醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程

醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程一、普通診療技術(shù)操作注意事項(xiàng)

診療操作規(guī)則

一切診療操作，都要從有助于患者的診療、治療出發(fā)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥。對(duì)有創(chuàng)性檢查，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮，由主治醫(yī)師決定后方可進(jìn)行。新開展的診療操作，應(yīng)通過(guò)必要的實(shí)驗(yàn)，做好充足的準(zhǔn)備并報(bào)請(qǐng)上級(jí)同意后方可進(jìn)行。

操作前必須做好充足的準(zhǔn)備工作

1除急癥及特殊狀況外，操作應(yīng)安排在適宜時(shí)間進(jìn)行，醫(yī)師應(yīng)事先開出醫(yī)囑，方便準(zhǔn)備必要的用物及配備助手(醫(yī)師或護(hù)士)。2操作者及助手，必須熟悉患者的具體狀況，明確操作目的，掌握操作辦法、環(huán)節(jié)及注意事項(xiàng)。對(duì)該項(xiàng)操作生疏或初次進(jìn)行者，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。

3操作前必須認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑與患者床位、姓名、操作種類、部位。4向患者闡明操作目的、意義，以消除思想顧慮。有明顯危險(xiǎn)或新開展的操作，應(yīng)事先向家眷或單位負(fù)責(zé)人闡明，以獲得合作。精神緊張患者或小朋友患者，必要時(shí)，可予以小劑量鎮(zhèn)靜藥。

5某些操作應(yīng)預(yù)先選擇適宜部位(如胸腔穿刺術(shù)等)，必要時(shí)可用1%甲紫做標(biāo)記，并做好發(fā)生意外時(shí)的急救準(zhǔn)備工作。操作前術(shù)者應(yīng)戴好口罩。

6清潔盤的準(zhǔn)備：搪瓷盤一只，內(nèi)盛20%碘酊及75%乙醇各一小瓶(約10—20ml，敷料罐一只(內(nèi)盛小紗布、棉球)、短鑷一把(浸于01%苯扎溴銨即新潔爾滅及05%亞硝酸鈉溶液瓶?jī)?nèi))彎盤一只，膠布、棉簽一包，必要時(shí)另加治療巾及橡皮巾各一條，無(wú)菌手套一副，酒精燈、火柴。

操作規(guī)定

1患者體位：助手應(yīng)根據(jù)操作目的、規(guī)定及患者的狀況，安排適宜體位，既要方便操作，又要注意患者的舒適。操作中應(yīng)固定好操作部位，必要時(shí)適宜約束患者，但不可強(qiáng)制或強(qiáng)迫患者，以防意外。

2常規(guī)皮膚消毒：(1)操作部位必要時(shí)先用肥皂水洗凈，剃凈毛發(fā)。(2)用2%碘酊以穿刺(或注射、切開)點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外作環(huán)形涂擦，待完全干后，用75%乙醇以同樣方式拭去碘酊，即可開始操作，消毒面積按操作規(guī)定決定，消毒后如有污染，應(yīng)依上法重新消毒。

3某些操作必須戴無(wú)菌手套，鋪蓋無(wú)菌洞巾或治療巾，以確保操作部位不受污染。洞巾規(guī)格，可因操作種類及規(guī)定不同而異，操作時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌洞巾的固定。

4需局部麻醉時(shí)，用2—10ml注射器接5號(hào)或6號(hào)針頭，根據(jù)手術(shù)種類及辦法之不同，抽吸一定量的1—2%普魯卡因，先在穿刺(或切口)中心點(diǎn)皮內(nèi)注射02ml形成小丘，然后將針頭由小丘中央垂直刺透皮膚，邊刺入邊注射(應(yīng)先抽吸，無(wú)回血者方可注射，直達(dá)預(yù)定深度為止，麻醉范疇，依手術(shù)種類與規(guī)定決定。拔出針頭后，應(yīng)用手按壓1—2min后即可開始進(jìn)行操作。

5操作中應(yīng)親密觀察患者面色、表情、脈搏、呼吸等，有不良反映時(shí)應(yīng)停止操作，并予以對(duì)應(yīng)解決。

6操作后常規(guī)敷裹：操作后于穿刺點(diǎn)或切口縫合處用無(wú)菌棉球或碘酊棉球壓迫半晌，然后以無(wú)菌紗布敷蓋，用膠布固定。

操作后解決

1操作后應(yīng)讓患者臥床休息。臥床時(shí)間、體位及特殊解決，可根據(jù)病情及具體操作規(guī)程決定，如腹腔穿刺及肝穿后應(yīng)以腹帶包扎，腰穿后宜免枕平臥或俯臥等。

2清理器械用品，整頓患者病床或治療室。

3操作后應(yīng)做好必要的交班，書寫病程統(tǒng)計(jì)及護(hù)理交班報(bào)告，并應(yīng)注意觀察及解決可能發(fā)生的反映與并發(fā)癥。

二、普通診療技術(shù)操作規(guī)程

胸腔穿刺術(shù)

1目的

慣用于檢查積液的性質(zhì)、給藥、抽膿，或?yàn)榱藴p輕積液所致的壓迫癥狀和防止胸膜粘連。

2適應(yīng)癥

(一)抽液協(xié)助臨床診療，以明確病因。

(二)放液：

1)結(jié)核性滲出性胸膜炎積液過(guò)久不吸取或發(fā)熱持續(xù)不退者；

2)肺炎后胸膜炎胸腔積液較多者；

3)外傷性血?dú)庑亍?/p>

(三)胸腔內(nèi)注入藥品。

3操作辦法

(一)對(duì)精神緊張的病員，在胸穿前半小時(shí)給小量鎮(zhèn)靜劑或可待因003g，囑患者術(shù)中避免咳嗽和轉(zhuǎn)動(dòng)。

(二)囑病員反坐在靠背椅上，面朝椅背，雙手平放在椅背上緣，頭伏于前臂上。病重不能起床者，取半坐半臥位，可行側(cè)胸穿刺。

(三)可選擇胸部叩診最實(shí)的部位為穿刺點(diǎn)。如有大量積液，可任選肩胛骨下第七至第九肋之間隙、腋中線第六或第七肋間隙、腋前線第五肋間隙。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波檢查決定。

(四)以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮膚后，術(shù)者須戴口罩及無(wú)菌手套，蓋上消毒洞巾，然后在穿刺點(diǎn)肋間的下肋骨上緣注入適量的1%普魯卡因溶液，深達(dá)胸膜。

(五)左手食指和中指固定住穿刺點(diǎn)皮膚，將針尾套上有橡皮管和附有鉗子的穿刺針沿肋骨上緣慢慢刺入，待覺得胸膜壁層被穿過(guò)，針頭抵抗感消失后，取注射器接于像皮管，除去鉗子，抽吸胸腔內(nèi)積液，盛在消毒量杯中，方便統(tǒng)計(jì)和化驗(yàn)。

(六)放液畢，拔出穿刺針，蓋以無(wú)菌紗布，用膠布固定。

4注意事項(xiàng)

(一)放液不要過(guò)多、過(guò)速，普通第一次不要超出600ml，后來(lái)每次不要超出1000ml，診療性抽液50—100ml即夠。

(二)穿刺和抽液時(shí)，應(yīng)隨時(shí)避免空氣進(jìn)入胸腔。

(三)術(shù)中不停觀察病員，如發(fā)現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感和激烈疼痛、昏倒等胸膜過(guò)敏現(xiàn)象，或持續(xù)咳嗽、吐泡沫狀痰等抽液過(guò)多現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立刻停止放液，并注射1∶1000腎上腺素0.3—0.5ml。

人工呼吸術(shù)

1目的

人工呼吸術(shù)是在病人呼吸受到克制或停止，心臟仍在跳動(dòng)或停止時(shí)的急救方法。此時(shí)以借助外力來(lái)推動(dòng)隔肌或胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)，使肺中的氣體得以有節(jié)律的進(jìn)入和排出，方便予以足夠的氧氣并排出二氧化碳，進(jìn)而為自主呼吸的恢復(fù)發(fā)明條件，力求挽救生命。

2適應(yīng)癥

(一)溺水或電擊后呼吸停止。

(二)藥品中毒，如嗎啡及巴比妥類中毒。

(三)外傷性呼吸停止，如頸椎骨折脫位，壓迫脊髓者。

(四)呼吸肌麻痹，如急性感染多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎，嚴(yán)重的周期性麻痹等。

(五)顱內(nèi)壓增高，發(fā)生小腦扁桃體疝或晚期顳葉鉤回疝有呼吸停止者。

(六)麻醉期中麻醉過(guò)深，克制呼吸中樞，或手術(shù)刺激強(qiáng)烈，發(fā)生反射性呼吸暫停，或使用肌肉松弛藥后。

3辦法

人工呼吸的辦法甚多，但以口對(duì)口呼吸及人工加壓呼吸效果最佳。故在呼吸停止、特別是循環(huán)驟停的急救中，應(yīng)首先選用。

術(shù)前方法：施術(shù)前應(yīng)快速檢查，消除患者口腔內(nèi)之異物、粘液及嘔吐物等，以保持氣道暢通。

(一)口對(duì)口人工呼吸法：此法簡(jiǎn)樸、易行、有效。它不僅能快速提高肺泡內(nèi)氣壓，提供較多的潮氣量(每次約500—1000ml)，并且還能夠根據(jù)術(shù)者的感覺，識(shí)別通氣狀況及呼吸道有無(wú)阻塞。同時(shí)，該法還便于人工呼吸術(shù)及心臟按壓術(shù)的同時(shí)進(jìn)行。

1)操作環(huán)節(jié)：

(1)病人仰臥，術(shù)者一手托起病人的下頜并盡量使其頭部后仰。

(2)用托下頜的拇指翻開病人的口唇使其張開，以利吹氣。

(3)于病人嘴上蓋一紗布或手絹(或不用)，另一手捏緊病人的鼻孔以免漏氣。

(4)術(shù)者深吸一口氣后，將口緊貼病人的口吹氣，直至其上胸部升起為止。

(5)吹氣停止后，術(shù)者頭稍向側(cè)轉(zhuǎn)，并松開捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺彈性回縮作用，自然出現(xiàn)呼吸動(dòng)作，病人肺內(nèi)的氣體則自行排出。

(6)按以上環(huán)節(jié)重復(fù)進(jìn)行，每分鐘吹氣14—20次。

2)注意事項(xiàng)：

(1)術(shù)中應(yīng)注意患者之呼吸道暢通與否。

(2)人工呼吸的頻率，對(duì)小朋友嬰兒患者可酌情增加。

(3)吹氣的壓力應(yīng)均勻，吹氣量不可過(guò)多，以500—1000ml為妥。用力不可過(guò)猛過(guò)大，否則氣體在氣道內(nèi)形成渦流，增加氣道的阻力，影響有效通氣量；或者因壓力過(guò)大，有使肺泡破裂的危險(xiǎn)，以及將氣吹入胃內(nèi)發(fā)生胃脹氣。

(4)吹氣時(shí)間忌過(guò)短亦不適宜過(guò)長(zhǎng)，以占一次呼吸的三分之一為宜。

(5)如遇牙關(guān)緊閉者，可行口對(duì)鼻吹氣，辦法同上，但不可捏鼻并且宜將其口唇緊閉。

(二)舉臂壓胸法：此法也是較為簡(jiǎn)樸有效的辦法。病人潮氣量可達(dá)875ml，僅次于口對(duì)口呼吸法。

(1)病人仰臥，頭偏向一側(cè)。肩下最佳墊一塊枕頭。

(2)術(shù)者立(或跪)在病人頭前，雙手捏住病人的兩前臂近肘關(guān)節(jié)處，將上臂拉直過(guò)頭，病人胸廓被動(dòng)擴(kuò)大形成吸氣，待2—3秒鐘后，再屈其兩臂將其放回于胸廓下半部，并壓迫其前側(cè)方向肋弓部約2秒鐘，此時(shí)胸廓縮小，形成呼氣。依此重復(fù)施行。

2)注意事項(xiàng)：

(1)病人應(yīng)置于空氣流通之處。

(2)病人衣服須松解，但應(yīng)避免受涼。

(3)如病人口中有嘔吐、血液、痰液等，應(yīng)快速予以去除；有義齒者，應(yīng)當(dāng)取出。必要時(shí)，將其舌以紗布包住拉出，以免后縮阻塞呼吸道。

(4)呼吸速度，以14—16次/分為宜，節(jié)律均勻。

(5)壓胸時(shí)壓力不可過(guò)大，以免肋骨骨折。

(三)仰臥壓胸人工呼吸法：

1)患者仰臥，背部墊枕使胸部抬高，上肢放于體側(cè)。

2)術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，向胸部上方壓迫，將氣壓出肺臟，然后松手，胸廓自行彈回，使氣吸入。

