《帕金森病》專家講座課件

定義帕金森?。≒arkinson’sDisease,PD)又稱震顫麻痹（Paralysisagitans),是一種由于腦內(nèi)黑質(zhì)紋狀體通路多巴胺缺乏所致，臨床表現(xiàn)以震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少和姿勢異常為主要特征的錐體外系、慢性、進(jìn)行性、變性性疾病1正常運(yùn)動(dòng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)1、錐體系—力量2、錐體外系—張力尾狀核-殼核病變：GABA（γ-氨基丁酸）減少，張力低、運(yùn)動(dòng)增多黑質(zhì)-紋狀體病變：DA（多巴胺）減少，張力高、運(yùn)動(dòng)減少3、前庭小腦系統(tǒng)—共濟(jì)2錐體外系統(tǒng)錐體外系統(tǒng)是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的一個(gè)組成部分，包括錐體系統(tǒng)以外的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束。由基底神經(jīng)節(jié)(新紋狀體——尾狀核、殼核，舊絞狀體——蒼白球、黑質(zhì))和丘腦底核、紅核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等組成。主要調(diào)節(jié)肌張力、肌肉的調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)和平衡。錐體外系統(tǒng)損害，可出現(xiàn)肌張力的改變，不自主多動(dòng)，如帕金森氏綜合征、舞蹈癥、舞蹈樣手足抽動(dòng)癥和扭轉(zhuǎn)性痙攣等。345多巴胺的概述多巴胺(Dopamine)(C6H3(OH)2-CH2-CH2-NH2)正式的化學(xué)名稱為4-(2-乙胺基)苯-1,2-二醇，簡稱「DA」。多巴胺是一種神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)，用來幫助細(xì)胞傳送脈沖的化學(xué)物質(zhì)。這種腦內(nèi)分泌主要負(fù)責(zé)大腦的情欲，感覺，將興奮及開心的信息傳遞，也與上癮有關(guān)。6運(yùn)動(dòng)異常的分類（錐體外系）

（MovementDisorders)1、運(yùn)動(dòng)減少帕金森病帕金森綜合征2、運(yùn)動(dòng)增多肌張力障礙舞蹈癥3、其他肝豆?fàn)詈俗冃?帕金森病（帕金森癥）的分類

(Parkinsonism)原發(fā)性（帕金森?。?5-80%（中腦黑質(zhì)細(xì)胞不明原因減少）繼發(fā)性（帕金森綜合征），8%左右（其它疾病局限地影響基底神經(jīng)節(jié)）癥狀性（帕金森病疊加綜合征），10-15%（疾病影響到其它部位為主，同時(shí)累及到基底神經(jīng)節(jié)）遺傳變性性8一、原發(fā)性

（帕金森病或震顫麻痹1、按病程分型：良性型、惡性型2、按遺傳分型：家族型、少年型3、按癥狀分型：震顫型、少動(dòng)強(qiáng)直型

中腦黑質(zhì)細(xì)胞不明原因減少9二、繼發(fā)性（又稱帕金森綜合征）1、感染：腦炎、慢病毒和艾滋病2、藥物：利血平、吩噻嗪類、丁酰苯類、

α-甲基多巴、氟桂利嗪類和抗抑郁類等3、毒物：MPTP、CO、CO2、錳、汞、甲醇、乙醇、氰化物等104、血管性5、腦外傷：拳擊6、腦腫瘤：特別是腦中線腫瘤7、中腦空洞癥：交通性腦積水8、代謝性：甲狀旁腺異常、甲狀腺機(jī)能減退、基底節(jié)鈣化、慢性肝腦變性其它疾病局限地影響基底神經(jīng)節(jié)11三、癥狀性

（又稱帕金森病疊加綜合征）1、進(jìn)行性核上性麻痹2、Shy-Drager綜合征3、紋狀體黑質(zhì)變性4、關(guān)島帕金森-癡呆-肌萎縮性側(cè)索硬化復(fù)合征5、皮質(zhì)紋狀體脊髓變性（Jacob-Creutzfeldt病)6、Alzheimer病7、彌漫性Lewy體病8、Pick病9、側(cè)萎縮癥綜合征10、皮質(zhì)-齒狀核-黑質(zhì)變性11、正常腦壓積水疾病影響到其它部位為主，同時(shí)累及到基底神經(jīng)節(jié)12四、遺傳變性性1、常染色體顯性路易體病2、Huntington病3、Wilson病4、Hallervorden-Spatz病（蒼白球色素退性變綜合征）5、橄欖橋腦小腦萎縮（OPCA）和脊髓小腦黑質(zhì)變性6、家族性基底節(jié)鈣化7、家族性帕金森病綜合征伴周圍神經(jīng)病變8、神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥13病理學(xué)特征

