2023CSCO子宮內(nèi)膜癌診療指南

證據(jù)特征CSCO專家共識(shí)度類別水平來(lái)源高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對(duì)照研究一致共識(shí)(支持意見(jiàn)≥80%)高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對(duì)照研究基本一致共識(shí)(支持意見(jiàn)60%～<80%)稍低一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機(jī)對(duì)照研究、設(shè)計(jì)良好的大型回顧性研究、病例-對(duì)照研究一致共識(shí)(支持意見(jiàn)≥80%)稍低一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機(jī)對(duì)照研究、基本一致共識(shí)設(shè)計(jì)良好的大型回顧性研究、病例-對(duì)照研究(支持意見(jiàn)60%～<80%)3低非對(duì)照的單臂臨床研究、病例報(bào)告、專家觀點(diǎn)無(wú)共識(shí)，且爭(zhēng)議大(支持意見(jiàn)<60%)推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)推薦1A類證據(jù)和部分2A類證據(jù)CSCO指南將1A類證據(jù)，以及部分專家共識(shí)度高且在中國(guó)可及性好的2A類證據(jù)，作為|級(jí)推薦。具體為：適應(yīng)證明確、可及性好、腫瘤治療價(jià)值穩(wěn)定，納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的診治措施Ⅱ級(jí)推薦1B類證據(jù)和部分2A類證據(jù)CSCO指南將1B類證據(jù)，以及部分在中國(guó)可及性欠佳，但專家共識(shí)度較高的2A類證據(jù)，作為Ⅱ級(jí)推薦。具體為：國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照研究，提供高級(jí)別證據(jù)但可及性差或者效價(jià)比不高；對(duì)于臨床獲益明顯但價(jià)格較貴的措施，考慮患者可能獲益，也可作為Ⅱ級(jí)推薦級(jí)推薦2B類證據(jù)和3類證據(jù)對(duì)于某些臨床上習(xí)慣使用，或有探索價(jià)值的診治措施，雖不足，但專家組意見(jiàn)認(rèn)為可以接受的，作為Ⅲ級(jí)推薦22子宮內(nèi)膜癌概述子宮內(nèi)膜癌概述44子宮內(nèi)膜癌又稱子宮體癌，是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，達(dá)城市女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤。20世紀(jì)90年代后期以來(lái)，隨著人口平均壽命和肥胖率的增加，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率持續(xù)上升或趨于穩(wěn)定，且有向年輕化發(fā)展的趨勢(shì)，尤其在南非和部分亞洲國(guó)家增長(zhǎng)最快[12]。2017年子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率為10.06/10萬(wàn)，占女性全部癌癥發(fā)病的3.8%,占婦科惡性腫瘤的27.8%,死亡率為2.44/10萬(wàn)，占女性全部癌癥死亡的1.9%,占婦科惡性腫瘤的20.24%[34]。全清楚。約70%的子宮內(nèi)膜癌發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤局限于子宮體，屬臨床早期，預(yù)后較好，5年生存率可達(dá)子宮內(nèi)膜癌概述子宮內(nèi)膜癌概述參考文獻(xiàn)KANDOTHCSCHULTZNCHERNI55子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查882.1無(wú)癥狀人群的子宮內(nèi)膜癌篩查級(jí)推薦如超聲提示增殖期子宮盆腔磁共振e內(nèi)膜厚度>11mm(或絕厚度b絕經(jīng)后有透聲差的宮腔膜細(xì)胞學(xué)檢查或子宮內(nèi)子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查35歲后每年進(jìn)行子宮余按一般風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查99子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查原發(fā)腫瘤部位CA125、HE4等血清腫瘤標(biāo)志物檢查b超聲c診斷性刮宮或分段取內(nèi)膜e宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢f區(qū)域和全身評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)PET/CT(必要時(shí))骨掃描(必要時(shí))胃腸鏡(必要時(shí))子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查a包括婦科雙合診及三合診檢查，如無(wú)性生活，可進(jìn)行腹部-直腸診，必要時(shí)可與患者溝通，行陰道內(nèi)診。b目前子宮內(nèi)膜癌并無(wú)特異性腫瘤標(biāo)志物。CA125、HE4對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的診斷、治療效果有一c超聲(尤其是經(jīng)陰道彩超)能夠?qū)ψ訉m腫瘤的大小、位置、血流情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，但難以評(píng)估d首選盆腔MRI(平掃+增強(qiáng)),因其對(duì)軟組織的分辨率高，更有助于評(píng)估子宮肌層浸潤(rùn)深度和范圍、e需分段診刮，可初步區(qū)分宮頸管受累可能，并排除宮頸癌向上累及宮腔的情況。如影像學(xué)檢查f早期患者可行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜定位活檢，其較診斷性刮宮更為準(zhǔn)確?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示：宮腔鏡h胸部影像學(xué)檢查首選CT平掃。i考慮遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)可行(超聲/CT引導(dǎo)下)組織活檢或胸腔穿刺收集胸腔積液中的脫落細(xì)胞，獲取病理學(xué)證據(jù)。