3)如此有節(jié)奏地進(jìn)行，每分鐘按壓18—24次為宜。

(四)俯臥壓背人工呼吸法：

1)患者俯臥頭向下略低，面轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂前伸過(guò)頭。

2)施術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者背部?jī)蓚?cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，壓迫背部下后方兩側(cè)。每分鐘18—24次。

注：壓胸或壓背呼吸法過(guò)去慣用，但因潮氣量很小，其效果遠(yuǎn)較口對(duì)口及舉臂壓胸呼吸法為差，故現(xiàn)在已極少用。

(五)膈神經(jīng)刺激法，應(yīng)用毫針及電子儀器刺激膈神經(jīng)，使膈肌產(chǎn)生節(jié)律性收縮，從而達(dá)成節(jié)律性呼吸的目的。

辦法：以一寸半毫針刺入膈神經(jīng)刺激點(diǎn)。該點(diǎn)位于胸鎖乳突肌前沿的中點(diǎn)，頸總動(dòng)脈搏動(dòng)處，亦即人迎穴部位，向下方刺達(dá)橫突再退出少量，接上68型治療儀，以兩側(cè)人迎穴作為一對(duì)電極。也可在人迎穴旁再插一毫針，與人迎穴作為一對(duì)電極，兩側(cè)共兩對(duì)電極。普通治療儀的Ⅱ、Ⅲ頻率，通電后即出現(xiàn)膈式呼吸。呼吸頻率及深淺，可通過(guò)調(diào)節(jié)強(qiáng)度的旋鈕來(lái)控制。

(六)加壓人工呼吸法：慣用的有下列兩種：

1)簡(jiǎn)易呼吸器法：簡(jiǎn)易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接管等部分構(gòu)成。呼吸囊由內(nèi)外兩層構(gòu)成，內(nèi)層是泡沫塑料，外層是由特制的乳膠制造的。呼吸囊有彈性，擠壓后能自動(dòng)恢復(fù)原形。呼吸囊入口處裝有單向進(jìn)氣活瓣相接，擠壓時(shí)空氣由此而出。在進(jìn)氣活瓣處裝有另一活瓣，放松囊時(shí)進(jìn)入空氣；其前出口處與另一氣活瓣相接。擠壓時(shí)空氣由此而出。在進(jìn)氣活瓣處裝有另一側(cè)管，可接氧氣；呼吸活瓣處亦裝有一側(cè)管，可與面罩、氣管插管或氣管切開套管相連，擠壓呼吸囊時(shí)，使病人吸入空氣(或氧氣)；放松呼吸囊時(shí)則呼氣，并通過(guò)呼吸活瓣而排至大氣中。本法一次擠壓可有500—1000ml的空氣進(jìn)入肺。簡(jiǎn)易呼吸器輕巧便于攜帶，特別合用于現(xiàn)場(chǎng)急救及基層醫(yī)療單位。

2)空氣麻醉機(jī)法：空氣麻醉機(jī)的構(gòu)造有面罩、螺紋管、呼吸囊、單向的吸入及呼出活瓣。應(yīng)用時(shí)用面罩罩住病人的口鼻，托起下頜，有節(jié)律地(14—16次/分)擠壓折疊風(fēng)箱即可達(dá)成加壓人工呼吸的目的，每次擠壓可進(jìn)入氣體500—1500ml。亦可將銜接管接壓氣管插管或氣管切開套管上行加壓呼吸，效果較好。

腹腔穿刺術(shù)

1目的

采用腹水標(biāo)本常規(guī)化驗(yàn)、培養(yǎng)、脫落細(xì)胞檢查、染色體檢查等以助診療和鑒別診療，或注入藥品以進(jìn)行治療和抽改腹水以減輕癥狀。

2禁忌癥

(一)結(jié)核性腹膜粘連時(shí)不可穿刺。

(二)疑有卵巢囊腫或多房性包蟲病可能者不能穿刺。

(三)肝昏迷者不可穿刺。

3操作環(huán)節(jié)

(一)穿刺前排空小便，患者作臥位或坐位。

(二)穿刺點(diǎn)普通在臍、髂前上棘連線外1/3和中1/3交點(diǎn)，或臍與恥骨之間腹白線中點(diǎn)旁4—5cm處(普通選用左側(cè))。

(三)常規(guī)局部消毒鋪洞巾和局麻。

(四)以腹腔穿刺針逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、針鋒阻力消失時(shí)，可用針筒抽取或引出少量腹水于消毒試管中備驗(yàn)。然后于穿刺末尾接以橡皮管，引腹水于地上的器皿中。如實(shí)驗(yàn)穿刺，用50ml注射器連于1號(hào)針頭上，自麻醉點(diǎn)刺入，抽50—100ml。

(五)放液完畢，拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，以膠布固定。大量放液后需用多頭帶將腹部包扎。

4注意事項(xiàng)

(一)放腹水速度要慢。消毒前，以寬布帶縛于上腹部。當(dāng)腹水流出時(shí)，將布帶漸拉緊，以免腹內(nèi)壓忽然下降，引發(fā)內(nèi)臟血管擴(kuò)張發(fā)生休克。

(二)放腹水前后測(cè)血壓、腹圍，復(fù)查腹部體征，方便觀察病情變化。

(三)放腹水過(guò)程中，注意患者脈搏、血壓，若有面色蒼白、出冷汗、心慌，應(yīng)立刻停止抽液，并作對(duì)應(yīng)解決。

(四)大量放腹水可引發(fā)休克或昏迷、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白質(zhì)丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥，故除特殊狀況外，普通不予放液。初步放液普通不適宜超出3000ml，后來(lái)每次不可超出5000ml。

但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。

(五)腹腔注射藥品要謹(jǐn)慎，諸多藥品不適宜作腹腔注射，抗菌素中以卡那霉素及四環(huán)素為妥。

(六)放腹水時(shí)若流不出，可將穿刺針稍移動(dòng)或稍變動(dòng)體位。

(七)腹穿后平臥休息，使腹穿孔向上，以免腹水繼續(xù)漏出。

(八)注意無(wú)菌操作，以免腹腔感染。

骨髓穿刺術(shù)

1目的

(一)診療方面：多種白血病、原發(fā)性貧血癥、血小板減少性紫瘢、多發(fā)性骨髓瘤、黑熱病、瘧疾、傷寒、敗血癥等疾病的診療和鑒別診療。

(二)治療方面：作為藥品或多量液體的輸入途徑。如葡萄糖、生理鹽水、血漿、血液、骨髓、青霉素等藥的輸入。

2適應(yīng)癥

(一)血液病時(shí)觀察骨髓以指導(dǎo)治療。

(二)急性傳染病、敗血癥或某些寄生蟲病如黑熱病、瘧疾病等，當(dāng)診療需要時(shí)，可作骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)或涂片找寄生蟲。

(三)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病及多發(fā)性骨髓瘤的診療。

3禁忌癥

血友病者忌骨穿。

4操作環(huán)節(jié)

(一)髂前上棘穿刺：其優(yōu)點(diǎn)為此處骨面較寬平，易固定且安全，唯骨質(zhì)較硬，施術(shù)時(shí)較費(fèi)力，此部位最慣用。

1)病員仰臥，有明顯腹水或肝脾極度腫大致腹部非常膨隆者，可取半側(cè)臥位。

2)在髂前上棘后約1cm處為穿刺點(diǎn)，用2%的碘酊和70%酒精消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪洞巾。

3)用1%普魯卡因局部麻醉，深達(dá)骨膜。

4)將骨穿針的固定器固定于離針尖15cm處。

5)操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面?zhèn)?，捏緊皮膚，右手持穿刺針與骨面垂直，邊旋邊推動(dòng)約15cm，普通可達(dá)骨髓腔。否則，可謹(jǐn)慎再鉆入少量，拔出針芯，以10ml注射器吸取骨髓液約02—03ml，制髓片5—10張。如穿刺針已進(jìn)入骨髓腔而抽不出骨髓液時(shí)，可能因針腔被骨屑或骨膜片堵塞，此時(shí)可重新插上針芯，再深鉆某些或旋90°或270°，見針芯

有血跡時(shí)，再試抽取。

6)獲得標(biāo)本后，將穿刺針連同針芯一并拔出，以手指按壓2—3分鐘，蓋上消毒紗布，并以膠布固定。

(二)髂后上棘穿刺：其優(yōu)點(diǎn)為術(shù)者在病人背后操作，可使病人減少恐懼；此處骨松質(zhì)較厚，骨髓液量多，不僅穿透機(jī)會(huì)少，且易成功。

病人俯臥或仰臥，髂后上棘普通均突出于臀部之上骶骨兩側(cè)；或以髂骨上緣下6—8cm、脊柱旁開2—4cm之交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。穿刺方向應(yīng)與背面垂直并稍向外側(cè)傾斜，余同髂前上棘穿刺。

(三)脊椎棘突穿刺：其優(yōu)點(diǎn)為安全且可減少病人恐懼，缺點(diǎn)為穿刺點(diǎn)面積太小，不易精確刺入。

病人取俯臥或前伏姿勢(shì)或反坐于椅上(同坐位胸穿)，穿刺點(diǎn)在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之頂點(diǎn)或旁側(cè)。注意穿刺方向因部位而異；如穿刺點(diǎn)為第十一、十二胸椎棘突頂點(diǎn)，穿刺針應(yīng)與脊柱成45°—60°角(因該二棘突在病人站立時(shí)向下后方)；如穿刺點(diǎn)為第一腰椎，則可與脊椎垂直刺入；如穿刺棘突旁，當(dāng)與棘突成45°角，余同髂前上棘穿刺。

(四)胸骨穿刺：優(yōu)點(diǎn)為骨面平薄，骨髓液較豐富，能比較對(duì)的地反映骨髓增生狀況，當(dāng)其它部位穿刺失敗時(shí)，可盡量采用此法。缺點(diǎn)為其后方有心臟和大血管，手術(shù)不慎，危險(xiǎn)較大，且易引發(fā)病人恐懼。

病人取仰臥位，用枕頭將胸部稍墊高。穿刺部位在第一或第二肋間的胸骨中線上。針尖長(zhǎng)度應(yīng)固定在1cm左右(小兒02—06cm)，左手食、拇指按定胸骨兩側(cè)，右手將針垂直刺入穿刺點(diǎn)皮膚達(dá)骨膜，然后使針與胸骨成30°—45°角慢慢旋入骨內(nèi)，用力勿過(guò)猛以免穿透骨內(nèi)板，待針尖阻力減低，即達(dá)髓腔，再旋穿刺針尖斜面對(duì)下，進(jìn)行抽吸。注意穿刺深度最多不可超出15cm，余同髂前上棘穿刺。

5注意事項(xiàng)

(一)術(shù)前應(yīng)作凝血時(shí)間檢查，有出血傾向者，操作時(shí)應(yīng)特別注意。

(二)注射器與穿刺針必須干燥，以免溶血。

(三)穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后，避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷。

(四)涂片時(shí)抽吸髓液量勿過(guò)多，以免被周邊血所稀釋，若同時(shí)得作細(xì)胞計(jì)數(shù)或培養(yǎng)者，應(yīng)在涂片抽液后，再次抽1—16ml，不可兩次做一次抽吸。

(五)骨髓液抽出后，應(yīng)立刻涂片，否則會(huì)很快凝固使涂片失敗。

心包穿刺術(shù)

適應(yīng)癥

1抽液檢查，以擬定積液性質(zhì)及病原。

2大量積液有填塞癥狀時(shí)，放液治療；化膿性心包炎穿刺排膿。

3心包腔內(nèi)注射藥品。

禁忌癥

1出血性疾病。

2如抽出液體為血液，應(yīng)立刻停止抽吸。

準(zhǔn)備工作

1向患者闡明穿刺的目的，并囑患者穿刺時(shí)勿咳嗽或深呼吸。

2器械準(zhǔn)備：心包穿刺包、手套、治療盤(棉簽、碘酒、酒精、膠布、局部麻醉藥)。如需心包腔內(nèi)注射藥品，應(yīng)同時(shí)準(zhǔn)備。

操作辦法

1病人取半臥位。

2可任選下述三個(gè)部位之一穿刺。

(1)左側(cè)第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)1—2cm處，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。如膈肌較低，能夠從第6肋間刺入。此法最慣用。

