腸瘺的發(fā)病機(jī)制診斷及治療

腸瘺的發(fā)病機(jī)制、診療及治療什么是腸瘺？腸瘺(fistulaofintestine)是指腸管之間、腸管與其它臟器或者體外出現(xiàn)病理性通道，造成腸內(nèi)容物流出腸腔，引發(fā)感染、體液丟失、營養(yǎng)不良和器官功效障礙等一系列病理生理變化。一、發(fā)病因素腸瘺的常見因素有手術(shù)、創(chuàng)傷、腹腔感染、惡性腫瘤、放射線損傷、化療以及腸道炎癥與感染性疾病等方面。臨床上腸外瘺重要發(fā)生在腹部手術(shù)后，是術(shù)后發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，重要的病因是術(shù)后腹腔感染，吻合口裂開、腸管血運(yùn)不良造成吻合口瘺。小腸炎癥、結(jié)核、腸道憩室炎、惡性腫瘤以及外傷傷道感染，腹腔炎癥、膿腫也可直接穿破腸壁而引發(fā)腸瘺。有些為炎性腸病本身的并發(fā)癥，如Crohn病引發(fā)的內(nèi)瘺或外瘺。根據(jù)臨床資料分析，腸瘺中以繼發(fā)于腹腔膿腫、感染和手術(shù)后腸瘺最為多見，腸內(nèi)瘺常見于惡性腫瘤。放射治療和化療也可造成腸瘺，比較少見。二、發(fā)病機(jī)制1.病理變化分期典型腸瘺的發(fā)生發(fā)展普通經(jīng)歷4個(gè)階段，相繼出現(xiàn)下列病理變化：(1)腹膜炎期：重要發(fā)生于創(chuàng)傷或手術(shù)后1周以內(nèi)。由于腸內(nèi)容物經(jīng)腸壁缺損處漏出，對(duì)漏口周邊組織產(chǎn)生刺激，引發(fā)腹膜炎癥反映。其嚴(yán)重程度依瘺口的位置、大小、漏出液的性質(zhì)和數(shù)量不同而異。高位、高流量的空腸瘺，漏出液中含有大量膽汁、胰液，含有強(qiáng)烈的消化、腐蝕作用，并且流量大，經(jīng)常形成急性彌漫性腹膜炎。瘺口小、流量少的腸瘺則可形成局限性腹膜炎。(2)局限性膿腫期：多發(fā)生于腸瘺發(fā)病后7～10天。由于急性腸瘺引發(fā)腹腔炎癥反映,腹腔內(nèi)纖維素滲出，引流作用，大網(wǎng)膜的包裹，腸漏周邊器官的粘連等等，使?jié)B漏液局限、包裹形成局限性膿腫。(3)瘺管形成期：上述膿腫在沒有及時(shí)人為引流狀況下，可發(fā)生破潰，使膿腔通向體表或周邊器官，從腸壁瘺口至腹壁或其它器官瘺口處，形成固定的異常通路，膿液與腸液通過此通道流出。(4)瘺管閉合期：隨著全身狀況的改善和有效治療，瘺管內(nèi)容物引流暢通，周邊組織炎癥反映消退以及纖維組織增生，瘺管將最后被肉芽組織充填并形成纖維瘢痕而愈合。2.病理生理變化腸瘺出現(xiàn)后，除了原有疾病引發(fā)的病理生理變化外，腸瘺本身也會(huì)引發(fā)一系列特有的病理生理變化，重要涉及：水電解質(zhì)和酸堿紊亂、營養(yǎng)不良、消化酶的腐蝕作用、感染以及器官功效障礙等方面。根據(jù)瘺口的位置、大小、流量以及原有疾病的不同，對(duì)機(jī)體造成的影響也不相似。瘺口小，位置低、流量少的腸瘺引發(fā)的全身病理生理變化小;高位、高流量的瘺則引發(fā)的病理生理變化比較明顯，甚至出現(xiàn)多器官功效衰竭(MOF)，造成患者死亡。(1)水電解質(zhì)和酸堿紊亂：腸瘺按其流出量的多少，分為高流量瘺與低流量瘺。消化液丟失量的多少取決于腸瘺的部位，十二指腸、空腸瘺丟失腸液量大，也稱高位腸瘺，而結(jié)腸及回腸瘺腸液損失少稱低位腸瘺。大量腸液流失引發(fā)脫水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，甚至危及患者生命。(2)營養(yǎng)不良：因腸液丟失，腸液中營養(yǎng)物質(zhì)和消化酶丟失，消化吸取功效發(fā)生障礙，加上感染等因素，更是加重了營養(yǎng)不良，其后果與短腸綜合征相似。(3)消化酶的腐蝕作用：腸液腐蝕皮膚可使皮膚發(fā)生糜爛和潰瘍甚至壞死，消化液積聚在腹腔或瘺管內(nèi)，可能腐蝕其它臟器，也可能腐蝕血管造成大量出血，傷口難以愈合。(4)感染：腸瘺一旦發(fā)生后，由于引流不暢而造成腹腔內(nèi)膿腫形成。腸腔內(nèi)細(xì)菌污染周邊組織而發(fā)生感染，又因消化酶的腐蝕作用使感染難以局限，如腸瘺與膽道、膀胱相通則引發(fā)對(duì)應(yīng)器官的感染，甚至發(fā)生敗血癥。水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)不良和感染是腸瘺病人的三大基本病理生理變化，特別是營養(yǎng)不良和感染在腸瘺病人往往比較嚴(yán)重，并且互為因果，形成惡性循環(huán)，可引發(fā)膿毒血癥和多器官功效障礙綜合征(MODS)，最后出現(xiàn)MOF而死亡。腸瘺有哪些癥狀？向您具體介紹腸瘺癥狀，特別是腸瘺的早期癥狀，腸瘺有什么體現(xiàn)？得了腸瘺會(huì)如何？一、癥狀腸瘺的臨床體現(xiàn)比較復(fù)雜，其病情輕重受多個(gè)因素的影響，涉及腸瘺的類型、因素、患者身體狀況以及腸瘺發(fā)生的不同階段等。