特殊患者不能進(jìn)行診斷性刮宮、宮腔鏡下活檢的患者，也可考慮(超聲/CT引導(dǎo)下)子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查標(biāo)本類型宮腔鏡下內(nèi)膜活檢/穿刺活檢a[3,16]·組織樣本大小和數(shù)目良性/惡性組織學(xué)類型c組織學(xué)分級(jí)斷、分子分型等的免疫組化標(biāo)志物檢測(cè)●用于分子分型的基因檢測(cè)e,fLynch綜合征的篩查[14-15]·腫瘤部位●組織學(xué)類型c[s6,9]●腫瘤大小●組織學(xué)分級(jí)壞死●宮頸間質(zhì)是否受累●脈管瘤栓斷、分子分型等的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)的基因檢測(cè)e,f子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查a所有標(biāo)本應(yīng)及時(shí)固定(離體30min內(nèi)固定最佳),使用新鮮的3.7%中性緩沖甲醛固定液，固定液的量應(yīng)為組織的10倍，固定時(shí)間8~48h。b子宮內(nèi)膜癌采用手術(shù)病理分期，目前最常用的是FIGO分期(2009版),詳見(jiàn)子宮內(nèi)膜癌分期參考文獻(xiàn)NationalComprehensiveCancerNetworkUte/professionals/physiciangls/pdf/uterine.pdf.CONCINNMATIASGUIUXVERGOTEIetalESGOESTCLARKTJVOITDGUPTAJKetalAc子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查S9-S24.LEONCASTILLOADEBOERSKANDOTHCSCHULTZNCHERNIACKAnoma.Nature,2013,497(7447):67子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查theprognosisinpatientswith子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢3.1子宮內(nèi)膜癌組織病理子宮內(nèi)膜癌的常見(jiàn)病理亞型是子宮內(nèi)膜樣癌，其他亞型如漿液性癌及透明細(xì)胞癌、混合型癌、未分化/去分化癌等(表3-1)。常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜癌病理特點(diǎn)見(jiàn)表3-2。2020版WHO分類中內(nèi)膜癌增加了四種“其他類型”:中腎管腺癌、中腎管樣腺癌、非特異鱗癌以及胃腸型黏液癌。中腎管腺癌及中腎管樣腺癌通常表現(xiàn)出多種組織學(xué)形態(tài)，腔內(nèi)嗜酸性膠體樣物質(zhì)的小腺體和小管占主導(dǎo)地位，免疫組織化學(xué)ER和PR通常陰性表達(dá)，p53呈野生型表達(dá)，GATA3彌漫表達(dá)，CD10呈腔面特征性陽(yáng)性染色，目前傾向認(rèn)為這類腫瘤具有更高的侵襲性。非特異鱗癌是僅由具有鱗狀細(xì)胞分化的細(xì)胞組成的癌，診斷時(shí)需排除低分化內(nèi)膜樣癌。內(nèi)膜原發(fā)性胃(胃腸道)型黏液癌是具有黏液性胃/胃腸道特征的癌，可有特征性杯狀細(xì)胞的出現(xiàn)[14]。更多一手腫瘤指南、專家共識(shí)、醫(yī)學(xué)資料等，請(qǐng)關(guān)注“放瘤班”微信公眾號(hào)!子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢表3-1WHO子宮體腫瘤分類(第5版，2020)●子宮內(nèi)膜不典型增生/子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變(EIN)子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢表3-2常見(jiàn)子宮內(nèi)膜癌的病理及免疫組織化學(xué)表達(dá)特點(diǎn)子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢病理特點(diǎn)子宮內(nèi)膜樣癌以組織結(jié)構(gòu)作為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：FIGO1級(jí)：實(shí)性生長(zhǎng)模式占比<5%FIGO3級(jí)：實(shí)性生長(zhǎng)模式占比≥50%如≥50%有顯著的細(xì)胞核異型性，腫瘤的FIGO分級(jí)在原基礎(chǔ)上提高1級(jí)典型表現(xiàn)為ER/PR彌漫性強(qiáng)陽(yáng)性和漿液性癌漿液性癌達(dá)模式(強(qiáng)陽(yáng)性、陰性或胞漿表達(dá))大，有絲分裂活動(dòng)明顯。有時(shí)可見(jiàn)瘤巨細(xì)胞和砂粒狀鈣化透明細(xì)胞癌由富含透明細(xì)胞質(zhì)的細(xì)胞組成，有幾管囊狀及彌漫性，可形成“靴釘”樣子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢常見(jiàn)子宮內(nèi)膜癌的病理及免疫組織化學(xué)表達(dá)特點(diǎn)(續(xù))病理特點(diǎn)去分化/未分化癌未分化癌是沒(méi)有明顯細(xì)胞譜系分化的惡性上皮腫瘤去分化癌由未分化癌和分化成分(通常為FIGO1級(jí)或2級(jí)子宮內(nèi)膜樣癌)組成未分化癌EMA通常微弱局灶表達(dá)，混合細(xì)胞癌混合細(xì)胞癌組織化學(xué)標(biāo)志樣表現(xiàn)(通常為漿液性)的混合性癌癌肉瘤既含惡性上皮(癌)成分，又含惡性間質(zhì)(肉瘤)成分。子宮癌肉瘤最初據(jù)表明腫瘤細(xì)胞表達(dá)上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化特征，因此，新版WHO分類中，癌肉瘤被視為一種子宮內(nèi)膜癌，而不是混合性腫瘤表達(dá)相應(yīng)的癌或肉瘤的免疫組織化學(xué)標(biāo)志子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢級(jí)推薦綜合征篩查[13對(duì)所有子宮內(nèi)膜癌患者通過(guò)免疫組化(IHC)檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)蛋白(MLH1、PMS2、MSH2、MSH6)表達(dá)情況和/或?qū)τ诔鹾Y發(fā)現(xiàn)錯(cuò)配修復(fù)缺陷(dMMR)和/或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定(MSI-H)的患者，建議有條件的醫(yī)院按照Lynch綜合征基因篩查流程(圖3-1)完成MMR基因(MLH1、PMS2、MSH2和MSH6)和EPCAM基因b胚系突變檢測(cè)建議MMR基因檢測(cè)患者的臨床和病理特征[6:①PMS2(MLH1正常)、MSH2或MSH6蛋白中任一蛋白表達(dá)缺失者；②MLH1蛋白表達(dá)缺失，且MLH1基因啟動(dòng)子未見(jiàn)高甲基化者cl?;④臨床高度懷疑Lynch綜合征時(shí)：無(wú)論MMR狀態(tài)如何e,本人有同時(shí)或異時(shí)發(fā)生Lynch綜合征相關(guān)腫瘤個(gè)人史，或有子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌或其他Lynch綜合征相關(guān)腫瘤f家族史的患者；歲的子宮內(nèi)膜癌患者和有明顯子宮內(nèi)膜癌家族史的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行基因檢測(cè)和咨詢9]子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌相關(guān)遺傳易感基因篩檢和基因診斷原則(續(xù))征篩查后的管理策略建議對(duì)明確為L(zhǎng)ynch綜合征的患者進(jìn)行遺傳咨詢和遺傳管理，需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行Lynch綜合征相關(guān)惡性腫瘤的篩查及隨訪，同時(shí)推薦對(duì)與其有血緣關(guān)系的親屬盡早進(jìn)行遺傳咨詢及基因檢測(cè)，以便制訂相應(yīng)的遺傳管理措施[3,l]1.Lynch綜合征胚系突變攜帶者[12-13]①M(fèi)LHI或MSH2突變攜帶者：20~25歲開(kāi)始每1~2年行結(jié)腸鏡檢查；MSH6或PMS2突變攜帶者：25~30歲開(kāi)始每1~2年行結(jié)腸鏡檢查；②從30~35歲開(kāi)始每1~2年進(jìn)行胃十二指腸鏡檢查；③在確診Lynch綜合征但無(wú)子宮內(nèi)膜癌的女性中，已生育的可考慮子宮和雙附件預(yù)防性切除術(shù)[14;未行預(yù)防性手術(shù)者，當(dāng)無(wú)臨床癥狀時(shí)，建議每1~2年行子宮內(nèi)膜活檢以排除子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，定期經(jīng)陰道子宮雙附件超聲及血清CA125檢測(cè)等排除卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)2.對(duì)于已明確致病性胚系突變的家系，突變攜帶者參照以上方案進(jìn)行隨訪，非突變攜帶者可按一般人群篩查3.不能明確胚系基因突變的家系，建議根據(jù)家族史和臨床子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢a利用MMR蛋白免疫組化[15]和/或微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)篩查腫瘤有無(wú)DNA錯(cuò)配修復(fù)缺陷，cMMR基因檢測(cè)需要篩查點(diǎn)突變和基因大片段重排(大片段缺失和大片段擴(kuò)增)[19]。dBRAFV600E突變常見(jiàn)于MLH1基因啟動(dòng)子甲基化引起的散發(fā)性結(jié)直腸癌患者；子宮內(nèi)膜癌患者BRAF基因突變頻率極低，且與MLH1基因啟動(dòng)子甲基化不相關(guān)，因此在子宮內(nèi)膜癌中篩查e有部分Lynch綜合征患者腫瘤病理表現(xiàn)為功能缺陷性MMR蛋白表達(dá)，針對(duì)這部分患者需要結(jié)合個(gè)人史、腫瘤家族史和/或MSI狀態(tài)推薦MMR基因檢測(cè)。fLynch綜合征相關(guān)腫瘤包括結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、胃癌、卵巢癌、胰腺癌、尿路上皮癌、腦腫瘤(通常是惡性膠質(zhì)瘤)、膽管癌、小腸腫瘤、皮脂腺瘤。更多一手腫瘤指南、專家共識(shí)、醫(yī)學(xué)資料等，請(qǐng)關(guān)注“放瘤班”微信公眾號(hào)!子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌相關(guān)Lynch綜合征遺傳篩查方案無(wú)突變(非LS)無(wú)突變(非LS)子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢參考文獻(xiàn)子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢[10]CROSBIEEJ,RYANN,ARENDSMJ,etal.TheManchesterInternationalConsensusGrouprecommendationsforthemanagementofgynecologicalcancersinLynchsyndrome.GenetMed,2019,21(10):2390-2400.子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢臨床評(píng)估子宮內(nèi)膜癌分子分型檢測(cè)策略[12]a對(duì)確診子宮內(nèi)膜癌的患者用腫瘤樣本進(jìn)行分子分型，可使用手術(shù)切除標(biāo)本、活檢標(biāo)本或刮宮標(biāo)本分子分型檢測(cè)方案[3-13]檢測(cè)POLE基因突變、MMR(錯(cuò)配修復(fù))狀態(tài)。結(jié)果判斷需要遵循一定順序b檢測(cè)[3-11]檢測(cè)POLE核酸外切酶結(jié)構(gòu)域熱點(diǎn)檢測(cè)POLE核酸外切酶結(jié)MMR狀態(tài)檢測(cè)免疫組織化學(xué)法檢測(cè)MMR蛋白，包括檢測(cè)MSI狀態(tài)ep53狀態(tài)檢測(cè)免疫組織化學(xué)法檢測(cè)p53蛋白表達(dá)檢測(cè)TP53基因突變狀態(tài)子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢a2013年腫瘤基因圖譜計(jì)劃(TheTumorGenomeAtlas,TCGA)[1]通過(guò)全基因組測(cè)序，將子宮內(nèi)膜癌分為4類分子亞型。此后，不同的組織機(jī)構(gòu)提出了不同的分組命名方案，本指南采用TCGA一些文獻(xiàn)表明同時(shí)有POLE致病突變及dMMR(錯(cuò)配修復(fù)缺陷)的子宮內(nèi)膜癌應(yīng)歸為POLE突dMMR狀態(tài)的判讀是根據(jù)MLH1、MSH2、MSH6和PMS2蛋白的免疫組織化學(xué)表達(dá)決定，4個(gè)星高度不穩(wěn)定)、MSI-LMSSMSIMSS子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢fp53蛋白免疫組織化學(xué)表達(dá)呈完全陰性、細(xì)胞核彌漫強(qiáng)陽(yáng)性或細(xì)胞質(zhì)表達(dá)時(shí)，為p53蛋白表達(dá)異常。p53蛋白表達(dá)呈現(xiàn)細(xì)胞核散在陽(yáng)性時(shí)，為p53蛋白表達(dá)正常。