多囊卵巢綜合征診治指南

多囊卵巢綜合征診治指南疾病介紹多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是生育年紀(jì)婦女常見(jiàn)的一種復(fù)雜的分泌及代異常所致的疾病，以慢性無(wú)排卵(排卵功效紊亂或喪失)和高雄激素血癥(婦女體男性激素產(chǎn)生過(guò)剩)為特性，重要臨床體現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、不孕、多毛和/或痤瘡，是最常見(jiàn)的女性分泌疾病。疾病分類(lèi)根據(jù)PCOS國(guó)際診療原則(詳見(jiàn)診療部分)診療的PCOS能夠進(jìn)行亞型分型，方便于個(gè)體化治療選擇：1型：典型PCOS，超聲卵巢多囊樣變化及高雄激素的臨床體現(xiàn)和/或高雄激素血癥;2型：超聲卵巢多囊樣變化及稀發(fā)排卵或無(wú)排卵;3型：NIH原則PCOS，高雄激素的臨床體現(xiàn)和/或高雄激素血癥及稀發(fā)排卵或無(wú)排卵;4型：同時(shí)含有超聲卵巢多囊樣變化、高雄激素的臨床體現(xiàn)和/或高雄激素血癥及稀發(fā)排卵或無(wú)排卵，此型也被稱(chēng)為典型PCOS。發(fā)病因素現(xiàn)在對(duì)于PCOS病因?qū)W研究有非遺傳理論和遺傳理論兩種。PCOS非遺傳學(xué)理論研究認(rèn)為孕期子宮激素環(huán)境影響成年后個(gè)體的分泌狀態(tài)，孕期暴露于高濃度雄激素環(huán)境下，如母親PCOS史、母親為先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥高雄激素控制不良等，青春期后易發(fā)生排卵功效障礙。PCOS遺傳學(xué)理論此理論的重要根據(jù)PCOS呈家族群居現(xiàn)象，家族性排卵功效障礙和卵巢多囊樣變化提示該病存在遺傳基礎(chǔ)。高雄激素血癥和(或)高胰島素血癥可能是PCOS家族組員同樣患病的遺傳特性，胰島素增進(jìn)卵巢雄激素生成作用亦受遺傳因素或遺傳易感性影響。稀發(fā)排卵、高雄激素血癥和卵巢多囊樣變化的家族組員中女性發(fā)生高胰島素血癥和男性過(guò)早脫發(fā)的患病率增高。細(xì)胞遺傳學(xué)研究成果顯示PCOS可能為X連鎖隱性遺傳、常染色體顯性遺傳或多基因遺傳方式。通過(guò)全基因組掃描的發(fā)現(xiàn)最大量的與PCOS有關(guān)的遺傳基因，如甾體激素合成及有關(guān)功效的候選基因、雄激素合成有關(guān)調(diào)節(jié)基金、胰島素合成有關(guān)基金、碳水化合物代及能量平衡的候選基因、促性腺激素功效及調(diào)節(jié)的候選基因、脂肪組織有關(guān)的基因以及慢性炎癥有關(guān)基因。總之，PCOS病因?qū)W研究無(wú)法證明此病是由某個(gè)基因位點(diǎn)或某個(gè)基因突變所造成，其發(fā)病可能與某些基因在特定環(huán)境因素的作用下發(fā)生作用造成疾病發(fā)生有關(guān)。病理生理PCOS有關(guān)病理生理機(jī)制研究眾多，但現(xiàn)在尚無(wú)定論，過(guò)多雄激素是其重要的特性，發(fā)病涉及全身多個(gè)器官，除卵巢外，下丘腦、垂體、胰島、脂肪、骨骼肌等多個(gè)器官功效變化，引發(fā)PCOS高雄激素血癥的因素重要涉及下列幾方面：可能由于卵巢的在變化造成雄激素合成過(guò)多，或腎上腺產(chǎn)生的雄激素過(guò)多，或下丘腦-垂體功效紊亂所致，或胰島素抵抗和繼發(fā)的高胰島素血癥所致的代紊亂，或慢性炎癥等。卵巢和腎上腺產(chǎn)生的雄激素均增加，同時(shí)克制肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白(sexhormone-bindingglobulin,SHBG)，使游離的有生物活性的雄激素增加，卵巢局部雄激素合成過(guò)多，使未成熟卵泡閉鎖不能排卵及多毛、痤瘡等高雄激素血癥有關(guān)的臨床體現(xiàn)。