心衰病人的護(hù)理

心衰病人的護(hù)理一、概述（一）概念心力衰竭是指在靜脈回流正常的狀況下，由于心臟收縮或舒張功效障礙，心排血量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿足全身組織代謝所需的一種綜合征。臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血以及組織灌注局限性為重要特性，又稱為充血性心力衰竭。（二）病因：1.原發(fā)性心肌損害①心肌病變：心肌炎、心肌病、心肌纖維化等。②心肌缺血：冠心病、貧血、低血壓。③心肌代謝障礙性疾?。禾悄虿⌒募〔　⒕S生素B1缺少④2.心臟負(fù)荷過重①壓力負(fù)荷過重：高血壓、主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈高壓等。②容量負(fù)荷過重：各瓣膜關(guān)閉不全，房間隔或室間隔缺損伴左向右分流。（二）臨床類型1.根據(jù)發(fā)病急緩可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性居多。2.根據(jù)發(fā)生部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。3.根據(jù)有無舒縮功效障礙分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。4.對(duì)已有心功效不全，射血分?jǐn)?shù)降至正常下列而無臨床癥狀者稱為無癥狀性心力衰竭。（三）心力衰竭的常見誘因感染、心律失常、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、妊娠與分娩、過分體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、氣候驟變、血容量增加等。（四）心功效分級(jí)根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1928年制訂的，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）1994年修訂的原則，將心功效分為四級(jí)Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。日?；顒?dòng)不引發(fā)乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)可引發(fā)上述癥狀。Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥狀，輕于日?；顒?dòng)可引發(fā)上述癥狀。Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)可有癥狀，體力活動(dòng)后加重。（五）臨床分期ACC/AHA建議將心力衰竭分為4期：第一期心力衰竭易患期為有發(fā)展為心力衰竭可能的高度危險(xiǎn)的病人，但沒有心臟構(gòu)造性病變的病人；沒有出現(xiàn)心力衰竭癥狀和體征。第二期無癥狀性心力衰竭期為有器質(zhì)性心臟病，但一向沒有出現(xiàn)心力衰竭癥狀的病人和體征。第三期心力衰竭期為有器質(zhì)性心臟病，過去或現(xiàn)在有心力衰竭癥狀和體征的病人。第四期頑固性或終末期心力衰竭器質(zhì)性心臟病嚴(yán)重，即使合理用藥，靜息時(shí)仍有心力衰竭癥狀，為終末期病人需要特殊治療，例如機(jī)械循環(huán)裝置、持續(xù)靜脈使用正性肌力藥品、心臟移植或臨終關(guān)心。（六）治療1.原則1）主動(dòng)治療原發(fā)病。2）穩(wěn)定心衰的適應(yīng)或代償機(jī)制：如拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活；避免心肌細(xì)胞的進(jìn)一步壞死和左心室進(jìn)行性擴(kuò)大等。3）緩和心室功效異常：如減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量等。2.目的1）糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩和癥狀2)提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量3)制止或延緩心室重塑，避免心肌損害進(jìn)一步加重4)減少死亡率3.辦法：1）普通治療①改善生活方式，減少新的心臟損害的危險(xiǎn)性。②去除或緩和基本病因。③去除誘發(fā)因素2）藥品治療原則的藥品治療有4類藥品：利尿劑（呋噻米、布美他尼、氫氯噻嗪）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（卡托普利、依那普利、福辛普利、培哚普利）、β受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛）、洋地黃（地高辛）。其它的藥品有血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油、硝酸異山梨酯、肼苯噠嗪、酚妥拉明、硝普鈉）環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)）、醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）等。