TP53基因突變檢測(cè)建議覆蓋更多一手腫瘤指南、專家共識(shí)、醫(yī)學(xué)資料等，請(qǐng)關(guān)子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢TP53突變TP53野生型圖1子宮內(nèi)膜癌分子分型判讀流程[18]子宮內(nèi)膜癌分子分型判讀流程：①首先判斷POLE基因是否存在致病突變，具有致病性POLE突變時(shí)，則為POLE突變型；②當(dāng)確定POLE基因不存在致病突變時(shí)，判斷MMR/MSI狀態(tài)，若表現(xiàn)為dMMR或MSI-H狀態(tài)，則為高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型；③當(dāng)MMR/MSI狀態(tài)表現(xiàn)為pMMR或MSS時(shí)，判斷p53狀態(tài)，若表現(xiàn)為p53蛋白表達(dá)異?；騎P53基因突變時(shí)，則為高拷貝型；若p53蛋白表達(dá)正?；騎P53基因?yàn)橐吧?，則為低拷貝型。子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢參考文獻(xiàn)WHOClassificationofTumoursEditorialBoardWHOclassificationoft子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢metrialcancer:ATransPORTECinitiative.ModPathol,2015,28(6):836-844.mutationshaveafavorablpathologicalfactorsinearlystageeLEONCASTILLOAGILVAZQUEofmultipleclassifierendometrialcarcinoWATKINSJCNUCCIMRRITTERHOUSELLecausedbyheterogenousMLHprnomaMolecularandmorphologiVERMIJLSMITVNOUTRetalIncorporationof子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)(FIGO)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期系統(tǒng)(2023版),適用于子宮體癌和癌肉瘤。I腫瘤局限于子宮內(nèi)膜，或非侵襲性組織類型c侵犯肌層<LVSI?,或預(yù)后良好局限于子宮和卵巢的低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌侵襲性組織類型d局限于子宮內(nèi)膜息肉，或局限于子宮內(nèi)膜Ⅱ腫瘤侵犯子宮頸間質(zhì)但無(wú)子宮體外擴(kuò)散或大量LVSIa,C,或侵襲性組織類ⅡA非侵襲性組織類型c侵犯宮頸間質(zhì)ⅡB非侵襲性組織類型C伴大量LVSIa,c子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期(續(xù))分期標(biāo)準(zhǔn)任何組織類型伴局部和/或區(qū)域性擴(kuò)散腫瘤累及子宮漿膜面和/或附件擴(kuò)散到卵巢或輸卵管，符合IA3期標(biāo)準(zhǔn)的除外腫瘤轉(zhuǎn)移或直接蔓延到陰道和/或?qū)m旁、或盆腔腹膜腫瘤轉(zhuǎn)移或直接蔓延到陰道和/或?qū)m旁腫瘤轉(zhuǎn)移至盆腔和/或腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶直徑0.2~2.0mm和/或>200個(gè)細(xì)胞)大轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶直徑>2.0mm)轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(上界最高至腎血管水平),微轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶直徑0.2~2.0mm和/或>200細(xì)胞)ⅢC2ii大轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶直徑>2.0mm)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期腫瘤侵犯膀胱和/或侵犯直腸黏膜和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腎血管水平以上的腹腔內(nèi)或腹腔外淋骨轉(zhuǎn)移b低級(jí)別宮內(nèi)膜樣癌侵犯子宮內(nèi)膜和卵巢具有較好的預(yù)后，但必須與子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移到卵巢(ⅢA2期)區(qū)分開(kāi)來(lái)，如果病變滿足下列所有條件，則不推薦進(jìn)行輔助治療：①無(wú)肌層侵犯或肌層侵c大量脈管瘤栓，指≥5個(gè)淋巴脈管浸潤(rùn)。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期在條件允許的情況下，鼓勵(lì)所有子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行分子分型檢測(cè)(POLEmut、MMRd、p53子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期子宮內(nèi)膜癌治療原則子宮內(nèi)膜癌治療原則子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療、激素和免疫靶向治療等綜合治療。治療方案應(yīng)根據(jù)病理類型、病變范圍、患者年齡、全身狀況、生育要求、有無(wú)手術(shù)禁忌證以及內(nèi)科合并癥等綜合評(píng)估，制訂個(gè)體化治療方案，在初始評(píng)估時(shí)可考慮進(jìn)行分子分型，作為指導(dǎo)治療的參考。面的分期手術(shù)，對(duì)于早期低危子宮內(nèi)膜癌患者，推薦實(shí)施前哨淋巴結(jié)切除術(shù)替結(jié)切除術(shù)。對(duì)于伴有嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥、高齡等不宜手術(shù)的各期子宮療，包括化療藥物、激素藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑類藥物等。嚴(yán)格遵循各種治療全面分期手術(shù)后需根據(jù)手術(shù)病理分期、有無(wú)高危因素、浸潤(rùn)肌層深度和組織助治療方案。對(duì)于不全手術(shù)分期或術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的患者，則應(yīng)根據(jù)高特殊病理類型的子宮內(nèi)膜癌(漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤)治療遵循卵巢癌的手術(shù)原則和方式。