14帕金森病的病理生化改變選擇性黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元喪失（50－70％）;紋狀體多巴胺含量顯著減少（80－99％）;與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正比;路易氏（Lewy）小體：含大量突觸核蛋白;膠質(zhì)細(xì)胞增生;進(jìn)行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡。

15帕金森病病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、黑質(zhì)致密帶色素神經(jīng)元變性、脫失伴神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生

2、存在Lewy體16帕金森病-神經(jīng)生化的不平衡黑質(zhì)生成的多巴胺耗竭神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿相對(duì)增多乙酰膽堿與多巴胺之間的平衡被打破上述兩種神經(jīng)遞質(zhì)的失平衡造成運(yùn)動(dòng)功能的破壞17帕金森病-神經(jīng)生化的失衡黑質(zhì)生成的多巴胺對(duì)脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元起抑制作用神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿對(duì)脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元起興奮作用

18流行病學(xué)特征一、國外流行特點(diǎn)全世界人口中帕金森病患病率約0.1-0.5%二、我國PD流行特點(diǎn)患病率約為35-60/10萬人口，*65歲以上老年人帕金森病患病率約1%，70歲以上高達(dá)5%-8%。19一、年齡因素（年齡老化）1中老年較常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，50歲以后發(fā)病率逐漸增高。2黑質(zhì)細(xì)胞定量分析—細(xì)胞變性達(dá)60%，多巴胺含量減低達(dá)80%即可出現(xiàn)帕金森病的臨床表現(xiàn)。20二、環(huán)境因素（環(huán)境毒素）1吸毒：1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡啶（MPTP）類毒素2環(huán)境污染：殺蟲劑、除草劑、化肥含有MPTP，土壤中-魚藤酮(Rotentone)3工業(yè)、水源污染：空氣清新劑、塑料樹脂、膠、環(huán)氧聚合物樹脂、油漆、汽油等等4作用在呼吸鏈的復(fù)合體Ⅰ（ComplexⅠ)：導(dǎo)致神經(jīng)元死亡5不吸煙者PD發(fā)病率高(煙堿)(茶多酚預(yù)防)

6感染：病毒感染，但迄今未找到是哪種病毒21三、遺傳因素（易感因素）1PD約有5%-20%患者具有陽性家族遺傳史2PD為常染色體不全顯性遺傳，其外顯率為60%3PD為一個(gè)多因子遺傳疾病意大利PD家系致病基因定位于第4號(hào)染色體q21-q23

區(qū)域5PD患者有線粒體基因的突變：導(dǎo)致復(fù)合體活性下降6體內(nèi)毒素代謝酶多態(tài)性造成個(gè)體對(duì)PD的遺傳易感性差異7但是孿生子和種族研究結(jié)果不支持PD具有遺傳性22四、內(nèi)源性毒素1腦內(nèi)多巴胺自動(dòng)氧化和氧化脫羧代謝過程2PD腦內(nèi)黑質(zhì)鐵含量增加3解毒酶基因突變，使酶活性降低4氧自由基生成過多和清除酶活性下降：脂質(zhì)過氧化反應(yīng)↑5產(chǎn)生氧自由基過氧化氫、6-羥多巴、丙二酰二醛（MDA）、半醌及雙醌等有毒物質(zhì)--神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死23小結(jié)1、上述任何一種因素都不能全面解釋PD的發(fā)病2、一種解釋：隨著年齡的衰老，部分?jǐn)y帶有PD遺傳易感基因者，在環(huán)境污染中接觸有毒物質(zhì)，最終導(dǎo)致PD發(fā)病。3、另一種解釋：伴隨年齡的老化，由于長期暴露于環(huán)境中有毒物質(zhì)的侵害，使部分人群體內(nèi)基因發(fā)生變異，最后發(fā)展成PD*所以帕金森病的發(fā)生和發(fā)展是年齡衰老、環(huán)境污染、遺傳易感性共同作用的結(jié)果24帕金森病的臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)1、多見于50-60歲之間，男性>女性