3）心室再同時(shí)化治療（CRT）心室再同時(shí)化治療是通過植入右室及左室電極同時(shí)起搏左右室，通過多部位起搏恢復(fù)心室同時(shí)收縮，可改善心力衰竭伴心室失同時(shí)患者的心室整體功效，增加左室充盈時(shí)間，減少間隔矛盾運(yùn)動(dòng)及二尖瓣反流。二、慢性心力衰竭病人的護(hù)理目的：配合治療、提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量（一）護(hù)理評(píng)定1.評(píng)定患者引發(fā)心衰的原發(fā)病病史及治療狀況，本次引發(fā)心衰及心衰加重的誘因。2.評(píng)定患者現(xiàn)在的癥狀、體征：呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、水腫、尿量等；有無心臟擴(kuò)大、頸靜脈怒張、肝大、紫紺、胸水、雙肺底濕羅音；與否有低血壓狀態(tài)及交替脈。2.評(píng)定X-ray、UCG、血?dú)?、血電解質(zhì)、肝腎功效及血糖等3.評(píng)定患者心理狀態(tài)：情緒不穩(wěn)定、心情憂郁、焦慮不安、消極等。4.評(píng)定患者用藥狀況及療效。（二）常見護(hù)理診療：1.氣體交換受損：與左心衰造成肺循環(huán)瘀血有關(guān)2.體液過多：與右心衰致體循環(huán)瘀血有關(guān)3.活動(dòng)無耐力：與心排血量下降有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒（三）護(hù)理方法：1.無癥狀心衰期與心衰易患期的護(hù)理約90%的心力衰竭的加重或發(fā)作是有誘因的，最常見的有，感染、心律失常、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、妊娠分娩、過分體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、氣候驟變、治療護(hù)理不當(dāng)?shù)?。早期糾正危險(xiǎn)因素，減少心衰的發(fā)生和加重是護(hù)理的首要目的。（1）加強(qiáng)對(duì)原發(fā)病的治療與護(hù)理（2）減少和避免上述誘發(fā)因素（3）改善不良生活方式，減少心臟發(fā)生新的損害的危險(xiǎn)如戒煙、酒減輕體重、低鹽低脂飲食、飲水注意出入動(dòng)態(tài)平衡，每日適量運(yùn)動(dòng)。根據(jù)體重變化極早發(fā)現(xiàn)液體儲(chǔ)留。2.有癥狀慢性心力衰竭護(hù)理（1）休息休息是減輕心臟負(fù)荷的重要辦法，休息的方式和時(shí)間需根據(jù)心功效狀況安排。長(zhǎng)久臥床的病人，應(yīng)定時(shí)翻身，做好皮膚護(hù)理，避免壓瘡；并激勵(lì)其做自主下肢活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成。體力休息原則：Ⅰ級(jí)：不限制普通的體力活動(dòng)，主動(dòng)參加體育鍛煉，但必須避免激烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。Ⅱ級(jí)：適宜限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。Ⅲ級(jí)：嚴(yán)格限制普通的體力活動(dòng)，每天有充足的休息時(shí)間，但日常生活能夠自理或在別人協(xié)助下自理。Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，生活由別人照顧，待病情好轉(zhuǎn)后活動(dòng)量逐步增加。（2）飲食護(hù)理原則：低熱量、低鹽、高蛋白、高維生素、高纖維素清淡的食物。少食多餐，不適宜過飽，否則會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心衰。根據(jù)病人狀況限制每日的食入液體量；限鹽及高鈉食品，心功效I-II級(jí)病人﹤5g/日，心功效Ⅲ級(jí)病人2.5-3g/日，心功效Ⅳ級(jí)病人﹤1g/日。在應(yīng)用利尿劑的狀況下，親密觀察電解質(zhì)變化，避免低氯低鈉血癥。（3）排便的護(hù)理指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，排便時(shí)勿過分用力。長(zhǎng)久臥床的病人定時(shí)變換體位，多做腹部順時(shí)針按摩，必要時(shí)予以潤(rùn)腸藥或緩瀉劑。（4）吸氧病情輕者間斷吸氧，病情重者采用持續(xù)吸氧，流量2-4L/min，注意觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化，隨時(shí)評(píng)定呼吸困難的改善狀況并及時(shí)紀(jì)錄。（5）用藥護(hù)理1）使用利尿劑的護(hù)理：①每日體重變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿效果和調(diào)節(jié)利尿劑劑量的指標(biāo)。每日體重時(shí)間應(yīng)在晨起排空膀胱后立刻測(cè)量，以保精確。②精確統(tǒng)計(jì)出入量，觀察水腫消退狀況，以判斷利尿效果。