早期行全面分期手術(shù)，如為晚期，則行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)手術(shù)病理分期及輔助治療方案，如系統(tǒng)治療、放療等。初始手術(shù)無(wú)法滿意切除者，可先期化療±放復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌要結(jié)合復(fù)發(fā)病灶位置、大小、分布情況、與周圍器官關(guān)系、既往接受治療情況，特別是是否接受過(guò)放療等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，選擇合適的綜合治療方案，多需要多學(xué)患者參加臨床試驗(yàn)。更多一手腫瘤指南、專家共識(shí)、子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療IB期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療IB期臨床分期分層IA期要求保留卵巢b[2]筋膜外全子宮切除+盆腔±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)a,c,d,e筋膜外全子宮切除+前哨淋巴結(jié)顯影技術(shù)a,e[3]不保留卵巢筋膜外全子宮切除+盆腔±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)a,c,d,e筋膜外全子宮切除+前哨淋巴結(jié)顯影技術(shù)a,e筋膜外全子宮切除+筋膜外全子宮切除+雙側(cè)卵巢及輸卵管切除+雙側(cè)卵巢及輸卵管切除+盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié)顯影技術(shù)筋膜外全子宮切除+筋膜外全子宮切除+子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療IA期G?-2、LVSI(-)且年齡<60歲觀察G3、LVSI(-)、無(wú)肌層浸潤(rùn)且年齡<60歲觀察C3、LVSI(-)且年齡≥60歲陰道近距離放療輔助治療直接輔助治療a,bIB期G?-2、LVSI(-)且年齡≥60歲G?-且LVSI(+)或G?陰道近距離放療補(bǔ)充全面分期手術(shù)+直接輔助治療a,b輔助治療輔助治療直接輔助治療a,b無(wú)殘存腫瘤有殘存腫瘤直接輔助治療輔助治療評(píng)估初次手術(shù)達(dá)不到理想減瘤者，行全身新輔助治療后評(píng)估是否可行手術(shù)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療a經(jīng)充分影像學(xué)評(píng)估未見(jiàn)明顯腫瘤殘存時(shí)，可考慮選擇不再行補(bǔ)充分期手術(shù)[。b輔助治療選擇參見(jiàn)子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療部分[29]。參考文獻(xiàn)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療vicradiationtherapyi.子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療7.1子宮內(nèi)膜樣腺癌完全手術(shù)分期后的輔助治療分期分層IA期G?-2,無(wú)危險(xiǎn)因素aG?2,伴有危險(xiǎn)因素陰道近距離放療CG?G陰道近距離放療IB期陰道近距離放療陰道近距離放療期無(wú)盆腔體外放療1±陰道近距離放療陰道近距離放療i系統(tǒng)治療h,iⅢ期無(wú)系統(tǒng)治療±體外放療±陰道近距離放療J系統(tǒng)治療IV期無(wú)系統(tǒng)治療系統(tǒng)治療±體外放療±陰道近距離放療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療Ⅱ期POLE超突變患者術(shù)后可考慮隨訪觀察，但還有待前瞻性研究證實(shí)"。高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型預(yù)后薦有條件的中心對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行分子分型，結(jié)合子宮內(nèi)膜癌臨床病理特子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療7.3子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助系統(tǒng)治療方案治療類型紫杉醇+卡鉑n紫杉醇/卡鉑°【注釋】更多一手腫瘤指南、專家共識(shí)、醫(yī)學(xué)資料等，請(qǐng)關(guān)注“放瘤班”微信公眾號(hào)!a危險(xiǎn)因素：淋巴脈管浸潤(rùn)(LVSI),年齡≥60歲[14。c對(duì)組織分化良好(G?)的IA期患者，LVSI陽(yáng)性和/或患者年齡≥60歲，建議陰道近距離治于12周。具體參照子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助放療原則。dIA期組織分化差(G?),術(shù)后首選陰道近距離治療，如無(wú)肌層侵犯且無(wú)其他危險(xiǎn)因素，可考慮eIA期組織分化差(G?),年齡≥70歲或LVSI陽(yáng)性，特別是沒(méi)有進(jìn)行淋巴結(jié)手術(shù)分期的情況下，fIB期組織分化良好(G?-2)首選的術(shù)后治療策略是陰道近距離治療67,無(wú)危險(xiǎn)因素(年齡、LVSI、腫瘤體積、下段子宮受累等)可考慮觀察，伴有危險(xiǎn)因素(廣泛LVSI,年齡≥60歲)可子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療肉瘤、混合組織學(xué)癌、去分化癌或未分化癌),或以下至少1項(xiàng)因素：年齡>60歲、廣泛LVSI,n對(duì)于病灶局限于子宮的高危病理類型患者首選方案是卡鉑+紫杉醇，該方案對(duì)于癌肉瘤為1類子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療[附1]常用的子宮內(nèi)膜癌系統(tǒng)化療方案每3周重復(fù)同步化療方案：順鉑50mg/m2,在放療第1周和第4周。續(xù)4周期。[附2]子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助放射治療原則單純陰道近距離放療常用放療劑量7Gy×3F或5.5Gy×4F(參考點(diǎn)：陰道黏膜下0.5cm),子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療如術(shù)后病理學(xué)檢查顯示陰道切緣陽(yáng)性或腫瘤近陰道切緣，陰道近距補(bǔ)充推量，(4~6)Gy×(2~3)F(參考點(diǎn)：陰道黏膜下0.5cm)。