2、臨床前期可以持續(xù)10-15年，起病緩慢，逐漸加重

3、氣候影響運(yùn)動(dòng)障礙，晴天—好，陰、雨、寒冷—壞

4、過度疲勞、應(yīng)激、焦慮、抑郁及全身感染—加重癥狀

5、早期癥狀震顫（占60-70%）、步行障礙（占12%）、肌強(qiáng)直（10%）、動(dòng)作緩慢（10%）25

震顫—靜止性震顫，首發(fā)癥狀，占65%（早期癥狀）—先出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端（手或腳），多由一側(cè)上肢開始

對(duì)側(cè)上肢

下肢

下頜、口唇

頭—“搓丸樣”動(dòng)作（Pill-rolling)

，4-6Hz/s—靜止時(shí)明顯，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)略有減輕或暫停，情緒緊張時(shí)加重，睡眠后消失。26強(qiáng)直（僵直）

—最先出現(xiàn)頸前肌群受累（早期癥狀）—

累及四肢、軀干、頸及面部肌群—“猿猴狀”姿勢-頭前傾、軀干俯屈、雙上肢屈曲、內(nèi)收、拇指對(duì)掌、雙下肢彎曲?！般U管樣強(qiáng)直”若伴有震顫者呈“齒輪樣強(qiáng)直”27鉛管樣強(qiáng)直

肌強(qiáng)直表現(xiàn)屈肌與伸肌張力同時(shí)增高，如關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)始終保持阻力增高。齒輪樣強(qiáng)直

如肌強(qiáng)直與伴隨的震顫疊加，檢查時(shí)可感覺在均勻阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓。28運(yùn)動(dòng)障礙

—運(yùn)動(dòng)不能(akinesia)進(jìn)行隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)，運(yùn)動(dòng)困難—