(2)在劍突和肋弓緣所形成的夾角內(nèi)，穿刺針與胸壁成30°角度，向上穿刺可進(jìn)入心包腔下部與后部。

(3)如心濁音或心影向右擴(kuò)大較明顯，可于胸骨右緣第4肋間刺入。此法有傷及乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈之危險(xiǎn)，故需特別謹(jǐn)慎。

3用碘酒、酒精進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。解開穿刺包，戴無(wú)菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械(注意穿刺針與否暢通)，鋪無(wú)菌孔巾。

4在穿刺點(diǎn)用2%普魯卡因從皮膚至心包外層作局部麻醉。

5用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無(wú)菌紗布包裹的穿刺針，由麻醉部位刺入。在心尖部進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針自下向上，向脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入；在劍突下進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針與腹壁成30—40度角，向上、向后并稍向左進(jìn)入心包腔后下部。待感到針頭阻力消失時(shí)，則表達(dá)已穿過(guò)心包外層，并可見針頭有與心臟搏動(dòng)同時(shí)的震動(dòng)，此時(shí)應(yīng)固定穿刺針，將30ml注射器套于針座的橡皮管上，助手松開橡皮管上的止血鉗，緩慢抽吸液體，當(dāng)針管吸滿后，先用鉗子將橡皮管夾住，再取下針管以防空氣進(jìn)入。

6將抽出液體分盛于兩個(gè)試管中，以供檢查。

7術(shù)畢，拔出針頭，局部蓋消毒紗布后用膠布固定。

肝穿刺活體組織檢查

1適應(yīng)癥：

1)病程持久的病毒性肝炎、疑為慢性活動(dòng)性肝炎或早期肝硬變，其它辦法不能確診者。

2)肝癌、肝囊腫和肝血管瘤的可能性不大的肝腫大，用其它辦法不能確診而需盡快明確其診療者。

3)疑肝內(nèi)郁滯性黃疸，已排除肝外阻塞性黃疸者。

4)其它如先天性非溶血性黃疸(直接I型：Dubinjohn-son綜合征)、肝結(jié)核、肝肉芽腫性病變、血色病等。

2禁忌癥：

1)出血傾向。

2)腹水。

3)肝外阻塞性黃疸、肝明顯腫大，膽囊明顯脹大者。

4)明顯的郁血型肝腫大。

3術(shù)前準(zhǔn)備

1)應(yīng)給患者作全方面體格檢查。

2)檢查血型、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)和出、凝血時(shí)間。有脾功效亢進(jìn)時(shí)，規(guī)定血小板數(shù)每立方毫米不少于50，000。

3)有肝功效損害的黃疸者應(yīng)檢查凝血酶元時(shí)間(Quick-期法)，如凝血酶元時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)注射維生素K，至恢復(fù)正常后才干進(jìn)行。

4)作好解釋工作，以獲得配合，檢查前應(yīng)予以鎮(zhèn)靜藥，但不能使患者嗜睡而影響合作。

4操作辦法：

下列介紹肋間進(jìn)針?lè)ǎ?/p>

1)患者取仰臥位，去枕頭，最佳臥于硬板床上，軀干右側(cè)靠床邊，右手罩于頭頂，左背稍墊高。

2)把操作范疇內(nèi)的右胸、腹部皮膚充足消毒，復(fù)上消毒孔巾。

3)術(shù)者戴上無(wú)菌手套后，精確地叩出肝濁音區(qū)，選擇其中央部位為進(jìn)針點(diǎn)，普通在第九肋間腋后線上，或第八肋間腋中線或第七肋間腋前線上。進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在選擇好的肋間的下肋骨上緣。

4)以1%普魯卡因于穿刺點(diǎn)作局部麻醉，并浸潤(rùn)胸膜、膈肌和肝包膜，普通須5毫升。

5)進(jìn)針至肝包膜外，囑患者深吸氣后充足呼盡(注意避免重復(fù)深呼吸而使針上下擺動(dòng))，最后暫停呼吸，在暫停呼吸半晌中，把針推入肝臟，并按抽吸法或夾取法快速取出肝組織，應(yīng)于10—15秒鐘內(nèi)完畢。

抽吸法：用抽吸式肝穿刺針，針至肝包膜外，拔出針芯，接上10毫米注射器(避免漏氣)患者開始暫停呼吸時(shí)，即刺入肝內(nèi)1—15厘米，并抽負(fù)壓(1—5毫升)，隨時(shí)將針拔出，數(shù)秒內(nèi)完畢。

夾取法：用Vin-Silveman針，針至肝包膜外，拔出針芯，換上內(nèi)叉，叉放于平頭刻度?；颊唛_始暫停呼吸時(shí)，即刺入肝內(nèi)1厘米，緊接推入內(nèi)叉至盡，并將針套旋轉(zhuǎn)推動(dòng)至平頭刻度，隨即將針套連同內(nèi)叉旋轉(zhuǎn)拔出。

6)消毒傷口，蓋消毒敷料，以砂袋壓于傷口上和肝區(qū)，并以腹帶緊包之。

5術(shù)后觀察：

1)臥床24小時(shí)，并觀察脈搏、血壓和全身狀況的變化。脈搏、血壓的檢查頭3小時(shí)內(nèi)每15分鐘一次，其后的6小時(shí)內(nèi)每30分鐘一次，如無(wú)變化，于后來(lái)的12小時(shí)內(nèi)可逐步減少為1—4小時(shí)一次。

2)可適宜予以鎮(zhèn)靜藥和止痛藥，必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用。

3)注意并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)出血，膽汁性腹膜炎，皮下氣腫，胸膜摩擦音等的出現(xiàn)。

6標(biāo)本解決：

取出的肝組織應(yīng)設(shè)法放入固定液，避免以器械鉗取組織塊，以免引發(fā)碎斷。取好將條狀組織塊平貼于濾紙上再放入固定液，如組織過(guò)碎，應(yīng)將其包于抹鏡紙內(nèi)再放入固定液。組織取出后應(yīng)盡快放入中性福爾馬林固定。

小針頭肝穿刺涂片細(xì)胞學(xué)檢查

1適應(yīng)癥

1)疑肝癌(原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性)，對(duì)肝穿刺活體組織檢查有禁忌者。

2)代謝性疾?。貉?、淀粉樣變、高雪氏病和肝脂肪變等。

3)傳染病：血吸蟲病、肝結(jié)核、瘧疾、黑熱病等。

2操作辦法

按肝穿刺活體組織檢查操作進(jìn)行。用小號(hào)腰椎穿刺針頭，選用常規(guī)穿刺部位，即腋后線第九肋間，腋中線第八肋間或腋前線第七肋間，但亦可根據(jù)可疑的病變部位或于肋間觸及的塊質(zhì)或結(jié)節(jié)等選擇進(jìn)針點(diǎn)。針刺至肝包膜外，接10毫升干燥注射器，并把注射器抽成負(fù)壓，在患者吸氣呼氣后的屏氣時(shí)快速將針推入肝內(nèi)1—2厘米，隨即把針拔出，此時(shí)即可見少量肝組織液被吸入注射器內(nèi)。操作可在數(shù)秒鐘至十多秒內(nèi)完畢，吸出的組織液即注入干凈的載玻片上，經(jīng)涂片作Wright氏染色后即可行顯微鏡檢查。

3禁忌癥：

術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后注意事項(xiàng)基本上和肝穿刺活體組織檢查相似。

乙狀結(jié)腸鏡檢查術(shù)

1目的

用25—30厘米長(zhǎng)度的直腸——乙狀結(jié)腸鏡由肛門插入至直腸及乙狀結(jié)腸下部，對(duì)腸粘膜進(jìn)行肉眼觀察；試取病理性分泌物作顯微鏡檢查或細(xì)菌培養(yǎng)；拭擦涂片作細(xì)胞學(xué)檢查以及采用活體組織標(biāo)本。另外，還能夠在窺鏡下作直腸及結(jié)腸下部的息肉切除術(shù)。

2適應(yīng)癥

合用于經(jīng)普通檢查因素未明的腹瀉，便秘及便血的病例，以協(xié)助慢性阿米巴痢疾、慢性細(xì)菌性痢疾、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腸激惹綜合征、血吸蟲病、直腸或結(jié)腸息肉、癌腫等。

3禁忌癥

先天或后天性直腸或乙狀結(jié)腸狹窄，腸道嚴(yán)重急性炎癥、門靜脈高壓并發(fā)痔靜脈曲張，有大量腹水及腹內(nèi)腫瘤的患者，孕婦、有心、肺功效衰竭及年老體弱者。有出血傾向者作粘膜活體組織檢查須特別謹(jǐn)慎。

4操作辦法

1)操作準(zhǔn)備

(1)檢查前一晚給患者少渣飲食，亦可于睡前服瀉藥一劑(腹瀉者例外)

(2)乙狀結(jié)腸鏡檢查前一小時(shí)，用1500—毫升溫水(40℃)低壓清潔灌腸一次，其后囑患者排便2—3次，盡量排凈大便。

(3)做好解釋工作，交代術(shù)中注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取患者主動(dòng)配合。

2)操作環(huán)節(jié)

(1)患者取膝胸臥位，注意保持大腿分開與檢查臺(tái)成90°角，重力落于胸前。體弱者可取左側(cè)臥位，左下肢伸直，右下肢屈曲。

(2)先作肛門指檢，松弛肛門括約肌，同時(shí)探查直腸有無(wú)狹窄、腫塊、出血等。

(3)將乙狀結(jié)腸鏡按上閉孔器，涂潤(rùn)滑劑。右手握乙狀結(jié)腸鏡把柄，以拇指頂住閉孔器；左手拇指、食指牽引肛門周邊皮膚，囑患者張口呼吸，松弛肛門漸漸插入。鏡邁進(jìn)過(guò)程大致分三步：①剛插入后，鏡與軀干縱軸平行滑過(guò)肛門，約進(jìn)入5厘米，此時(shí)只須用于連同閉孔器抵住乙狀結(jié)腸鏡，任其自然滑入避免使用暴力；②鏡過(guò)肛門后，抽出閉孔器，接上光源，此時(shí)將鏡稍轉(zhuǎn)向后方，指向尾骨面，直視下可見腸腔，鏡順直腸腔邁進(jìn)，后來(lái)進(jìn)鏡過(guò)程，原則上規(guī)定看到腸腔后方可邁進(jìn)；③鏡達(dá)直腸上段(距肛門15厘米左右)即進(jìn)入腸腔狹窄段，此為直腸——乙狀結(jié)腸連接處，此時(shí)較難找到腸腔，邁進(jìn)常有困難，不應(yīng)盲目粗暴推動(dòng)。至于鏡下判斷腸腔的去向面多在實(shí)踐中體驗(yàn)，有時(shí)通過(guò)冒出氣泡的裂縫去找腔，有時(shí)須注入少量流體才有助于氣泡觀察。必要時(shí)亦能夠接上氣囊，注入空氣，使該段腸腔張開，但對(duì)于某些腸壁病變，應(yīng)充足預(yù)計(jì)不適宜的注氣有引發(fā)腸穿孔危險(xiǎn)性，鏡繼續(xù)上插并稍偏左側(cè)(少數(shù)偏右)多可進(jìn)入乙狀結(jié)腸，普通插至25—30厘米為限。

(4)在插鏡過(guò)程中，隨時(shí)檢視腸壁粘膜狀況，但細(xì)致的觀察則在退鏡過(guò)程中進(jìn)行，應(yīng)注意腸粘膜有無(wú)水腫、充血、萎縮、肥厚、潰瘍、結(jié)節(jié)、息肉、腫塊等。若有病變，應(yīng)記明距肛門的深度、部位、大小、性質(zhì)。有潰瘍者可用棉拭子(以無(wú)菌生理鹽水浸濕)拭潰瘍處采用標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)或作涂片鏡檢，注意有無(wú)活動(dòng)的阿米巴。

(5)如行活體組織鉗取時(shí)，必須避開血管，鉗取米粒大小的腸粘膜一塊，切忌猛力撕拉，不可鉗取大塊組織，以操作粘膜下層血管造成出血穿孔。取材創(chuàng)面處，立刻用長(zhǎng)棉拭沾次碳酸鉍粉或其它止血粉涂布創(chuàng)口止血，或用10%硝酸銀燒灼(應(yīng)復(fù)涂生理鹽水)觀察局部確無(wú)出血后，始將窺鏡退出。

5術(shù)后注意事項(xiàng)

1)術(shù)后不適者，可服復(fù)方樟腦酊4毫升。

2)如行活體組織鉗取術(shù)，囑患者大便時(shí)勿過(guò)分用力，注意當(dāng)天及次日大便顏色及次數(shù)，如有大量出血及持久的激烈腹痛，應(yīng)緊急解決及請(qǐng)外科會(huì)診。

