房顫伴室內(nèi)差傳與房顫伴室早的鑒別

房顫伴室內(nèi)差傳與房顫伴室早的鑒別令狐采學(xué)我國(guó)房顫的病因常見(jiàn)于風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓，另首先為冠心病、肺源性心臟病、甲亢等，部分病人的因素不明，屬特發(fā)性。房顫對(duì)病人的危害涉及下列3個(gè)方面：（1）給病人帶來(lái)不適：不管是持續(xù)性或永久性房顫，還是陣發(fā)性房顫，由于房顫發(fā)作時(shí)室律絕對(duì)不規(guī)則，體現(xiàn)為乏力、心悸、胸悶或頭暈等。（2）誘發(fā)或加重心功效不全：房顫時(shí)心房的泵血功效削弱或消失，使心室充盈血量減少約20％，減少心排出量，可出現(xiàn)心功效減退或使原有的心衰癥狀加重。（3）潛在的血栓形成和栓塞危險(xiǎn)：特別是腦動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等栓塞。在動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)過(guò)程中，快室率房顫常伴有寬QRS波出現(xiàn)，這種寬QRS波最多見(jiàn)的是室內(nèi)差別性傳導(dǎo)（差傳）和室性早搏（室早）。在某些狀況下（如服用洋地黃時(shí)），對(duì)的鑒別房顫伴差傳與房顫伴室早顯得十分重要。如在洋地黃使用過(guò)程中房顫病人出現(xiàn)頻發(fā)室早或室早二聯(lián)律，應(yīng)高度警惕洋地黃過(guò)量或中毒，此時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)洋地黃血藥濃度，同時(shí)停用洋地黃制劑，以免引發(fā)更嚴(yán)重的心律失常。如快室率房顫伴室內(nèi)差別性傳導(dǎo)，則應(yīng)注意洋地黃用量局限性。1、房顫伴差傳的特點(diǎn)1.1房顫伴差傳的發(fā)生機(jī)制室內(nèi)差傳即不完全性室內(nèi)干擾，又稱室內(nèi)迷路傳導(dǎo)。當(dāng)室上性激動(dòng)達(dá)成心室時(shí)，若一束支或分支（常為右束支、左前分支）正處在前次激動(dòng)的相對(duì)不應(yīng)期，則此激動(dòng)重要循另一束支及（或）分支下傳，造成室內(nèi)傳導(dǎo)異常。室內(nèi)差傳屬于生理性室內(nèi)傳導(dǎo)變化，造成心室除極次序變化，心電圖顯示QRS波異于正常。室內(nèi)差傳多與心率加緊有關(guān)，屬于生理性室內(nèi)3度傳導(dǎo)阻滯，除見(jiàn)于房顫外，尚可見(jiàn)于房早、陣發(fā)性房速、交界性早搏和交界性心動(dòng)過(guò)速中，也可見(jiàn)于不完全房室脫節(jié)的心室?jiàn)Z獲和并行心律中。房顫伴室內(nèi)差傳易發(fā)生于心功效不全、甲亢、貧血、發(fā)熱和體力活動(dòng)等狀況。房顫的RR間期長(zhǎng)短很不規(guī)則，傳導(dǎo)系統(tǒng)的相對(duì)不應(yīng)期隨之變化。較長(zhǎng)的RR間期后，相對(duì)不應(yīng)期略有延長(zhǎng)，若接著而來(lái)的RR間期較短，則QRS波群便會(huì)落在相對(duì)不應(yīng)期，極易發(fā)生室內(nèi)差傳。因此，長(zhǎng)RR間期后較早出現(xiàn)的QRS波應(yīng)考慮是室內(nèi)差傳所致的寬QRS波群，QRS波前半部分的形態(tài)與基本波群相似。房顫的異位激動(dòng)在前向傳導(dǎo)中碰到部分室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的生理性不應(yīng)期，而只能以較慢的速度下傳至心室，或從已脫離不應(yīng)期的其它部分傳至心室，這樣，心室除極和復(fù)極就和日常不同了。房顫伴差傳以右束支傳導(dǎo)阻滯型最多見(jiàn)（圖1），占室內(nèi)差傳的70％，且常伴有左前分支阻滯圖形，單純右束支阻滯型約占室內(nèi)差傳的30％。圖1房顫伴室內(nèi)差傳（右束支傳導(dǎo)阻滯型）快室率房顫伴持續(xù)的室內(nèi)差傳稱為蟬聯(lián)現(xiàn)象。