當(dāng)歸四逆湯的源流及臨床應(yīng)用

當(dāng)歸四逆湯的源流及臨床應(yīng)用

當(dāng)歸四逆湯來自《傷寒論》，是東漢張仲景創(chuàng)造的第一個(gè)著名方劑。原方由當(dāng)歸三兩,桂枝三兩(去皮),芍藥三兩,細(xì)辛三兩,甘草二兩(炙),通草二兩,大棗二十五個(gè)(擘,一法十二個(gè))組成。主治血虛受寒,手足厥寒,舌淡苔白,脈沉細(xì)或沉細(xì)欲絕者。近年來,當(dāng)歸四逆湯的臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大,并在許多疾病的治療中療效顯著。1古代中醫(yī)家對(duì)乳論的認(rèn)識(shí)當(dāng)歸四逆湯組成藥物之通草,以今天通草主要作用清熱利尿,通氣下乳論,則與原方主治顯然不符,故歷史上醫(yī)家多以此通草即后世之木通,其原因乃早期文獻(xiàn)二者不分所致。1.1葉木通木通,原名通草,始載于《本經(jīng)》,列為中品?！秳e錄》、《新修本草》也有記載,原植物均為木通科的木通?！缎滦薇静荨纷⒃?“此物(通草)大者莖三寸,每節(jié)有二三枝,枝頭有五葉。子長三四寸,核黑瓤白,食之甘美”。按其所言,即為木通科的五葉木通。直至南唐·陳士良《食性本草》,首改“通草”為“木通”。唐代民間又將通脫木稱“通草”,如《本草拾遺》,陳藏器云:“通脫木,生山側(cè),葉似萆麻,心中有瓤,輕白可愛,女工取以飾物……今俗亦名通草?！庇谑浅霈F(xiàn)了同名異物現(xiàn)象。為改變這一混淆狀況,明·李時(shí)珍《本草綱目》才將木通與通草分出。《本草綱目》草部第十八卷:“有細(xì)細(xì)孔,兩頭皆通,故名通草,即今所謂木通也。今之通草,乃古之通脫木也”。因此,古之通草,實(shí)為今之木通,今之通草實(shí)為通脫木也。1.2木通通行血壓之力木通味苦,性微寒。除具利水通淋瀉熱之功外,尤其能通血脈而利關(guān)節(jié)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其“通利九竅、血脈、關(guān)節(jié)”;《日華子本草》謂其:“破積聚血塊”;《本草綱目》治遍身拘痛;以上文獻(xiàn)都充分說明了木通通行血脈之力頗強(qiáng)。木通的品種繁多,據(jù)2005年版《中國藥典》,究其來源有兩種。①木通,為木通科植物木通、三葉木通或白木通的藤莖,無毒。現(xiàn)為正品木通用。②川木通,為毛茛科植物小木通或繡球藤的藤莖,無毒。產(chǎn)于四川。在西南地區(qū)常用。經(jīng)過考證,原方通草實(shí)為木通科植物木通、三葉木通或白木通的藤莖——木通。2“四逆”應(yīng)為“陽虛陰盛之寒”《傷寒論》原文曰:“手足厥寒,脈細(xì)欲絕者當(dāng)歸四逆湯主之?！睔v代醫(yī)家皆認(rèn)為本方為溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血通脈的常用方,主治血虛受寒,經(jīng)脈凝滯,氣血不通,手足厥寒,脈微欲絕之證。四肢為諸陽之本,陽虛血弱,寒傷經(jīng)絡(luò),脈行不暢,四末失其溫養(yǎng),所以手足厥寒。然不見惡寒蜷吐利、腹痛等其他陽微陰盛證,卻又脈微欲絕;雖手足厥寒,僅指掌至腕不溫;當(dāng)知與陰盛陽衰之寒厥者四逆脈微有別。所以但用溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血通脈為治,而不用回陽。值得注意的是,手足厥寒不同于厥逆,脈細(xì)欲絕不同于脈微欲絕。汪苓友指出:“此條乃寒中血分之證。手足厥寒與厥逆、厥冷略異。逆冷者寒深入臟,故手足不順利而如冰,斯為厥逆;厥冷厥寒者,手足厥而自覺畏寒之甚,乃寒中于經(jīng)”(《傷寒論辨注》)吳昆云:“是證也,自表入里,雖日傳至厥陰,始終只是陽證,與寒邪直中三陰不同,故不用吳萸、姜附輩?！?《醫(yī)方考·卷之一》)尤在涇也強(qiáng)調(diào):“手足厥脈微欲絕者,陽之虛也,宜四逆輩。脈細(xì)欲絕者,血虛不能溫養(yǎng)四末,并不能榮于脈中也?！?《傷寒貫珠集》)所以脈微欲絕是陽氣虛衰,脈細(xì)欲絕是陰血不足。