腸間內(nèi)瘺可無明顯癥狀和生理紊亂。腸外瘺早期普通體現(xiàn)為局限性或彌漫性腹膜炎癥狀，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛、局部腹壁壓痛反跳痛等。手術(shù)后患者，有時(shí)與原有疾病的癥狀、體征難以區(qū)別，臨床醫(yī)師對(duì)病人訴腹脹、沒有排氣排便缺少足夠的重視而將此歸結(jié)為術(shù)后腸蠕動(dòng)差、腸粘連等，往往失去了對(duì)腸瘺的早期診療。在瘺管形成、腸液溢出體外后來，則重要體現(xiàn)為：瘺口形成與腸內(nèi)容物漏出、感染、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及多器官功效障礙等。1、瘺口形成與腸內(nèi)容物漏出:腸外瘺的特性性體現(xiàn)是在腹壁可出現(xiàn)一種或多個(gè)瘺口，有腸液、膽汁、氣體、糞便或食物流出。唇狀瘺可在創(chuàng)面觀察到外翻的腸黏膜，甚至破裂的腸管。瘺口周邊的皮膚紅腫、糜爛。由于消化液的作用，可出現(xiàn)大片皮膚或腹壁缺損。十二指腸瘺和高位空腸瘺，流出量可很大，達(dá)4000～5000ml/d，含有大量膽汁和胰液，經(jīng)口進(jìn)食的食物很快以原形從瘺口排出;低位小腸瘺，流出量仍較多，腸液較稠，重要為部分消化的食糜;結(jié)腸瘺普通流出量少，呈半成形的糞便，瘺口周邊皮膚腐蝕較輕。腸間內(nèi)瘺可體現(xiàn)為不同程度的腹瀉，應(yīng)用止瀉劑無效。腸道與輸尿管、膀胱或者子宮發(fā)生的瘺，則可出現(xiàn)腸內(nèi)容物隨尿液或者從陰道排出，或者尿液隨大便排出。2、感染:感染是腸瘺發(fā)生和發(fā)展的重要因素，也是重要臨床體現(xiàn)之一。腹腔感染，特別是腹腔膿腫可引發(fā)腸瘺。腸瘺發(fā)生早期腸液漏出會(huì)引發(fā)不同程度的腹腔感染、腹腔膿腫，如病情進(jìn)一步發(fā)展還可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、膿毒血癥等臨床體現(xiàn)。3、營養(yǎng)不良:由于腸內(nèi)容物特別是消化液的漏出，造成消化吸取障礙，加上感染、進(jìn)食減少以及原發(fā)病的影響，腸瘺病人大多出現(xiàn)不同程度營養(yǎng)不良，可有低蛋白血癥、水腫、消瘦等對(duì)應(yīng)的臨床體現(xiàn)。4、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:依腸瘺的位置類型、流量不同，有程度不等的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，能夠體現(xiàn)多樣，常見的是低鉀、低鈉、代謝性酸中毒等。5、多器官功效障礙:腸瘺后期，病情得不到控制，可出現(xiàn)多器官功效障礙，較易出現(xiàn)胃腸道出血、肝臟損害等。另外，腸瘺病人還可能存在某些與瘺發(fā)生有關(guān)的疾病，如消化道腫瘤、腸粘連、炎性腸病、重癥胰腺炎以及多發(fā)性創(chuàng)傷等，出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的臨床體現(xiàn)。十二指腸瘺發(fā)生后，患者常體現(xiàn)為忽然出現(xiàn)的持續(xù)性腹痛，以右上腹最明顯，局部腹壁肌肉緊張、壓痛、反跳痛，可伴有高熱、脈速，白細(xì)胞升高。普通發(fā)生于十二指腸潰瘍穿孔、胃切除術(shù)后十二指腸殘端吻合口瘺、盲襻梗阻、十二指腸憩室以及內(nèi)鏡檢查損傷等。癥狀的嚴(yán)重程度與漏出液的多少有關(guān)。瘺孔較小，漏出物僅是少量的黏液和十二指腸液，癥狀較輕，愈合較快;若瘺口較大則有大量的水樣膽汁漏出，傷口附近的皮膚很快發(fā)生糜爛，大量消化液的流失，很快發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，甚至造成死亡。空腸回腸內(nèi)瘺常有腹瀉，外瘺則有明顯的腸液外溢，瘺口皮膚紅腫、糜爛、疼痛，并常有腹腔感染。長久外瘺，腸液丟失量大則出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良。當(dāng)腸腔與其它臟器，如泌尿系等相通時(shí)，常出現(xiàn)對(duì)應(yīng)器官的感染癥狀。腸瘺的遠(yuǎn)端常有部分或是完全性梗阻。持久的感染、營養(yǎng)攝入困難可造成營養(yǎng)不良，體重快速下降根據(jù)臨床體現(xiàn)及病史和有關(guān)檢查，腸瘺的診療多無困難，但是，為了實(shí)施對(duì)的的治療，對(duì)腸瘺的診療需明確下列重要問題：1、腸瘺的位置與數(shù)目即明確是高位腸瘺還是低位腸瘺，是單個(gè)瘺還是多發(fā)瘺。2、瘺管的走行狀況如瘺管的形狀、長度、有無膿腔存在、與否與其它臟器相通。3、腸道的暢通狀況是端瘺還是側(cè)瘺，瘺的遠(yuǎn)端有無梗阻。