礦物質及骨代謝紊亂

礦物質及骨代謝紊亂礦物質及骨代謝紊亂活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識(修訂版)《活性維生素D的合理應用》專家協(xié)作組慢性腎臟病(CKD)，特別是腎功效不全患者經(jīng)常存在著礦物質代謝的紊亂，其能夠引發(fā)全身多系統(tǒng)的損害，涉及骨病及心血管疾病。

根據(jù)K/DOQI指南的建議，從CKD3期就應開始進行有關的檢測和治療。

監(jiān)測的指標涉及矯正的血清總鈣、血磷和全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平。

繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(SHPT)是礦物質代謝紊亂的重要體現(xiàn)類型之一，其不僅可引發(fā)骨骼的嚴重損害，并且能夠加重鈣磷代謝異常，引發(fā)皮膚痰癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管疾病等。

活性維生素D是治療SHPT的重要藥品，不僅有助于繼發(fā)性甲旁亢有關骨病的治療，也有助于SHPT所致的全身其它臟器損害的好轉。

但是使用活性維生素D不加監(jiān)測，又會造成一系列不良后果。

因此，必須合理使用活性維生素D，并嚴格監(jiān)測血iPTH、鈣、磷和鈣磷乘積(CaxP)等。

一、CKD患者校正的血清總鈣、血磷和全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平的目的值根據(jù)CKD的不同分期，規(guī)定血iPTH及鈣、磷水平維持在目的值范疇。

見表1。

鈣磷乘積應lt;55mg2/dl2(4.52mmol2/l2)表1CKD不同時期iPTH及血鈣、磷水平的目的范疇*血鈣應以矯正鈣濃度為原則，矯正鈣=血清總鈣+0,8x(4一血清白蛋白濃度g/dl);5期患者血鈣、磷濃度應盡量靠近目的值的低限為佳**CKD5期患者血鈣、磷濃度應盡量靠近目的值的底限為佳二、繼發(fā)性甲旁亢的治療原則(一)減少血磷1.限制飲食中磷的攝人:每日攝人量控制于800-1000mg以內(nèi)。

2.磷的結合劑的使用:用于飲食限磷仍不能控制血磷在靶目的范疇者。

(1)含鈣的磷結合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣等，并于餐中服用，以最大程度發(fā)揮降血磷的作用。

(為避免高血鈣，由含鈣的磷結合劑提供的總鈣量不應超出1500mg/d，包含飲食在內(nèi)的總鈣攝人量應低于mg/d)。

(2)有高血鈣時應停用如含鈣的磷結合劑，有條件可選擇不含鈣的磷結合劑，如Renagel(SevelamerHCL),碳酸鑭等。

(3)如上述方法及充足透析仍然有嚴重的高血磷gt;2.26mmol/L(7mg/dl)，可短期(3--4周)使用含鋁的磷結合劑，然后改用其它制劑。

3.充足透析:增加透析頻率和時間有助于磷的去除。

(二)調節(jié)血鈣CKD各期患者均應維持血鈣在靶目的值范疇。

對于低血鈣伴有低鈣癥狀或iPTH高于目的值范疇者，可補充鈣劑或使用活性維生素D制劑。

同時須避免高血鈣。

透析患者血鈣濃度gt;2.54mmol/L(10.2mg/dl)時應采用方法，如減少或停用含鈣制劑及活性維生素D、使用低鈣透析液(1.25mmol/L或更低)等。

(三)活性維生素D的應用應根據(jù)PTH水平，合理應用活性維生素D。

在應用過程中親密監(jiān)測iPTH、鈣、磷水平，調節(jié)藥品劑量。

???SHPT應早期檢測，早期治療，當GFRlt;60ml/min時應開始ROD的評價。

CKD應早期檢測，早期治療，當GFRlt;60ml/min時應開始ROD的評價。

以最小的活性維生素D劑量，維持學PTH、Ca、P在適宜的目的范疇，避免不良反應。

(四)通過規(guī)范的藥品治療仍不能控制的嚴重的SHPT(iPTH持續(xù)gt;gt;800pg/ml)，并且有頑固的高鈣血癥和(或)高磷血癥，對治療抵抗者，以及經(jīng)同位素或超聲檢查證明存在甲狀旁腺腺瘤或結節(jié)者，建議實施甲狀旁腺次全切除術或甲狀旁腺全切加自體移植術。

三、繼發(fā)性甲旁亢時活性維生素D的合理應用(一)作用機制I.直接作用:作用于甲狀旁腺，減少PTH基因的轉錄，減少甲狀旁腺細胞的增殖，克制PTH的合成與分泌。

2.間接作用:增進小腸對鈣的吸取，提高血鈣水平，反饋克制PTH分泌。

(二)適應證1.CKD3,4,5期的患者，血漿iPTH超出對應目的范疇時(CKD3期gt;70pg/ml,CKD4期gt;110pg/ml,CKDS期gt;300pg/ml)，需予以活性維生素D制劑。