臨床體現(xiàn)月經(jīng)紊亂PCOS造成患者無(wú)排卵或稀發(fā)排卵，約70%伴有月經(jīng)紊亂，重要的臨床體現(xiàn)形式為閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)和功血，占月經(jīng)異常婦女70-80%，占繼發(fā)性閉經(jīng)的30%，占無(wú)排卵型功血的85%。由于PCOS患者排卵功效障礙，缺少周期性孕激素分泌，子宮膜長(zhǎng)久處在單純高雌激素刺激下，膜持續(xù)增生易發(fā)生子宮膜單純性增生、異常性增生，甚至子宮膜非典型增生和子宮膜癌。高雄激素有關(guān)臨床體現(xiàn)1.多毛：毛發(fā)的多少和分布因性別和種族的不同而有差別，多毛是雄激素增高的重要體現(xiàn)之一，臨床上評(píng)定多毛的辦法諸多，其中世界衛(wèi)生組織推薦的評(píng)定辦法是Ferriman-Gallway毛發(fā)評(píng)分原則。我國(guó)PCOS患者多毛現(xiàn)象多不嚴(yán)重，大規(guī)模社區(qū)人群流調(diào)結(jié)果顯示mFG評(píng)分>5分能夠診療多毛，過(guò)多的性毛重要分布在上唇、下腹和大腿側(cè)。2.高雄激素性痤瘡(hyperandrogeniticae)：PCOS患者多為成年女性痤瘡，伴有皮膚粗糙、毛孔粗大，與青春期痤瘡不同，含有癥狀重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、頑固難愈、治療反映差的特點(diǎn)。3.女性型脫發(fā)(femalepatternalopecia,FPA)：PCOS20歲左右即開(kāi)始脫發(fā)。重要發(fā)生在頭頂部，向前可延伸到前頭部(但不侵犯發(fā)際)，向后可延伸到后頭部(但不侵犯后枕部)，只是頭頂部毛發(fā)彌散性稀少、脫落，它既不侵犯發(fā)際線，也不會(huì)發(fā)生光頭。4.皮脂溢出：PCOS產(chǎn)生過(guò)量的雄激素，發(fā)生高雄激素血癥，使皮脂分泌增加，造成患者頭面部油脂過(guò)多，毛孔增大，鼻唇溝兩側(cè)皮膚稍發(fā)紅、油膩，頭皮鱗屑多、頭皮癢，胸、背部油脂分泌也增多。5.男性化體現(xiàn)：重要體現(xiàn)為有男性型陰毛分布，普通不出現(xiàn)明顯男性化體現(xiàn)，如陰蒂肥大、乳腺萎縮、聲音低沉及其它外生殖器發(fā)育異常。在PCOS患者如有典型男性化體現(xiàn)應(yīng)注意鑒別先天性腎上腺皮質(zhì)增生、腎上腺腫瘤及分泌雄激素的腫瘤等。[1]卵巢多囊樣變化(PCO)有關(guān)PCO的超聲診療原則即使進(jìn)行了大量的研究，但仍眾說(shuō)紛紜，加上人種的差別，其診療原則的統(tǒng)一更加困難。鹿特丹的PCO超聲原則是單側(cè)或雙側(cè)卵巢卵泡≥12個(gè)，直徑在2-9mm，和/或卵巢體積(長(zhǎng)×寬×厚/2)>10ml。同時(shí)可體現(xiàn)為髓質(zhì)回聲增強(qiáng)。其它1.肥胖：肥胖占PCOS患者的30-60%，其發(fā)生率因種族和飲食習(xí)慣不同而不同。在美國(guó)，50%的PCOS婦女存在超重或肥胖，而其它國(guó)家的報(bào)道中肥胖型PCOS相對(duì)要少的多。PCOS的肥胖體現(xiàn)為向心性肥胖(也稱(chēng)腹型肥胖)，甚至非肥胖的PCOS患者也體現(xiàn)為血管周邊或網(wǎng)膜脂肪分布比例增加。2.不孕：由于排卵功效障礙使PCOS患者受孕率減少，且流產(chǎn)率增高，但PCOS患者的流產(chǎn)率與否增加或流產(chǎn)與否為超重的成果現(xiàn)在還不清晰。3.阻塞性睡眠窒息：這種問(wèn)題在PCOS患者中非經(jīng)常見(jiàn)，且不能單純用肥胖解釋?zhuān)葝u素抵抗較年紀(jì)、BMI或循環(huán)睪酮水平對(duì)睡眠中呼吸困難的預(yù)測(cè)作用更大。4.