4、腸瘺的因素，是良性瘺還是惡性瘺。5、有無腹腔膿腫和其它并發(fā)癥，瘺管的引流狀況等。6、患者的營養(yǎng)狀態(tài)和重要器官功效狀況，與否存在水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。為了明確上述狀況，對(duì)腸瘺的診療普通需要進(jìn)行比較全方面的檢查，涉及實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，特別是胃腸和瘺管或竇道造影檢查。腸瘺應(yīng)當(dāng)做哪些檢查？收藏分享向您具體介腸瘺應(yīng)當(dāng)做哪些檢查，慣用的腸瘺檢查項(xiàng)目有哪些，腸瘺應(yīng)當(dāng)如何鑒別診療？一、檢查瘺管造影：通過口服染料或者通過插入瘺口的導(dǎo)管或直接用注射器注入瘺管內(nèi)，行瘺管造影。口服通過稀釋的骨炭粉或亞甲藍(lán)后，定時(shí)觀察瘺口，統(tǒng)計(jì)骨炭粉或亞甲藍(lán)排出的量和時(shí)間。如有染料經(jīng)創(chuàng)口排出則瘺診療明確;根據(jù)排出時(shí)間，可粗略預(yù)計(jì)瘺的部位;根據(jù)排出量的多少，可初步預(yù)計(jì)瘺口大小。瘺管造影有助于明確瘺的部位、大小、瘺管的長短、走行以及膿腔范疇，還可理解與腸瘺有關(guān)的部分腸襻的狀況。1、腹部平片:通過腹部立、臥平片檢查理解有無腸梗阻，與否存在腹腔占位性病變。2、B超：能夠檢查腹腔內(nèi)有無膿腫及其分布狀況，理解有無胸腹水，有無腹腔實(shí)質(zhì)器官的占位病變等，必要時(shí)可行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流。3、消化道造影：涉及口服造影劑行全消化道造影和經(jīng)腹壁瘺口行消化道造影，是診療腸瘺的有效手段。常可明確與否存在腸瘺、腸瘺的部位與數(shù)量、瘺口的大小、瘺口與皮膚的距離、瘺口與否伴有膿腔以及瘺口的引流狀況，同時(shí)還可明確瘺口遠(yuǎn)、近端腸管與否暢通。如果是唇狀瘺，在明確瘺口近端腸管的狀況后，還可經(jīng)瘺口向遠(yuǎn)端腸管注入造影劑進(jìn)行檢查。對(duì)腸瘺患者進(jìn)行消化道造影檢查，應(yīng)注意造影劑的選擇。普通不適宜使用鋇劑，由于鋇劑不能吸取亦難以溶解，并且會(huì)造成鋇劑存留在腹腔和瘺管內(nèi)，形成異物，影響腸瘺的自愈;鋇劑漏入腹腔或胸腔后引發(fā)的炎性反映也較激烈。普通對(duì)早期腸外瘺病人多使用60%泛影葡胺。將60%的泛影葡胺60～100ml直接口服或經(jīng)胃管注入，多能清晰顯示腸瘺狀況。腸腔內(nèi)和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸取。不需要將60%的泛影葡胺進(jìn)一步稀釋，否則造影的對(duì)比度較差，難以明確腸瘺及其隨著的狀況。造影時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察胃腸蠕動(dòng)和造影劑分布的狀況，注意造影劑漏出的部位、漏出的量與速度、有無分支叉道和膿腔等。4、CTCT是臨床診療腸瘺及其并發(fā)腹腔和盆腔膿腫的抱負(fù)辦法。特別是通過口服胃腸造影劑，進(jìn)行CT掃描，不僅能夠明確腸道暢通狀況和瘺管狀況，還可協(xié)助進(jìn)行術(shù)前評(píng)價(jià)，協(xié)助擬定手術(shù)時(shí)機(jī)。炎癥粘連明顯的腸管CT檢查體現(xiàn)為腸管粘連成團(tuán)，腸壁增厚和腸腔積液。此時(shí)手術(shù)，若進(jìn)行廣泛的粘連分離，不僅不能完全分離粘連，還會(huì)造成腸管更多的繼發(fā)損傷，產(chǎn)生更多的瘺，使手術(shù)徹底失敗。5、其它檢查對(duì)小腸膽囊瘺、小腸膀胱瘺等應(yīng)進(jìn)行膽管、泌尿道造影等檢查。二、鑒別1、消化道穿孔可突發(fā)激烈的腹痛，腹部透視可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，含有腹膜炎的體征。2、腸道炎性疾病涉及細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等，這些疾病可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、黏液血便，結(jié)腸鏡檢查可資鑒別。3、結(jié)腸癌兩病的好發(fā)年紀(jì)相近，偶可同時(shí)存在，臨床體現(xiàn)部分重疊，都可出現(xiàn)腸梗阻、出血、穿孔及瘺管形成等并發(fā)癥。鋇劑灌腸有助于鑒別，黏膜不規(guī)則，腸腔充盈缺損系結(jié)腸癌的放射學(xué)征象。結(jié)腸鏡檢查及黏膜活檢對(duì)于結(jié)腸癌有診療意義。4、結(jié)腸克羅恩病(Crohn’sdisease)結(jié)腸克羅恩病有腹痛、發(fā)熱、外周血白細(xì)胞升高、腹部壓痛、腹部包塊等體現(xiàn)，瘺管形成是其特性，這些癥狀、體征與憩室炎相似。