2.活性維生素D治療前，必須糾正鈣、磷水平異常，使CaxPlt;55mg2/dl2。

3.無腎功效快速惡化，愿接受隨訪的患者。

(三)活性維生素D使用辦法現(xiàn)在國內(nèi)的活性維生素D制劑有1,25(OH)2D3及1-ct羥維生素D#39;。

下面就1,25(OH)}D，的應用辦法推薦以下。

1.小劑量持續(xù)療法:重要合用于輕度SHPT患者或中重度SHPT患者維持治療階段。

使用方法:0.25ug，每天1次，口服。

劑量調節(jié):(1)若能使iPTH減少至目的范疇，可減少原劑量的25%-50%，甚至隔日服用。

并根據(jù)iPTH水平，不停逐步調節(jié)劑量，避免iPTH水平的過分下降及反跳，直至以最小劑量維持iPTH在目的值范疇。

(2)如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的50%，治療4-8周后iPTH仍無下降或達成目的范疇，可試用大劑量間歇療法。

2.大劑量間歇療法(沖擊療法):重要合用于中重度SHPT患者。

使用方法:iPTH300-500pg/ml，每次1-2ug，每七天2次，口服;iPTH500-1000pg/ml，每次2-4ug，每七天2次，口服;iPTHgt;1000pg/ml，每次4-6ug，每七天2次，口服。

劑量調節(jié):(1)如果經(jīng)治療4-8周后，iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則每七天1,25(OH)2D3的劑量增加25%-50%。

(2)一旦iPTH降到目的范疇，1,25(OH)2D3劑量減少25%--50%，并根據(jù)iPTH水平，不停調節(jié)1,25(0H)D，劑量。

最后選擇最小的1,25(OH)2D3劑量間斷或持續(xù)給藥，維持iPTH在目的范疇。

(四)應用活性維生素D治療時血iPTH、鈣、磷水平的監(jiān)測表2應用活性維生素D時血iPTH、鈣、磷的監(jiān)測分期3、4期5期??不同治療PTH治療達標前治療達標前6月內(nèi)最少1次/3月3月內(nèi)最少1次/月監(jiān)測頻率Ca3月內(nèi)1次/月1月內(nèi)1次/2周P3月內(nèi)1次/月1月內(nèi)1次/2周治療的早期，PTH尚未達成目的范疇、活性維生素D劑量尚未穩(wěn)定及目的值變化大時，監(jiān)測頻率需增加；反之可適宜延長監(jiān)測間隔時間。

平均約1-3月檢測1次。

1.CKD3,4期患者:(1)血鈣、磷:在最初治療的3個月內(nèi)最少每月測定1次，后來可改為每3個月測1次;(2)血清iPTH:在最初治療的6個月內(nèi)最少每月測定1次，后來可改為每3個月測1次。

表3活性維生素D的合理使用改為每月測1次;(2)血清iPTH:在治療的前3個月內(nèi)最少每月測定1次(最佳每2周測定1次)，當達成目的范疇后，可每3個月測1次。

見表2，表3。

3.在用低鈣透析液、含鈣的磷結合劑、大劑量活性維生素D沖擊治療或體內(nèi)血鈣、磷、iPTH變化大時，應根據(jù)病情對應增加血鈣、磷和iPTH的監(jiān)測頻率，及時調節(jié)治療。

(五)應用活性維生素D常見的不良反映及其對策1.常見不良反映:血鈣及血磷升高。

另外，活性維生素D應用不當可使iPT#39;H過分克制，則可能造成動力缺失型骨病發(fā)生。

2.對策:(1)嚴密監(jiān)測血Ca、P、iPTH及鈣磷乘積水平。

(2)若有血磷升高，首先主動降磷。

(3)如血鈣gt;2.54mmol/L(10.2mg/ml)①應減少或停用含鈣的磷結合劑;有條件時使用不含鈣的磷結合劑;②嚴重高血鈣時應減量或停用活性維生素D，待血鈣恢復正常再重新開始使用;③對透析患者，根據(jù)血鈣水平可使用低鈣透析液(1.25mmol/L或更低)透析，透析過中應親密監(jiān)測患者的癥狀及血壓。

(4)建議活性維生素D子夜間睡眠前腸道鈣負荷最低時給藥。

專家協(xié)作組:參加《共識》討論的專家:北京大學第一醫(yī)院(王海燕);上海華山醫(yī)院(林善鐵);北京中日和諧醫(yī)院(湛貽璞);上海仁濟醫(yī)院(錢家麒);北京協(xié)和醫(yī)院(李學旺);廣州南方醫(yī)院(侯凡凡);上長征醫(yī)院(梅長林);上海華山醫(yī)院(顧勇);江蘇省人民醫(yī)院(王笑云);北京大學第一醫(yī)院(王梅);上海瑞金醫(yī)院(汪關煌)參加《共識》修訂的專家:北京大學第一醫(yī)院(王海燕);北京中日和諧醫(yī)院(湛貽璞);上海同濟醫(yī)院(錢家麒);上海長征醫(yī)院(梅長林);北京大學第一醫(yī)院(王梅);上海瑞金醫(yī)院(汪關煌);四川省人民醫(yī)院(王莉)CKD-MBD的K/DOQI指南要點與國內(nèi)專家共識的不同透析患者如何應用磷結合劑？?飲食限磷不能將磷控制在目的范疇內(nèi)，就應當使用磷結合劑。

