201211142012年三級綜合醫(yī)院等級復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)解讀8624

三級綜合醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實施策略報告提綱一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析三、三級綜合醫(yī)院評審中主要問題四、迎接評審的應(yīng)對策略一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀1、評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則根本構(gòu)造共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價2、評審分類指標(biāo)構(gòu)成第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、醫(yī)院內(nèi)部治理機(jī)制科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)三、擔(dān)當(dāng)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急治理五、臨床醫(yī)學(xué)教育六、科研及其成果推廣其次章醫(yī)院效勞一、預(yù)約診療效勞二、門診流程治理三、急診綠色通道治理四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞流程治理五、根本醫(yī)療保障效勞治理六、患者的合法權(quán)益七、投訴治理八、就診環(huán)境治理第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊狀況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)后發(fā)生錯誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實醫(yī)院感染把握的根本要求五、特殊藥物的治理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與削減患者跌倒、墜床等意外大事發(fā)生八、防范與削減患者壓瘡發(fā)生九、妥當(dāng)處理醫(yī)療安全〔不良〕大事十、患者參與醫(yī)療安全

一、質(zhì)量與安全治理組織二、醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)治理四、臨床路徑與單病種質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療治理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療治理與持續(xù)改進(jìn)七、麻醉治理與持續(xù)改進(jìn)八、急診治理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)科治理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病治理與持續(xù)改進(jìn)十一、中醫(yī)治理與持續(xù)改進(jìn)十二、康復(fù)治療治理與持續(xù)改進(jìn)十三、苦痛治療治理與持續(xù)改進(jìn)、十四、精神科疾病的治理與持續(xù)改進(jìn)〔可選〕十五、藥事和藥物使用治理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗治理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理治理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像治理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血治理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染治理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療治理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化治理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床養(yǎng)分治理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙治理與持續(xù)改進(jìn)〔可選〕二十五、放射治療治理與持續(xù)改進(jìn)〔可選〕二十六、其他特殊診療治理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷〔案〕治理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理治理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理治理組織體系二、護(hù)理人力資源治理三、臨床護(hù)理質(zhì)量治理與改進(jìn)四、護(hù)理安全治理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量治理與監(jiān)測第六章醫(yī)院治理一、依法執(zhí)業(yè)二、明確治理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行治理問責(zé)制三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的進(jìn)展目標(biāo)和中長期進(jìn)展規(guī)劃四、人力資源治理五、信息與圖書治理六、財務(wù)與價格治理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)治理八、后勤保障治理九、醫(yī)學(xué)裝備治理十、院務(wù)公開治理十一、醫(yī)院社會評價第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價

第一節(jié)醫(yī)院運(yùn)行根本監(jiān)測指標(biāo)其次節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)〔ICU〕質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)第六節(jié)醫(yī)院感染把握質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)3、評審重點〔1〕急危重癥患者就診治理：預(yù)檢、分診治理；救治預(yù)案反響力氣；重點病種流程標(biāo)準(zhǔn)；緊急搶救及急會診〔2〕費(fèi)用把握治理：醫(yī)保患者費(fèi)用治理；藥品占總收入比例〔3〕患方知情權(quán)和選擇權(quán)：

醫(yī)患溝通制度；維護(hù)患者權(quán)益；各項告知；滿足度調(diào)查〔4〕投訴治理：糾紛處置預(yù)案；專職接待部門及人員；投訴處理；第三方調(diào)解〔5〕嚴(yán)格執(zhí)行查對制度：患者身份識別；標(biāo)本、給藥、輸血識別核對；術(shù)前患者、部位及術(shù)式核對〔6〕關(guān)鍵交接流程治理：產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、ICU等病人交接手續(xù)〔7〕腕帶識別治理：制度及使用狀況〔8〕急危重患者搶救：執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄〔9〕手術(shù)安全核查：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士三方核查記錄〔10〕手術(shù)部位識別治理：制度；標(biāo)識〔11〕手衛(wèi)生治理：監(jiān)管；流程；記錄〔12〕毒、麻、精、放等特殊藥品治理：制度；標(biāo)識；標(biāo)準(zhǔn)〔13〕“危急值”報告治理：制度；流程；記錄；評估〔14〕預(yù)防削減患者跌倒：制度；預(yù)案；處置；流程；警示標(biāo)志；自查記錄〔15〕防范與削減患者壓瘡發(fā)生：制度；預(yù)案；處理流程；自查記錄〔16〕主動報告醫(yī)療安全不良大事：

