跟骨骨折臨床路徑

跟骨骨折臨床途徑(２０１6年版)

一、跟骨骨折臨床途徑原則住院流程(一)合用對(duì)象。第一診療為跟骨骨折(ＩCD－10:S9２、001)行跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ICＤ－9—CＭ-3:７9.37013)(二)診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－骨科學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社),《外科學(xué)(下冊(cè))》(8年制與７年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用,人民衛(wèi)生出版社)1、病史:外傷史。２.體檢有明確體征:患側(cè)足跟部腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。3.輔助檢查:跟骨Ｘ線片顯示跟骨骨折。(三)治療方案得選擇及根據(jù)、根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社),《外科學(xué)(下冊(cè))》(8年制與7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用,人民衛(wèi)生出版社)1、跟骨骨折。2.保守治療效果差,存在手術(shù)指征。３、無(wú)手術(shù)禁忌證、(四)原則住院日為8—15天。(五)進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合跟骨骨折(ＩCD－１０:S9２.001)疾病編碼、2.當(dāng)患者同時(shí)含有其她疾病診療時(shí),但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療得臨床途徑流程實(shí)施時(shí),能夠進(jìn)入途徑。3.單純閉合性跟骨骨折。4。除外病理性骨折。(六)術(shù)前準(zhǔn)備0－7天。1、必須得檢查項(xiàng)目:(１)血常規(guī)、尿常規(guī);(2)肝腎功效、電解質(zhì)、血糖;(3)凝血功效;(４)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(５)跟骨X線片(必要時(shí)ＣＴ);(6)胸片、心電圖。2。根據(jù)患者病情可選擇:(１)超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治雠c肺功效(高齡或既往有心、肺部病史者);(２)跟骨三維CT檢查、跟骨MRＩ;(3)有有關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。(七)選擇用藥、1、抗菌藥品:按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(２0版)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕４３號(hào))執(zhí)行。2。防止靜脈血栓栓塞癥解決:參考《中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥防止指南》、(八)手術(shù)日為入院第0-７天、１。麻醉方式:神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻、２、手術(shù)方式:跟骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物:接骨板、螺釘、張力帶鋼絲、髓內(nèi)釘、

4、輸血:無(wú)。(九)術(shù)后住院恢復(fù)5－８天。１、必須復(fù)查得檢查項(xiàng)目:血常規(guī)、足側(cè)位及根骨軸位片。2、必要時(shí)查凝血功效、肝腎功效、電解質(zhì)。

3.術(shù)后解決:(1)抗菌藥品:按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2０1５年版)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕43號(hào))執(zhí)行;(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛:參考《骨科常見(jiàn)疼痛得解決專家建議》;(3)防止靜脈血栓栓塞癥解決:參考《中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥防止指南》、(４)術(shù)后康復(fù):以主動(dòng)鍛煉為主,被動(dòng)鍛煉為輔。(十)出院原則。１、體溫正常,常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2、傷口愈合良好:引流管拔除,傷口無(wú)感染征象(或可在門診解決得傷口狀況)、無(wú)皮瓣壞死、３.術(shù)后Ｘ線片證明復(fù)位固定滿意。4。沒(méi)有需要住院解決得并發(fā)癥與/或合并癥。(十一)變異及因素分析。１.圍手術(shù)期并發(fā)癥:深靜脈血栓形成、傷口感染、皮瓣壞死,脫位、神經(jīng)血管損傷等,造成住院日延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。２、內(nèi)科合并癥:老年患者常合并內(nèi)科疾病,如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等,骨折手術(shù)可能造成基礎(chǔ)疾病加重而需要進(jìn)一步治療,從而延長(zhǎng)治療時(shí)間,并增加住院費(fèi)用。3。植入材料得選擇:由于骨折類型不同,使用不同得內(nèi)固定材料,可能造成住院費(fèi)用存在差別。?二、跟骨骨折臨床途徑表單合用對(duì)象:第一診療為跟骨骨折(ICD—10:Ｓ9２、00１)行踝關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(IＣD-９－CM—3:79.３7013)患者姓名:

性別:

年紀(jì):

門診號(hào):

住院號(hào):

住院日期:

年

月

日

出院日期:

年

月

日

原則住院日８－２１日日期住院第1天住院第2天住院第0－7天(術(shù)前日)主要診療工作□

詢問(wèn)病史及體格檢查□

上級(jí)醫(yī)師查房□

初步得診療與治療方案□

完畢住院志、初次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫□

完善術(shù)前檢查□

患肢臨時(shí)石膏／棉墊包扎固定□

上級(jí)醫(yī)師查房□

繼續(xù)完畢術(shù)前化驗(yàn)檢查□

完畢必要得有關(guān)科室會(huì)診□

上級(jí)醫(yī)師查房,觀察患肢皮膚軟組織狀況,術(shù)前評(píng)定與決定手術(shù)方案,完畢各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備□

完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)等□

向患者及/或家眷交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并訂立手術(shù)知情同意書、委托書(患者本人不能簽字時(shí))等□

麻醉醫(yī)師查房,與患者及/或家眷交待麻醉注意事項(xiàng)并訂立麻醉知情同意書重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑:□

骨科護(hù)理常規(guī)□

二級(jí)護(hù)理□

飲食□

患肢石膏／棉墊包扎固定□

患肢抬高□

消腫治療(必要時(shí))臨時(shí)醫(yī)囑:□

血、尿常規(guī)檢查;凝血功效;感染性疾病篩查;肝腎功效+電解質(zhì)+血糖;胸片、心電圖□

跟骨X線片□

跟骨三維ＣT檢查、跟骨MＲI(視患者狀況而定)□

根據(jù)病情:雙下肢血管超聲、肺功效、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治鲩L(zhǎng)久醫(yī)囑:□