內(nèi)鏡和X線檢查可發(fā)現(xiàn)鋪路石樣變化的黏膜，較深的潰瘍，病灶呈“跳躍”樣分布有助于鑒別。內(nèi)鏡下黏膜活檢如發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫則有診療價(jià)值。5、潰瘍性結(jié)腸炎可體現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、血便，外周血白細(xì)胞增多，結(jié)腸鏡下可見黏膜呈彌漫性炎癥、充血、水腫。隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)糜爛、潰瘍、假性息肉，潰瘍之間殘存黏膜萎縮，晚期有腸腔變窄，結(jié)腸袋消失等體現(xiàn)。病檢可見杯狀細(xì)胞減少及隱窩膿腫等變化。6、缺血性結(jié)腸炎缺血性結(jié)腸炎好發(fā)于老年人，可與結(jié)腸憩室病同時(shí)發(fā)生。臨床體現(xiàn)多為激烈腹痛后解黑大便。鋇劑灌腸檢查見到特性性的拇指紋征象可診療缺血性結(jié)腸炎。結(jié)腸鏡檢有助于診療本病。腸瘺可能并發(fā)哪些疾?。肯蚰唧w介紹腸瘺有哪些并發(fā)病癥，腸瘺還會(huì)引發(fā)哪些疾?。恳?、并發(fā)病癥1、腸瘺病人大多出現(xiàn)不同程度營養(yǎng)不良，可有低蛋白血癥、水腫、消瘦、低鉀、低鈉、代謝性酸中毒等。2、腸瘺病情進(jìn)一步發(fā)展還可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、膿毒血癥等。還可能存在某些與瘺發(fā)生有關(guān)的疾病，如消化道腫瘤、腸粘連、炎性腸病、重癥胰腺炎以及多發(fā)性創(chuàng)傷。腸瘺如何治療？收藏分享向您具體介紹腸瘺的治療辦法，治療腸瘺慣用的西醫(yī)療法和中醫(yī)療法。腸瘺應(yīng)當(dāng)吃什么藥。一、西醫(yī)1、治療1.治療原則腸瘺的治療目的是設(shè)法閉合瘺管，恢復(fù)腸管的持續(xù)性，糾正腸液外溢所致的多個(gè)病理生理變化。20世紀(jì)70年代以前，治療腸瘺的首選辦法是緊急手術(shù)修補(bǔ)腸瘺，當(dāng)時(shí)公認(rèn)的原則是“愈是高位的瘺，愈要盡早手術(shù)”。但是，由于對(duì)腸瘺的病理生理學(xué)理解不夠，將腸瘺的解決原則等同于十二指腸潰瘍穿孔、外傷性腸穿孔等，但愿能一次修補(bǔ)成功，而事實(shí)上由于腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重，腸襻組織不健康且愈合不良，早期手術(shù)失敗率高達(dá)80%。20世紀(jì)70年代早期，隨著TPN的臨床應(yīng)用，腸瘺病人的營養(yǎng)障礙問題可得到解決，加上多個(gè)抗生素的應(yīng)用，對(duì)腸瘺感染的有效控制，腸瘺的治療方略出現(xiàn)了根本性的轉(zhuǎn)變，以采用多個(gè)非手術(shù)治療增進(jìn)腸瘺的自行愈合為主，而擬定性手術(shù)治療是最后的選擇方法。TPN不僅能夠改善患者營養(yǎng)不良，并且可減少腸液分泌量50%～70%，有助于腸瘺的愈合。20世紀(jì)80年代后期，生長抑素應(yīng)用于腸瘺的治療，使腸液的分泌再減少50%～70%，24h空腹腸液流出量由ml左右減少至200ml左右。20世紀(jì)90年代后來，重組人生長激素應(yīng)用于臨床，可增進(jìn)蛋白質(zhì)合成與組織修復(fù)，使腸瘺非手術(shù)治療的治愈率進(jìn)一步提高?，F(xiàn)在，腸瘺的基本治療原則是：根據(jù)腸瘺的不同類型和病理生理狀況，采用有效的營養(yǎng)支持、抗感染、減少腸液分泌、封堵瘺管、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、增進(jìn)瘺管愈合以及選擇性手術(shù)治療等綜合方法，以提高早期治愈率。某些研究正在探索在有效的營養(yǎng)支持和抗感染前提下，通過生長抑素和生長激素的適宜聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)腸外瘺病人實(shí)施早期擬定性手術(shù)，提高早期手術(shù)修補(bǔ)腸瘺的成功率和早期治愈率，并縮短療程。2.治療方法(1)糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂是高流量腸瘺的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是腸瘺早期死亡的重要因素。其病因涉及消化液的大量丟失;嚴(yán)重腹腔感染所致的高分解代謝：胰島素拮抗，糖運(yùn)用障礙，出現(xiàn)高血糖;難以糾正的酸中毒;以及在腸瘺的治療過程中，不恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持和液體補(bǔ)充等。