制度；流程；途徑；記錄；評估〔17〕幫助患方正確理解、選擇治療方案：疾病防治、輸血等學(xué)問宣教〔18〕建立醫(yī)療質(zhì)量治理組織：質(zhì)量、倫理、藥事、院感、病案、輸血和護(hù)理質(zhì)量治理委員會；條例；會議記錄；會議頻率〔至少2次/年〕〔19〕建立醫(yī)療質(zhì)量治理體系：目標(biāo)；方案；工作爭論；工作措施；與科主任簽訂責(zé)任書〔20〕臨床醫(yī)技科室質(zhì)量治理：科室質(zhì)量治理小組；科室質(zhì)量治理工作目標(biāo)和計劃；科室自評定向醫(yī)院報告〔21〕醫(yī)療質(zhì)量治理制度：制度更新完善；六本臺賬〔交接班、疑難、危重、死亡、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、過失登記本〕

〔22〕醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)：建立監(jiān)控指標(biāo)；過程治理；定期評價；改進(jìn)措施；科室溝通；醫(yī)技科室征求臨床科室意見；重點部門與崗位工作人員職責(zé)〔23〕醫(yī)療風(fēng)險治理：制度；流程；培訓(xùn)；檢查〔24〕手術(shù)分級治理：分級授權(quán)制度；考評與授權(quán)；院內(nèi)公示狀況〔25〕院感重點部門治理：

手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供給室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等重點部門分區(qū)布局合理；治理措施

〔26〕醫(yī)院感染監(jiān)測：制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管感染等把握措施；院感報告預(yù)案；院感監(jiān)測設(shè)施；院感現(xiàn)患率不超過10%；對突出問題的把握措施〔27〕消毒隔離治理：符合標(biāo)準(zhǔn)要求〔28〕門診質(zhì)量治理：

制度、崗位職責(zé)齊全；首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)療文書治理〔29〕急診人員資質(zhì)與配置：急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核記錄；科主任副高以上職稱；護(hù)士長主管護(hù)士以上職稱；急診醫(yī)生護(hù)士符合資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護(hù)人員嫻熟把握搶救設(shè)備〔30〕急診科室質(zhì)量治理：

制度；崗位職責(zé)；標(biāo)準(zhǔn)流程；質(zhì)量講評〔31〕急救設(shè)施和藥品治理：急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度與程序；急診通訊聯(lián)絡(luò)〔32〕落實三級查房、標(biāo)準(zhǔn)診療行為：

制度齊全；住院指征明確；合理使用藥品、血制品、養(yǎng)分品等；病史書寫標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)患溝通〔33〕手術(shù)質(zhì)量治理：制度；崗位職責(zé)；診療標(biāo)準(zhǔn)；操作常規(guī)；重大手術(shù)報告；定期評價手術(shù)質(zhì)量；職能部門監(jiān)管措施；主動報告手術(shù)醫(yī)療安全大事

〔34〕擇期手術(shù)治理：

制度、流程；風(fēng)險評估；手術(shù)方案；術(shù)前檢查、爭論、小結(jié)、告知及記錄；〔35〕“非預(yù)備”再次手術(shù)治理：

監(jiān)管、分析、反響、制度〔36〕麻醉病情評估：麻醉前評估制度、流程、記錄；術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄〔37〕重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)治理：

醫(yī)護(hù)人員配置；技術(shù)力氣；儀器設(shè)備使用嫻熟〔38〕重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和治理：

收治范圍、標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)出程序；“危重程度評分”

