圍術(shù)期VTE專(zhuān)家共識(shí)

圍術(shù)期深靜脈血栓的診斷、預(yù)防及治療江蘇省中醫(yī)院麻醉科李佳靜?2021年圍術(shù)期深靜脈血栓的診斷、預(yù)防及治療專(zhuān)家共識(shí)?一、前言圍術(shù)期深靜脈血栓/肺動(dòng)脈栓塞癥是圍術(shù)期患者的常見(jiàn)并發(fā)癥和重要死亡原因之一多見(jiàn)于骨科、婦產(chǎn)科、血管外科和胸外科手術(shù)病人，以骨科最為常見(jiàn)。我國(guó)每年接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周?chē)钦凼中g(shù)等骨科大手術(shù)的數(shù)百萬(wàn)病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出現(xiàn)有病癥的肺栓塞。美國(guó)198817%孕婦死亡大面積燒傷也是誘因因此，對(duì)手術(shù)患者圍術(shù)期深靜脈血栓栓塞癥的及早診斷，并進(jìn)行有效的預(yù)防和治療不僅可以降低發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)，降低患者死亡率，還可以有效的減少醫(yī)療費(fèi)用。二、DVT/PTE的定義及診斷靜脈血栓栓塞癥〔VTE〕深靜脈血栓形成〔DVT〕肺動(dòng)脈血栓栓塞癥〔PTE〕定義臨床表現(xiàn)：下肢DVT主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、患側(cè)肢體皮膚顏色變紫變暗。PE的臨床表現(xiàn)取決于栓子的大小和肺循環(huán)的狀態(tài)，清醒病人的主要病癥為突發(fā)呼吸困難，胸痛，暈厥。全麻狀態(tài)，PE主要表現(xiàn)為突發(fā)、無(wú)誘因的低氧血癥，大面積肺栓塞可致呼末二氧化碳驟降、高碳酸血癥和循環(huán)衰竭。臨床以休克和低血壓為主要表現(xiàn)

診斷以下情況可考慮PE

1.下肢無(wú)力，靜脈曲張，不對(duì)稱(chēng)下肢浮腫，血栓性靜脈炎2.外傷后呼吸困難，胸痛、咯血3.原因不明呼吸困難，或原有呼吸困難加重4.原因不明低血壓、不能解釋的休克5.暈厥發(fā)作6.低熱、血沉增快、黃疸、紫紺7.心衰時(shí)洋地黃治療效果不佳8.原因不明的肺動(dòng)脈高壓，右室肥大9.X線片楔形影10.放射性核素檢查顯示肺灌注缺損診斷常用檢測(cè)方法：

B超、D-二聚體、靜脈造影、放射性核素靜脈造影、血管內(nèi)鏡、血管內(nèi)超聲等。診斷檢測(cè)方法準(zhǔn)確性有創(chuàng)性B超90%無(wú)創(chuàng)D-二聚體特異性差采血靜脈造影最可靠有創(chuàng)對(duì)下肢DVT形成可能性的評(píng)價(jià)，初步評(píng)估

根據(jù)wells評(píng)分，DVT的可能性：<2分不可能；≥2分可能DVT形成危險(xiǎn)分級(jí)Wells評(píng)分Wells評(píng)分≥2Wells評(píng)分<2術(shù)前麻醉醫(yī)生如疑心病人有DVT形成，診斷流程D-二聚體正常D-二聚體異常排除加壓超聲其他相關(guān)檢查三、圍術(shù)期VTE風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及預(yù)防原發(fā)性危險(xiǎn)因素：遺傳變異如抗凝酶缺乏等，臨床以反復(fù)發(fā)作的VTE為主要表現(xiàn)。繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：獲得性的病理生理異常如手術(shù)操作、藥物、止血帶等引起的血管壁損傷；臥床、制動(dòng)使血流減慢；創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活使血液高凝狀態(tài)等。主要危險(xiǎn)因素術(shù)前危險(xiǎn)因素評(píng)估及預(yù)防術(shù)中危險(xiǎn)因素評(píng)估及預(yù)防術(shù)后危險(xiǎn)因素評(píng)估1.既往有血栓形成病史，術(shù)后臥床過(guò)久，活動(dòng)受限2.某些特殊部位的手術(shù)3.術(shù)中使用骨水泥不當(dāng)，或長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶4.術(shù)后體液缺乏，利尿脫水治療不當(dāng)5.術(shù)后止血藥物或脂肪乳劑使用不當(dāng)6術(shù)后DIC救治不當(dāng)術(shù)后預(yù)防措施：1.根本預(yù)防措施術(shù)后抬高患肢、常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教、適當(dāng)補(bǔ)液、戒煙戒酒控制血糖2.物理預(yù)防措施足底靜脈泵、間歇充氣加壓、梯度壓力彈力襪3.藥物預(yù)防4.放置濾器術(shù)后危險(xiǎn)因素評(píng)估及預(yù)防術(shù)后危險(xiǎn)因素預(yù)防-藥物預(yù)防分類(lèi)途徑安全性有效性及穩(wěn)定性其他低分子肝素皮下注射出血并發(fā)癥少較安全穩(wěn)定根據(jù)體重計(jì)算劑量Xa因子抑制劑皮下或口服較安全穩(wěn)定肝素誘發(fā)的血小板減少癥維K拮抗劑（華法林）口服常規(guī)監(jiān)測(cè)INR易受藥物、食物影響價(jià)格低廉長(zhǎng)期預(yù)防本卷須知：每種藥物作用機(jī)制、分子量及活性存在差異，藥物預(yù)防過(guò)程中只能使用一種藥物，不能互相替換。進(jìn)行椎管內(nèi)操作前后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)防止使用抗凝藥物，并注意抗凝藥物停藥及拔管時(shí)間。藥物預(yù)防禁忌癥：1.絕對(duì)禁忌：近期有活動(dòng)出血及凝血障礙;骨筋膜室綜合征；嚴(yán)重顱腦外傷；血小板低于20×109；肝素誘發(fā)血小板減少癥，急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。2.相對(duì)禁忌：既往顱內(nèi)出血、消化道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板20~100×109；類(lèi)風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。放置下腔靜脈濾器〔IVCF〕放置IVCF的指征是存在抗凝絕對(duì)禁忌的VTE患者或抗凝過(guò)程中發(fā)生VTE的患者，以防栓子脫落引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。IVCF長(zhǎng)期放置可使下肢DVT發(fā)生率增高。因此，對(duì)于下肢遠(yuǎn)端多條靜脈血栓、近端深靜脈血栓無(wú)法進(jìn)行抗凝溶栓治療，且近期確實(shí)需要接受手術(shù)的患者，術(shù)前盡量使用臨時(shí)性下腔靜脈濾器，以減少并發(fā)癥。術(shù)后危險(xiǎn)因素預(yù)防-IVCF推薦級(jí)別1級(jí)強(qiáng)烈推薦明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利2級(jí)弱推薦利弊不確定或證據(jù)顯示利弊相當(dāng)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)

A級(jí)高質(zhì)量未來(lái)研究幾乎不可能改變現(xiàn)有評(píng)價(jià)結(jié)果的可信度

B級(jí)中等質(zhì)量未來(lái)研究可能對(duì)現(xiàn)有評(píng)估有重