因此，腸瘺所致的水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂比較復(fù)雜，形式多個(gè)多樣，并且貫穿整個(gè)病程和治療過程中，隨瘺流量的變化，感染控制程度的不同，紊亂的程度也會(huì)發(fā)生變化。在腸瘺的治療過程中，必須自始至終注意糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。維持水電解質(zhì)和酸堿平衡的基本方法是確保正常的水電解質(zhì)和酸堿補(bǔ)充，控制腸液漏出，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正水電解質(zhì)紊亂。對(duì)腸瘺患者應(yīng)注意監(jiān)測24h出入量、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血?xì)胞比容、血漿滲入壓、尿量、尿比重、尿電解質(zhì)等。特別要注意有無低鉀血癥、低鈉血癥和代謝性酸中毒。腸瘺治療過程中既可出現(xiàn)高鉀，也可出現(xiàn)低鉀，而病人可無明顯癥狀。由于細(xì)胞內(nèi)外鉀離子的交換是緩慢的，并需消耗一定的能量，因此血清鉀并不能完全代表和反映總體鉀的量及其變化。在腸瘺的治療過程中，隨著感染的控制，機(jī)體由分解代謝轉(zhuǎn)向合成代謝，對(duì)鉀離子的需求也會(huì)增加。在臨床上補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)當(dāng)多作監(jiān)測，并不適宜在短期內(nèi)將所缺失的鉀全部補(bǔ)充。補(bǔ)充鉀的制劑普通應(yīng)用10%氯化鉀加入液體中。對(duì)并發(fā)有高氯血癥的病人可用谷氨酸鉀。補(bǔ)充的途徑可經(jīng)外周靜脈、中心靜脈和經(jīng)瘺口灌入或口服。對(duì)于需大量補(bǔ)鉀的病人普通采用中心靜脈予以，并應(yīng)當(dāng)進(jìn)行心電監(jiān)測，避免引發(fā)心律失常。(2)營養(yǎng)支持：腸瘺患者營養(yǎng)支持的目的是改善營養(yǎng)狀況和適宜的胃腸功效休息。有效的營養(yǎng)支持不僅使患者營養(yǎng)狀況改善，增進(jìn)合成代謝，并且增強(qiáng)機(jī)體免疫力，使感染易于控制，提高腸瘺的治愈率。營養(yǎng)支持基本辦法涉及腸外營養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)兩種，但所用的營養(yǎng)成分構(gòu)成和具體途徑能夠多個(gè)(參見腸內(nèi)腸外營養(yǎng))。①腸瘺營養(yǎng)支持的原則：腸瘺營養(yǎng)支持，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者全身狀況、腸道功效狀況和治療階段與治療目的，在適宜的時(shí)機(jī)選擇適宜的營養(yǎng)支持方式，添加適宜的營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)成最佳的營養(yǎng)支持效果。A.腸瘺早期(嚴(yán)重感染期)：由于大量腸液丟失引發(fā)嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，嚴(yán)重的腹腔感染，甚至出現(xiàn)低血容量性或感染性休克。此時(shí)的治療重點(diǎn)是維持生命體征，糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，改善腹腔引流以及抗感染治療，營養(yǎng)支持普通不作為治療重點(diǎn)。在休克和內(nèi)環(huán)境紊亂的狀況下，不適宜地進(jìn)行營養(yǎng)支持反而使病情復(fù)雜化，加重機(jī)體代謝紊亂。B.慢性腸瘺期：此期大致在腸瘺發(fā)生3～5天后來。機(jī)體仍然存在感染但相對(duì)較輕，由于腸液漏出，營養(yǎng)障礙比較明顯，機(jī)體代謝率提高，處在高分解代謝狀態(tài)。此階段由于腹腔感染存在，腸功效差，腸外營養(yǎng)成為惟一的營養(yǎng)支持方式。此時(shí)的營養(yǎng)支持應(yīng)當(dāng)恪守代謝支持的原則：減少非蛋白熱量(NPC)和葡萄糖負(fù)荷，適宜增加脂肪比例，提高氮量，避免“過分營養(yǎng)”。為提高營養(yǎng)支持的效果，也可加用環(huán)氧化酶克制劑如吲哚美辛(消炎痛)等進(jìn)行代謝調(diào)理，減少蛋白的丟失。C.腸瘺恢復(fù)期：病情穩(wěn)定，感染和內(nèi)環(huán)境紊亂得到適宜控制，瘺口開始縮小，漏出液減少，腸瘺成為可控制的瘺。應(yīng)根據(jù)腸瘺的部位、類型和腸道暢通狀況，選擇合理營養(yǎng)支持方式。