③應(yīng)用噻嗪類利尿劑應(yīng)注意有無電解質(zhì)紊亂、高尿酸血癥和高血糖。④應(yīng)用袢利尿劑應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂、消化道癥狀、聽力障礙等。⑤應(yīng)用保鉀利尿劑應(yīng)注意胃腸道反映、嗜睡、乏力、皮疹等，監(jiān)測(cè)血鉀濃度，高血鉀者禁用。2）使用β受體阻滯劑的護(hù)理：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律，注意有無心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯。②注意水鈉潴留狀況，告知醫(yī)生及時(shí)增用利尿劑，避免心衰加重。③避免首劑低血壓。④靜脈推注時(shí)必須在心電血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，推藥后親密觀察生命體征。⑤觀察有無低血糖、高血脂及支氣管痙攣狀況發(fā)生3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）能夠引發(fā)刺激性干咳、低血壓、高血鉀、腎功效減退及血管性水腫，血管性水腫較為罕見，但可出現(xiàn)聲帶水腫，甚至喉頭水腫，危險(xiǎn)性較大，應(yīng)予注意，多見于初次用藥或治療最初24h內(nèi)，應(yīng)注意觀察，發(fā)現(xiàn)不良反映，及時(shí)告知醫(yī)師對(duì)癥解決。4）使用洋地黃制劑的護(hù)理：①洋地黃用量個(gè)體差別很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低鉀、低鎂血癥、腎功效減退等狀況對(duì)洋地黃較敏感，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反映。②注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥品合用，以免增加藥品毒性。③必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。④嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，教會(huì)病人服地高辛?xí)r應(yīng)自測(cè)脈搏，當(dāng)脈搏〈60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師，用毛花甙丙或毒毛花甙K時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。⑤親密觀察洋地黃毒性反映：①心臟②胃腸道反映③神經(jīng)系統(tǒng)⑥

洋地黃中毒的解決：①停用洋地黃；②補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿劑；③糾正心律失常。5）使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理：①嚴(yán)密觀察血壓、心率及藥品副作用，如體位性低血壓、頭痛、干渴、皮疹等，出現(xiàn)暈厥、惡心、乏力時(shí)，立刻平臥，取頭低足高位，以增進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量；指導(dǎo)病人變化體位時(shí)動(dòng)作要緩慢。②每日監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，有條件狀況下應(yīng)采用有開辦法，監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓力變化。③應(yīng)用硝普鈉時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格掌握靜脈滴速，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，現(xiàn)配現(xiàn)用，每6小時(shí)更換一次，避光使用，避免久用致氰化物中毒，故應(yīng)嚴(yán)密觀察腎功效變化，適時(shí)改用壓寧定等藥品治療。6）使用非洋地黃類正性肌力藥品的護(hù)理：長(zhǎng)久應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥品可引發(fā)心律失常，應(yīng)親密觀察心律變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)解決。如患者有持續(xù)體液潴留，出現(xiàn)低血壓是心衰惡化的體現(xiàn)。普通應(yīng)用多巴酚丁胺、米力農(nóng)等正性肌力藥，加強(qiáng)心肌收縮力，升高血壓，普通短期應(yīng)用3-5天。（6）病情觀察觀察呼吸困難、紫紺有無減輕，體位與否適宜；水腫的部位程度有無變化；輸液的量及速度與否適宜；每日的出入量狀況；臥床時(shí)間長(zhǎng)、水腫嚴(yán)重、營(yíng)養(yǎng)不良的病人應(yīng)注意皮膚狀況，保持床單位清潔、干燥、無渣，并定時(shí)變換體位。