吳佩衡先生運(yùn)用附子、姜附的經(jīng)驗(yàn)

吳佩衡先生運(yùn)用附子、姜附的經(jīng)驗(yàn)

附子、干姜和肉桂在吳培恒的“中醫(yī)學(xué)大師”中列出前三人。這三種都是熱藥。由于其強(qiáng)酸性，“如果你能夠掌握自己的性能，并能與其他藥物充分配合，不違反辨證論治的精神，臨床工作中的療效不僅是一般的?！?。附子性熱味辛,善入氣分,走而不守,通行十二經(jīng),偏重于歸心、腎、脾經(jīng),具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛等功效,是治陽(yáng)虛諸證的要藥。附子為“百藥之長(zhǎng)”,能外溫皮毛除表寒,里達(dá)下元溫痼冷,徹內(nèi)徹外,十二經(jīng)絡(luò)、五臟六腑,無(wú)所不至。肉桂性熱味辛甘,善入血分,歸腎、脾、心、肝經(jīng),具有補(bǔ)火助陽(yáng),散寒止痛,溫通經(jīng)脈的功效,偏于溫暖下焦肝腎,更能引火歸原。吳佩衡先生十分推崇《傷寒論》“溫扶陽(yáng)氣”的治療思想,臨床除繼承張仲景重視附子與干姜配伍,擅用四逆湯及其類方治療陽(yáng)虛陰寒證外,還善用附子與肉桂的配伍,氣血同調(diào),鼓舞血行,化氣行水,用于心腎陽(yáng)虛,肝腎虛寒,命門(mén)火衰,腰膝酸軟,形寒肢冷,小便清長(zhǎng)頻數(shù)以及風(fēng)寒濕痹之四肢關(guān)節(jié)疼痛等病癥,由此成為吳佩衡先生用藥重要特色。1附子與鹿肉配伍善用附子與肉桂的配伍是吳佩衡先生用藥特色。在“中藥十大主帥”中,他特別推崇陳修園對(duì)《神農(nóng)本草經(jīng)》關(guān)于附子的解讀,“上而心肺,下而肝腎,中而脾胃,以及血肉、筋、骨、營(yíng)衛(wèi),因寒濕而病者,無(wú)有不宜。即陽(yáng)氣不足,寒自內(nèi)生,大汗、大瀉、大喘、中風(fēng)、卒倒等證,亦必仗此大氣大力之品,方可挽回?！睂?duì)外因寒濕傷及人體而病,內(nèi)因陽(yáng)氣虧虛,寒自內(nèi)生的大病、重病、急病,吳佩衡先生主張必以大劑附子才能治病救人。然附子的毒性又常使其運(yùn)用受到限制。在肉桂條下,他論述了肉桂的功效以及對(duì)姜附的增效作用,“入足厥陰肝經(jīng),溫肝暖血,破瘀消癥瘕,逐腰腿濕寒,驅(qū)腹脅疼痛,強(qiáng)心臟,溫暖血分之寒濕。凡虛火上浮,有引火歸原之效……加入姜附中,效力更大,有起死回生之功”。吳佩衡先生于長(zhǎng)期的臨證實(shí)踐中總結(jié)出附子中毒可用上等肉桂解毒的經(jīng)驗(yàn),“如附片未煮透服之被中毒麻醉不安者,即以好肉桂三、五錢(qián)泡水服之,輕者立解,重者漸愈”。吳佩衡先生用肉桂的經(jīng)驗(yàn)是只宜泡水,不可入煎劑,多煎則氣體及油質(zhì)揮發(fā)失效,應(yīng)當(dāng)予以重視。筆者對(duì)明確記載附子與肉桂合用的方劑進(jìn)行考證,按歷史年代的順序排列大致為晉代《肘后備急方》治瘴氣疫癘溫毒諸方之“赤散方”、宋代《濟(jì)生方》之“加味腎氣丸”治療腎虛腰重腳重,小便不利;明代《傷寒六書(shū)》之“回陽(yáng)救急湯”治療寒邪直中三陰,真陽(yáng)衰微;張景岳之“右歸飲”治療腎陽(yáng)不足,腎精虧虛證。明代云南省著名醫(yī)藥學(xué)家蘭茂在其著述的《醫(yī)門(mén)覽要》中也非常重視附子與肉桂配伍,張曉琳等認(rèn)為《醫(yī)門(mén)覽要》中“附子與肉桂配伍合用可謂最高頻次的藥對(duì)”。上述附子方劑同時(shí)還配伍了其他藥物,唯有吳佩衡先生將此二味溫里藥直接組合定名為“桂附湯”(附子二兩,肉桂三錢(qián))。