抑郁：PCOS患者抑郁發(fā)病率增加，且與高體質(zhì)指數(shù)和胰島素抵抗有關(guān)，患者生活質(zhì)量和性滿意度明顯下降。診療及鑒別診療診療1935年，Stein和Leventha初次報(bào)告此病后被定名為Stein-Leventhal綜合征(S-L征)。1960年由于患者以雙側(cè)卵巢囊性增大為特性，故改稱(chēng)為多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndromePCOS)。由于PCOS有高度臨床異質(zhì)性，病因及發(fā)病機(jī)制至今不清，到歐洲人類(lèi)生殖和胚胎與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的(ESHRE/ASRM)的專(zhuān)家召開(kāi)PCOS國(guó)際協(xié)作組專(zhuān)家會(huì)議制訂了PCOS的國(guó)際診療原則，具體診療原則以下：(1)稀發(fā)排卵或無(wú)排卵;(2)高雄激素的臨床體現(xiàn)和/或高雄激素血癥;(3)超聲體現(xiàn)為多囊卵巢(一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個(gè)以上直徑為2-9mm的卵泡，和/或卵巢體積不不大于10ml);上述3條中符合2條，并排除其它疾病如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)興綜合征、分泌雄激素的腫瘤。為制訂中國(guó)PCOS的診治規(guī)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)分泌學(xué)組于在討論并初步制訂了現(xiàn)在中國(guó)的PCOS診療、治療專(zhuān)家共識(shí)。出臺(tái)了現(xiàn)在中國(guó)的PCOS診療和治療專(zhuān)家共識(shí)，專(zhuān)家建議在現(xiàn)階段推薦采用鹿特丹PCOS國(guó)際診療原則。即稀發(fā)排卵或無(wú)排卵;高雄激素的臨床體現(xiàn)和/或高雄激素血癥;卵巢多囊性變化：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡≥12個(gè)，和/或卵巢體積≥10ml;上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等。鑒別診療1.庫(kù)欣綜合征：多個(gè)因素造成腎上腺皮質(zhì)功效亢進(jìn)。典型體現(xiàn)有滿月臉，水牛背，向心性肥胖，皮膚紫紋，多毛，痤瘡，高血壓以及骨質(zhì)疏松，糖耐量異常，皮膚色素從容，多伴有男性化體現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血漿皮質(zhì)醇正常的晝夜節(jié)律消失，尿游離皮質(zhì)醇增高。過(guò)夜小劑量地塞米松克制實(shí)驗(yàn)是篩選本病的簡(jiǎn)樸辦法，如用藥后皮質(zhì)醇下降50%(<195nmol/L)，可排除庫(kù)欣綜合征，如皮質(zhì)醇>390nmol/L，又無(wú)引發(fā)假陽(yáng)性的因素存在，則可能是庫(kù)欣綜合征。2.先天性腎上腺皮質(zhì)增生(CAH)：屬常染色體隱性遺傳病。最多見(jiàn)的為先天性21-羥化酶及11β-羥化酶缺少癥。這類(lèi)患者不能合成糖皮質(zhì)激素，垂體ACTH失去克制，腎上腺皮質(zhì)增生，造成酶前代產(chǎn)物——17α-羥孕酮、17α-羥孕烯醇酮及其代產(chǎn)物孕三醇堆積，雄激素分泌增多?；颊呷旧w46，XX，性腺為卵巢，生殖器有子宮及輸卵管，但在過(guò)多雄激素的作用下外生殖器和第二性征有不同程度的男性化表現(xiàn)，因胎兒期已受過(guò)多雄激素影響，故出生時(shí)已出現(xiàn)生殖器發(fā)育的異常。