〔39〕處方治理和用藥安全：

處方工程齊全、標(biāo)準(zhǔn)、簽名、審核、詢問、點評〔40〕輸血治理：制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料治理〔41〕病案輸血質(zhì)量治理：治理制度；入院錄、首次病程錄、病程錄準(zhǔn)時、完整、準(zhǔn)確，醫(yī)師簽名準(zhǔn)時間，符合病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)〔42〕護(hù)理人員配置：護(hù)士占衛(wèi)技人員比例；一線護(hù)士占護(hù)士比例；護(hù)士與實際開放床位比例；病房護(hù)士與實際開放比例；ICU護(hù)士與實際開放床位比例；手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺比例等〔43〕護(hù)理重點部門、重點環(huán)節(jié)治理：重點部門治理制度、治理流程；病人轉(zhuǎn)移護(hù)理交接記錄；標(biāo)本采集與運(yùn)輸標(biāo)準(zhǔn)；“危急值”報告和處理流程〔44〕危重患者護(hù)理常規(guī)：制訂常規(guī)；護(hù)理記錄；護(hù)士準(zhǔn)時推斷患者病情變化并報告〔45〕護(hù)理操作及常見病發(fā)癥預(yù)防和處理：

嫻熟把握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等；病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施〔46〕依法開展診療活動：無違法、違規(guī)、違紀(jì)大事；不擅自開展三類醫(yī)療技術(shù)；有全院性法律法規(guī)和執(zhí)行記錄〔47〕院長治理責(zé)任制：院長主要精力用于醫(yī)院治理；領(lǐng)導(dǎo)班子每年兩次專題爭論醫(yī)療質(zhì)量與行政查房制度；總值班制度；醫(yī)院治理人員職業(yè)化〔48〕院科兩級負(fù)責(zé)制：每年院科簽訂目標(biāo)責(zé)任治理文件，突出質(zhì)量和安全；院長定期召開科主任例會或職能部門聯(lián)系會議，協(xié)調(diào)工作；實行治理問責(zé)制；臨床醫(yī)技科室每月上報質(zhì)量自查表〔49〕人力資源配備：衛(wèi)生技術(shù)人員配置及構(gòu)造；院外聘用人員按規(guī)定注冊〔50〕衛(wèi)技人員資質(zhì)治理：建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案，并有考評；建立護(hù)士專業(yè)技術(shù)檔案；治理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、注冊證等；臨床醫(yī)師構(gòu)造合理，本科以上100%；護(hù)士大專以上70%〔51〕應(yīng)急治理：建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)；有工作預(yù)備和規(guī)劃；報告制度〔52〕突發(fā)大事應(yīng)急預(yù)案：

制定預(yù)案，準(zhǔn)時處理各種大事〔53〕經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序：制定集體決策制度；重大經(jīng)濟(jì)大事過程監(jiān)控；重大經(jīng)濟(jì)大事分級負(fù)責(zé)、跟蹤記錄和效益分析〔54〕后勤保障治理：

水、電、氣和物資供給滿足醫(yī)院運(yùn)行需要；相關(guān)設(shè)施設(shè)備臺帳清晰；有節(jié)能降耗方案和指標(biāo)；關(guān)鍵部位和機(jī)房有警示標(biāo)志；各類作業(yè)符合消防安全標(biāo)準(zhǔn)；物資選購招投標(biāo)進(jìn)展；倉庫治理和物資領(lǐng)用治理〔55〕醫(yī)療廢棄物治理：有制度、標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管并有記錄〔56〕設(shè)備保養(yǎng)、修理：

有制度，并能更新；搶救用設(shè)備完好率100%；有應(yīng)急替代制度

二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析1、院長總體匯報評審專家、醫(yī)院中層以上干部全部到場匯報內(nèi)容：醫(yī)院建設(shè)狀況、迎評預(yù)備狀況評審分組狀況，組長介紹院方對接待人員分別引領(lǐng)2、各類資料檢查醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊全院職工花名冊、人員分類、技術(shù)職稱科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件黨政班子會議記錄醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作預(yù)備、總結(jié)大型儀器設(shè)備清單、配置分布三年財務(wù)報表、職工工資獎金安排各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責(zé)3、現(xiàn)場實地查看科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護(hù)排班設(shè)備完好、使用記錄、安全防護(hù)、維護(hù)保養(yǎng)制度落實、流程連接、人員在崗、原始記錄4、人員座談、訪談對醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、預(yù)備知曉度對醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度全體員工參與醫(yī)院治理、職代會提案落實狀況職工對“三重一大”信息知曉狀況5、理論技術(shù)考試?yán)碚摽迹号R床醫(yī)療、護(hù)理技能考：各類操作要求與把握設(shè)備考：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放治理考：核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī)6、醫(yī)療文書檢查病案質(zhì)量：住院運(yùn)行、終末，門急診各類告知：知情同意、授權(quán)托付“六本臺賬”：交班本、疑難病例爭論本、危重病例爭論記錄本、死亡病例爭論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、過失登記本各類檢查檢驗報告標(biāo)準(zhǔn)、人員資質(zhì)、簽名7、追蹤方法檢查跨越多個效勞工程患者當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者當(dāng)日或其次天馬上出院患者急診救治患者患者追蹤法工作環(huán)節(jié)追蹤法跨越多部門的醫(yī)療行為各類信息傳遞、交接、記錄應(yīng)急預(yù)案流程啟動8、日常統(tǒng)計學(xué)評價包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、