因此本方適用于血虛寒凝之厥寒,而熱厥、陽虛陰盛之寒厥是應(yīng)用本方的主要禁忌。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為方中當(dāng)歸苦辛甘溫,既能養(yǎng)血,又能和血行血為君藥。桂枝溫通經(jīng)脈,以暢血行。芍藥(白芍)益陰和營。桂芍相合,猶能調(diào)和營衛(wèi)。當(dāng)歸與芍藥合用,善補(bǔ)血虛而和營。細(xì)辛溫散,配桂枝善除內(nèi)外之寒。通草即今木通,猶能通血脈。因此,木通在本方中意義有三:①其能加強(qiáng)當(dāng)歸、細(xì)辛、桂枝等通行血脈之力。②其苦寒之性味還可制約細(xì)辛、桂枝的溫燥,防其燥烈而傷陰血,有反佐作用。③其苦寒之性受細(xì)辛、當(dāng)歸、桂枝等溫?zé)崴幩萍s,有“去性取用”之妙。甘草、大棗益氣健脾而資化源,既助歸、芍補(bǔ)血,又助桂辛通陽。諸藥合用,營血充,陽氣振,客寒除,既可養(yǎng)血通脈,又能溫經(jīng)散寒,因而手足厥寒,脈細(xì)欲絕自愈。本方亦可作肌表溫通活血之劑,凡血虛受寒,手足不溫諸癥,如凍瘡、皸裂等俱可使用。從組成上看,當(dāng)歸四逆湯即桂枝湯去生姜,倍大棗,加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草而成,變解表散寒為溫經(jīng)散寒之劑。惟《傷寒溯源集》對(duì)本方用藥提出異議,錢潢曰“此條之手足厥寒,即四逆也,故當(dāng)用四逆湯。而脈細(xì)欲絕,乃陽衰而血脈伏也,故加當(dāng)歸,是以名之曰當(dāng)歸四逆湯也。不謂方名雖曰四逆,而方中并無姜、附,不知何以挽回陽氣?即有桂枝,亦不過解散衛(wèi)邪之藥耳。李東垣所謂氣薄則發(fā)泄,桂枝上行而發(fā)表,豈能如干姜之溫中散寒耶?細(xì)辛雖能溫少陰之經(jīng),亦豈能如附子之補(bǔ)真陽而入命門乎?且芍藥不過斂陰,通草無非滲利,有焉能治手足厥寒、脈細(xì)欲絕哉?”認(rèn)為既治四逆,理當(dāng)使用姜、附,且方中芍藥斂陰、通草滲利,對(duì)于改善四逆并無作用等等。筆者認(rèn)為“四逆”是臨床常見的體征之一,其原因并非只有陽氣虛衰、陰寒內(nèi)盛一種情況。本證之四逆乃血虛寒凝經(jīng)脈,氣血不通所致,桂枝、細(xì)辛長于溫散經(jīng)脈內(nèi)外之寒,于本證甚合。而干姜、附子長于溫煦臟腑之寒,具回陽之功,故多用于陽衰陰盛之四逆證。至于芍藥(白芍)、通草(木通)之用,前者合當(dāng)歸養(yǎng)血斂陰,后者在此并非取其滲利之功,而是用其通脈之能,對(duì)于血虛經(jīng)脈凝滯者亦頗對(duì)證,自錢氏之說顯然有失偏頗。3兼見氣氣陰虛之方本方在《傷寒論》中用于治療“傷寒厥陰病,手足厥寒,脈細(xì)欲絕”,后世又將本方加減用于治療內(nèi)、外、婦、骨傷、皮膚各科的多種疾病,均收到滿意效果?，F(xiàn)將多種中醫(yī)藥期刊所登載的有關(guān)內(nèi)容整理如下:見表1。由表1得出,本方廣泛用于中西醫(yī)臨床各科的40多種疾病的治療,均收到較滿意的效果。綜合各家報(bào)道,主要規(guī)律有四:①主治證:凡屬素體血虛、陽氣不足、寒邪凝滯、氣血運(yùn)行不暢之證,均可以本方為主化裁應(yīng)用。②加減運(yùn)用:血虛明顯者加雞血藤、丹參之品補(bǔ)血活血,氣虛明顯者加黃芪以補(bǔ)氣升陽,瘀血較著加姜黃、桃仁、紅花、水蛭、川芎、莪術(shù)以活血化瘀,內(nèi)有久寒者加附子、吳茱萸、生姜以增強(qiáng)活血祛寒之功,肝腎陰虛如以肝陽偏亢為主者則加天麻、鉤藤、白蒺藜、蔓荊子以平肝熄風(fēng),若以腎陰虛為主者則加熟地、山藥、枸杞子、山茱萸滋腎陰;痰濕郁甚者加半夏、天麻、白術(shù)、茯苓以化痰除濕;疼痛甚者加蜈蚣、地龍、全蝎以增強(qiáng)止痛效果。③發(fā)病年齡以成年人為多見,性別以女性居多,季節(jié)以冬季較為多見。④給藥途徑:使用本方多以煎湯內(nèi)服為主,皮膚病可煎湯內(nèi)服外洗,疼痛甚者,還可配合針灸、膏貼進(jìn)行治療。歸納所治病種,以血栓閉塞性脈管炎、風(fēng)濕、類風(fēng)濕病為多,以及由此擴(kuò)展到治