對(duì)于多發(fā)瘺、完全性瘺、瘺的遠(yuǎn)端腸梗阻等腸功效障礙者只有繼續(xù)行腸外營養(yǎng)，以平衡型營養(yǎng)液為主，即糖、脂與氮的比例、氨基酸的構(gòu)成均按正常需要配制，能夠提高熱卡，加用生長激素，增進(jìn)蛋白質(zhì)合成。在腸道功效基本恢復(fù)，腸道持續(xù)性恢復(fù)后，特別是瘺口已經(jīng)進(jìn)行了有效封堵后，可行EN。D.圍手術(shù)期：根據(jù)病情可選用PN，或PNEN，或EN。②腸外營養(yǎng)(PN)：PN用于腸瘺患者含有下列優(yōu)點(diǎn)：A.營養(yǎng)素全部從靜脈輸入，胃腸液的分泌量明顯減少，經(jīng)瘺口溢出的腸液量也隨之減少。B.補(bǔ)充水、電解質(zhì)比較方便。C.由于營養(yǎng)素可經(jīng)腸外補(bǔ)充，腸道能夠得到適宜休息，也可不急于手術(shù)恢復(fù)腸道持續(xù)性。D.部分腸瘺通過PN，溢出的腸液減少，感染控制，營養(yǎng)改善而能夠自愈。E.圍手術(shù)期應(yīng)用PN提高了手術(shù)成功率。腸瘺患者進(jìn)行PN普通時(shí)間較長，也有局限性之處：腸瘺大多并發(fā)嚴(yán)重的感染，全身營養(yǎng)和免疫功效較差，PN時(shí)導(dǎo)管敗血癥發(fā)生率較高;在腹腔感染時(shí)，應(yīng)用PN容易產(chǎn)生淤膽、PN性肝病等代謝并發(fā)癥;長久PN，還可引發(fā)腸黏膜萎縮，腸屏障功效受損和細(xì)菌易位;另外，PN的費(fèi)用比較昂貴。為了克服上述缺點(diǎn)，能夠采用3個(gè)方面方法，一是嚴(yán)格的無菌技術(shù)，盡量縮短PN時(shí)間;二是變化PN的配方，如添加特殊營養(yǎng)素、藥品等，減少并發(fā)癥;三是盡快過渡到EN或腸瘺患者腸外營養(yǎng)的基本規(guī)定：A.擬定合理的熱量、氮量：盡量測量病人靜息能量消耗(REE)并據(jù)此擬定熱量的補(bǔ)充量，無條件者可按照病人的應(yīng)激狀態(tài)粗略計(jì)算供應(yīng)量。普通輕度至中度應(yīng)激者予以的非蛋白質(zhì)熱量分別為104.6～125.5KJ/(kg·d)及125.5～146.4kJ/(kg·d)，氮量分別為0.16～0.2g/(kg·d)及0.2～0.3g/(kg·d)。B.選用適宜的能量制劑：普通應(yīng)同時(shí)應(yīng)用葡萄糖液和脂肪乳劑，糖：脂比例為1～2∶1。腸瘺患者需要較長時(shí)間實(shí)施靜脈高營養(yǎng)，減少葡萄糖用量有助于防止高血糖、肝脂肪浸潤等并發(fā)癥。C.選用適宜的含氮制劑：根據(jù)患者氮平衡狀態(tài)、營養(yǎng)狀況和治療目的選用適宜的氨基酸制劑，并且按不同品牌的溶液含氮量，計(jì)算決定輸注量。普通選用含氨基酸種類較多的制劑，但應(yīng)激較重者可選用含支鏈氨基酸(BCAA)較多的制劑。D.補(bǔ)充適宜的電解質(zhì)、維生素和微量元素：腸瘺患者營養(yǎng)支持治療時(shí)，不僅要注意鉀、鈉以及氯的水平，還要注意補(bǔ)充鈣、鎂和磷，以及水溶性維生素、脂溶性維生素和微量元素的補(bǔ)充。③腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)：EN是將某些只需化學(xué)性消化或不需消化就能吸取的營養(yǎng)液通過消化道置管或造口注入到胃腸道內(nèi)。這種辦法供應(yīng)的營養(yǎng)全方面、均衡，符合胃腸道的正常生理規(guī)定，能夠維持胃腸道和肝臟的正常功效，刺激腸黏膜增生，保護(hù)腸道屏障，避免細(xì)菌易位。并且并發(fā)癥少，費(fèi)用低，技術(shù)規(guī)定低，是一種適宜的營養(yǎng)支持方式。但是，腸瘺患者實(shí)施EN需要特別注意應(yīng)用時(shí)機(jī)、予以營養(yǎng)種類和辦法以及對(duì)腸瘺愈合的影響。A.應(yīng)用時(shí)機(jī)：對(duì)于腸瘺急性期，并發(fā)嚴(yán)重的感染和水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，或者存在腸梗阻、腸道功效不良、腸內(nèi)容物漏出比較嚴(yán)重者，不能采用EN。對(duì)單純的管狀瘺，可在堵瘺后用鼻胃管實(shí)施EN。對(duì)于腸瘺手術(shù)治療時(shí)，預(yù)計(jì)瘺口短期內(nèi)恢復(fù)困難者行腸造口以備營養(yǎng)支持用，在瘺發(fā)生后，如行腹腔引流術(shù)，可盡量作腸造口備營養(yǎng)支持使用。B.EN制劑的選用：對(duì)于腸瘺造成短腸綜合征或者腸道功效不良，宜選用含易于吸取的氨基酸或短肽要素膳。當(dāng)腸道功效基本正常，宜選用含蛋白水解物或全蛋白的制劑。由于只有后一種EN制劑才含有增進(jìn)腸黏膜增生、保護(hù)腸屏障的作用。C.應(yīng)用辦法：應(yīng)采用勻速輸入，逐步加量的原則?？捎梦⒘勘每刂扑俣龋跤?0ml/h，第2天可加至70～80ml/h?？