少數(shù)患者為遲發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生，臨床體現(xiàn)多延遲到青春期后出現(xiàn)，可體現(xiàn)為緩慢性進(jìn)行性多毛、月經(jīng)稀發(fā)、無(wú)明顯生殖器畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血清T和A水平升高(T>2.8nmol/L，A>9.5nmol/L)，血清皮質(zhì)醇水平多正常，17α-羥孕酮升高(>9.1nmol/L)，但遲發(fā)性患者17α-羥孕酮的基礎(chǔ)水平可在正常圍，但ACTH興奮實(shí)驗(yàn)后其水平明顯高于正常，此最具診療價(jià)值。3.卵巢男性化腫瘤：這類(lèi)腫瘤涉及睪丸母細(xì)胞瘤、門(mén)細(xì)胞瘤、類(lèi)脂質(zhì)細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤及卵泡膜細(xì)胞瘤。多發(fā)生于30-50歲之間。患者發(fā)病前月經(jīng)及生育能力正常，發(fā)病后出現(xiàn)明顯的男性化體現(xiàn)、閉經(jīng)和不孕。實(shí)驗(yàn)室檢查雄激素水平升高，重要是T和A升高(T>7nmol/L，A>21nmol/L)，且大多數(shù)腫瘤分泌雄激素既不受ACTH的調(diào)節(jié)，也不受促性腺激素的調(diào)節(jié)。B超是檢查此病的較好辦法，CT或MRI也可協(xié)助診療。4.腎上腺腫瘤：腎上腺皮質(zhì)的良性和惡性腫瘤均可造成雄激素增多，腫瘤的生長(zhǎng)和分泌功效為自主性，不受垂體ACTH的控制，也不受外源性糖皮質(zhì)激素的克制。對(duì)于外源性ACTH的刺激，腎上腺癌普通不反映，腺瘤有時(shí)可反映?；颊叨嗝捌淠行曰w現(xiàn)發(fā)展快速，并伴有糖皮質(zhì)激素或鹽皮質(zhì)激素分泌過(guò)多所致的周身代異常。CT或MRI對(duì)腎上腺腫瘤很敏感，可定位并顯示對(duì)側(cè)腎上腺萎縮。5.卵泡膜細(xì)胞增生征：這種病變類(lèi)似于PCOS，但有所區(qū)別。在卵巢間質(zhì)中，有彌散性的黃素化卵泡膜細(xì)胞小島，分泌過(guò)多的雄激素。卵巢卵泡少，原始卵泡由于脂肪性變而退化，故數(shù)目較PCOS少。間質(zhì)增生明顯，卵巢更為實(shí)性。6.高泌乳素血癥：有研究發(fā)現(xiàn)腎上腺細(xì)胞膜上有泌乳素受體，泌乳素可刺激腎上腺雄激素的分泌，泌乳素水平升高普通伴有血清DHEA及DHEA-S升高，此癥患者肥胖普通是彌漫性肥胖，下半身肥胖多明顯。另外約20%的垂體泌乳素腺瘤婦女有多毛癥和痤瘡。7.藥品因素：重要是雄激素，另首先是糖皮質(zhì)激素或孕激素的長(zhǎng)久或大量應(yīng)用。可出現(xiàn)多毛，體現(xiàn)為女性出現(xiàn)胡須、體毛增多，甚至其它男性化體現(xiàn)。非激素類(lèi)藥品，如苯妥英鈉、大侖丁、二氮唑、合成甾體類(lèi)、達(dá)那唑等也可誘發(fā)，特點(diǎn)是停藥后癥狀逐步消失，用藥史是診療的重要根據(jù)。8.中樞神經(jīng)性因素：某些腦炎、顱外傷、多發(fā)性腦脊髓硬化癥或松果體腫瘤等疾病，可促使雄激素分泌增多，而出現(xiàn)多毛，普通無(wú)其它男性化體現(xiàn)。9.應(yīng)激因素：應(yīng)激時(shí)，下丘腦的促腎上腺激素釋放激素(CRH)增加，使垂體分泌ACTH增加，對(duì)腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生過(guò)分刺激，可出現(xiàn)雄激素增加。10.妊娠期高雄激素體現(xiàn)：妊娠期大量的絨毛膜促性腺激素可使卵巢有極度的黃素化或刺激門(mén)細(xì)胞，產(chǎn)生雄激素增加，引發(fā)多毛。11.異位ACTH腫瘤：臨床上較少見(jiàn)，是由于腎上腺以外的癌瘤產(chǎn)生有生物活性的ACTH，刺激腎上腺皮質(zhì)增生。