運(yùn)動(dòng)減少，自發(fā)或自動(dòng)的運(yùn)動(dòng)減少，而且運(yùn)動(dòng)幅度減少—

運(yùn)動(dòng)徐緩(bradykinesia)，隨意運(yùn)動(dòng)執(zhí)行緩慢—

精細(xì)動(dòng)作差：書寫困難，小字征(Micrographia)，生活不能自理—

走路時(shí)，雙上肢擺動(dòng)差（早期癥狀）—

面具臉（Maskedface):面部表情少，不眨眼，瞬目少，凝視—

言語障礙：語音低沉，言語不暢，吐字不清，難聽懂—

產(chǎn)生機(jī)制：蒼白球傳出障礙-隨意運(yùn)動(dòng)的反射性姿勢調(diào)節(jié)障礙29姿勢反射障礙

慌張步態(tài)（Festination)，起步困難，小碎步越走越快，前沖步態(tài)，轉(zhuǎn)彎困難,易摔倒。30其它癥狀植物神經(jīng)功能癥狀：迷走神經(jīng)背核受累（便秘、食欲減退和吞咽困難、皮脂腺及汗腺分泌增多、脫發(fā)和禿頂、性功能障礙、排尿障礙—尿失禁，尿頻，排尿困難）感覺癥狀（占40-45%）：麻木、麻刺感、疼痛、隱痛、肌強(qiáng)直所致發(fā)涼或燒灼感嗅覺減退（占75-90%）精神癥狀：焦慮或抑郁癡呆（占20-40%）：皮層下癡呆（記憶力障礙、智能障礙、視覺空間覺障礙）31正確地識(shí)別臨床表現(xiàn)是帕金森病診斷的基礎(chǔ)32靜止性震顫肌僵直動(dòng)作遲緩姿勢和步態(tài)異常姿勢異常肌僵直震顫動(dòng)作遲緩步態(tài)異常帕金森病的主要運(yùn)動(dòng)癥狀PD靜止性震顫的臨床表現(xiàn)頻率4-6Hz多從一側(cè)上肢遠(yuǎn)端開始，逐漸擴(kuò)展到其他肢體表現(xiàn)出“搓丸樣動(dòng)作”應(yīng)激狀態(tài)、興奮或焦慮時(shí)加重；主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和軀體肌肉完全放松時(shí)減輕或消失133超過70%的PD患者會(huì)出現(xiàn)震顫2最初往往僅發(fā)生于一只手，很像在拇指與食指之間滾動(dòng)一個(gè)藥丸的動(dòng)作震顫的鑒別診斷34分類特點(diǎn)病因靜止性震顫靜止?fàn)顟B(tài)出現(xiàn)，肌肉活動(dòng)時(shí)減輕或消失帕金森病震顫(紅核震顫可有較輕的靜止性震顫)姿勢性震顫特定姿勢或體位誘發(fā)增強(qiáng)的生理性震顫、原發(fā)性震顫、直立性震顫、心因性震顫(紅核震顫及肌張力障礙性震顫可有較輕的姿勢性震顫)運(yùn)動(dòng)性震顫運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，肌肉松弛時(shí)消失小腦性震顫、紅核震顫、肌張力障礙發(fā)生震顫患者的診斷依據(jù)351.病史采集2.震顫特征的觀察起始部位及發(fā)展情況發(fā)病年齡演變形式：逐漸進(jìn)展、相對(duì)靜止、突發(fā)驟止促發(fā)或緩解因素：如飲酒，焦慮用藥史是否有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀伴隨的全身癥狀家族史部位發(fā)作方式(靜止性、姿勢性、動(dòng)作性)頻率幅度3.體格檢查觀察患者執(zhí)行簡單任務(wù)、寫字或做復(fù)雜動(dòng)作時(shí)，震顫的變化檢查其他錐體外系體征檢查足部腱反射和感覺，篩查周圍神經(jīng)病36原發(fā)性震顫與帕金森病的鑒別臨床表現(xiàn)原發(fā)性震顫(ET)帕金森病(PD)發(fā)病年齡10-80歲55-75歲性別男≤女男≥女家族史60%15%病理無特異性病理改變黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元丟失和lewy小體起病方式對(duì)稱性起病不對(duì)稱性起病累及部位手、頭、聲音、腿手、腿、軀干、面部震顫特點(diǎn)姿勢性、運(yùn)動(dòng)性靜止性震顫頻率8-12Hz4-6Hz肌僵直、運(yùn)動(dòng)緩慢、姿勢平衡障礙無有飲酒對(duì)震顫的作用有效無效SPECT多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體(DAT)顯像較正常人，紋狀體(ST)與小腦(CB)DAT特異性攝取比值(ST/CB)無顯著性差異較正常人，紋狀體(ST)與小腦(CB)DAT特異性攝取比值(ST/CB)顯著降低治療β-腎上腺素能受體阻滯劑撲癇酮外科手術(shù)左旋多巴、抗膽堿能藥多巴胺受體激動(dòng)劑外科手術(shù)等37有震顫的PD——想誤診都難！有震顫，但非PD——經(jīng)常誤診為PD無震顫，是PD——經(jīng)常漏診正確認(rèn)識(shí)震顫PD肌僵直的臨床表現(xiàn)鉛管樣僵直：增高的肌張力始終一致，阻力均勻，類似彎曲鉛管的感覺齒輪樣僵直：在均勻增高的阻力上有斷續(xù)的停頓，像齒輪的轉(zhuǎn)動(dòng)38PD早期診斷有價(jià)值的體征：路標(biāo)現(xiàn)象令患者將雙肘擱于桌上，前臂與桌面垂直，要求其兩臂及腕的肌肉盡量放松。