腰椎穿刺術(shù)

1目的

重要診療治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些全身性疾病。

2適應(yīng)癥：

1)疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(涉及不明因素的驚厥或昏迷)，需要抽取腦脊液作診療者，腦膜炎治療過(guò)程中，需動(dòng)態(tài)觀察腦脊液變化以判斷療效者。

2)鞘內(nèi)注射藥品以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥或浸潤(rùn)(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等)。

3)對(duì)某些病除抽取腦脊液作常規(guī)化驗(yàn)培養(yǎng)，測(cè)定顱內(nèi)壓力，同時(shí)可理解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)出血阻塞等。

3禁忌癥

1)對(duì)于顱內(nèi)壓力明顯增高，尤以疑有顱內(nèi)占位性病變者，不適宜穿刺，以免穿刺時(shí)忽然放出腦脊液造成腦疝的危險(xiǎn)。若因診療或治療，必須進(jìn)行穿刺時(shí)，應(yīng)先用脫水劑，以減輕顱內(nèi)壓。放液時(shí)，宜先用針芯阻慢腦脊液滴速，放出少量(普通約放1—15ml)供化驗(yàn)用的腦脊液后即行拔針。

2)穿刺部位有皮膚感染者。

3)休克、衰竭、病情危重者。

4操作辦法：

1)體位：患者側(cè)臥，背部與床邊呈垂直平面，助手立于操作者對(duì)面，左手繞過(guò)窩使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部與頸后，使頭向胸部貼近，雙手抱膝，使錐間隙擴(kuò)張到最大程度，方便于穿刺。

2)定位：普通選擇第3—4或第4—5腰椎間隙(成人可選第2腰椎間隙)。嬰幼兒因脊髓末端位置較低。穿刺點(diǎn)可在第4—5腰椎間隙。

3)環(huán)節(jié)：局部皮膚消毒，鋪以消毒孔巾，在穿刺部位皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶注射1%普魯卡因作局部麻醉，切勿將普魯卡因注入椎管內(nèi)(新生兒及小嬰兒可不必局部麻醉)。操作后以左手拇指固定穿刺皮膚，右手持穿刺針(新生兒及嬰幼兒可用短斜面的靜脈穿刺針)，針尖斜面對(duì)上，垂直刺入，通過(guò)皮下組織后，可將針頭略指向病兒頭端方向繼續(xù)進(jìn)針，經(jīng)韌帶到硬脊膜腔時(shí)，可感到阻力忽然消失。刺入深度，小朋友約2—4cm，然后將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液自動(dòng)流出，測(cè)定滴速及壓力，并留標(biāo)本送驗(yàn)，然后將針芯插上，拔針后蓋以無(wú)菌紗布，用膠布固定。術(shù)后應(yīng)去枕平臥4—6小時(shí)，以免發(fā)生穿刺后頭痛。

4)動(dòng)力實(shí)驗(yàn)：如疑診椎管阻塞時(shí)，可做動(dòng)力實(shí)驗(yàn)：當(dāng)穿刺成功有腦脊液流出時(shí)，測(cè)定初壓后，由助手壓迫患者一側(cè)頸靜脈約10分鐘，正常壓迫后，腦脊液壓力應(yīng)立刻上升為原來(lái)的一倍左右，壓力解除后，腦脊液壓力在10—20秒內(nèi)快速降至原來(lái)的水平，稱動(dòng)力實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。表達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔暢通，若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力不升高，則為動(dòng)力實(shí)驗(yàn)陰性，表達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。若壓力緩慢上升，放松壓力后又緩慢下降或不下降，則該動(dòng)力實(shí)驗(yàn)也為陰性，表達(dá)有不完全阻塞。

5注意事項(xiàng)：

如放出腦脊液含有血色，應(yīng)鑒別是穿刺損傷出血抑或蛛網(wǎng)膜下腔出血，前者在腦脊液流出過(guò)程中血色逐步變淡，腦脊液離心后清亮不黃，后者腦脊液與血均勻一致。

后囟門穿刺術(shù)

1目的

后囟門穿刺抽血作血培養(yǎng)、生化檢查、交叉配血、肝功免疫抗體測(cè)定等。

2適應(yīng)癥：

本法適合于新生兒及后囟未閉的患兒，在其它部位抽血有困難并且需要血量較多者。

3禁忌癥：

1)后囟局部有皮膚感染者。

2)有嚴(yán)重衰竭征象者。

4操作環(huán)節(jié)

剃去后囟部位之頭發(fā)，病兒側(cè)臥，背向取血者，助手固定頭部，局部嚴(yán)密消毒(先用碘酒，后用酒精脫碘)，取短斜面、短針身的針頭，由后囟中央點(diǎn)刺入，針尖向矢狀面，指向額部最頂點(diǎn)，普通進(jìn)針不到05cm即能達(dá)直竇取出血液，拔出針頭后壓迫半晌。

5注意事項(xiàng)

1)局部消毒必須嚴(yán)密，以防繼發(fā)感染。

2)進(jìn)針?lè)较虮仨殗?yán)格按操作規(guī)程，否則抽不出血或損傷腦組織。

后穹隆穿刺術(shù)

1目的

與否盆腔有血液或膿液，以及取組織細(xì)胞。

2適應(yīng)癥

(一)有內(nèi)出血可疑者，如異位妊娠，卵泡破裂。

(二)子宮直腸凹內(nèi)的腫塊性質(zhì)不明時(shí)，可穿刺吸取組織作細(xì)胞涂片檢查或病理組織檢查。

(三)某些晚期癌癥，不能手術(shù)時(shí)，可通過(guò)后穹隆作藥品注射途徑。

(四)盆腔膿腫切開引流術(shù)前作實(shí)驗(yàn)穿刺。

3禁忌癥

盆腔惡性腫瘤非注射治療者。

4辦法

(一)取膀胱截石位，外陰陰道常規(guī)消毒，作婦科三合診檢查，以明確盆腔狀況，特別是腫塊與直腸的關(guān)系，避免穿刺時(shí)誤入直腸。

(二)用窺器暴露宮頸，用宮頸鉗夾住宮頸后唇，并向上提以充足暴露后穹隆。也可將窺器兩葉均放于宮頸之下，然后擴(kuò)張暴露后穹隆再消毒。

(三)用長(zhǎng)針(腰穿針6—8號(hào)針頭)于后穹隆膨出正中處穿刺(即在宮頸與陰道壁交界下列1厘米處，快速穿入子宮直腸陷窩)深度約2—3厘米。

(四)穿刺后來(lái)即抽吸，邊抽吸邊退針頭，若吸出為暗紅色或鮮紅色不凝血液，其中有細(xì)小凝血塊，則闡明腹腔內(nèi)有出血，如為膿液或黃色滲出液，可能是盆腔炎癥，應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)。如作細(xì)胞涂片檢查，將吸出之物射于玻片上并固定。如作藥品注射，經(jīng)抽吸無(wú)血液，方可注入藥品。

5注意事項(xiàng)

(一)穿刺不適宜太深，以防損傷盆腔器官。如刺入腹膜后血管，不僅損傷血管，且可造成誤診。

(二)子宮后位時(shí)，注意勿使針頭刺入子宮體內(nèi)。

(三)每次抽吸后，均應(yīng)注意與否因誤刺入直腸而有糞便，必要時(shí)用抗炎藥品，防止感染。

羊膜囊穿刺術(shù)

目的

(一)助診：配合優(yōu)生學(xué)，胎兒產(chǎn)前診療。

(二)配累計(jì)劃生育，中期妊娠引產(chǎn)。

2適應(yīng)癥

(一)引產(chǎn)(芫花、雷夫諾爾、前列腺等引產(chǎn))

(二)優(yōu)生檢查：(羊水培養(yǎng)、染色體檢查)

(三)羊膜囊胎兒造影

3禁忌癥

(一)急性傳染性疾病。

(二)全身性炎癥。

(三)高熱。

(四)嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病。

4辦法

(一)排尿，平臥位，穿刺部位定好，腹部皮膚常規(guī)消毒，鋪有孔無(wú)菌巾。

(二)穿刺點(diǎn)普通應(yīng)選在胎兒肢體側(cè)或頸旁，如胎位不清，可選擇較空虛的部位，聽取有無(wú)胎盤雜音。

(三)左手固定穿刺部位斜刺入皮膚后，再垂直刺入皮下。經(jīng)腹腔、子宮壁達(dá)羊膜腔內(nèi)(以7—9號(hào)腰穿針為宜)，根據(jù)狀況選擇針頭粗細(xì)。如引產(chǎn)及抽羊水用7號(hào)針頭，如羊膜囊胎兒造影時(shí)須注射造影劑碘化油應(yīng)用9號(hào)針頭，穿刺深度5—7厘米，應(yīng)根據(jù)病人腹壁厚薄而定穿刺深度。

(四)穿刺成功后，拔出針芯，以空芯針管抽吸羊水，如羊水為澄清液，可根據(jù)穿刺目的進(jìn)行注藥或抽取足夠羊水。抽羊水后或注藥后插上針芯，快速拔出針頭，壓迫穿刺部位5分鐘，以消毒紗布蓋之，膠布固定。

5注意點(diǎn)

(一)穿刺進(jìn)針時(shí)，用力不適宜過(guò)猛，以免針折斷。

(二)穿刺針通過(guò)皮膚，皮下組織進(jìn)入腹腔有一種落空感，再進(jìn)入羊膜腔又有一種落空感。

(三)如穿刺碰到阻力，可能是胎體組織，即可退出針頭，變換方向。

(四)如抽出為血液，可能穿刺到胎盤組織或子宮肌壁之血管，即應(yīng)拔出針頭，另選一種穿刺點(diǎn)。

三、外科系統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程

胸腔閉式引流術(shù)

1適應(yīng)癥

(一)急性膿胸及部分慢性膿胸仍有胸腔積膿者。

(二)胸部開放或閉合性損傷，肺及其它胸腔大手術(shù)后。

2術(shù)前準(zhǔn)備

(一)根據(jù)體征或胸部X線、超聲檢查，擬定胸腔積液積氣部位，并在胸壁上予以標(biāo)記，以利于術(shù)中定位。

(二)術(shù)前應(yīng)向病友介紹手術(shù)概要，爭(zhēng)取配合，危重病人應(yīng)向家眷闡明病情。

(三)術(shù)前應(yīng)予以適量鎮(zhèn)靜劑。

3手術(shù)注意點(diǎn)：

(一)患者取斜坡或側(cè)臥位，局麻。

(二)在原胸壁標(biāo)記處作胸腔穿刺，擬定位置后，普通取6—8肋間或適宜的最低位引流，單純氣胸應(yīng)在鎖骨中線第二肋間放引流管，置引流管于胸腔后，將其固定于皮膚上，末端接水封瓶。

(三)引流管放入胸腔之長(zhǎng)度普通不超出45cm。

(四)術(shù)中應(yīng)取胸腔積液作常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)并測(cè)定藥品敏感度。

4術(shù)后解決

(一)保持引流管暢通。

(二)初次排液排氣量應(yīng)適量，如發(fā)現(xiàn)病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困難等縱膈擺動(dòng)征時(shí)立刻停止，并予以適宜解決，待狀況穩(wěn)定后再分次排液排氣，以確保充足引流。

(三)逐日統(tǒng)計(jì)引流的數(shù)量和性質(zhì)，激勵(lì)病人深呼吸及咳嗽，增進(jìn)肺擴(kuò)張，協(xié)助病人變換體位，以利引流。

(四)定時(shí)胸透，理解胸腔引流狀況。

胸腔減壓術(shù)

1適應(yīng)癥：

(一)外傷性張力氣胸，胸腔大量積氣，引發(fā)呼吸困難者。

(二)自發(fā)性張力性氣胸，經(jīng)胸穿不能緩和癥狀者。

2手術(shù)注意點(diǎn)：

(一)急救時(shí)可末端有瓣膜裝置(橡皮手指套)，一端用線扎于針頭，盲端剪一小孔，或連接置于水封瓶中之排氣管的針頭，于鎖骨中線第二肋間刺入胸腔并固定之，進(jìn)行排氣。

(二)狀況許可時(shí)應(yīng)作胸腔置管閉式引流。

氣管導(dǎo)管吸引術(shù)

1適應(yīng)癥：

凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者，均可行氣管導(dǎo)管吸痰，以保持呼吸道暢通，防治肺部并發(fā)癥。

2辦法：

使患者頭部稍向后仰，用適宜的消毒導(dǎo)尿管由鼻孔插入，經(jīng)咽喉進(jìn)入氣管，并上下移動(dòng)，開動(dòng)連接導(dǎo)管的吸引器吸除分泌物，每次以3—5分鐘為宜。

