頸內(nèi)動脈動脈瘤

頸內(nèi)動脈動脈瘤臨床途徑（）一、頸內(nèi)動脈動脈瘤臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為頸內(nèi)動脈動脈瘤（ICD-10:）病情處在非急性期行額顳開顱翼點入路動脈瘤夾閉術(shù)。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作原則-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床體現(xiàn)：（1）破裂動脈瘤：①動脈瘤破裂出血病癥：頸內(nèi)動脈動脈瘤破裂可引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、腦內(nèi)出血、腦室出血或硬腦膜下腔出血等。其中SAH最為常見，典型病癥和體征有激烈頭痛、嘔吐乃至昏迷等；②動眼神經(jīng)麻痹：體現(xiàn)為眼球外斜，瞳孔散大，對光反射缺失，多由頸內(nèi)動脈－后交通動脈瘤引發(fā)；③腦血管痙攣病癥：病癥普通慢慢發(fā)生，體現(xiàn)為精神異樣或意識障礙，伴局灶性神經(jīng)功效缺損；④癲癇發(fā)作：可發(fā)生抽搐，多為大發(fā)作；⑤腦積水：動脈瘤出血后，可因凝血塊阻塞室間孔或中腦導水管，引發(fā)急性腦積水；或基底池粘連、蛛網(wǎng)膜顆粒吸取障礙引發(fā)慢性腦積水。（2）未破裂動脈瘤：可體現(xiàn)為頭痛、頭暈、癲癇、TIA發(fā)作等，也可無任何病癥，經(jīng)查體或其它緣故偶然發(fā)現(xiàn)。2.輔助檢查：（1）頭顱CT：是SAH首選診療方式，通過CT掃描還可評定下列方面：①腦室大?。翰糠輨用}瘤破裂患者當即發(fā)生腦積水；②血腫，有占位效應的腦內(nèi)血腫或大量硬腦膜下血腫；③梗塞；④腦池和腦溝中出血量：血管痙攣的重要預后因素；⑤歸并多發(fā)動脈瘤時，CT能夠初步鑒定責任動脈瘤；⑥部份患者能夠通過頭顱CT初步預測動脈瘤的位置：出血要緊在鞍上池和側(cè)裂，可考慮頸內(nèi)動脈動脈瘤。（2）CT腦血管造影（CTA）：多數(shù)情形下能夠顯示動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動脈瘤、載瘤動脈及動脈瘤的鈣化情形，和病變與骨性構(gòu)造解剖關(guān)系。（3）腰椎穿刺：SAH最敏捷的檢查方式，但現(xiàn)在不該當作為首選診療方式。減少腦脊液壓力有可能因增加跨血管壁壓力而致使再出血，故建議僅用于CT不能證明而臨床高度疑心的病例，應當運用較細的腰椎穿刺針，放出少量腦脊液（幾毫升）即可。（4）數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：現(xiàn)在是診療顱內(nèi)動脈瘤的“金原則”，大部份患者可顯示出動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動脈瘤，僅少數(shù)患者歸于“不明緣故SAH”。另外，DSA還能夠顯示是不是存在血管痙攣及其程度。（5）頭顱MRI：有關(guān)大動脈瘤應當行頭顱MRI檢查。磁共振血管成像（MRA）可用于體檢篩查動脈瘤。（三）選擇醫(yī)治方案的根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作原則-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.診療為頸內(nèi)動脈動脈瘤，有明確手術(shù)適應征需手術(shù)醫(yī)治，手術(shù)方式為行額顳開顱翼點或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉術(shù)，不涉及需顱內(nèi)外動脈搭橋血流重建的病例。2.手術(shù)風險較大者（高齡、懷胎期、歸并較嚴峻內(nèi)科疾?。?，需向患者或家眷交待病情；如不同意手術(shù)，應當充足告知風險，推行簽字手續(xù)，并予周密觀看。（四）原則住院日為≤13天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必需符合ICD-10:頸內(nèi)動脈動脈瘤疾病編碼。2.當患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需特殊處置、不妨礙第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）術(shù)前預備≤4天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功效、肝腎功效、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）全腦血管造影DSA或CTA；（5）頭顱CT掃描。2.根據(jù)患者病情，必要時行頭顱MRI，心、肺功效、神經(jīng)電生理檢查和認知功效評定。（七）防止性抗菌藥品選擇與利歷機會。根據(jù)《抗菌藥品臨床應用指導原那么》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）選擇用藥。建議運用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏實驗成果調(diào)節(jié)抗菌藥品。（八）手術(shù)日為入院后≤5天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：額顳開顱翼點或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉術(shù)。3.手術(shù)置入物：動脈瘤夾，硬腦膜修復材料，顱骨固定材料，動脈瘤包裹材料，引流系統(tǒng)。4.術(shù)頂用藥：抗菌藥品、抗血管痙攣藥品，酌情運用激素及抗癲癇藥品。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情形決定。