傆昧颗cPN的熱量計(jì)算法相似。若供應(yīng)熱量局限性，可用PN補(bǔ)充。另外，實(shí)施EN時(shí)應(yīng)注意保溫，輸入的腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)在40℃左右，以減少腹脹、腹瀉的發(fā)生。④生物制劑和特殊營養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用：A.生長抑素：在TPN時(shí)，加用生長抑素可進(jìn)一步減少胃腸液的分泌量，有助于腹腔感染的控制，糾正水和電解質(zhì)紊亂，增進(jìn)管狀瘺的愈合。B.生長激素：生長激素是腺垂體分泌的一種蛋白質(zhì)激素。應(yīng)用基因工程技術(shù)人工合成生長激素(rhGH)已經(jīng)應(yīng)用于臨床。rhGH含有增進(jìn)合成代謝、增進(jìn)蛋白質(zhì)合成及增進(jìn)傷口和瘺口愈合的作用。rhGH能夠增進(jìn)腸瘺病人蛋白質(zhì)合成，改善營養(yǎng)狀況，并且能夠保護(hù)腸黏膜屏障，減少細(xì)菌易位，增進(jìn)腸吻合口的愈合。現(xiàn)在正在探索，生長抑素和生長激素聯(lián)合應(yīng)用于腸瘺的治療。在瘺發(fā)生的早期，通過有效的引流、營養(yǎng)支持和生長抑素(施他寧6mg/d)的使用，減少腸液的分泌與外溢，控制感染，增進(jìn)管狀瘺形成，接著使用生長激素(思增12U/d)以改善蛋白合成和組織增殖，增進(jìn)瘺管的縮小與閉合，最后達(dá)成瘺的自愈。因而有望提高腸瘺的自愈率，縮短自愈時(shí)間，并使腸外瘺早期決定性手術(shù)的成功成為可能。C.谷氨酰胺(Gln)：Gln是合成氨基酸、蛋白質(zhì)、核酸及其它生物大分子的前體，是腸黏膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞等生長快速細(xì)胞的重要能源物質(zhì)。在應(yīng)激狀態(tài)下，Gln相稱于必需氨基酸，經(jīng)靜脈或腸道補(bǔ)充Gln?？稍鲞M(jìn)蛋白質(zhì)合成，增進(jìn)腸黏膜細(xì)胞增殖，保護(hù)腸屏障功效。臨床上應(yīng)用谷氨酰胺二肽供腸外營養(yǎng)補(bǔ)充，用量為0.3～0.4g/(kg·d)。D.精氨酸(Arg)：Arg含有營養(yǎng)和免疫調(diào)節(jié)雙重作用，經(jīng)腸外或腸內(nèi)補(bǔ)充Arg可增進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增強(qiáng)機(jī)體免疫功效。E.ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3PUFA)：ω-3PUFA是近年研究熱點(diǎn)，研究表明ω-3PUFA可變化細(xì)胞膜構(gòu)造，影響細(xì)胞的流動(dòng)性、細(xì)胞信號(hào)傳遞和受體功效，含有免疫調(diào)節(jié)作用。3.控制感染腸瘺病人的感染重要是腸液外溢至腹腔形成的腹腔感染，以及來自靜脈導(dǎo)管和腸道細(xì)菌易位。這種感染普通由多個(gè)病原菌引發(fā)，重復(fù)發(fā)生，加上患者經(jīng)常同時(shí)存在營養(yǎng)障礙，免疫功效低下等問題，感染控制比較困難。腹腔內(nèi)感染是腸瘺最重要、最初的感染灶。這種感染容易形成膿腫，并且易被腸系膜黏著形成許多分隔，不易定位與引流，給診療和治療帶來一定的困難。由吻合口小的滲漏造成腹腔內(nèi)感染，臨床上多體現(xiàn)為腹脹、發(fā)熱、進(jìn)食后嘔吐、局部可能有壓痛。采用適宜解決，可使瘺在由小變大的階段就能治愈。治療腹腔內(nèi)感染的最重要方法就是有效的引流，適宜地應(yīng)用抗感染藥品和全身支持治療。(1)合理有效的引流：引流是控制腸瘺腹腔感染的重要辦法，也是管狀瘺治療的基本辦法之一。在腸瘺形成早期，腹腔已經(jīng)安置引流管且暢通，可應(yīng)用此引流管繼續(xù)引流;如果無腹腔引流管或引流不暢，存在廣泛、多處的腹腔感染，殘留膿腫或多腔膿腫等，可考慮剖腹探查，術(shù)中吸凈腸液，大量鹽水沖洗后放置有效的引流。近年，臨床上更主張采用B超或者CT引導(dǎo)下腹腔多發(fā)性膿腫穿刺引流，避免剖腹探查。對(duì)于腸瘺的腹腔引流，傳統(tǒng)的煙卷、乳膠管引流難以達(dá)成規(guī)定。多應(yīng)用單腔負(fù)壓管、雙套管及三腔管引流。單腔負(fù)壓管容易發(fā)生引流管堵塞、引流不暢，適于短期的抽吸引流。雙套管負(fù)壓深坑引流的優(yōu)點(diǎn)是能防止組織堵塞引流管，但由于腸瘺病人的腹腔引流液中含有多量的纖維素和組織碎屑，仍可引發(fā)管腔堵塞。三腔引流管是在雙套管旁附加注水管，方便于持續(xù)滴入灌洗液，這樣可比較長時(shí)間地保持引流作用，并且能夠?qū)Ο浌苓M(jìn)行持續(xù)沖洗，效果較好，是現(xiàn)在治療腸瘺最有效的引流辦法。