心臟按摩術(shù)

1適應(yīng)癥：

多種創(chuàng)傷、電擊、窒息、麻醉手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、心血管造影術(shù)及休克所致的循環(huán)驟停(如心室纖顫、反射性心跳驟停、心縮失效)，應(yīng)立刻作人工呼吸，爭(zhēng)取時(shí)間作氣管內(nèi)插管術(shù)，同時(shí)進(jìn)行心臟按摩。

2辦法：

(一)胸外心臟按摩術(shù)：患者平臥，術(shù)者雙手加壓于胸骨，使之下陷3—5cm，隨之放松，每分鐘60—70次，至心跳恢復(fù)為止。

(二)胸內(nèi)心臟按摩術(shù)：患者平臥或稍向右側(cè)臥位，經(jīng)第四肋間常規(guī)進(jìn)胸，必要時(shí)切開心包。用單手或雙手以80次/分的速度按壓心臟。在按摩的同時(shí)用“三聯(lián)針”心內(nèi)注射，亦能夠配合使用心臟電擊起搏除顫。待心搏恢復(fù)，血壓回升后即可停止按摩，心電圖提示竇性心律后常規(guī)關(guān)胸。在上腹部手術(shù)中，如碰到循環(huán)驟停時(shí)，能夠從膈下按摩心臟，維持循環(huán)，并適時(shí)開胸按摩心臟。

3注意事項(xiàng)：

(一)心臟按摩必須及時(shí)、有效。因此開胸按摩的時(shí)間應(yīng)在心音消失后3—5分鐘內(nèi)進(jìn)行。

(二)開胸按摩心臟應(yīng)力求用力均勻，不應(yīng)過(guò)分牽動(dòng)心臟。有病變的心臟慎防擠破。

(三)電擊傷忌用腎上腺素。

4術(shù)后解決：

嚴(yán)密觀察血壓、脈搏。使用抗菌素防止感染。糾正水電解質(zhì)失衡，但輸液量應(yīng)控制。給氧吸入。記出入水量。

腦室穿刺術(shù)

1適應(yīng)癥：

1)重要應(yīng)用于作腦室造影。

2)測(cè)量腦室內(nèi)壓力和腦脊液成分的變化。

3)用于急救由后顱凹或中線構(gòu)造占位性病變引發(fā)的腦疝。

2辦法

1)手術(shù)前剃頭，當(dāng)天晨禁食。

2)根據(jù)病人狀況予以鎮(zhèn)靜劑。

3)普通應(yīng)用于側(cè)腦室前角穿刺，小兒可用前囟穿刺，緊急狀況下可用經(jīng)眶穿刺。

3側(cè)腦室前角穿刺：

1)仰臥位，劃線，普通取右側(cè)。位置在矢狀縫外2-5cm與冠狀縫(眉間上13cm)前2-5cm交點(diǎn)處，消毒、鋪巾、局麻。

2)縱切口直達(dá)骨膜，牽開，鉆孔，電凝硬腦膜并“十”字切口。

3)電凝蛛網(wǎng)膜后，腦針垂直刺向雙外耳孔連線的方向，進(jìn)針4—6cm，獲清晰的突破感即為進(jìn)入腦室，統(tǒng)計(jì)進(jìn)針深度。

4)拔出腦針后，放入“8”號(hào)尿管或硅膠管(注意不要快速放出腦脊液)進(jìn)入腦室部分不超出3—4cm，腦脊液引流暢通后，自切口旁另切一小口自皮膚引出、固定，縫合原切口。

5)也可用顱錐穿刺法。

6)導(dǎo)管連接腦室引流瓶，置于腦室上方10cm，嚴(yán)密觀察病情變化。

腦室造影術(shù)

1適應(yīng)癥：疑中線或后顱凹占位性病變，腦血管造影為腦積水癥者。

2禁忌癥：無(wú)急診開顱的手術(shù)條件及技術(shù)者。

3辦法及注意事項(xiàng)：

1)術(shù)前禁食，作碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。

2)患者取仰臥位，頭低15—30°(眶耳線)，經(jīng)腦室引流管注入Conray5cc和空氣(可酌情增減)，緩緩搖頭3—5次，使碘油均勻彌散入左右側(cè)腦室。然后，中立位，將頭部緩慢抬起，充盈導(dǎo)水管和四腦室。

3)仰臥后，于注藥5分鐘內(nèi)投照正側(cè)位照片二張。

4)若疑為三腦室前部占位病變，加攝頭低、俯臥側(cè)位片一張。

5)注藥前要認(rèn)真辨別引流物與否在腦室內(nèi)，若不能抽出腦脊液，或不暢通呈活塞狀者，不能注藥。以防藥品進(jìn)入腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔。

6)術(shù)后開放引流管，嚴(yán)密觀察病情變化。

頸總動(dòng)脈造影術(shù)

1適應(yīng)癥

1)幕上占位病變。如：額葉、顳葉、頂葉、鞍區(qū)占位病變。

2)腦血管疾?。喝顼B內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形和腦血管栓塞等。

2禁忌癥

1)碘過(guò)敏及嚴(yán)重心腎機(jī)能不全者。

2)出凝血機(jī)能不良者。

3)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞的急性期，以及明顯動(dòng)脈硬化為相對(duì)禁忌癥。

3辦法及注意事項(xiàng)：

1)術(shù)前作碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。

2)普通局麻，小兒及不合作者全麻。

3)仰臥，肩下微墊高，頭稍后仰。

4)頸部消毒鋪無(wú)菌巾，常規(guī)用直接穿刺導(dǎo)管法。

5)右側(cè)造影者，術(shù)者站在患者右側(cè)，左側(cè)者則站在頭端。穿刺部位選擇在胸鎖乳突肌內(nèi)緣甲狀軟骨下緣水平處，左手食、中指固定頸總動(dòng)脈，右手持穿刺針刺入皮膚皮下，穿刺針連接塑料管和20cc注射器，并充滿生理鹽水。針頭對(duì)準(zhǔn)血管下壓，在血管搏動(dòng)完全消失時(shí)，闡明頸總動(dòng)脈在穿刺針頭之下右手持針迅猛穿刺，將針尖內(nèi)的軟組織沖擊。在左手壓迫下，右手緩慢旋轉(zhuǎn)退針，有鮮紅色血液呈搏動(dòng)狀自穿刺針經(jīng)導(dǎo)管涌入注射器時(shí)，為針端正在血管腔內(nèi)，將穿刺針再向血管內(nèi)續(xù)入2—3cm，壓迫、固定。

6)保持導(dǎo)管及注射器內(nèi)無(wú)血，隨時(shí)觀察穿刺針尾部的沖擊血流，注意避免穿刺部位出血或凝

血。不要過(guò)多地注入鹽水，以防腦水腫。

7)用1%普魯卡因05cc稀釋至5cc，緩慢注入，避免血管痙攣。

8)將60%或76%的泛影葡胺10cc稀釋至14cc，于2秒鐘內(nèi)加壓注入，并在推至10cc時(shí)，發(fā)出信號(hào)立刻攝影為頸動(dòng)脈造影之動(dòng)脈期，正側(cè)位各一張。必要時(shí)，于注藥后6秒鐘或8秒鐘攝影為靜脈期及靜脈竇期。(分次完畢，有自動(dòng)換片裝置時(shí)可一次完畢)。

9)攝影滿意后，拔出穿刺針，壓迫穿刺部位止血5—10分鐘。

10)每次造影劑的總劑量，不得超出60cc，濃度不能不不大于50%。術(shù)后血腫壓迫氣管時(shí)，要妥善解決。

椎管造影術(shù)

1適應(yīng)癥與禁忌癥：

經(jīng)腦脊液檢查和動(dòng)力學(xué)檢查，全部椎管內(nèi)梗阻或部分梗阻者，都是適應(yīng)癥，(預(yù)計(jì)手術(shù)治療可能性不大者不應(yīng)濫用)。椎管內(nèi)出血及碘過(guò)敏者禁忌。

2辦法及注意事項(xiàng)：

1)術(shù)前作碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。

2)腰椎穿刺成功后，將碘苯酯3cc一次持續(xù)注入蛛網(wǎng)膜下腔，不要分散成點(diǎn)滴狀。

3)變換體位，在透視下觀察碘油在椎管內(nèi)的流動(dòng)狀況，發(fā)現(xiàn)梗阻部位時(shí)，攝正側(cè)位片各一張。

4)當(dāng)天觀察不滿意時(shí)，次日或數(shù)后來(lái)可重復(fù)透視或攝片。

5)造影后，不需手術(shù)者，現(xiàn)在造影劑質(zhì)量已提高，不需要重新穿刺抽出。

尿道探桿檢查及尿道擴(kuò)張術(shù)

1操作辦法

1)探查前先讓病員排尿，觀察其尿線粗細(xì)、有無(wú)分叉、射程遠(yuǎn)近及尿程長(zhǎng)短等，初步預(yù)計(jì)有無(wú)排尿困難、尿道有無(wú)梗阻。

2)尿道檢查前局部消毒準(zhǔn)備與導(dǎo)尿術(shù)同。術(shù)者帶無(wú)菌手套，由尿道口注入表面麻醉劑10ml左右，保存10分鐘即可，尿道狹窄后期重復(fù)擴(kuò)張時(shí)，多不用麻醉。

3)術(shù)者應(yīng)于病員左側(cè)，以左手提起陰莖，使之伸直，并分開尿道口，右手持涂有石臘油的金屬探桿，輕輕放入尿道，普通用F15號(hào)探桿。當(dāng)達(dá)成尿道球部，探桿漸呈直立方向，當(dāng)探桿繼續(xù)進(jìn)入達(dá)成尿道膜部時(shí)，稍遇有阻力，可請(qǐng)病員深呼吸使肌肉放松，隨將探桿與陰莖一起朝向兩腿間倒下，探桿就順著后尿道向膀胱內(nèi)推動(dòng)。退出探桿時(shí)和放入的次序相反。

4)尿道擴(kuò)張，與其手法相似。普通先從F15號(hào)開始，漸次調(diào)粗，如探查時(shí)遇有狹窄阻擋，不能強(qiáng)用暴力，而應(yīng)統(tǒng)計(jì)其所在部位，并改用較細(xì)的金屬探桿或絲織探條。嚴(yán)重狹窄病例，應(yīng)采用細(xì)軟的探絲引導(dǎo)后進(jìn)行擴(kuò)張。

2注意事項(xiàng)：

1)尿道探查或尿道擴(kuò)張都不適宜用過(guò)細(xì)的探扦，因細(xì)探扦頂端太尖，容易損傷尿道。也不適宜使用暴力強(qiáng)力通過(guò)。應(yīng)用探絲時(shí)尤須耐心細(xì)致，認(rèn)真負(fù)責(zé)，往往需多次試探才干成功。

2)尿道擴(kuò)張術(shù)，每次探扦徑度只宜調(diào)增2個(gè)號(hào)碼，否則容易造成尿道損傷出血。

3)擴(kuò)張的間隔時(shí)間最少5—7日，以使尿道狹窄段粘膜經(jīng)擴(kuò)張后所發(fā)生的水腫和充血反映逐步消退。經(jīng)多次擴(kuò)張后，尿道漸次增寬，擴(kuò)張間隔時(shí)間也可逐步延長(zhǎng)。如F24號(hào)能通過(guò)(女性F26號(hào))則可按1月、2月、3月、六個(gè)月間隔，定時(shí)擴(kuò)張。除非有特殊需要，否則不適宜用更粗的探桿。

4)每次擴(kuò)張后予以抗菌素一到二日，并應(yīng)適宜休息，多飲水，觀察有無(wú)尿道出血。如出血嚴(yán)重，或有發(fā)熱等反映，應(yīng)隨即復(fù)診。

5)如擴(kuò)張后出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛，嚴(yán)重出血等反映者，則在2—4周內(nèi)暫停擴(kuò)張。下次擴(kuò)張前應(yīng)認(rèn)真檢查，證明急性炎癥確已消退，方可再行擴(kuò)張。

膀胱鏡檢查術(shù)

1適應(yīng)癥：

1)泌尿系統(tǒng)的病變用其它檢查辦法不能明確診療其病變性質(zhì)、部位和范疇，且需要理解和觀察膀胱內(nèi)部狀況者。

2)需要進(jìn)行輸尿管插管，以備逆行性尿路造影，或收集腎盂尿液，測(cè)定一側(cè)腎功效，或盆腔手術(shù)的手術(shù)前準(zhǔn)備。

3)需經(jīng)膀胱進(jìn)行治療操作者，如取出異物、碎石、電灼、電切、輸尿管擴(kuò)張、向腎盂內(nèi)灌注藥品、采用膀胱內(nèi)活體組織標(biāo)本等。