（九）術(shù)后住院恢復8天。1.必需復查的檢查項目：全腦血管造影DSA或CTA，頭顱CT掃描；化驗室檢查涉及血常規(guī)、肝腎功效、血電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗血管痙攣藥品、抗菌藥品，酌情運用抗癲癇藥品、脫水藥、激素等。3.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。4.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時刻。5.根據(jù)患者病情，必要時復查心、肺功效，行認知功效評定。（十）出院原則。1.患者病情穩(wěn)固，生命體征平穩(wěn)。2.體溫正常，各項化驗無明顯異樣，手術(shù)切口愈合良好。3.復查全腦血管DSA顯示動脈瘤夾閉中意。4.仍處在昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評定不能短時刻恢復者，沒有需要住院處置的并發(fā)癥和/或歸并癥，能夠轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復醫(yī)治。（十一）變異及緣故分析。1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其它部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴峻者或其它情形需要二次手術(shù)，致使住院時刻延長、費用增加。2.術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)感染和神經(jīng)血管損傷等，致使住院時刻延長。3.術(shù)后繼發(fā)其它內(nèi)、外科疾病需進一步診治，致使住院時刻延長。二、頸內(nèi)動脈動脈瘤臨床途徑表單合用對象：第一診療為頸內(nèi)動脈動脈瘤（ICD-10:）行額顳開顱翼點入路動脈瘤夾閉術(shù)（ICD-9-CM-3:）患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：≤13天時間住院第1天住院第2天住院第3天重要診療工作病史采集，體格檢查完畢病歷書寫完善檢查預約術(shù)前檢查向患者家眷交代手術(shù)可能達成的效果及手術(shù)風險待術(shù)前檢查回報上級醫(yī)師查房，對患者病情及術(shù)前檢查準備狀況進行評定，必要時請有關(guān)科室會診完畢病程統(tǒng)計待術(shù)前檢查回報完畢病程統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護理飲食監(jiān)測血壓必要時予以通便藥品必要時確保睡眠藥品臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型，尿常規(guī)凝血功效肝腎功效、血電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查胸部X線平片，心電圖預約DSA檢查、頭顱CT復雜動脈瘤行CTA或3D-DSA檢查必要時查心、肺功效、神經(jīng)電生理檢查和認知功效評定長久醫(yī)囑：一級護理飲食必要時予以通便藥品必要時予以確保睡眠藥品長久醫(yī)囑：一級護理飲食必要時予以通便藥品必要時予以確保睡眠藥品重要護理工作入院評定，完畢初次護理統(tǒng)計及護理安全告知書簽字遵醫(yī)囑給藥觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況協(xié)助完畢手術(shù)前檢查完畢入院宣傳教育及特殊檢查前宣傳教育工作。觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑完畢手術(shù)前化驗標本留取協(xié)助完畢手術(shù)前檢查心理護理及基礎護理觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑完畢手術(shù)前化驗標本留取協(xié)助完畢手術(shù)前檢查心理護理及基礎護理病情變異統(tǒng)計無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天住院第5天（手術(shù)當天）住院第6天（術(shù)后第1天）重要診療工作匯總輔助檢查成果術(shù)者查房根據(jù)術(shù)前檢查成果，進行術(shù)前討論,明確診療，決定術(shù)式，制訂治療方案向患者和/或家眷交代病情，并訂立手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書等完畢有關(guān)病程統(tǒng)計手術(shù)室內(nèi)核對患者信息無誤全麻下額顳開顱翼點或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉術(shù)完畢手術(shù)統(tǒng)計和術(shù)后統(tǒng)計觀察患者生命體征觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征完畢病程統(tǒng)計切口換藥復查血常規(guī)、肝腎功效及血電解質(zhì)重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)前禁食水告知家眷必要時予以通便藥品必要時予以確保睡眠藥品臨時醫(yī)囑：備皮、剃頭麻醉科會診抗菌藥品皮試根據(jù)手術(shù)狀況備血長久醫(yī)囑：一級護理禁食水觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征多參數(shù)心電監(jiān)護吸氧常規(guī)補液治療防止血管痙攣治療必要時予以抑酸藥品必要時予以防止癲癇防止感染必要時降顱壓治療必要時防止深