工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營、科研成果醫(yī)院運(yùn)行根本監(jiān)測指標(biāo)〔七方面〕

住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)住院重點疾病18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院數(shù)、平均住院日及平均住院費(fèi)用住院重點手術(shù)18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再次手術(shù)數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用麻醉指標(biāo)〔6項〕手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)〔8項〕單病種質(zhì)量指標(biāo)〔8個〕重癥醫(yī)學(xué)〔ICU〕質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)〔8項〕合理用藥監(jiān)測指標(biāo)〔5項〕醫(yī)院感染把握質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)〔4項〕三、三級綜合醫(yī)院評審中主要問題1、規(guī)章制度不健全各條線規(guī)章制度缺失規(guī)章制度未有修訂、更新科室、部門未有相應(yīng)規(guī)章制度規(guī)章制度沒有相關(guān)工作流程2、職工應(yīng)知應(yīng)會缺陷對醫(yī)院建設(shè)進(jìn)展目標(biāo)、工作不明白對法律法規(guī)不能把握對崗位職責(zé)不能熟記對重要規(guī)章制度不能通曉3、醫(yī)護(hù)人員“三基”學(xué)問把握不夠理論考不過關(guān)、技能考過失多、操作考不標(biāo)準(zhǔn)被抽考醫(yī)護(hù)人員心情過于緊急、失常多情景考無法正確應(yīng)對對本專業(yè)學(xué)問生疏，超出專業(yè)茫然4、各項工作開展原始記錄不全無記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無處調(diào)閱記錄不全，缺時間、缺人員、缺數(shù)字、缺事項、缺內(nèi)容記錄不符合要求，該記的未記，不是重點卻很具體記錄過失，與實際狀況不符合5、規(guī)章制度、工作流程貫徹落實不夠規(guī)章制度未執(zhí)行，甚至不知曉規(guī)章制度執(zhí)行不力，未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度執(zhí)行偏差，理解問題規(guī)章制度執(zhí)行違規(guī)，明知故犯6、資料整理、歸類、供給、共享不周資料未按評審要求收集整理資料未集中和分門別類臨時查找，供給有遺漏各部門資料穿插重疊，但未充分使用7、病歷書寫，內(nèi)涵質(zhì)量問題較多病歷首頁填寫缺項，或與內(nèi)在不同

三級查房雷同，主任查房無分析，無主導(dǎo)意見

上級醫(yī)師對下級醫(yī)師病歷書寫無修改、無訂正

病程記錄、重大診療事項無記錄、病情無分析

無醫(yī)師簽名、或代簽名、冒簽名8、根底護(hù)理不到位，護(hù)士對危重病人病情不把握責(zé)任護(hù)理形式化、內(nèi)涵不到位分級護(hù)理沒有按要求、標(biāo)準(zhǔn)落實護(hù)理對臨床醫(yī)療協(xié)作嚴(yán)密性不夠二年以下新進(jìn)護(hù)士操作技能不嫻熟〔50項操作技術(shù)〕9、藥物合理使用存在缺陷門診處方診斷與用藥不符術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素不標(biāo)準(zhǔn)病原體送檢率不高，不按藥效選擇用抗菌素?zé)o依據(jù)任憑更換抗菌藥物藥品分級治理、分級使用未充分顯現(xiàn)10、實現(xiàn)改革亮點不夠