2禁忌癥：

1)泌尿生殖系有急性感染時(shí)。

2)包莖、尿道狹窄、尿道內(nèi)結(jié)石嵌頓等，無(wú)法插入膀胱鏡者。

3)由于骨關(guān)節(jié)疾病、體位異常，不能進(jìn)行檢查者。

4)下列狀況屬于相對(duì)禁忌：如妊娠三個(gè)月以上，體質(zhì)衰弱，腎功效嚴(yán)重減退而有尿毒癥征象，高血壓而心臟功效不佳，以及膀胱容量不大于60ml時(shí)。

3操作辦法：

(一)膀胱鏡檢查法：

1)病員截石位，兩髖屈曲外展，兩腿放在檢查臺(tái)的下肢架上，臀部和檢查臺(tái)邊沿平，如過(guò)于突出臺(tái)面，易使尿道緊張。

2)檢查者常規(guī)刷手戴無(wú)菌手套，如需進(jìn)行插管術(shù)或作其它膀胱手術(shù)操作者，應(yīng)穿無(wú)菌手術(shù)衣。

3)病員外陰部尿道口先后用肥皂水、溫開水，然后用硝甲酚汞酊或1/1000新潔爾滅溶液消毒，消毒時(shí)以尿道口為中心，男性遇有包皮過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)將其翻轉(zhuǎn)暴露陰莖頭，并清洗包皮積垢。

4)用無(wú)菌巾分別鋪在臀下，兩側(cè)下肢和下腹部，男性暴露陰莖，女性只暴露外陰部。

5)普通采用尿道粘膜表面麻醉，男性慣用1%地卡因、1%重碳酸鈉溶液各10ml等量混合，注入尿道，并以陰莖夾夾住陰莖頭下方約10分鐘。女性則用小棉簽蘸地卡因后，插入尿道約10分鐘。

6)復(fù)查并拭擦膀胱鏡及各項(xiàng)零件，接配沖洗裝置，調(diào)節(jié)光源亮度，由弱而強(qiáng)，至燈泡出現(xiàn)適宜亮度為止。

7)先用尿道探桿探查尿道有無(wú)阻塞及狹窄，而后如用尿道探子檢查術(shù)同樣，輕柔地借助膀胱鏡本身重力順利達(dá)成尿道球部。接著用左手托起會(huì)陰，使膀胱鏡鞘前端通過(guò)尿道膜部，再用右手將膀胱鏡鞘朝水平方向倒下，順后尿道推入膀胱。

8)膀胱鏡鞘進(jìn)入膀胱后，就可自由旋動(dòng)。抽出閉孔器，排空殘存尿，用量杯盛好，測(cè)其量。

觀察其混濁度，有無(wú)血塊或壞死組織等。注入沖洗液，重復(fù)沖洗至澄清為止。當(dāng)注入膀胱內(nèi)的液量達(dá)成病員感覺膀胱脹滿有尿意時(shí)，就表達(dá)膀胱的容量。

9)插入觀察鏡，鏡面應(yīng)和鏡鞘開窗的示向標(biāo)一致，鎖住鏡身，接上電源。沖洗液普通注入200ml為宜。

10)進(jìn)行系統(tǒng)地、全方面觀察：先將膀胱鏡推向三角區(qū)盡端，然后沿鏡的軸心，邊旋轉(zhuǎn)邊觀察，經(jīng)旋轉(zhuǎn)360度一周，將膀胱鏡逐步拉出，每拉出一定距離，再旋轉(zhuǎn)360度一次，也同時(shí)觀察一周，始終檢查到膀胱頸部，要全部部位都觀察到。

(二)輸尿管插管術(shù)：

1)膀胱鏡常規(guī)窺察后找到兩側(cè)輸尿管開口，即換用手術(shù)鏡，附裝兩根輸尿管導(dǎo)管，循輸尿管間嵴找到輸尿管開口，借升降板旋轉(zhuǎn)以調(diào)節(jié)導(dǎo)管方向，使之對(duì)準(zhǔn)輸尿管開口，將導(dǎo)管緩緩插入。

2)普通先插健側(cè)，后插患側(cè)，插導(dǎo)管時(shí)，膀胱鏡軸應(yīng)與輸尿管的方向一致。但輸尿管開口有成角畸形時(shí)，往往須將膀胱鏡前端作各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)試探，同時(shí)將導(dǎo)管邊旋轉(zhuǎn)邊推送，方能插入。

3)導(dǎo)管邁進(jìn)過(guò)程中如遇有阻擋，應(yīng)統(tǒng)計(jì)其阻擋部位，并注視導(dǎo)管與否盤曲在膀胱內(nèi)。

4)為了避免導(dǎo)管后端被檢查者面部接觸而沾污，可由助手將后端提起。如不嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，可引發(fā)上行感染。

5)正常成年男性插至27cm，女性插至25cm，導(dǎo)管進(jìn)入腎盂，就可見有腎盂尿間斷滴出。如導(dǎo)管內(nèi)尿液持續(xù)不停很快流出，則表達(dá)有腎盂積水。但也可能導(dǎo)管未插至腎盂而盤曲存留于膀胱內(nèi)，應(yīng)注意觀察核算。

6)如需留置導(dǎo)管，則先后退出插導(dǎo)管手術(shù)鏡和鏡鞘時(shí)，注意避免將導(dǎo)管帶出。注意標(biāo)明左右側(cè)別，如需收集腎盂尿，可由導(dǎo)管末端各接無(wú)菌試管，以備檢查。

7)即使輸尿管開口易于識(shí)別，為觀察兩側(cè)腎功效應(yīng)在插管前先靜脈注射04%青霉胭脂5ml，待噴出藍(lán)色后再進(jìn)行插管。

泌尿系外科X線檢查術(shù)

1攝片前的普通準(zhǔn)備：

1)攝片前二天進(jìn)行清淡飲食，禁服碘、鉍等藥。

2)攝片前一天晚8點(diǎn)服蓖麻油20—30毫升。

3)攝片當(dāng)天不進(jìn)早餐，并于攝片前2小時(shí)用生理鹽水1500ml-ml灌腸。盡量排空大便。

4)攝片前二天服藥用炭心片09克，一日三次。檢查前一日，番瀉葉3克、青皮6克沖服(400

ml)不用灌腸。

排泄性尿路造影術(shù)(IVP)

1術(shù)前準(zhǔn)備

1)按常規(guī)作腸道準(zhǔn)備

2)碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)

①口服實(shí)驗(yàn)：10%碘化鉀10毫升，一日三次，連服三天。

②靜脈實(shí)驗(yàn)：以造影劑1毫升作靜脈注射，10—15分鐘內(nèi)發(fā)生胸悶、咳嗽、氣短、嘔吐、惡心、蕁麻疹，甚至休克者為陽(yáng)性。

2造影劑用量：

成人普通用60—70%造影劑20ml，如7分鐘、15分鐘顯影不良時(shí)，可再注射20毫升。

3操作辦法：

1)常規(guī)排泄性尿路造影

①病員仰臥在X線檢查臺(tái)上。

②在恥骨上、下腹部?jī)蓚?cè)壓迫輸尿管，以制止造影劑流入膀胱內(nèi)。

③靜脈注射造影劑后7分鐘、15分鐘各攝片一張，以觀察腎盂、腎盞顯影狀況。如顯影滿意，則解除壓迫再攝一張涉及全尿路的照片，如顯影不滿意，攝片時(shí)間可延長(zhǎng)到30分鐘、60分鐘、90分鐘，最長(zhǎng)的到120分鐘，直到顯影滿足診療規(guī)定為止。

④如懷疑腎下垂者，攝全尿路片時(shí)應(yīng)將X線檢查臺(tái)呈直斜坡位后，才解除壓迫，攝片，好觀察腎臟位置狀況。

⑤如嬰幼兒靜注有困難時(shí)，可將造影劑以N·S稀釋四倍，分兩肩胛部皮下注射，注射后30、60及90分鐘各攝一片。

2)大劑量靜脈滴注尿路造影

①50%泛影鈉100毫升(2ml/kg)，最大劑量不得超出140毫升加等量5%葡萄糖液，快速靜脈滴注，于10分鐘內(nèi)滴完。

②造影劑滴完后，5、10、20及30分鐘攝片，最后攝全尿路片。必要時(shí)2、7、12或24小時(shí)后延遲攝片。

逆行性腎盂造影術(shù)(RGP)

1適應(yīng)癥：

1)與排泄性尿路造影相似

2)因腎功效不良排泄性尿路顯影效果欠佳者

2禁忌癥：

1)尿路狹窄或急性炎癥者。

2)膀胱感染，嚴(yán)重?cái)伩s者。

3)全身狀況衰竭者，腎功效衰竭者。

3操作辦法：

1)病員仰臥X線檢查臺(tái)上。

2)用125%碘化鈉，由兩側(cè)輸尿管導(dǎo)管分別注入，注入量普通為8—10毫升，造影劑內(nèi)加入1%普魯卡因1—2毫升，可減輕碘化鈉對(duì)腎盂的刺激。造影劑注入一定量時(shí)，患者感覺兩腎區(qū)脹痛時(shí)，速度減慢，此時(shí)讓患者暫停呼吸立刻攝片。

3)待片洗出初讀后考慮與否需要重新攝片，并斟酌增減劑量。

4)注入造影劑時(shí)壓力不適宜過(guò)高(不超出30毫米汞柱)，速度不適宜過(guò)快，劑量也不適宜過(guò)多，以免造影劑從腎乳頭外溢至腎直管、靜脈或淋巴管，引發(fā)逆流影響診療。

腎盂穿刺造影術(shù)

1適應(yīng)癥：

1)經(jīng)排泄性腎盂造影，尚不能必定診療，或發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎功效嚴(yán)重障礙，可疑為腎盂積水或積膿，而不能作逆行腎盞造影時(shí)。

2)腎盂積水患者，需要擬定梗阻性質(zhì)、部位；需要顯示全部積水狀況，而排泄性或逆行性造影失敗或禁忌者。

3)腸管代膀胱術(shù)后梗阻，不能作逆行造影者。

4)幼兒腎盂積水，排泄性尿路造影顯影不清晰，而逆行性造影有困難者。

2禁忌癥：

1)全身狀況不佳或有尿毒癥者。

2)腎區(qū)局部皮膚有感染者。

3操作辦法：

1)術(shù)前準(zhǔn)備與普通排泄性尿路造影相似。

2)病人取側(cè)或坐位。兩側(cè)穿刺者，取伏臥位。

3)常規(guī)消毒皮膚，局部麻醉。

4)用15厘米長(zhǎng)的18號(hào)穿刺針，于12肋緣下肋脊角處，相稱于1—2腰椎棘突旁開6—9厘米的范疇內(nèi)，并根據(jù)X線平片作好定位，穿刺深度為5—65厘米，抽尿15—30毫升，作涂片培養(yǎng)，檢查結(jié)核桿菌或癌細(xì)胞。然后慢慢注入10—15毫升造影劑后攝片。如果顯影不佳，可重行注入造影劑。在造影滿意后，才干拔去穿刺針。

5)造影完畢后，必須抽出腎盂內(nèi)的造影劑，以免刺激或造影劑從針孔外溢而引發(fā)腎周邊感染。

膀胱及尿道造影術(shù)

1膀胱造影操作辦法：

1)術(shù)前灌腸以排除腸內(nèi)的糞便和積氣。

2)在無(wú)菌操作下插入導(dǎo)尿管，測(cè)定膀胱容量。

3)如有必要時(shí)可先攝片。

4)經(jīng)尿管注入6%碘化鈉液150—200毫升，小朋友酌減。在透視下定位并攝片。

5)膀胱腫瘤、憩室等攝片后放出造影劑，再注入氧氣100—150毫升，行膀胱充氣造影。

6)膀胱腫瘤，還可施行膀胱周邊充氣造影。辦法是從恥骨上注氧氣于膀胱前間隙。氣量以500—800毫升為宜。轉(zhuǎn)變體位使氣體均勻彌散于膀胱周邊。如與膀胱內(nèi)充氣造影相結(jié)合，并斷層攝片，以觀察膀胱壁厚度及腫瘤浸潤(rùn)范疇等，提高診療價(jià)值。