他認(rèn)為本方以附子溫腎水之寒,肉桂溫肝木之郁,強(qiáng)心而暖血中之寒,服之能使水升火降,水火既濟(jì)而交心腎,蓋使肝木得溫升而生心血。明代戴原禮在其《證治要訣》中提出“附子無(wú)干姜不熱,得甘草則性緩,得桂則補(bǔ)命門(mén)”精辟見(jiàn)解,這不僅是對(duì)張仲景《傷寒論》四逆湯用藥配伍精當(dāng)所作的精妙詮釋,同時(shí)指明附子配伍肉桂具有補(bǔ)命門(mén)的效用,這無(wú)疑對(duì)吳佩衡先生重視附子與肉桂配伍產(chǎn)生了極為重要的影響。他在“中藥十大主帥”肉桂條下推舉的5張方劑無(wú)一例外地體現(xiàn)了附子與肉桂配伍的特點(diǎn),具體組方劑量及各方的治病范圍也非常明確,具有重要的臨床運(yùn)用價(jià)值。5張方劑,一為桂附湯(附子二兩,肉桂三錢(qián))用于心臟病怔忡、驚悸、失眠;二為坎離丹(附片二兩,肉桂五錢(qián),蛤粉四錢(qián),炙甘草三錢(qián),元肉八錢(qián),生姜八錢(qián))用于心病心神不安;三為大回陽(yáng)飲(附片二兩、干姜一兩、肉桂四錢(qián)、炙甘草三錢(qián))用于一切陽(yáng)虛陰盛危急之證,有起死回生之功;四為桂附理中湯(人參五錢(qián)至一二兩,干姜一二兩,白術(shù)五錢(qián)至一兩,甘草三五錢(qián),附片二至四兩,肉桂三、五錢(qián))能大補(bǔ)先天心腎和后天脾胃之陽(yáng),用于久泄久痢、消化不良等腸胃病;五為陽(yáng)八味地黃丸(熟地一兩,茯苓五錢(qián),棗皮三錢(qián),淮藥五錢(qián),粉丹三錢(qián),澤瀉三錢(qián),附片二兩,肉桂四錢(qián))用于治療腎之陰陽(yáng)兩虛證。筆通過(guò)學(xué)習(xí)研究,總結(jié)附子配伍肉桂在臨床中的重要意義,集中在以下三方面:一是附桂屬同類相須配伍,具有增效作用;二是肉桂可減緩附子毒性;三是肉桂可避免附子、干姜溫燥之性,引火歸原。附桂相配,氣血同調(diào),對(duì)陽(yáng)虛證能溫助元陽(yáng),消除陰翳;對(duì)陰盛格陽(yáng)證能破陰回陽(yáng),引火歸原;對(duì)亡陽(yáng)證能強(qiáng)心回陽(yáng)救逆;對(duì)風(fēng)寒濕痹之四肢關(guān)節(jié)疼痛證能溫經(jīng)散寒,祛風(fēng)除濕止痛。其增效減毒、引火歸原的作用機(jī)制尚有待于進(jìn)行深入的研究。2病案及病案分析《吳佩衡醫(yī)案》收錄內(nèi)、婦、兒科,傷寒、溫病及雜病85案90例患者,吳佩衡先生處方用藥極具經(jīng)方學(xué)派特色,藥精力專,用附子者55例,其中附子與干姜配伍49例,占用附子病案的89.1%,附子與肉桂配伍者36例,占用附子病案的65.5%。對(duì)附子配伍肉桂所治病證36例病案進(jìn)行分析,病因有體虛感寒,久病體弱陽(yáng)虛,過(guò)服寒涼藥、攻伐藥損傷機(jī)體陽(yáng)氣等。其病證性質(zhì)均為陰證、寒證,病情多較危重,包括陽(yáng)虛陰寒證,真寒假熱證,寒凝氣滯所致的各種痛證,陰寒內(nèi)盛,虛陽(yáng)浮越之牙痛、出血證,亡陽(yáng)欲脫證等。臨床表現(xiàn)多見(jiàn)頭痛,胃痛,脘腹疼痛,精神萎靡,倦怠乏力,畏寒肢冷,口淡不渴或渴喜熱飲,舌淡或暗胖,苔白潤(rùn),脈沉無(wú)力。治法以益火消陰,溫而不滯,多用四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、麻黃細(xì)辛附子湯、潛陽(yáng)封髓丹加肉桂溫陽(yáng)散寒,回陽(yáng)救逆,引火歸原,用以治療陽(yáng)虛陰寒危重證及真寒假熱、虛陽(yáng)上浮證,在《吳佩衡醫(yī)案》中多有體現(xiàn),現(xiàn)舉醫(yī)案兩例。