正常人腕關(guān)節(jié)與前臂約有90°的屈曲，而PD患者則保持伸直位置，儼如公路上樹立的路標(biāo)PD動(dòng)作遲緩的臨床表現(xiàn)①穿衣服、刷牙、洗臉、剃須等動(dòng)作緩慢，嚴(yán)重時(shí)坐下時(shí)不能站起，起床、翻身、轉(zhuǎn)彎和行走困難②表情呆板、瞬目減少、雙目瞪視——“面具臉”③書寫時(shí)字體越寫越小——“小寫癥”39④聲音嘶啞、單調(diào)、低沉，難以聽懂⑤流涎、吞咽困難PD姿勢異常的臨床表現(xiàn)患者表現(xiàn)出特殊的姿勢：頭部前傾，軀干俯屈，上肢之肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，雙手置于前方，下肢之髖及膝關(guān)節(jié)略為屈曲，由于軀干兩側(cè)肌張力增高的不平衡，患者可能出現(xiàn)軀干的側(cè)彎40PD步態(tài)異常的臨床表現(xiàn)41步態(tài)拖曳，起步困難，邁開步后就以極小的步伐向前沖去，越走越快，不能及時(shí)停步或轉(zhuǎn)彎——“慌張步態(tài)”起步猶豫，突然不能抬起雙腳，好像被粘在地上一樣，多見于轉(zhuǎn)彎、通過狹窄過道時(shí)、穿過繁華的街道時(shí)或要到達(dá)目的地時(shí)——“凍結(jié)步態(tài)”PD步態(tài)障礙的識(shí)別42PD患者的步態(tài)障礙多出現(xiàn)于H-Y分級(jí)3級(jí)患者大多數(shù)帕金森病患者主要是向前跌倒，與帕金森疊加綜合征尤其是進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)的向后跌倒不同起病至出現(xiàn)首次跌倒時(shí)間：PD：108個(gè)月PSP：17個(gè)月MSA：42個(gè)月神經(jīng)影像學(xué)檢查43影像學(xué)檢查有助于PD的早期診斷SPECT顯像腦DA轉(zhuǎn)運(yùn)體(DAT)顯像反應(yīng)早期DA能神經(jīng)元的丟失情況PET顯像多巴胺受體顯像：D2R顯像能鑒別原發(fā)性PD和帕金森綜合征多巴攝取顯像：18F-DOPAPET攝取下降越明顯，DA能神經(jīng)元缺失越嚴(yán)重葡萄糖代謝顯像：PD患者基底節(jié)18F-FDG代謝下降MRS顯像有癥狀側(cè)N-乙?；扉T冬氨酸(NAA)/肌酸復(fù)合物(Cr)降低影像學(xué)檢查在PD診斷中的應(yīng)用44SPECTSPECTPETPETPET自主神經(jīng)功能檢測部分帕金森病患者存在體位性低血壓、排尿異常、便秘等自主神經(jīng)癥狀，甚至可早于運(yùn)動(dòng)癥狀，但這同多系統(tǒng)萎縮(MSA)的鑒別就很困難452013年EFNS/MDS-ES推薦自主神經(jīng)功能檢查可以發(fā)現(xiàn)存在自主神經(jīng)障礙的PD患者。一些檢查如臥立位血壓檢測、殘余尿量檢測對(duì)治療有重要意義尚無足夠證據(jù)推薦自主神經(jīng)功能檢測用于PD患者檢查嗅覺檢查一項(xiàng)研究對(duì)30例出現(xiàn)嗅覺減退的患者隨訪4年，有7%的患者發(fā)展為帕金森病，共13%的患者出現(xiàn)帕金森病相關(guān)的運(yùn)動(dòng)異常，說明嗅覺減退對(duì)預(yù)測帕金森病癥狀的出現(xiàn)具一定價(jià)值46EFNS/MDS-ES推薦嗅覺檢測可以區(qū)分PD與非典型帕金森綜合征、繼發(fā)性帕金森綜合征(LevelA)對(duì)于隱匿起病的PD患者嗅覺檢測可以作為診斷的篩查手段(LevelA)急性多巴胺能藥物負(fù)荷試驗(yàn)47美國神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì)(AAN)強(qiáng)調(diào)急性多巴胺能藥物負(fù)荷試驗(yàn)的假陰性率和假陽性率較高EFNS/MDS-ES不推薦急性左旋多巴負(fù)荷試驗(yàn)作為PD診斷的依據(jù)急性左旋多巴負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)壳吧袥]有統(tǒng)一的試驗(yàn)方法，在包括試驗(yàn)藥物劑量、評(píng)估方法和指標(biāo)、臨界值(cut-offpoint)的確定等方面尚沒有形成共識(shí)基因檢測適應(yīng)人群檢測方法有家族史，并且家族成員中不同代的早發(fā)或晚發(fā)的顯性遺傳患者SNCA點(diǎn)突變和異常復(fù)制檢測有陽性家族史的典型PD患者的輔助檢測散發(fā)型患者LRRK2基因檢測不典型PD患者，具有或不具有家族史GBA基因檢測有家族史的典型癥狀的PD患者，特別是發(fā)病年齡<50歲的人群散發(fā)病例常用于早發(fā)型患者，特別是起病年齡<40歲的人群parkin(PARK2)、PINK1(PARK6)和DJ-1(PARK7)基因檢測parkin(PARK2)、PINK1(PARK6)和DJ-1(PARK7)3種基因檢測無發(fā)現(xiàn)的早發(fā)型患者ATP13A2、PLA2G6和FBXO7檢測48目錄帕金森病的診斷帕金森病的鑒別診斷繼發(fā)性帕金森綜合征帕金森疊加綜合征多系統(tǒng)萎縮進(jìn)行性核上性麻痹皮質(zhì)基底節(jié)變性路易體癡呆49帕金森病1(約占60%-75%)帕金森疊加綜合征3繼發(fā)性帕金森綜合征2帕金森病的鑒別診斷50帕金森病需同繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征相鑒別腦炎后帕金森綜合征血管性帕金森綜合征藥物性帕金森綜合征中毒性帕金森綜合征外傷性帕金森綜合征多系統(tǒng)萎縮進(jìn)行性核上性麻痹皮質(zhì)基底節(jié)變性路易體癡呆帕金森綜合征51帕金森綜合征帕金森病帕金森疊加綜合征繼發(fā)性帕金森綜合征遺傳變性帕金森綜合征MSADLBPSPCBD不典型PD外傷性有足以造成腦損傷的外傷CT或MRI可顯示雙側(cè)黑質(zhì)病變左旋