7)造影完畢后，排出造影劑，并用生理鹽水沖洗以減少刺激。

2尿路造影操作辦法：

1)在無(wú)菌操作下插入導(dǎo)尿管，將6%碘化鈉液100毫升，注入膀胱內(nèi)，拔除尿管，在排尿狀態(tài)下，攝取尿道X線片。如用陰莖夾或手夾住尿道外口，制止造影劑流出，讓患者排尿，尿道充盈后攝片，此法合用于檢查后尿道病變。

2)在無(wú)菌操作下，用甘油注射器緊抵尿道口，將造影劑緩慢注入尿道內(nèi)，避免外溢。注入約15毫升時(shí)攝片。此法后尿道充盈較差，因此只合用于插尿管困難的或前尿道狹窄者。

輸精管及精囊造影術(shù)

1術(shù)前應(yīng)備皮、灌腸，并排空膀胱。

2仰臥在X線檢查臺(tái)上，皮膚消毒、局麻后，切開陰囊游離輸精管1—2厘米，向精囊側(cè)插入針頭或塑料管，漸漸注入造影劑2—3毫升，攝取前后位，矢狀15度斜位，右前或左前斜位片。

3顯影滿意后，才拔出針頭，縫合切口。

4造影前先攝平片，以排除前列腺、后尿道結(jié)石或鈣化陰影，以免與造影劑混淆。

腹膜后充氣造影術(shù)

1適應(yīng)癥：

1)腎上腺增生或腫瘤

2)腎臟腫瘤

3)腹膜后腫塊

2操作辦法：

1)術(shù)前灌腸及備皮

2)病員頭低位，俯臥或側(cè)臥，常規(guī)消毒皮膚及鋪洞巾。

3)局麻，術(shù)者左手食指伸入肛門，右手執(zhí)20號(hào)腰穿針，由肛門與尾骨尖之間皮膚刺入，在直腸與骶骨間隙邁進(jìn)約6—7厘米。

4)拔出針芯，抽吸無(wú)回血，接上三通針頭，側(cè)方接氧氣瓶，后方接100毫升注射器，檢查各處勿使漏氣，開始注氣。開始稍有阻力，后來(lái)阻力消失。

5)注氣量：按15—20毫升/公斤體重計(jì)算。注氣后，可有腰酸及輕度腹脹感。

6)拔出針頭，透視查看氣體彌散狀況，必要時(shí)可讓病人起坐3分鐘。待兩腎區(qū)充氣良好時(shí)，攝前后位、側(cè)位或斜位片。

7)腹膜后充氣與腎盂造影聯(lián)合應(yīng)用，如采用斷層攝片，診療價(jià)值更高。

8)術(shù)后臥床3天，以防氣體升入縱膈壓迫引發(fā)呼吸困難。

肝穿刺膽道造影術(shù)

對(duì)阻塞性黃疸病人的因素，部位及程度的診療較為困難，因這類病人多數(shù)屬于肝功效不良或肝外膽道異常的病例，故排泄性膽道造影受到一定限制，如膽紅質(zhì)不不大于3mg%的人，排泄性膽道造影基本上不能顯影，而膽管下端括約肌功效失調(diào)(松弛)特別是已經(jīng)作過(guò)Oddis括約肌切開或成形術(shù)的病人，或膽總管十二指腸吻合的病人，因不能使造影劑保存于膽道內(nèi)，很難獲得清晰的影像。膽囊造影不能顯影時(shí)，只能判斷膽囊無(wú)功效或膽囊管有梗阻，難以必定病變的因素和性質(zhì)。而經(jīng)肝穿刺膽道造影，可不受這些條件的限制，顯示清晰和完整的膽道影像。如果多次穿刺失敗則提示膽管不擴(kuò)大，從而直接或間接地提供了有肝膽疾患的診療證據(jù)，可協(xié)助非外科性肝膽疾病的診療。

經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)(PTC)

1適應(yīng)癥：

1)膽總管、肝內(nèi)膽管的先天性畸形。

2)肝內(nèi)、外膽道結(jié)石。

3)膽道內(nèi)、外腫瘤阻塞或壓迫。

4)多次膽道手術(shù)后綜合癥或有膽管損傷、狹窄引發(fā)肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張。

5)因素不明的膽絞痛。

6)排泄性膽道造影或逆行胰管造影失敗或影像含糊不能確診者。

7)對(duì)某些病史上有過(guò)黃疸，而現(xiàn)在已基本或完全消退，但仍懷疑其膽道有不完全梗阻者。

2禁忌癥：

1)有出血傾向者，或凝血酶元時(shí)間低于12%者。

2)對(duì)碘及造影劑過(guò)敏者。

3)高熱或持續(xù)發(fā)熱38℃左右，(因膽道感染而發(fā)熱的病人則并非絕對(duì)禁忌，但在作PTC或OTC時(shí)需考慮置管引流)。

4)普通狀況太差或嚴(yán)重貧血。

5)心、肝、腎功效有嚴(yán)重?fù)p害者。

6)極度黃疸，合并有腹水者(有少量腹水并非絕對(duì)禁忌)。

7)嚴(yán)重的絞痛發(fā)作，剛停止者。

8)不準(zhǔn)備和不能耐受手術(shù)者。

3術(shù)前準(zhǔn)備

1)測(cè)定凝血時(shí)間和凝血酶元時(shí)間。

2)碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。

3)普魯卡因過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。

4)術(shù)前兩天肌注止血?jiǎng)S生素K１及安絡(luò)血各10mg，一日2次。

5)術(shù)前兩天使用抗菌素，(青霉素80萬(wàn)U鏈霉素05g或慶大霉素8萬(wàn)U)，一日兩次。

6)訓(xùn)練病人暫停呼吸。

7)檢查當(dāng)天禁食。

8)檢查當(dāng)天灌腸。

9)術(shù)前半小時(shí)肌注巴比妥鈉01g或安定10mg。

4造影辦法：

經(jīng)皮肝穿刺膽道造影的途徑可分三類，即前徑路、后徑路及側(cè)徑路，現(xiàn)在從側(cè)徑路使用者較多，成功率較前兩者為高。

患者平臥于X線診療臺(tái)上，右側(cè)胸部常規(guī)消毒及鋪巾，取右腋中線與第6、8肋間交界處為穿刺點(diǎn)，取何肋間視肝臟的位置高低而定，用1%普魯卡因局部麻醉，囑病人暫停呼吸半晌，以PTC針7號(hào)腰穿針(長(zhǎng)8cm)替代，針向劍突方向水平刺入肝組織，其深度視病人的胸圍寬度而定，普通8—10cm已足夠，接上5ml注射器，邊吸邊向后退，如進(jìn)入膽管即可抽出膽液，膽液的顏色可分為深綠色、黃色、無(wú)色或稍帶血性，取少量作細(xì)菌培養(yǎng)，然后可緩慢地注入造影劑20—40ml，(25%膽影葡胺或30—38%泛影葡胺)拔除穿刺針后，在X線平臺(tái)上將病人向左移動(dòng)一周攝正位和左前斜位X線相。如未穿刺到膽管可變換穿刺點(diǎn)再穿刺，經(jīng)多次變化方向及穿刺后仍未能刺入膽管，則宜中斷操作，必要時(shí)可待3—5天后再穿刺。

5術(shù)后解決

1)術(shù)后臥床休息一天。

2)術(shù)后禁食一天，可給靜脈輸液。

3)繼續(xù)使用抗菌素和止血?jiǎng)?—5天。

4)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏和體溫的變化。

5)注意腹部狀況，有無(wú)內(nèi)出血或膽汁性腹膜炎的發(fā)生。

6)如內(nèi)出血或膽汁性腹膜炎發(fā)生后應(yīng)立刻施行手術(shù)。

經(jīng)腹小切口開放性肝穿刺膽道造影術(shù)(OTC)

1術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后解決及適應(yīng)癥同PTC。

2造影辦法：

患者平臥于X線檢查臺(tái)上，上腹部皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，1%普魯卡因局部麻醉于上腹劍突下正中線作一長(zhǎng)約3cm的縱切口，切開腹白線及腹膜，顯露肝右外葉之下部，選用長(zhǎng)度為25cm，外徑15mm，內(nèi)徑1mm配有鋼絲連接針芯，(長(zhǎng)15cm)的聚氟乙烯導(dǎo)管，以30°—45°角度刺入肝左外葉，針刺方向應(yīng)指右肝中央?yún)^(qū)域，刺入深度10—12cm，拔出針芯接上5ml注射器，邊吸邊退，如抽得血液可退出少量，當(dāng)進(jìn)入膽管即可抽出膽液，或聚乙烯管內(nèi)為血性膽液(色澤較血性液稍淡)，混有血液的膽汁帶有粘絲特性，滴于紗布上可見血跡周邊呈黃色，用生理鹽水沖洗后再抽吸，可吸出為黃色膽汁，此時(shí)退管時(shí)血液進(jìn)入膽道所致，此時(shí)注入造影劑(25%—50%，膽影葡胺20—40ml)，即取正位，左前或右前斜位攝片，閱片后認(rèn)為造影滿意，盡量抽出造影劑以減低膽道內(nèi)壓避免術(shù)后藥品刺激反映，最后拔出導(dǎo)管，肝表面穿刺孔處用4號(hào)絲線縫合一針，可避免出血及膽汁外漏，如果需要肝臟組織學(xué)診療，可在直視下采用活檢，創(chuàng)面應(yīng)予縫合，如造影確診為膽道或胰頭部惡性腫瘤，則可考慮同時(shí)進(jìn)行經(jīng)胃右網(wǎng)膜靜脈插管作門靜脈造影，借以理解門靜脈系統(tǒng)有無(wú)累及。造影完畢切口逐級(jí)縫合。

血管造影術(shù)

血管造影是項(xiàng)復(fù)雜、對(duì)病人有一定痛苦及危險(xiǎn)性的檢查辦法，因此規(guī)定術(shù)前充足準(zhǔn)備，以求得造影的成功。

1術(shù)前準(zhǔn)備

1)對(duì)造影的用品作認(rèn)真檢查，以防臨時(shí)失誤。

2)對(duì)病人的準(zhǔn)備：

①對(duì)病人解釋造影過(guò)程，解除病人顧慮，獲得合作。

②術(shù)前3—4小時(shí)禁食。

③造影穿刺或切開區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。

④造影前半小時(shí)口服魯米那01克或肌注苯巴比妥鈉01克。

⑤如果作腹部血管造影應(yīng)先服瀉藥或清潔灌腸。

⑥造影前應(yīng)作造影劑之過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，慣用1ml的造影劑靜脈注入，如有面色蒼白、盜汗、惡心、嘔吐、皮疹、心動(dòng)過(guò)速等癥狀出現(xiàn)應(yīng)視為過(guò)敏反映，不可作造影。

2適應(yīng)癥：

1)血管病變，如狹窄、血栓形成、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、血管瘤等。

2)血管發(fā)育上的變化：如畸形、缺如、異常分枝等。

3)血管外傷。

4)軟組織病變或器官病變：如軟組織腫塊的診療和鑒別診療，某些器官的病變?nèi)绶胃綦x癥、腎動(dòng)脈狹窄、腫瘤、肝內(nèi)腫瘤等的診療。

5)手術(shù)前對(duì)病變血管近端和遠(yuǎn)端、側(cè)枝循環(huán)狀況的理解，以作血管結(jié)扎切除，或移植的準(zhǔn)備。手術(shù)后隨防觀察血管的暢通度等。

3禁忌癥：

1)對(duì)造影劑有過(guò)敏反映者。

2)嚴(yán)重的腎功效衰竭，血尿素氮過(guò)高，中檔度蛋白尿或尿少、尿閉等。

3)嚴(yán)重的肝臟功效衰竭。

4)毒性甲狀腺腫。

5)心臟功效代償不全，有心力衰竭而臨床體現(xiàn)嚴(yán)重者。

6)出血素質(zhì)(血友病)或在抗凝血治療中。

7)其它禁忌癥，如穿刺部位有炎癥等。

8)嚴(yán)重的高血壓病。

4造影劑的選擇

造影劑種類諸多，現(xiàn)在應(yīng)用的有76%、60%泛影葡胺。大動(dòng)脈造影時(shí)普通用50—70%濃度的造影劑40—60ml(1ml/kg)四肢血管造影時(shí)為了減輕局部疼痛和避免動(dòng)脈痙攣，因此采用30—50%的濃度，上肢用20-30ml，下肢用30—40ml。