最常見(jiàn)的是肺燕麥細(xì)胞癌(約占50%)，另首先為胸腺瘤和胰腺瘤(各約占10%)，其它尚有來(lái)源于神經(jīng)脊組織的瘤、甲狀腺髓樣癌等。疾病防止及護(hù)理PCOS患者的普通解決以飲食調(diào)節(jié)和控制體重為主，體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)下降會(huì)改善生育結(jié)局，這闡明體重減輕能夠影響生殖分泌。使肥胖、高雄激素血癥、無(wú)排卵的婦女進(jìn)行減肥，發(fā)現(xiàn)體重減輕可減少胰島素和游離睪酮，同時(shí)使SHBG升高。高胰島素血癥(空腹和餐后)與無(wú)排卵關(guān)系的研究也顯示胰島素水平減少是影響排卵恢復(fù)的因素。促排卵結(jié)局與BMI有關(guān)，表明體重能夠影響妊娠結(jié)局?？刂企w重對(duì)生育和嚴(yán)重的代紊亂都有影響。運(yùn)動(dòng)作為減輕體重的一種辦法，通過(guò)外周組織運(yùn)用葡萄糖使胰島素濃度減少。另外，低熱卡食物攝入也會(huì)減少胰島素分泌。減少體重可減少血中胰島素濃度，增加性激素結(jié)合球蛋白和胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白的濃度，成果造成卵巢雄激素分泌減少及血中游離睪酮下降，體重下降5%則可減輕高雄激素癥狀，因此PCOS患者的飲食宜低碳水化合物、低脂肪，通過(guò)飲食調(diào)節(jié)和運(yùn)動(dòng)減少體重是改善PCOS高雄激素的基本辦法?？傊瑥氖氯粘９ぷ骰蜻M(jìn)行規(guī)律鍛煉或參加減肥訓(xùn)練，可能有益于長(zhǎng)久身體健康、排卵和妊娠。良好的飲食習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)能夠增進(jìn)體重減輕，能夠使妊娠率提高、治療費(fèi)用減少，是一種簡(jiǎn)樸的治療生育能力低下的辦法。jibing.qiuyi./drlczhz//0426/130034.html多囊卵巢綜合征治療流程檢查項(xiàng)目檢查方法激素測(cè)定激素測(cè)定：涉及促性腺激素、甾體激素、催乳素、胰島素等的測(cè)定。超聲檢查超聲是檢查多囊卵巢綜合征最慣用的辦法，雙側(cè)卵巢多囊性增大，被膜增厚回聲強(qiáng)。被膜下可見(jiàn)數(shù)日較多，直徑2～7mm囊狀卵泡。卵巢間質(zhì)回聲不均，子宮膜肥厚，應(yīng)注意排除子宮和卵巢腫瘤及腎上腺病變。腔鏡檢查涉及陷窩鏡和腹腔鏡，可直接看見(jiàn)雙側(cè)卵巢呈多囊性增大，包膜增厚呈灰白色。子宮膜活檢月經(jīng)前或月經(jīng)時(shí)診刮出子宮膜活檢提示為無(wú)排卵性增殖期膜或膜增生過(guò)長(zhǎng)。剖腹探查以擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時(shí)施行。診刮凡35歲以上的患者，應(yīng)作常規(guī)診刮，以理解膜組織學(xué)變化（腺囊型/腺瘤型/不典型增生過(guò)長(zhǎng)），并排除膜癌。治療流程治療方式實(shí)施細(xì)則普通適應(yīng)癥藥品治療1.減少高雄激素血癥的藥品治療：

（1）口服避孕藥(Oralcontraceptive

pills,

OCP)每日1粒，連服21天，于下次月經(jīng)第3天繼續(xù)服用，連服3個(gè)周期，3個(gè)月后血清FSH、LH、E2、T水平明顯下降。（2）糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid）以地塞米松和強(qiáng)的松的療效較好，由于它們與受體的親和力較大，可克制垂體ACTH分泌，使依賴ACTH的腎上腺雄激素分泌減少。地塞米松0.5-0.75mg/日，強(qiáng)的松5-7.5mg/日，睡前服用。（3）安體舒通(Spironolactone)治療劑量為50-400mg/d。（