?含鈣磷結合劑和不含鈣鋁磷結合劑對于減少血磷都是有效的，都可用于初始治療。

???透析患者使用含鈣磷結合劑和不含鈣鋁磷結合劑時，血磷仍高gt;1.78mmol/L,應將兩種藥聯(lián)合使用。

含鈣的磷結合劑所提供的的元素鈣不應超出1500mg/d,而總的元素鈣攝入（涉及飲食鈣）不應超出mg/d。

不含鈣鋁磷結合劑合用于那些有嚴重的血管鈣化或其它軟組織鈣化的透析患者；含鈣的磷結合劑不應用于高鈣血癥(校正血清鈣濃度gt;2.54mmol/L)或持續(xù)兩次血PTH水平lt;150pg/ml。

?對于血磷gt;2.26mmol/L的患者，能夠短期使用含鋁的磷結合劑（4周），然后改用其他的磷結合劑；使用含鋁的磷結合劑期間，確保充足透析。

血鈣和鈣磷乘積的評價：

??校正的血的總鈣應維持在該實驗室使用的正常值范疇內(nèi)，最佳靠近低限（2.10~2.37mmol/L）。

如果校正的血總鈣gt;2.54mmol/L，應對引發(fā)血鈣增加的治療做以下調節(jié)：

1.如果患者正在使用含鈣的磷結合劑，應當減量，或使用不含鈣鋁鎂的磷結合劑。

2.如果患者正在使用活性維生素D治療，應當減量或停止治療，直到校正的血的總鈣恢復到目的范疇2.10~2.37mmol/L。

3.如果通過上述調節(jié)，高鈣血癥仍存在（校正的血總鈣gt;2.54mmol/L），能夠使用低鈣透析液透析3~4周。

???每天元素鈣的攝入不應超出mg(涉及食物及含鈣的磷結合劑)。

血鈣磷乘積lt;55mg2/dl2，最佳通過控制血磷的水平來控制鈣磷乘積。

如果患者校正的血總鈣低于該實驗室使用的正常值范疇的下限lt;2.10mmol/L，并且有下述狀況，應予以治療低鈣血癥。

1.有低鈣的臨床癥狀和體征，如感覺異常，支氣管痙攣、喉痙攣、手足搐溺和或癲癇發(fā)作。

2.iPTH高于目的范疇（150~300pg/ml）?血漿PTH水平pg/ml（pmol/L）300~600(33~66)lt;9.5(2.37)lt;5.5(1.78)lt;55血鈣mg/dl（mmol/L）血磷mg/dl（mmol/L）鈣磷乘積每次血透骨量gIV:0.5~1.5PO:0.5~1.5每次血透帕立骨化醇的劑量gIV:2.5~5.0每次血透度骨化醇的劑量gPO:5IV:2（mg2/dl2）化三醇的劑治療低血鈣，應使用鈣鹽（如碳酸鈣）或/和口服活性維生素D.600~1000(66~110)lt;9.5(2.37)lt;5.5(1.78)lt;55IV:1.0~3.0PO:1~4IV:6.0~10PO:5~10IV:2~4gt;1000(110)lt;10.0(2.50)lt;5.5(1.78)lt;55IV:3.0~5.0PO:3~7IV:10~15PO:10~20IV:4~8透析患者活性維生素D的治療（國內(nèi)）?輕度到中度SHPT：

i-PTH200～600pg/ml?口服活性維生素D3，每七天三次，每次0.5～2.0ug。

?注意睡前空腹口服活性維生素D3，能夠減少高鈣血癥或高磷血癥發(fā)生。

?中度到重度SHPT：

i-PTH600～1200pg/ml之間注射活性維生素D3，每七天三次，每次2.0～4.0ug。

此時可使用活性維生素D3脈沖式治療每七天二次或口服活性維生素D3的類似物，以減少高血鈣或高血磷發(fā)生。

重度到極重度SHPT：

i-PTH1200～1800pg/ml?注射活性維生素D3，每七天二到三次，每次4.0～6.0ug。

極重度以上SHPT：

i-PTHgt;1800pg/ml??小劑量持續(xù)療法重要合用于CKD3、4期,輕度繼發(fā)性甲旁亢患者或CKD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢維持治療階段使用方法：

0.25ug，每天1次，口服?大劑量間歇療法（沖擊療法）：

注射活性維生素D3，每七天二到三次，每次6.0～8.0ug。

可考慮手術或局部甲狀旁腺酒精注射治療。

????重要合用于CKD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢患者也可用于小劑量持續(xù)治療無效的CKD3、4期患者使用方法：

PTH300-500pg/ml,每次1－2ug,（0.5-1.5ug）每七天2次，口服PTH500-1000pg/ml,每次2－4ug，（1-4ug）每七天2次，口服PTHgt;1000pg/ml,每次4－6ug，（3-7ug）每七天2次，口服1,25(OH)2D3應用時常見副作用與對策副作用：