多巴、多巴胺受體激動(dòng)劑可能有效繼發(fā)性帕金森綜合征52血管性腦血管病發(fā)作史或卒中高危因素錐體束征、假性球麻痹等腦CT、MRI顯示基底節(jié)、大腦白質(zhì)等至少兩處以上的梗死灶腦炎后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病史常見動(dòng)眼危象(發(fā)作性雙眼向上的不自主眼肌痙攣)腦脊液和血液的相關(guān)檢查有一定異常藥物性服藥時(shí)間與帕金森樣癥狀的出現(xiàn)密切相關(guān)，停藥后癥狀好轉(zhuǎn)服用抗精神病藥等病史，停藥后癥狀減輕對(duì)左旋多巴制劑不敏感，抗膽堿能藥物治療有效中毒性主要依據(jù)中毒史診斷，如病前有一氧化碳中毒史血管性帕金森綜合征(VP)與帕金森病(PD)的步距比較53PDVP血管性帕金森綜合征的診斷——Zijlmans診斷標(biāo)準(zhǔn)54帕金森癥，表現(xiàn)為動(dòng)作遲緩+至少之一：靜止性震顫、僵直、姿勢不穩(wěn)定腦血管病，表現(xiàn)為影像學(xué)可見的相關(guān)腦血管病證據(jù)，或有與卒中相關(guān)的局灶體征或癥狀a和b有關(guān)：急性或卒中以后逐漸出現(xiàn)的帕金森癥(1年內(nèi))，在直接增加基底節(jié)運(yùn)動(dòng)傳出或減少丘腦皮層聯(lián)系的區(qū)域有梗死灶；或隱襲起病的帕金森癥伴有廣泛的皮層下白質(zhì)病變，雙側(cè)起病，早期出現(xiàn)拖曳步態(tài)或認(rèn)知損害藥物所致的帕金森綜合征(DIP)55醫(yī)源性帕金森(IatrogenicParkinsonism)占帕金森癥的20%在服用鎮(zhèn)靜藥患者中占15%-40%(取決于服藥的種類和時(shí)間)危險(xiǎn)因素：老年、婦女、可能致病的鎮(zhèn)靜藥物臨床表現(xiàn)：少動(dòng)/遲緩和僵直：雙側(cè)，進(jìn)展迅速；震顫少見，可為雙側(cè)上肢的姿勢/動(dòng)作性震顫致病藥物56抗精神病藥物(多巴胺抑制)其他藥物吩噻嗪類氯貝膽堿丁酰苯類新斯的明多巴胺儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑鋰劑利血平胺碘酮丁苯那嗪胺碘酮鈣通道阻滯劑苯妥英鈉哌嗪衍生物地西泮氟桂利嗪氟西汀臨床表現(xiàn)1:出現(xiàn)帕金森綜合征(PDS)、自主神經(jīng)功能衰竭、小腦性共濟(jì)失調(diào)三組癥狀首先出現(xiàn)排尿功能障礙者占96%，出現(xiàn)直立性低血壓者占43%常合并抑郁、精神行為異常、不同程度的癡呆和脂溢性皮炎頭顱CT或MRI腦橋、小腦萎縮，嚴(yán)重者有雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大，腦溝變深的廣泛性腦萎縮改變1；腦橋十字征2左旋多巴治療不敏感3多系統(tǒng)萎縮(MSA)57MSA-PPD葡萄糖代謝顯像用于鑒別診斷—PD與MSA的FDG代謝比較58左：PD紋狀體代謝最高，丘腦相對(duì)較低，兩側(cè)不對(duì)稱，首發(fā)癥狀對(duì)側(cè)明顯右：MSA-P紋狀體代謝最低，丘腦相對(duì)較高，呈對(duì)稱性進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)59發(fā)病早期出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，50%-60%的患者起病后第一年出現(xiàn)站立或行走中身體突然向后傾倒發(fā)病后第一年內(nèi)50%以上患者出現(xiàn)視物模糊、雙眼向上注視困難和視物成雙；眼球垂直活動(dòng)受限，頸部后仰50%以上患者在病程中出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙MSA-PPDPSP皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBD)臨床表現(xiàn)PDS癥狀1早期表現(xiàn)為單側(cè)上肢震顫和活動(dòng)笨拙查體可見姿勢性或動(dòng)作性震顫肌張力呈齒輪樣或鉛管樣增高大腦皮質(zhì)癥狀2失用：隨意動(dòng)作或模仿動(dòng)作困難異己手(肢)現(xiàn)象：CBD最突出的臨床癥狀肌陣攣皮質(zhì)性感覺缺失：感覺缺失和關(guān)節(jié)位置覺受損，CBD早期癥狀頭顱MRI可見額葉、頂葉萎縮；PET可見局部腦氧代謝下降2左旋多巴治療無效160路易體癡呆(DLB)以癡呆為主，帕金森癥狀較輕1臨床表現(xiàn)1：認(rèn)知障礙視幻覺帕金森病綜合征其他：快動(dòng)眼期睡眠障礙、反復(fù)發(fā)生的跌倒和暈厥、對(duì)神經(jīng)安定劑異常敏感癡呆癥狀有明顯波動(dòng)性，出現(xiàn)發(fā)作性視幻覺，同時(shí)伴有帕金森綜合征的癥狀和體征2左旋多巴治療效果不佳1睡眠腦電圖出現(xiàn)快速動(dòng)眼期異常有一定診斷價(jià)值1頭顱核磁顯示海馬結(jié)構(gòu)相對(duì)保留，PET表現(xiàn)為枕葉代謝減低361目前在PD診斷領(lǐng)域應(yīng)用的PET顯像62多巴胺能系統(tǒng)成像多巴胺遞質(zhì)顯像多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體(DAT)顯像II型囊泡單胺轉(zhuǎn)運(yùn)體(VMATII)顯像多巴胺D2受體顯像非多巴胺能系統(tǒng)成像葡萄糖代謝顯像5-羥