5造影辦法

動(dòng)脈造影：

1)經(jīng)皮穿刺(或切開)股動(dòng)脈造影：股動(dòng)脈在腹股溝韌帶下方的最淺部位，且易固定。

2)仰臥、肢體稍外展、外旋，將膠片置于拍攝部位下面，病變部位為X線照射中心。

3)局麻后，手指壓于動(dòng)脈搏動(dòng)的兩側(cè)以固定血管，用動(dòng)脈穿刺針與肋下角成60°角，沿股動(dòng)脈走向，推動(dòng)針頭至觸及動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，快速刺入動(dòng)脈(必要時(shí)可貫穿動(dòng)脈)，如果穿刺針已在動(dòng)脈腔內(nèi)，則有搏動(dòng)性鮮血涌出，(如無(wú)血出來(lái)，可能已貫穿動(dòng)脈，則可將針套緩慢退出到有鮮血涌出為止)，然后將已在動(dòng)脈內(nèi)的套針裝上針芯，使接頭放低，靠近皮膚，向前推動(dòng)1—2毫米固定。

4)先注射1%普魯卡因5—10ml然后在2—4秒內(nèi)將造影劑全部注入，在注入容量的2/3后立刻攝片一張，快速換片攝第二張。

5)注射完畢后，再用1%普魯卡因溶液10ml左右緩慢注入，等待洗片，如顯影不佳，可重復(fù)造影一次(重復(fù)造影的間隔時(shí)間最少在30分鐘以上)。如造影滿意，即可拔出套針，在穿刺部位加壓5—10分鐘以免形成血腫。

6經(jīng)皮穿刺肱動(dòng)脈造影：除下列幾點(diǎn)外，基本上和經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈造影相似。

1)上肢外旋，掌心向上。

2)在肘以上10—15cm處上臂內(nèi)側(cè)肱二頭肌與肱三頭肌之間，以捫診法定出肱動(dòng)脈位置。

3)針頭方向可向近心端或遠(yuǎn)心端，注射造影劑時(shí)，壓迫穿刺點(diǎn)近端動(dòng)脈。

4)由于肱動(dòng)脈較難固定，附近又有重要神經(jīng)因而不易成功，有時(shí)造成神經(jīng)損傷，為避免上述狀況發(fā)生，可采用切開皮膚、顯露肱動(dòng)脈直觀穿刺造影法。

7經(jīng)皮穿刺或肱動(dòng)脈插管作選擇性動(dòng)脈造影：

1)經(jīng)股動(dòng)脈插管作選擇性動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥：主動(dòng)脈弓病變、鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、椎動(dòng)脈病變等；對(duì)側(cè)髂股動(dòng)脈及其分枝病變，肝腫瘤、上消化道出血、下消化道出血、腎腫瘤、多囊腎、腎結(jié)核、腎動(dòng)脈狹窄等。

2)經(jīng)肱動(dòng)脈插管選擇性動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥：主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈縮窄等癥。

3)經(jīng)皮穿刺把造影針頭插入血管后，拔出針芯，將與所用導(dǎo)管配合之導(dǎo)引鋼絲插入，推送到血管腔內(nèi)，把穿刺針拔掉，自鋼絲尾端套入一塑料之?dāng)U張器，把皮膚、皮下組織及血管壁部擴(kuò)成一通道。拔除擴(kuò)張器。

4)插入導(dǎo)管后持續(xù)緩慢注射肝素溶液，(每100ml5%G—S或生理鹽水加肝素10mg)可有效地避免導(dǎo)管和血管內(nèi)血栓形成。(亦可緩慢地注入普魯卡因溶液20ml及001%肝素溶液30ml混合

液)。

5)快速進(jìn)行插管及造影，盡量縮短導(dǎo)管在血管內(nèi)的時(shí)間。插管時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷血管膜。

6)將導(dǎo)管接上加壓注射器，快速注入造影劑，同時(shí)以2—3張/秒的速度持續(xù)攝片，共3—4秒，在有動(dòng)脈狹窄時(shí)，應(yīng)停2秒后再攝片一張。攝片完畢后拔出導(dǎo)管，局部加壓5—10分鐘。

7)在作內(nèi)臟血管造影時(shí)，為了證明導(dǎo)管與否進(jìn)入所需要的動(dòng)脈時(shí)，可注入少量造影劑于電視屏幕上或透視下觀察。如證明為所選擇的動(dòng)脈時(shí)，再接加壓注射器。

靜脈造影：

1意義：明確診療，理解病變部位及程度。

2適應(yīng)癥：靜脈阻塞性病變。

3辦法：

1)上肢靜脈造影：

仰臥，造影側(cè)上肢外展，用30—50%的造影劑20—30ml，自肘正中靜脈注入，于注入25ml時(shí)攝片1張，當(dāng)造影劑即將注射完畢時(shí)，再攝片一張，攝片范疇涉及肩部、胸腔、入口，以理解臂、腋、鎖骨下各靜脈的顯影狀況。

2)下肢靜脈造影：

仰臥，下肢抬高15度，稍外旋，檢查大隱靜脈，穿刺內(nèi)踝內(nèi)側(cè)靜脈，檢查深靜脈時(shí)需縛止血帶，以僅能阻斷下肢淺靜脈回流為宜，在止血帶遠(yuǎn)端注入30—50%造影劑20—30ml在15秒內(nèi)注射完畢，注射15—20ml時(shí)攝踝——膝X線片一張，注射完畢時(shí)攝腹膝X線片一張。

3)骨髓穿刺靜脈造影，可顯示深靜脈。

患者平臥，局麻下作05cm長(zhǎng)的切口，用骨髓穿刺針穿過(guò)骨皮質(zhì)進(jìn)入骨髓腔，抽吸有骨髓血后注入1%普魯卡因溶液5—10ml，然后注入30—50%造影劑20—30ml，注入20ml時(shí)攝片，注射完畢時(shí)攝片13張。

骨髓穿刺的部位：根據(jù)造影部位而定。

小腿深靜脈：脛骨下端內(nèi)踝。

大腿部深靜脈：脛骨結(jié)節(jié)。

盆腔髂靜脈：髂前上棘、股骨大粗隆。

髂總靜脈：股骨大粗隆。

下腔靜脈造影：

自單側(cè)或雙側(cè)股靜脈直接穿刺注入造影劑，單側(cè)者注入造影劑30—40ml，雙側(cè)者注入造影劑40—50ml，3—4秒鐘內(nèi)注畢。亦可用導(dǎo)管法。

4)造影后的解決：

①注意造影側(cè)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)狀況。

②防止感染：青霉素80萬(wàn)Ｕ每日二次，肌注，普通用3天。

③應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：妥拉蘇林25—50mg每日三次口服。

④應(yīng)用低分子右旋糖酐(2—4萬(wàn)分子)500ml每日一次共3日。

四、五官科系統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程

裂隙燈活體顯微鏡檢查法

1檢查前先告知患者注意事項(xiàng)，如頭位、眼位與批示燈、扶手以及遵醫(yī)囑注視目的等。

2根據(jù)患者頭型，事先調(diào)節(jié)頦架高低使之適中，并囑患者將頭部緊貼固定器上。

3根據(jù)檢查需要調(diào)節(jié)光源，或彌散、或裂隙、或水平、或垂直光帶、或針孔、或無(wú)赤光線、或藍(lán)色濾光片。同時(shí)根據(jù)需要調(diào)節(jié)光亮度。

4使裂隙燈與顯微鏡成30—60度角，分別檢查角膜緣、角膜、前房、虹膜、晶狀體及前房玻璃體，注意各個(gè)部位之非生理性變化并具體統(tǒng)計(jì)之。

5檢查時(shí)常使用直接照射、間接照射、鏡面反光照射、角膜緣分光照射、背面返照法及移動(dòng)光線檢查法六種，檢查時(shí)視需要分別采用之。

6檢查前結(jié)膜囊內(nèi)不能有眼膏殘留。

7檢查后需將儀器放落、復(fù)原位。

8遇有典型病材或檢查不夠確切者，應(yīng)立刻照片，使用幻燈具體觀察和討論。

9示教筒觀察人員，不得移動(dòng)機(jī)身，以免影響檢查。

前置鏡檢查

在玻璃體后份及視網(wǎng)膜部位的病變，須用前置鏡檢查。檢查前必須充足散瞳。

1患者體位姿勢(shì)與裂隙燈顯微鏡檢查法相似。光源必須直射在前置鏡內(nèi)，裂隙燈與光源角度在10°以內(nèi)。

2沿直線推動(dòng)顯微鏡操縱柄，使焦點(diǎn)逐步前移，在移動(dòng)過(guò)程中，嚴(yán)密觀察玻璃體內(nèi)變化，待眼底像出現(xiàn)時(shí)，輕移焦點(diǎn)至影像清晰為止。

3檢查眼底病變時(shí)與眼底檢查法之次序和重點(diǎn)相似。

4黃斑囊腫、裂孔、出血、血腫等疾病，應(yīng)使用裂隙光帶，使之造成光學(xué)切面，便于識(shí)別。

5必要時(shí)眼底攝像檢查。

前房角鏡及三面鏡檢查

1檢查前務(wù)使患者明了檢查目的及注意事項(xiàng)，方便親密配合。

2清潔結(jié)合膜囊，并作結(jié)膜囊表面粘膜麻醉。

3前房角鏡及三面鏡在使用前后，均應(yīng)用肥皂水洗凈并用生理鹽水沖洗干凈。

4三面鏡檢查，必須充足散瞳。

5在接觸鏡凹面上滴滿生理鹽水或無(wú)色消炎藥水后，讓被檢者低頭、上視，檢查者分開下瞼，并將接觸鏡置下穹隆，反之再將接觸鏡上半部置入結(jié)膜囊內(nèi)。

6檢查者用手固定接觸鏡，囑患者緩慢將頭固定在頦架上，平視正前方，依上、下、左、右次序，逐個(gè)檢查其相對(duì)部位之房角或周邊部視網(wǎng)膜。

7前房角病變之統(tǒng)計(jì)，按虹膜根部、睫狀體帶、鞏膜突、小梁、鞏膜靜脈竇、Schwalber氏線次序統(tǒng)計(jì)之。并繪圖闡明，重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)小梁寬窄及色素堆積或粘連狀況。根據(jù)原則，得出寬窄房角結(jié)論。

8如因角膜水腫不能檢查時(shí)，可滴入甘油脫水后再查。

9在眼部有急性炎癥、外傷裂口、角膜白斑時(shí)不適宜作前房角鏡或三面鏡檢查。

10檢查時(shí)注意切勿粗暴，在移動(dòng)時(shí)不能用力后壓，以免損傷角膜。

11當(dāng)接觸面有氣泡時(shí)，應(yīng)輕壓排除，或取出接觸鏡，加水后重新放置。

上頜竇穿刺沖洗法

1目的：明確診療并給以治療。

2適應(yīng)癥：慢性上頜竇炎。

3操作環(huán)節(jié)：

1)先以2%麻黃素收縮穿刺側(cè)之鼻腔。

2)用1%的卡因棉簽置于同側(cè)下鼻道前端稍后處，作表面麻醉5—10分鐘。

3)用上頜竇穿刺針，插于鼻道內(nèi)，距游離下甲前端1—15厘米處，使針尖方向向著同側(cè)耳廓上緣，用力穿入上頜竇。

4)拔去通針，接沖洗器，先排出沖洗管及針內(nèi)空氣，再用溫鹽水注入上頜竇內(nèi)沖洗。

5)此時(shí)囑病人前傾、低頭、張口使沖洗物流入腎形盤內(nèi)，沖洗至水清無(wú)膿。

6)統(tǒng)計(jì)分泌物的性質(zhì)、顏色、量以及有無(wú)臭味，必要時(shí)作培養(yǎng)。

7)拔除穿刺針，以棉球壓迫止血。

4注意事項(xiàng)：

1)小朋友頭部需由護(hù)士固定。

2)穿過(guò)一層骨壁后應(yīng)停止邁進(jìn)。

3)灌洗時(shí)壓力不適宜過(guò)大，如病人感到腫脹，應(yīng)變化穿刺位置，如仍不能沖洗，不要勉強(qiáng)沖洗，且忌注入空氣。

4)不可用同一針穿雙側(cè)上頜竇，避免感染。

5)未必定穿入上頜竇前，嚴(yán)禁注入空氣。

6)分泌物多而臭時(shí)，每天穿刺一次，病情好轉(zhuǎn)后每七天穿刺2—3次。

鼻竇交替療法

1目的：運(yùn)用負(fù)壓排出竇內(nèi)空氣或分泌物，同時(shí)藥液亦隨著竇內(nèi)壓力減低而流入竇腔。

2適應(yīng)癥：適應(yīng)于后組鼻竇炎。

3禁忌癥：高血壓及急性鼻竇炎時(shí)禁用。

4操作環(huán)節(jié)：

1)患者平臥，頭后仰，