（7）心理護(hù)理加強(qiáng)與病人的溝通，指導(dǎo)病人進(jìn)行自我心理調(diào)節(jié)，減輕因長(zhǎng)久疾病帶來的焦慮，對(duì)病人主動(dòng)配合治療予以激勵(lì)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（8）心室再同時(shí)化治療（CRT）的護(hù)理護(hù)理重要按起搏器術(shù)前術(shù)后護(hù)理，特別注意術(shù)前應(yīng)向患者解釋清晰心室再同時(shí)化治療的必要性、安全性及療效，可逆轉(zhuǎn)心室重塑，改善心臟功效，減少住院率、死亡率，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，節(jié)省治療費(fèi)用。（9）健康指導(dǎo)①每日醒后，早餐前，同樣衣著條件下自測(cè)體重。②報(bào)告1周內(nèi)在無飲食變更時(shí)，體重增加超出3kg的狀況。③保持低鹽飲食，涉及低鈉食物，忌用含鈉量高的食物。④嚴(yán)格按處方服用全部藥品，理解其名稱、劑量、副反映和每一種藥品作用。⑤報(bào)告用藥過程中的任何不良反映與問題。⑥理解慢性心力衰竭的癥狀，及時(shí)報(bào)告呼吸困難，疲乏、踝部水腫、腹脹、多汗或常發(fā)生上感等狀況。⑦按康復(fù)計(jì)劃參加經(jīng)常性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和壓力松弛技術(shù)訓(xùn)練。⑧為保存能量，應(yīng)預(yù)先計(jì)劃好一天的活動(dòng)量。(9)康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法：病人處在病情穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)應(yīng)進(jìn)行體力和休閑活動(dòng)，這些活動(dòng)以不引發(fā)癥狀為準(zhǔn)，這樣能夠防止肌肉的頹廢。規(guī)律運(yùn)動(dòng)：增加體力耐受性15-25%，改善心功效Ⅱ-Ⅲ級(jí)心力衰竭病人的癥狀，提高生活質(zhì)量①心功效Ⅰ-Ⅱ級(jí)病人的康復(fù)運(yùn)動(dòng)步行運(yùn)動(dòng)法，逐步過渡到其它量較大的運(yùn)動(dòng)。如：醫(yī)療體操，騎自行車、登山、老年門球、太極拳、舞蹈、手臂運(yùn)動(dòng)器械等。②心功效Ⅲ級(jí)病人的康復(fù)運(yùn)動(dòng)床邊坐立法，每日2次，每次10-30min，逐步增加，直至步行，爬樓梯等肢體活動(dòng)。③心功效Ⅳ級(jí)：每日被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肢體，定時(shí)協(xié)助患者翻身。三、急性心力衰竭病人的護(hù)理急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引發(fā)左心排血量急劇減少，而右心排血量正常造成肺嚴(yán)重淤血。臨床常有四種不同體現(xiàn)：昏厥、休克、急性左心衰、心臟驟停。最常見的是急性左心衰所引發(fā)的急性肺水腫。嚴(yán)重者可造成心源性休克或心跳驟停是常見的心臟病急、重癥。（一）護(hù)理評(píng)定1.引發(fā)心衰的原發(fā)病及誘因2.有無嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳大量粉紅色泡沫狀痰3.查體雙肺滿布濕羅音和哮鳴音、心尖部奔馬率、P2亢進(jìn)4.有無心源性休克的體現(xiàn)（二）護(hù)理方法1．體位：取坐位或半臥位休息，且兩腿下垂，必要時(shí)輪流捆扎四肢。同時(shí)加床擋避免病人墜床。2．給氧：高流量﹥5L/min，濕化瓶?jī)?nèi)加入50%的酒精，減少肺泡內(nèi)泡沫表面張力，改善通氣功效。3．嗎啡：3-5mg靜脈注射，可每15min重復(fù)一次。不僅起到鎮(zhèn)靜、解除焦慮作用，并且能擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，減輕心臟前后負(fù)荷。4．快速利尿：呋塞米20-40mg靜脈注射，減少血容量，擴(kuò)張靜脈，緩和肺水腫。應(yīng)注意觀察并精確統(tǒng)計(jì)尿量，必要時(shí)行導(dǎo)尿。5．血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝普鈉。（見有關(guān)用藥護(hù)理）6．速效洋地黃制劑：普通選用毛花苷丙或毒毛旋花子苷K。應(yīng)先利尿，后強(qiáng)心，避免左右室排血量不均衡而加重肺淤血和肺水腫。7．氨茶堿：0.25g加入40ml葡萄糖液中緩慢靜注，20分鐘注完。可解除支氣管痙攣、減少肺動(dòng)脈壓，增加心肌收縮力。8.觀察病情：①嚴(yán)密觀察生命體征變化，心率、心律、血壓、意識(shí)狀況。②注意病人的呼吸頻率、節(jié)律、深度，呼吸困難的程度及改善狀況。③觀察咳嗽、咳痰狀況，痰的色、量，肺內(nèi)啰音變化。9.病因治療：在緊急對(duì)癥解決的同時(shí)，應(yīng)主動(dòng)配合醫(yī)生對(duì)病因和誘因進(jìn)行10.心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)從容、鎮(zhèn)靜，以嫻熟的技術(shù)、和藹