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥酌情使用激素臨時醫(yī)囑：血常規(guī)血氣分析腎功效及血電解質(zhì)長久醫(yī)囑：一級護理流食觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征常規(guī)補液治療防止血管痙攣治療必要時予以抑酸必要時予以防止癲癇治療必要時降顱壓治療必要時予以防止深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥酌情使用激素臨時醫(yī)囑：換藥血常規(guī)肝腎功效及血電解質(zhì)重要護理工作觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況術(shù)前宣傳教育完畢術(shù)前準備遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映心理護理及基礎護理完畢護理統(tǒng)計觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征手術(shù)切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗檢查防止并發(fā)癥護理心理護理及基礎護理完畢護理統(tǒng)計觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗檢查防止并發(fā)癥護理進行心理護理及基礎護理協(xié)助患者功效鍛煉完畢護理統(tǒng)計病情變異統(tǒng)計無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7天（術(shù)后第2天）住院第8天（術(shù)后第3天）住院第9天（術(shù)后第4天）住院第10天（術(shù)后第5天）重要診療工作復查頭顱CT，評價檢查成果完畢病程統(tǒng)計完畢病程統(tǒng)計囑患者在床上坐起鍛煉囑患者離床活動預約全腦DSA或CTA重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護理半流食觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征常規(guī)補液治療防止血管痙攣治療必要時予以抑酸藥品必要時予以防止癲癇治療必要時予以必要時降顱壓治療必要時予以防止深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥臨時醫(yī)囑：頭顱CT必要時肝腎功效及血電解質(zhì)長久醫(yī)囑：一級護理半流食觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征常規(guī)補液治療防止血管痙攣治療必要時予以抑酸藥品必要時予以防止癲癇治療必要時予以降顱壓治療必要時予以防止深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥臨時醫(yī)囑：必要時血常規(guī)必要時腎功效及血電解質(zhì)長久醫(yī)囑：一級護理普食常規(guī)補液治療防止血管痙攣治療必要時予以抑酸藥品必要時予以防止癲癇治療必要時予以必要時降顱壓治療必要時予以防止深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥臨時醫(yī)囑：必要時血常規(guī)必要時腎功效及血電解質(zhì)長久醫(yī)囑：一級護理普食防止血管痙攣治療必要時予以防止癲癇治療必要時予以必要時降顱壓治療臨時醫(yī)囑：預約全腦DSA或CTA禁食水重要護理工作觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗檢查防止并發(fā)癥護理進行心理護理及基礎護理協(xié)助患者功效鍛煉完畢護理統(tǒng)計觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗檢查防止并發(fā)癥護理進行心理護理及基礎護理術(shù)后宣傳教育及用藥指導協(xié)助患者功效鍛煉完畢護理統(tǒng)計觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、手術(shù)切口狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗檢查防止并發(fā)癥護理進行心理護理及基礎護理指導患者功效鍛煉觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔及手術(shù)切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映防止并發(fā)癥護理進行心理護理及基礎護理協(xié)助患者功效鍛煉DSA術(shù)前準備及指導完畢護理統(tǒng)計病情變異統(tǒng)計無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第11天（術(shù)后第6天）住院第12天（術(shù)后第7天）住院第13天（術(shù)后第8天）重要診療工作DSA或CTA檢查觀察切口狀況神經(jīng)系統(tǒng)查體統(tǒng)計術(shù)后癥狀和體征變化完畢病程統(tǒng)計切口拆線切口換藥復查血常規(guī)、肝腎功效及血電解質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)查體，對比手術(shù)前后癥狀、體征變化匯總術(shù)后輔助檢查成果評定手術(shù)效果擬定患者能夠出院向患者交代出院注意事項、復查日期告知出院處開出院診療書完畢出院統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護理普食防止血管痙攣治療必要時予以防止癲癇治療長久醫(yī)囑：二級護理普食防止血管痙攣治療必要時予以防止癲癇治療臨時醫(yī)囑