(2)體外放療術(shù)后輔助體外放療包括盆腔區(qū)域和/或腹主動(dòng)脈區(qū)域。盆腔體外放療靶區(qū)應(yīng)包括髂總淋巴、髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)如術(shù)后病理學(xué)或影像學(xué)檢查結(jié)果顯示髂總或腹主動(dòng)脈旁區(qū)域淋巴結(jié)放療(3D-CRT),應(yīng)考慮腸管和膀胱充盈的影響，臨床靶體積(clinicaltargetvolume,CTV)應(yīng)完全放療劑量(45~50.4)Gy/(25~28)次，單次劑量1.8~2.0Gy。對(duì)于不可切除的腫瘤，如果技術(shù)上可行，在周圍正常組織可以耐受的前提下加量至60~65Gy。更多一手腫瘤指南、專家共識(shí)、醫(yī)學(xué)資料等，請(qǐng)關(guān)CREUTZBERGCLVANSTIPHOUTRadjuvantradiationtherapyforpat子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療als.IntJRadiatOncolBiolPhys,2015,91(3):530-539.KLOPPASMITHBDALEKTIARKetalTherolcerExecutivesummaryoHOCKELMDORNHOFERNTreatmentCREUTZBERGCLNOUTRALYBEERTMLetalFifteenBLAKEPSWARTAMORTONJetal子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療cancerMRCASTECandNCICCTGENLEECMSZABOASHRIEVEDCeEIFELPJTheroleofadjuvantPARKHJNAMEJKIMSetalThebenenalpelvicradiationtherapyinin子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療endometrialcancer:Resultsfromtworandomisedstudies.EurJCancer,2010,46(13):2422-2431.WINTERHOFFBTHOMAIERLGENESTIECLEARYADEVOUASSOUXMetalHRENYHUANGXSHANBetalAdjBROWNAPGAFFNEYDKDODSONMKetalSCONCINNCREUTZBERGCLVERGOTKANDOTHCSCHULTZNCHERNIACKADetalIntegnoma.Nature,2013,497(NOMURAHAOKIDMICHIMAEHetalEffectoftaxanepluspl子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療asadjuvantchemotherapyforenFADERANROQUEDMSIEGELEetalRandomizedphasetrpaclitaxeltrastuzumabinuterineHOMESLEYHDFILIACIVMARKMANMeversusradiotherapyaloneforwomenwiGREVENKWINTERKUNDERHILLKetalFinacombinedwithcisplatinpacli8子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療指南外方案嘗試或推指南外方案嘗試或推【注釋】子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療d特殊病例及指南適應(yīng)證未涵蓋者，如特殊分子分型、治療后復(fù)發(fā)、傳統(tǒng)孕激素治療失敗、合并重度肥胖等合并癥、雙原發(fā)癌等，更應(yīng)該納入MDT診療，必要時(shí)可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院或開(kāi)展跨醫(yī)院跨地區(qū)的MDT診療。子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療(1)年齡≤40歲。(2)有強(qiáng)烈的生育要求，無(wú)妊娠禁忌證。(3)組織學(xué)類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌。(4)組織分化類型為高分化。(5)病變局限于子宮內(nèi)膜，無(wú)子宮肌層浸潤(rùn)，無(wú)子宮外擴(kuò)散，無(wú)淋巴結(jié)受累。(6)無(wú)治療藥物相關(guān)禁忌(適用于孕激素治療者)。(7)患者經(jīng)充分知情能順應(yīng)治療和隨診°。a推薦有條件的單位開(kāi)展分子病理檢測(cè)，根據(jù)分子分型結(jié)果個(gè)體化指導(dǎo)子宮內(nèi)膜癌患者保留生育b符合保留生育功能治療的子宮內(nèi)膜癌患者在接受治療前需簽署書(shū)面知情同意書(shū)，內(nèi)容包括但不c子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療是切除子宮，保留生育功能治療過(guò)程中及治療后都需要長(zhǎng)期嚴(yán)密隨診，更多一手腫瘤指南、專家共識(shí)、醫(yī)學(xué)資料等，請(qǐng)關(guān)子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療內(nèi)容既往治療及反應(yīng)既往其他疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷史一般查體身高、體重、BMI盆腔檢查血常規(guī)、肝腎功能三合診血脂、血糖淺表淋巴結(jié)觸診胸部X線檢查、心電圖TED相關(guān)腫瘤標(biāo)志物血清CA125病理復(fù)核e組織病理診斷免疫組織化學(xué)f基因檢測(cè)盆腔MRI盆腔超聲腹腔鏡探查子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療甲羥孕酮片持續(xù)口或甲地孕酮片持續(xù)口服160~320mg/d內(nèi)釋放系統(tǒng)b或GnRH-ab聯(lián)合來(lái)曲唑b方案a[5-6,8-10,12]b非口服孕激素保守治療多采用聯(lián)合方案，推薦方案：①促性腺激素激動(dòng)劑GnRH-a,皮下注子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療射，每月一次；同時(shí)放置左炔諾酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(LNG-IUS);②促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑GnRH-a,皮下注射，每月一次；同時(shí)口服芳香化酶抑制劑如來(lái)曲唑2.5~5mg/d;③LNG-IUS、二甲雙胍可聯(lián)合口服高效孕激素或聯(lián)合GnRH-a方案。