǎn)移瘤常見）副節(jié)神經(jīng)瘤惡性纖維組織細胞瘤膿腫，炎性肉芽腫，多形性腺瘤，血管瘤，血管畸形，肉瘤樣癌……頸部囊實性病變范圍廣泛,診斷及鑒別診斷除了結(jié)