色胺能系統(tǒng)顯像小膠質(zhì)細(xì)胞顯像心肌間碘苯甲呱(MIBG)顯像[18F]FDGPET顯像在PD鑒別診斷中的應(yīng)用63[18F]FDGPET掃描正確領(lǐng)會(huì)和運(yùn)用UK腦庫PD診斷標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)鍵64步驟1-診斷帕金森綜合征步驟2-排除標(biāo)準(zhǔn)步驟3-支持性診斷標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)減少：隨意運(yùn)動(dòng)的始動(dòng)速度緩慢，疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度及幅度均降低至少符合下述一項(xiàng)：肌強(qiáng)直靜止性震顫4-6Hz姿勢不穩(wěn)(非原發(fā)性視覺，前庭功能，小腦功能及本體感受功能障礙造成)確診帕金森病需要至少符合3個(gè)以上(含3個(gè))單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進(jìn)展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對(duì)稱性受累對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)好(70-100%)左旋多巴導(dǎo)致明顯異動(dòng)癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年或5年以上臨床病程10年及10年以上符合步驟1帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，若不具備步驟2中的任何一項(xiàng)，同時(shí)滿足步驟3中三項(xiàng)及以上者即可臨床確診為帕金森病反復(fù)腦卒中病史，伴PD特征的階梯狀進(jìn)展反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史動(dòng)眼危象在癥狀出現(xiàn)時(shí)，正在接受神經(jīng)安定劑治療1個(gè)以上的親屬患病病情持續(xù)性緩解發(fā)病三年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性凝視麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，語言和行為障礙錐體束征陽性(Babinski征+)CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水大劑量左旋多巴治療無效(除外吸收障礙)MPTP接觸史(一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物)關(guān)鍵詞65PDMSAPSPDIPVP眼球上下視障礙，第一年摔倒，中線癥狀靜止性震顫，不對(duì)稱，左旋多巴反應(yīng)嚴(yán)重的排尿障礙，共濟(jì)失調(diào)，進(jìn)展迅速腦卒中史和危險(xiǎn)因素，下肢為主老年女性，對(duì)稱，藥物接觸史總結(jié)正確地識(shí)別臨床表現(xiàn)是帕金森病診斷的基礎(chǔ)綜合嗅覺檢查、神經(jīng)功能顯像、基因檢測有助于PD早期診斷不推薦急性左旋多巴負(fù)荷試驗(yàn)作為PD診斷的依據(jù)正確領(lǐng)會(huì)和運(yùn)用UK腦庫診斷標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)鍵66帕金森病的治療方法67具體藥物及使用方法一、抗膽堿能藥物1、適用范圍多用于較年輕的患者（≤60歲）靜止性震顫為主要的癥狀（對(duì)強(qiáng)直、少動(dòng)、步態(tài)和姿勢障礙無明顯療效）認(rèn)知功能正常2、作用機(jī)制確切的機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為基底節(jié)的神經(jīng)遞質(zhì)中多巴胺和乙酰膽堿處于平衡狀態(tài)。PD狀態(tài)下出現(xiàn)不平衡。臨床上膽堿能藥物能加重PD癥狀，抗膽堿藥物則減輕PD癥狀，支持這個(gè)觀點(diǎn)。3、安坦 2mg bid-tid684、副作用（1）中樞性記憶障礙、精神錯(cuò)亂、幻覺、鎮(zhèn)靜和焦慮異動(dòng)癥—口面部更易發(fā)生（2）周圍性口干、視力模糊—青光眼慎用、便秘、惡心、尿儲(chǔ)留—前列腺肥大者慎用、出汗障礙、心動(dòng)過緩69二、金剛烷胺1、可能的機(jī)制增加多巴胺釋放抑制突觸間多巴胺再攝取直接作用于DR抗膽堿作用702、適應(yīng)癥對(duì)少動(dòng)和強(qiáng)直的療效比抗膽堿藥強(qiáng)，對(duì)震顫的療效比抗膽堿藥弱單藥治療或與LD合用均有療效既往認(rèn)為療效持續(xù)6周-6個(gè)月，現(xiàn)有人認(rèn)為療效可持續(xù)更長時(shí)間713、給藥方法100-200mg，qd-tid，以100mg/d起始，逐漸加量超過上述劑量無更大的改善，且有增加副作用的可能腎功能損害者應(yīng)減少劑量724、副作用（1）中樞性精神錯(cuò)亂、幻覺、失眠、惡夢（2）周圍性斑、踝部水腫、口干、視覺模糊73三、神經(jīng)保護(hù)劑1、selegiline（思吉寧）—公認(rèn)的保護(hù)劑（MAO-BI）單劑5mgBid（早、中）