c全身治療包括合并癥的治療及健康綜合管理，對(duì)提高治療反應(yīng)率、減少心腦血管遠(yuǎn)期并發(fā)癥、改善生存具有重要意義。內(nèi)容包括但不限于：①健康宣教，提高防病治病意識(shí)；②減重降脂，推薦?？漆t(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行飲食控制和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；③積極診斷和治療糖尿病、高脂血癥、胰島素更多一手腫瘤指南、專家共識(shí)、醫(yī)學(xué)資料等，請(qǐng)關(guān)注“放瘤班”微信公眾號(hào)!子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療(1)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)1)監(jiān)測(cè)內(nèi)容及隨訪間隔：指導(dǎo)患者觀察癥狀、監(jiān)測(cè)體重，每月隨診進(jìn)行體重測(cè)量、肝腎功能測(cè)⑤皮疹；⑥血栓栓塞性疾??；⑦絕經(jīng)期綜合征(使用GnRH-a者);⑧乳房脹痛。3)不良反應(yīng)的處理：出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)需停藥觀察，經(jīng)治療不良反應(yīng)得到糾正后，仍符合保留(2)療效評(píng)估1)評(píng)估間隔及內(nèi)容：連續(xù)藥物治療3~4個(gè)月為一個(gè)療程，常規(guī)行盆腔的經(jīng)陰道彩色多普勒超聲評(píng)估子宮大小、內(nèi)膜厚度及有無(wú)肌層浸潤(rùn)情況，同時(shí)了解盆腹腔卵巢等其他臟器疑疾病進(jìn)展，需重新行MRI檢查進(jìn)行全面評(píng)估。3)療效評(píng)估判定標(biāo)準(zhǔn)：①完全反應(yīng)(completeresponse,CR),治療后子宮內(nèi)膜腺體完全萎縮，低級(jí)別，或有殘余內(nèi)膜癌灶，伴腺體退化萎縮；③無(wú)反應(yīng)/病情穩(wěn)定(stabledisease,SD),治療后子宮內(nèi)膜無(wú)變化，殘余癌灶及內(nèi)膜無(wú)退化和萎縮現(xiàn)象；④疾病進(jìn)展(progressofdisease,PD),子宮內(nèi)子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療4)終止藥物治療的時(shí)機(jī)：①有確切證據(jù)證實(shí)子宮肌層浸潤(rùn)或子宮外病變，即疾病進(jìn)展；②患者不再要求保留生育功能；③療效評(píng)估已達(dá)完全緩解，轉(zhuǎn)為維持治療(每周期12~14d的周期性孕激素，或口服短效避孕藥或放置左炔諾酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng))或助孕；④出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)無(wú)法繼續(xù)治療；⑤持續(xù)治療6~12個(gè)月，內(nèi)膜病變無(wú)反應(yīng)者。子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療(1)迫切要求生育者：積極鼓勵(lì)受孕，建議轉(zhuǎn)診生殖中心?？漆t(yī)生，評(píng)估內(nèi)膜、監(jiān)測(cè)排卵，積(2)暫無(wú)生育要求者：因未婚、離異或其他原因暫時(shí)多數(shù)患者后續(xù)仍需基于孕激素的治療以維持規(guī)律月經(jīng)周期、防止復(fù)發(fā)(每周期12~14d的周期性孕激素，或口服短效避孕藥，或放置左炔諾酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng))。有自然月經(jīng)者，觀察、測(cè)量基礎(chǔ)體溫。無(wú)自然月經(jīng)或基礎(chǔ)體溫提示無(wú)排卵可采用的治療方法：①口服孕激素≥12d/周期撤退出血；②口服短(3)已完成生育者：無(wú)再次生育要求，建議盡早擇期手術(shù)切除子宮，可保留雙側(cè)卵巢，在完成切除子宮的手術(shù)前，應(yīng)給予維持治療避免復(fù)發(fā)。有再次生育要求者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下按照(1)處理，(4)腫瘤的隨訪和監(jiān)測(cè)：每3~6個(gè)月定期隨訪，全身查體、觀察月經(jīng)情況、盆腔超聲檢查子宮內(nèi)膜情況；如有異常陰道出血、超聲提示內(nèi)膜異常增厚或占位，應(yīng)行宮腔鏡了解組織病理檢查。更多一手腫瘤指南、專家共識(shí)、醫(yī)學(xué)資料等，請(qǐng)關(guān)注“放瘤班”微信公眾號(hào)!(5)長(zhǎng)期健康管理：對(duì)保留生育的年輕子宮內(nèi)膜癌患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論是否生育、子宮是否切除，均應(yīng)推薦進(jìn)行長(zhǎng)期健康管理，以達(dá)到控制體重、改善代謝異常、預(yù)防遠(yuǎn)期心腦血管并發(fā)癥、促進(jìn)全身健康的目的。對(duì)患者進(jìn)行宣教并督促保持健康生活方式、科學(xué)飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，維持正常定期體檢，子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療參考文獻(xiàn)ZHANGZHUANGHFENGFetal子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療[16]張宏偉，陳曉軍.宮腔鏡下全面評(píng)估和病灶去除在子宮內(nèi)膜癌保留生育治療中的價(jià)值，實(shí)用婦產(chǎn)科雜9特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則9.1手術(shù)治療(漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤)特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則級(jí)推薦級(jí)推薦特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則c包括系統(tǒng)治療±盆腔體外放療±陰道近距離放療。