當(dāng)兩側(cè)束支傳導(dǎo)時(shí)間互差超出40~60ms時(shí)，下傳激動(dòng)可經(jīng)傳導(dǎo)較快的一側(cè)束支穿過(guò)室間隔隱匿性逆?zhèn)鞯綄?duì)側(cè)束支使其除極，由此引發(fā)的對(duì)應(yīng)心電圖變化，即為蟬聯(lián)現(xiàn)象。圖2房顫伴室內(nèi)差傳（蟬聯(lián)現(xiàn)象）1.2房顫時(shí)室內(nèi)差傳產(chǎn)生的條件涉及：1.2.1激動(dòng)發(fā)生得越早（聯(lián)律間距越短），室內(nèi)差傳的可能性越大，差傳的程度也越重。房顫的室率越快，室內(nèi)差傳則越容易發(fā)生。激動(dòng)發(fā)生提早得少或房顫室率不太快時(shí)出現(xiàn)的差傳，其形態(tài)僅有輕微變化，不能辯別是哪一分支阻滯；隨著提前途度或室率的增加，可對(duì)應(yīng)出現(xiàn)不完全性右束支阻滯型、完全性右束支阻滯或伴左前分支阻滯。普通認(rèn)為，聯(lián)律間距不大于基礎(chǔ)周期的50％時(shí)易出現(xiàn)室內(nèi)差傳。1.2.2房顫時(shí)一種長(zhǎng)周期后出現(xiàn)的激動(dòng)，將有一種較長(zhǎng)的不應(yīng)期，其后的激動(dòng)易發(fā)生室內(nèi)差傳。1.2.3房顫的聯(lián)律間距縮短到一定程度時(shí)，室內(nèi)差傳也會(huì)消失，此因房室結(jié)的傳導(dǎo)速度減慢可使室內(nèi)差傳不易發(fā)生。1.3房顫伴室內(nèi)差傳的心電圖特點(diǎn)：（1）常體現(xiàn)為房顫長(zhǎng)間期后出現(xiàn)的提早（短間期后）的畸形QRS波；（2）70％的室內(nèi)差別傳導(dǎo)在V1中呈3相波的右束支阻滯；（3）右束支阻滯型差傳的起始向量常與基本（竇性）心搏相似；（4）房顫伴差傳后常無(wú)長(zhǎng)間歇；（5）室內(nèi)差傳多出現(xiàn)在快室率房顫時(shí)，特別在未使用洋地黃前；（6）若房顫的基本QRS波畸形，則發(fā)生室內(nèi)差傳時(shí)QRS波更加寬敞畸形。2、房顫伴室早的特點(diǎn)2.1房顫伴室早的發(fā)生機(jī)制無(wú)論是緩慢性房顫，還是快速率房顫，均可伴發(fā)室早（圖3）或室速（圖4）。房顫病人在使用洋地黃的過(guò)程中，若藥品過(guò)量，也可出現(xiàn)室早，特別是室早二聯(lián)律。洋地黃毒性反映所致的室早往往是由于部分心肌自律性增強(qiáng)所致。房顫伴室早除發(fā)生于洋地黃中毒，尚可見(jiàn)于心肌勞損（如高血壓性心臟病等）、心肌缺血（如不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死等）、心肌炎、心肌病等狀況。上述心肌受損和病變引發(fā)心室肌自律性增高、折返激動(dòng)和/或觸發(fā)活動(dòng)時(shí)，即可促發(fā)室早。圖3快速率房顫伴發(fā)室早圖4快速率房顫伴發(fā)室速2.2房顫伴室早的心電圖特點(diǎn)（1）聯(lián)律間距較固定，常呈二聯(lián)律、三聯(lián)律等有規(guī)則出現(xiàn)的畸形QRS波；（2）房顫伴室早的起始向量常與基本（竇性）心搏不同；（3）室早后常有較長(zhǎng)的類代償間歇；（4）QRS波間期常不不大于0.14~0.16s；（5）QRS波形態(tài)與既往室早形態(tài)相似；（6）常在房顫心室率緩慢時(shí)出現(xiàn)；（7）QRS波形態(tài)有下列特性：額面對(duì)量位于右上方；V1導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相，雙相者R波不不大于R‘；V1與V6導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)相似；V1V6均以負(fù)向波為主；V1和I導(dǎo)聯(lián)為QS型；QS波在V4導(dǎo)聯(lián)最深；畸形QRS波與左或右束支阻滯形態(tài)不同。