LD輔劑5mgQd(老年人）2、已證明VitE無保護(hù)作用；沒有一種抗氧化劑、生物能量劑、抗谷氨酸藥、抗炎藥證明臨床有效；測試中的神經(jīng)保護(hù)劑：多巴胺激動(dòng)劑、例如輔酶Q1074多巴胺及相關(guān)制劑一、多巴胺受體激動(dòng)劑1、概論：過去的10年里，傾向于開始用激動(dòng)劑治療，在療效減退時(shí)再加上LD；與LD相比，減少了運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥；在早期病人中，抗帕金森作用優(yōu)于安慰劑；早期病人中，抗帕金森病作用與LD相仿。*目前使用最多且最有效的PD治療藥物752、作用機(jī)制與療效多巴胺激動(dòng)劑—能夠直接刺激多巴胺受體的一類藥物，其分子結(jié)構(gòu)可能部分與多巴胺相似。最初作為LD的輔助用藥用于晚期出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的患者。多巴胺激動(dòng)劑單藥治療療效可持續(xù)數(shù)年加上LD后臨床改善與單用LD相仿，但減少了運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，是公認(rèn)的神經(jīng)保護(hù)劑目前推薦在臨床診為PD后首先使用激動(dòng)劑76國內(nèi)常用的多巴胺激動(dòng)劑初始劑量（mg）維持劑量

溴隱亭1.25，bid-tid

7.5-40

普拉克索0.125，tid0.75-3吡貝地爾50，qd50-250774、非麥角類D2和D3受體激動(dòng)劑臨床研究顯示，療效肯定，但略低于LD。在早期PD患者中療效與LD相當(dāng)50%的對(duì)Ropinirole單藥治療有滿意療效的PD患者療效可持續(xù)3年以上，30%可持續(xù)