特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則參考文獻(xiàn)特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則分期I期病理無(wú)腫瘤殘留觀察IA期(無(wú)肌層浸潤(rùn))且腹腔沖洗液(-)陰道近距離放療或IA期(無(wú)肌層浸潤(rùn))且腹腔沖洗液(+)系統(tǒng)治療±陰道近距離放療IA期(肌層浸潤(rùn))、系統(tǒng)治療±體外放療±陰道近距離放療b,c,d系統(tǒng)治療±體外放療±陰道近距離放療b,e體外放療±陰道近距離放療d體外放療±陰道近距離放療Ⅲ~IVA期手術(shù)無(wú)殘余病灶系統(tǒng)治療±體外放療±系統(tǒng)治療fIVB期或手術(shù)特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則【注釋】特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則復(fù)發(fā)生存期。但亞組分析顯示，相對(duì)于子宮內(nèi)膜樣癌，透明細(xì)胞癌和漿液性癌可能從同步放化療+系統(tǒng)治療中獲益更顯著。特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則g針對(duì)盆腔殘留病灶(切緣陽(yáng)性、累及陰道和盆腔側(cè)壁)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不可切除的病灶，放療可以控制局部病灶，化療不僅作為全身系統(tǒng)治療方式，還可降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)?？梢钥紤]個(gè)體化放療聯(lián)合系統(tǒng)治療的方式。對(duì)于Ⅲ~IV期HER2陽(yáng)性的漿液性癌患者，可選擇紫杉醇+卡鉑+曲妥灶的漿液性癌、透明細(xì)胞癌患者中，mgmgAUC每21d一次，共6療程，此后帕博利珠單抗(400mg,每6周一次)維持14周期相比紫杉醇+參考文獻(xiàn)特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則分期級(jí)推薦系統(tǒng)治療a±體外放療±陰道近距離放療baGOG150研究[1]顯示I～I(xiàn)V期癌肉瘤患者術(shù)后輔助異環(huán)磷酰胺+順鉑化療與全腹放療相比，疾病復(fù)發(fā)率和總生存率有延長(zhǎng)趨勢(shì)但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。GOG261研究[2]顯示I~IV期子宮癌肉瘤患者使用紫杉醇聯(lián)合卡鉑化療對(duì)比異環(huán)磷酰胺聯(lián)合紫杉醇方案，可延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則期，而兩組在總生存期無(wú)差異。Ⅲ~IV期HER2陽(yáng)性的癌肉瘤患者可選擇紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗作為系統(tǒng)治療[3]。bReed等[4]進(jìn)行了I~Ⅱ期子宮肉瘤患者術(shù)后輔助體外放療對(duì)比術(shù)后觀察的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究，亞組分析顯示與術(shù)后觀察相比，接受體外放療的91例癌肉瘤患者，局部復(fù)發(fā)率降低，但在無(wú)進(jìn)展生存期及總生存期上無(wú)顯著獲益。更多一手腫瘤指南、專家共識(shí)、醫(yī)學(xué)資料等，請(qǐng)關(guān)注“放瘤班”微信公眾號(hào)!參考文獻(xiàn)POWELLMAFILIACIVLHENSLEYMLetalRandom特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則9.3復(fù)發(fā)治療(漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤)(1)對(duì)于Ⅲ/IV期或復(fù)發(fā)性HER2陽(yáng)性的漿液性癌患者，可選擇紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗作為(2)子宮癌肉瘤復(fù)發(fā)一線治療時(shí)，如既往無(wú)系統(tǒng)治療首選方案是紫杉醇+卡鉑[2];如既往有系括紫杉醇+卡鉑、異環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺+紫杉醇、異環(huán)磷酰胺+順鉑等。有兩項(xiàng)針對(duì)晚期癌肉參考文獻(xiàn)特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則[1]FADERAN,ROQUEDM,SIEGELE,etal.RandomizedphaseⅡTrialofcarboplatin-paclitaxelversuscarboplatin-ClinOncol,2018,36(20):2044-2051.HOMESLEYHDFILIACIVMARKMANM10復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌的治療復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌的治療復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌的治療10.1復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌可供選擇放療方案局部復(fù)發(fā)(既往未接受放療)針對(duì)預(yù)期可以完全切除的復(fù)發(fā)病灶，可考慮手術(shù)治療±術(shù)中放療(intraoperativeradiotherapy,IORT)b局部復(fù)發(fā)(既往接受過(guò)放療)既往僅接受過(guò)陰道近距離放療，處理可參考初治未接受過(guò)放療的患者，但是需評(píng)價(jià)危及器官的劑量d既往接受過(guò)體外放療，對(duì)放療野內(nèi)孤立可切除的復(fù)發(fā)病灶，可選擇手術(shù)切除±系統(tǒng)治療再程放療e姑息性治療局部手術(shù)或放射治療f+系統(tǒng)治療復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌的治療復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌的治療b如盆側(cè)壁病灶或包膜外受累的轉(zhuǎn)移淋巴IORTc術(shù)后治療：①病變局限在陰道或者陰道旁，術(shù)后給予體外放療±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療；②病變局限在盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，術(shù)后給予體外放療±系統(tǒng)治療；③復(fù)發(fā)到達(dá)上腹部和/或腹膜，病灶術(shù)后無(wú)肉眼可