近年來，有人提出腹腔造口術(shù)(laparostomy)來解決嚴(yán)重的腹腔感染和多發(fā)性膿腫，即將腹腔敞開，視整個(gè)腹腔為一種膿腫來解決，以減少再次剖腹的次數(shù)。腹腔造口術(shù)在腸外瘺的應(yīng)用指征是：腹腔感染嚴(yán)重且范疇廣泛;腹腔內(nèi)有多發(fā)或多腔膿腫;腹壁感染嚴(yán)重不能縫合關(guān)閉。有人用聚丙烯網(wǎng)進(jìn)行腹腔開放引流，將聚丙烯網(wǎng)覆蓋在大網(wǎng)膜或器官表面，邊沿與腹壁切口緣的筋膜縫合，腹腔內(nèi)液體可透過網(wǎng)孔而得到引流，引流物和腸造口可從聚丙烯網(wǎng)上戳孔引出。這種辦法可用于嚴(yán)重腹腔感染剖腹術(shù)后腹壁閉合困難者，以避免腹腔造口術(shù)暴露的腸管損傷和內(nèi)臟脫出，同時(shí)使腹腔得到良好的引流。(2)抗生素的應(yīng)用：腸瘺患者應(yīng)用抗生素的重要適應(yīng)證涉及：腸瘺早期存在嚴(yán)重的腹腔或者全身感染;PN存在靜脈導(dǎo)管感染危險(xiǎn)或者已經(jīng)發(fā)生靜脈導(dǎo)管感染;腸瘺病人全身狀況較差或者存在腸道細(xì)菌易位危險(xiǎn);腸瘺圍手術(shù)期。腸瘺病人在慢性和恢復(fù)期，以及在瘺口感染局限、通過引流沖洗和營養(yǎng)支持瘺管開始愈合縮小等狀況下，普通不用抗生素治療。4.瘺口瘺管的解決瘺口(瘺管)是腸瘺發(fā)生發(fā)展的核心因素，關(guān)閉瘺口是腸瘺治愈的目的，因此，瘺口的解決是腸瘺治療中的重點(diǎn)。在這方面，臨床上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。特別是影像介入技術(shù)的應(yīng)用，使腸瘺瘺口(瘺管)的解決更加有效?；巨k法是采用吸引和封堵。(1)吸引：腸瘺吸引的目的是引流腸液、膿液和壞死組織，減少對(duì)瘺管和瘺口的進(jìn)一步侵蝕，使瘺口瘺管縮小方便于封堵或者自愈。慣用辦法是從瘺口向近端腸腔插入一根直徑0.5cm的硅膠雙套管，如置管困難，可采用影像介入技術(shù)，將雙套管尖端盡量擺放在腸瘺內(nèi)口附近，24h低引力持續(xù)吸引。用凡士林紗布把瘺口與腹壁隔開。也可應(yīng)用三腔管引流，間斷吸引沖洗。精確收集統(tǒng)計(jì)漏的全部消化液，作為補(bǔ)液時(shí)參考。(2)封堵：封堵適于管狀瘺或者高流量瘺需要盡快控制腸液漏出以改善營養(yǎng)狀況者。封堵前應(yīng)進(jìn)行瘺管造影，明確瘺管瘺口位置和解剖關(guān)系，最佳在影像引導(dǎo)下完畢。傳統(tǒng)的辦法是用紗布、油紗條填塞;尚有盲管堵塞法、水壓法堵塞等;也有用避孕套外堵，經(jīng)瘺口將避孕套放入腸腔，向套內(nèi)注入適量的空氣或水，使避孕套在腸腔內(nèi)外形成啞鈴狀。瘺口較大或唇狀瘺，可用硅膠片內(nèi)堵，硅膠片由大到小。近年應(yīng)用更多的是醫(yī)用黏膠黏合，涉及多個(gè)生物膠等。進(jìn)行腸瘺封堵時(shí)，必須首先明確瘺口遠(yuǎn)段腸管無明顯腸腔狹窄和梗阻，避免對(duì)多發(fā)瘺進(jìn)行封堵，以免引發(fā)部分瘺管引流不暢。封堵腸瘺時(shí)應(yīng)盡量首先堵住內(nèi)口，對(duì)外口進(jìn)行引流沖洗，局部應(yīng)用抗生素和增進(jìn)瘺管愈合的藥品，使腸瘺自行愈合。瘺口周邊皮膚，能夠涂抹氧化鋅、氫氧化鋁或其它抗生素軟膏，予以保護(hù)。也可用白熾燈或紅外線燈烤瘺口及其周邊，保持皮膚干燥。5.手術(shù)治療(1)腸瘺手術(shù)治療的適應(yīng)證：隨著非手術(shù)治療辦法和效果的提高，腸瘺的手術(shù)治療適應(yīng)證明顯減少，但在下列狀況下，應(yīng)考慮手術(shù)治療：為控制感染而行膿腫手術(shù)引流或者腹腔造口引流;為補(bǔ)充營養(yǎng)而行空腸造口術(shù);為控制腸瘺并發(fā)的胃腸道或腹腔大出血而行對(duì)應(yīng)的手術(shù);腸瘺經(jīng)非手術(shù)治療后不愈合，患者全身狀況良好，無重要器官功效障礙等禁忌證，并含有下列適應(yīng)證：①腸瘺的遠(yuǎn)端腸管有梗阻。②瘺管周邊瘢痕組織過多，瘺管內(nèi)已經(jīng)上皮化。③瘺口的黏膜外翻與皮膚愈合，形成唇狀瘺者。④瘺口部有異物存留。⑤腸瘺附近有膿腔、引流不暢。⑥腸襻上有多個(gè)瘺存在，即多發(fā)性瘺。⑦繼發(fā)于特殊病因的腸瘺，如腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎、腸Behcetdisease等。(2)腸瘺手術(shù)治療的基本方式：①腸切除吻合術(shù)：辦法是切除涉及腸瘺在內(nèi)的楔形腸壁或部分腸管后行腸吻合。這是最慣用、效果最佳的一種方式，其手術(shù)創(chuàng)傷小、損失腸管少，合用于大多數(shù)空腸瘺、回腸瘺和結(jié)腸瘺。②