骨科護(hù)理常規(guī)□

二級(jí)護(hù)理□

飲食□

患肢石膏/棉墊包扎固定□

患肢抬高□

消腫治療(必要時(shí))□

既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑:□

根據(jù)會(huì)診科室規(guī)定開(kāi)檢查與化驗(yàn)單□

鎮(zhèn)痛等對(duì)癥解決長(zhǎng)久醫(yī)囑:同前臨時(shí)醫(yī)囑:□

術(shù)前醫(yī)囑:準(zhǔn)備明日在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內(nèi)麻醉◎全麻下行跟骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)□

術(shù)前禁食水□

術(shù)前抗生素皮試□

術(shù)前留置導(dǎo)尿管□

術(shù)區(qū)備皮□

術(shù)前灌腸□

其她特殊醫(yī)囑重要護(hù)理工作□

入院宣傳教育:介紹病房環(huán)境、設(shè)施與設(shè)備等□

入院護(hù)理評(píng)定□

觀察患肢末梢血運(yùn)感覺(jué)□

觀察患者病情變化□

心理與生活護(hù)理□

做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□

提示患者術(shù)前禁食水□

術(shù)前心理護(hù)理病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)

□有,因素:1、2、□無(wú)

□有,因素:1。2.□無(wú)

□有,因素:１.2、護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名

日期住院第1—８天(手術(shù)日)住院第2—9天(術(shù)后第1日)住院第3-10天(術(shù)后第2日)主要診療工作□

手術(shù)□

向患者及／或家眷交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)□

術(shù)者完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)□

完畢術(shù)后病程□

上級(jí)醫(yī)師查房□

麻醉醫(yī)師查房□

觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做對(duì)應(yīng)解決□

上級(jí)醫(yī)師查房□

完畢常規(guī)病程統(tǒng)計(jì)□

觀察傷口、引流量、體溫、生命體征狀況等并作出對(duì)應(yīng)解決

□

上級(jí)醫(yī)師查房□

住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計(jì)□

拔除引流管,傷口換藥□

指導(dǎo)患者功效鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑:□

骨科護(hù)理常規(guī)□

一級(jí)護(hù)理□

飲食□

患肢抬高、制動(dòng)□

留置引流管并記引流量□

抗生素□

其她特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:□

今天在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內(nèi)麻醉◎全麻下行跟骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)□

心電監(jiān)護(hù)、吸氧

6小時(shí)□

補(bǔ)液(必要時(shí))□

止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥解決□

傷口換藥(必要時(shí))長(zhǎng)久醫(yī)囑:□

骨科護(hù)理常規(guī)□

一級(jí)護(hù)理□

飲食□

患肢抬高、制動(dòng)□

留置引流管并記引流量□

抗生素□

其她特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:□

傷口換藥□

鎮(zhèn)痛等對(duì)癥解決長(zhǎng)久醫(yī)囑:□

骨科護(hù)理常規(guī)□

一級(jí)護(hù)理□

飲食□

患肢抬高、制動(dòng)□

抗生素□

其她特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:□

復(fù)查血常規(guī)(必要時(shí))□

換藥,拔引流管□

鎮(zhèn)痛等對(duì)癥解決重要護(hù)理工作□

觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生□

術(shù)后心理與生活護(hù)理□

指導(dǎo)患者術(shù)后功效鍛煉□

觀察患者病情并做好引流量等有關(guān)統(tǒng)計(jì)□

術(shù)后心理與生活護(hù)理□

指導(dǎo)患者術(shù)后功效鍛煉□

觀察患者病情變化□

術(shù)后心理與生活護(hù)理□

指導(dǎo)患者術(shù)后功效鍛煉病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)

□有,因素:1、2.□無(wú)

□有,因素:１。2?！鯚o(wú)

□有,因素:1。2。護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名

日期住院第４-１1天(術(shù)后第3日)住院第５-12天(術(shù)后第4日)住院第6-15天(術(shù)后第5－８日)主要診療工作□

上級(jí)醫(yī)師查房□

完畢病程統(tǒng)計(jì)□

傷口換藥(必要時(shí))□

指導(dǎo)患者功效鍛煉□

上級(jí)醫(yī)師查房□

完畢病程統(tǒng)計(jì)□

傷口換藥(必要時(shí))□

指導(dǎo)患者功效鍛煉□

攝患側(cè)跟骨正側(cè)位片□

上級(jí)醫(yī)師查房,進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)定,擬定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥與切口愈合不良狀況,明確就與否出院□

完畢出院志、病案首頁(yè)、出院診療證明書等全部病歷、□

向患者交代出院后得康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng),如:復(fù)診得時(shí)間、地點(diǎn),發(fā)生緊急狀況時(shí)得解決等重要醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑:□

骨科護(hù)理常規(guī)□

二級(jí)護(hù)理□

飲食□

患肢抬高、制動(dòng)□

抗生素□

其她特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:□

傷口換藥(必要時(shí))□

鎮(zhèn)痛等對(duì)癥解決長(zhǎng)久醫(yī)囑:□

骨科護(hù)理常規(guī)□

二級(jí)護(hù)理□

飲食□

患肢抬高、制動(dòng)□

停用抗生素(如體溫正常,傷口狀況良好,無(wú)明顯紅腫時(shí)停用)□

其她特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:□

復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)(必要時(shí))□

傷口換藥(必要時(shí))□

鎮(zhèn)痛等對(duì)癥解決出院醫(yī)囑:□

出院帶藥□

后來(lái)拆線換藥(根據(jù)傷口