2.1從四逆湯加鹿昔診一男,約20歲,系一孀婦之獨(dú)子,體質(zhì)素弱。始因腹痛便秘而發(fā)熱,醫(yī)者診為瘀熱內(nèi)滯,誤以桃核承氣湯下之,便未通而病情反重,出現(xiàn)發(fā)狂奔走,言語(yǔ)錯(cuò)亂。延余診視,脈沉遲無(wú)力,舌紅津枯但不渴,微喜熱飲而不多,氣息喘促而短,有欲脫之勢(shì)。據(jù)此斷為陰證誤下,逼陽(yáng)暴脫之證,遂擬大劑回陽(yáng)飲(即四逆湯加肉桂)與服。附子130g,干姜50g,上肉桂(研末,泡水兌入)13g,甘草10g。服后,當(dāng)天夜晚則鼻孔流血,大便亦下黑血。次日復(fù)診則見(jiàn)脈微神衰,嗜臥懶言,神識(shí)已轉(zhuǎn)清。其所以鼻衄及下黑血者,非服溫?zé)崴幩?實(shí)由于桃仁承氣湯誤下后,致血脫成瘀,今得上方溫運(yùn)氣血,既已離經(jīng)敗壞之血,不能再行歸經(jīng),遂上行而下注。囑照原方再服一劑。服后,衄血便血均未再出,口微燥,此系陽(yáng)氣已回,營(yíng)陰尚虛,繼以四逆湯加人參連進(jìn)四劑而愈。方中加人參者,取其益氣生津養(yǎng)陰以配陽(yáng)也。此案吳佩衡先生對(duì)服大回陽(yáng)飲藥后出現(xiàn)的鼻孔流血、大便下黑血作出了正確的判斷,指出此非溫?zé)崴幤妊兴?而是桃核承氣湯化瘀瀉熱產(chǎn)生的離經(jīng)敗血所為。大回陽(yáng)飲即四逆湯加肉桂而成。四逆湯乃張仲景《傷寒論》中回陽(yáng)救逆之主方,本方重用附片、干姜破陰回陽(yáng),加肉桂味甘辛,氣香性溫,不僅溫肝暖血,并有引火歸原之效。臨床上針對(duì)陽(yáng)虛陰盛重證,虛陽(yáng)浮越的各種疾病,能獲顯著療效。吳佩衡先生認(rèn)為大回陽(yáng)飲“回陽(yáng)救逆,強(qiáng)心固腎,溫中疏肝,并治一切陽(yáng)虛陰盛危急之證,有起死回生之功”。待陽(yáng)氣回復(fù)后再以四逆加人參湯益氣生津,以求陰陽(yáng)重歸于平衡。2.2宣散陰氣不散案孫某,男,38歲,某廠干部。始因受寒感冒,服銀翹散一劑,夜晚旋即牙痛發(fā)作,痛引頭額,持續(xù)不休,終夜眼不交睫,其勢(shì)難忍。次日,牙齦亦腫痛,齒根浮動(dòng),齦滿齒長(zhǎng),不能咬合。冷、熱水飲入口,浸及齒冠,其痛尤劇。近日水米不進(jìn),時(shí)時(shí)呻吟。察其脈,虛數(shù)無(wú)力,舌尖色紅,舌苔薄白而潤(rùn),根部稍黃。右下牙齦赤腫,未見(jiàn)齲洞。此系表寒而誤服清涼之劑,寒邪不散,凝滯經(jīng)絡(luò),里陽(yáng)受傷,相火不潛,虛火上浮所致。治宜宣散經(jīng)絡(luò)凝寒,引火歸原,納陽(yáng)歸腎。方用潛陽(yáng)封髓丹加味。附子45g,炙龜板9g,肉桂(研末,泡水兌入)9g,砂仁9g,細(xì)辛5g,黃柏9g,白芷9g,露蜂房6g,生姜12g,甘草9g。上方煎服一次,牙痛減輕,夜已能寐。繼服二次則疼痛漸止。2劑盡,牙齦腫脹及疼痛全然消散而愈。封髓潛陽(yáng)丹(附片、炙龜板、砂仁、黃柏、甘草)是吳佩衡先生綜合鄭欽安的潛陽(yáng)丹(附片、炙龜板、砂仁、甘草)與封髓丹(黃柏、砂仁、甘草)而成,集中體現(xiàn)納氣歸腎的治法。本方附片、肉桂溫腎潛陽(yáng),納氣歸腎,引火歸原;附片、肉桂、細(xì)辛、生姜散寒通經(jīng);炙龜板助陰通陽(yáng);砂仁、甘草辛甘化陽(yáng)以溫散陰寒,收納陽(yáng)氣歸腎;黃柏、甘草苦甘化陰以伏火;白芷、露蜂房入