非小細(xì)胞肺癌術(shù)后患者化療后癥狀群調(diào)查

非小細(xì)胞肺癌術(shù)后患者化療后癥狀群調(diào)查1.您的姓名[填空題]*_________________________________2.您的性別[單選題]*○男○女3.您的出生日期（精確到年、月即可）[填空題]*_________________________________4.民族[單選題]*○漢族○其它_________________*5.婚姻狀況[單選題]*○未婚○已婚○離異○喪偶6.與否接受過化療[單選題]*○是○否7.最后一次化療完畢時間（精確到年、月即可）[填空題]*_________________________________8.與否接受過放療[單選題]*○是○否9.最后一次放療完畢時間（精確到年、月即可）[填空題]*_________________________________10.與否有吸煙史[單選題]*○是○否11.現(xiàn)在與否吸煙[單選題]*○是○否12.居住地[單選題]*○都市○城鄉(xiāng)○農(nóng)村13.教育程度[單選題]*○文盲○小學(xué)○初中○高中/中專○本科及以上14.家庭年收入（萬元）[填空題]*_________________________________15.第一部分：您的癥狀有多嚴(yán)重？

我們想懂得您在過去的24小時中下列癥狀的嚴(yán)重程度。下列每項癥狀從0（代表癥狀沒出現(xiàn)）到10（代表癥狀嚴(yán)重程度是您可想像中最差的）之間，選擇對應(yīng)數(shù)字以表達(dá)癥狀的嚴(yán)重程度。1~3分表達(dá)程度輕；4~6分表達(dá)中度；7~10分表達(dá)程度重。[矩陣單選題]*0123456789101.您疼痛最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○2.您疲勞（乏力）最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○3.您健忘最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○4.您悲哀感最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○5.您煩躁最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○6.您苦惱最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○7.您睡眠不安最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○8.您瞌睡（昏昏欲睡）最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○9.您口干最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○10.您口苦最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○11.您口腔潰瘍最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○12.您胃口最差的程度為？○○○○○○○○○○○13.您惡心最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○14.您嘔吐最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○15.您便秘最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○16.您腹瀉最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○17.您氣短最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○18.您咳嗽最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○19.您咯痰最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○20.您心慌最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○21.您出汗最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○22.您手足心熱最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○23.您麻木感最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○24.其它：您咳血最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○其它：您胸悶最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○其它：您腹脹最嚴(yán)重的程度為？○○○○○○○○○○○16.第二部分：您的癥狀妨礙您生活的程度？

癥狀經(jīng)常干擾我們的感受和功效。我們想懂得在過去的24小時中癥狀干擾您下列各項活動的嚴(yán)重程度。0表達(dá)沒有干擾，10表達(dá)最嚴(yán)重的的干擾，程度依次增加。[矩陣單選題]*0123456789101.普通活動○○○○○○○○○○○2.情緒○○○○○○○○○○○3.工作（涉及家務(wù)勞動）○○○○○○○○○○○4.與別人的關(guān)系○○○○○○○○○○○5.走路○○○○○○○○○○○6.生活樂趣○○○○○○○○○○○17.我們很但愿理解某些有關(guān)您及您的健康狀況的信息。請獨立回答下列全部問題，并圈出對您最適宜的答案。答案無“對的”、與“錯誤”之分，1表達(dá)“沒有”，2表達(dá)“有一點”，3表達(dá)“有某些”，4表達(dá)“非?！?，程度依次增加。您提供的信息我們將絕對保密。[矩陣單選題]*12341.當(dāng)您做某些費力的動作，如提沉重的購物袋或行李箱時，您與否感到困難？○○○○2.長距離步行時，您與否感到困難？○○○○3.在戶外短距離散步時，您與否感到困難？○○○○4.在白天，您與否必須臥床或坐在椅子上？○○○○5.您與否需要別人協(xié)助進(jìn)食、穿衣、洗漱或上廁所？○○○○18.在過去一星期內(nèi)[矩陣單選題]*12346.您的工作或者日?；顒优c否受到體能限制？○○○○7.您的業(yè)余愛好和休閑活動與否受到體能限制？○○○○8.您曾感到氣短嗎？○○○○9.您有過疼痛嗎？○○○○10.您曾需要休息嗎？○○○○11.您曾感到睡眠不好嗎？○○○○12.您曾感到虛弱嗎？○○○○13.您曾感到?jīng)]有胃口嗎？○○○○14.您曾感受到惡心想吐嗎？○○○○15.您曾嘔吐過嗎？○○○○16.您曾有便秘嗎？○○○○19.在過去一星期內(nèi)[矩陣單選題]*123417.您曾有過腹瀉？○○○○18.您曾感覺疲乏嗎？○○○○19.疼痛妨礙您的日常活動嗎？○○○○20.您與否很難集中注意力做事，例如讀報或看電視？○○○○21.您曾感到緊張嗎？○○○○22.您曾感到緊張嗎？○○○○23.您曾感到容易動怒嗎？○○○○24.您曾感到情緒低落嗎？○○○○25.您曾經(jīng)感到記事困難嗎？○○○○26.您的身體狀況或治療過程，妨礙了您的家庭生活嗎？○○○○27.您的身體狀況或治療過程，妨礙了您的社交活動嗎？○○○○28.您的身體狀況或治療過程，造成了您的經(jīng)濟(jì)困難嗎？○○○○20.下列問題，數(shù)字1-7代表從“很差”