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文檔簡介

患者授權(quán)委托書患者授權(quán)委托書1.委托目的本授權(quán)委托書是為了規(guī)范患者在醫(yī)療治療過程中的授權(quán)行為，明確患者對醫(yī)療相關(guān)事務(wù)的授權(quán)范圍，保護患者的合法權(quán)益。2.委托人信息-姓名：-性別：-年齡：--住質(zhì)：--緊急聯(lián)系人姓名：-緊急聯(lián)系人方式：3.受托人信息-姓名：-關(guān)系：--住質(zhì)：-4.授權(quán)內(nèi)容本委托書授權(quán)受托人代表委托人進行以下事務(wù)：-4.1就醫(yī)行為：受托人有權(quán)代表委托人選擇合適的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生及醫(yī)療服務(wù)，并簽署與醫(yī)療有關(guān)的協(xié)議。-4.2診療決策：受托人有權(quán)代表委托人接受醫(yī)療機構(gòu)/醫(yī)生提供的醫(yī)療診療方案，包括但不限于手術(shù)、藥物治療等，并在必要時簽署相關(guān)協(xié)議。-4.3隱私保護：受托人有權(quán)查詢、處理、儲存和交流與委托人相關(guān)的醫(yī)療信息，對委托人的隱私負有保密義務(wù)。-4.4費用付款：受托人有權(quán)代表委托人支付醫(yī)療相關(guān)費用，并保留相關(guān)付款憑證。-4.5處理醫(yī)療事故：受托人有權(quán)了解委托人的醫(yī)療情況，對醫(yī)療事故進行調(diào)查、處理和索賠等法律程序。5.委托期限本委托書自雙方簽字之日起生效，有效期為____年，屆滿自動失效。委托人可以隨時撤銷本委托書。6.其他事項-6.1委托人同意受托人在授權(quán)期間代為處理與醫(yī)療事務(wù)有關(guān)的一切文件、資料和文件復印件，并保證提供真實、準確的信息。-6.2委托人同意對受托人的合法行為承擔相應(yīng)的法律責任，并保證受托人依照本委托書的授權(quán)行事。-6.3如有爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟解決。7.簽署8.法律效力本授權(quán)委托書自雙方簽署后生效，并具有法律效力。雙方

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