3、房顫時(shí)室早與差傳的鑒別診療鑒別房顫時(shí)，畸形QRS波是室內(nèi)差傳還是室早有時(shí)較為困難，重要理由涉及：（1）少數(shù)含有“二聯(lián)律法則”的室早也總在長(zhǎng)間期后發(fā)生；（2）少部分室早聯(lián)律不等，可無(wú)規(guī)律地出現(xiàn)；（3）6％的室早在V1導(dǎo)聯(lián)中呈3相波的右束支阻滯；（4）差傳呈左束支阻滯型時(shí)難與室早相區(qū)別；（5）室早呈類插入型時(shí)與差傳的區(qū)別較難；房顫病人在使用洋地黃的過(guò)程出現(xiàn)室早二聯(lián)律，應(yīng)考慮洋地黃過(guò)量或中毒；若出現(xiàn)室內(nèi)差傳，闡明房顫的室率過(guò)快，洋地黃用量尚局限性，應(yīng)增加劑量以減慢心室率，因此在慢性房顫中擬定寬QRS波的性質(zhì)有重要的意義。房顫時(shí)差傳和室早的鑒別（見(jiàn)表1）。動(dòng)態(tài)心電圖因統(tǒng)計(jì)時(shí)間長(zhǎng)，能觀察發(fā)生畸形QRS波前后的狀況、心率快慢影響以及重復(fù)出現(xiàn)的規(guī)律等，故較常規(guī)心電圖易于鑒別房顫伴室早與室內(nèi)差傳。AF伴差傳AF伴室早基礎(chǔ)病多見(jiàn)于AF伴心功不全、貧血、甲亢多見(jiàn)于高心病、心肌梗死、心肌病出現(xiàn)狀況多在AF室率快時(shí)出現(xiàn)多在AF室率慢時(shí)出現(xiàn)RR間距多出現(xiàn)在長(zhǎng)RR間距后，呈長(zhǎng)短RR現(xiàn)象常出現(xiàn)在短RR間期后，但AF伴室早二聯(lián)律時(shí)，出現(xiàn)差傳時(shí)的長(zhǎng)短RR現(xiàn)象畸形QRS波RR聯(lián)律間距QRS波多為典型的右束支傳導(dǎo)阻滯型；起始向量常與竇性相似；多為3向波，如rSr、rSR型；畸形的QRS波形態(tài)可不同；RR聯(lián)律間距不固定QRS波多不典型；起始向量常與竇性不同；多為單、兩向波，如qr、qR、QR、R、RS型；畸形的QRS波形態(tài)多相似；RR聯(lián)律間距固定，常呈二、三聯(lián)律，少數(shù)聯(lián)律不固定；V1V6均以負(fù)向波為主代償間歇差傳后常無(wú)長(zhǎng)代償間歇室早后常有長(zhǎng)代償間歇臨床意義洋地黃局限性洋地黃過(guò)量室內(nèi)差傳和室性早搏的診療并不總是互相排斥的，兩者可同時(shí)存在。房顫伴發(fā)的束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象需與連發(fā)的室早或室速相鑒別，這不僅與診療有關(guān)，還影響著治療和對(duì)預(yù)后的評(píng)定。室早或室速的圖形在V1導(dǎo)聯(lián)94％以上呈單相（R）或雙相（qR、RS或QR），在V6導(dǎo)聯(lián)上85％有深S波。另外，室早或室速后有類代償間期，有室性融合波等特點(diǎn)。房顫伴有束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象時(shí)，持續(xù)性功效阻滯的束支85％為右束支，這與右束支不應(yīng)期比左束支不應(yīng)期較長(zhǎng)有關(guān)，也與正常狀況下右心室內(nèi)膜開(kāi)始激動(dòng)的時(shí)間比左心室內(nèi)膜晚5~10ms的生理現(xiàn)象有關(guān)。右束支功效性阻滯時(shí)，在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群70％顯示三相波（rsR`、Rsr），僅30％QRS波群為單相或雙相波，初始向量與激動(dòng)正常下傳時(shí)QRS波相似。而連發(fā)的室早、室速的QRS波群的初始向量96％與房室結(jié)正常下傳的QRS波群起始向量不同。室性異位心搏和室內(nèi)差別傳導(dǎo)的常見(jiàn)心電圖見(jiàn)圖5。除心電圖鑒別外，有時(shí)還需結(jié)合臨床，房顫伴心衰的病人，洋地黃過(guò)量時(shí)易出現(xiàn)連發(fā)室早或室速，洋地黃局限性時(shí)易發(fā)生室內(nèi)差傳或蟬聯(lián)現(xiàn)象等。圖5室性異位心搏和室內(nèi)差別傳導(dǎo)