護理病歷書寫規(guī)范

醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范一、護理病歷書寫的目的1、通過記載患者的資料，提供觀察患者病情動態(tài)變化的第一手資料。2、作為醫(yī)護交流和護理科研的資料來源。3、提供法律依據(jù)。二、護理病歷書寫的特點1、是反映患者在診療護理過程中的健康狀態(tài)和治療、護理的記錄。2、是護士對患者提供系統(tǒng)、完整的護理全過程的記錄。3、體現(xiàn)護理程序：評估、診斷、計劃、實施、評價。4、有助于護士形成評判性思維，總結(jié)實踐經(jīng)驗，提高護理水平。三、護理病歷書寫的基本要求：1、護理病歷完成必須客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2、護理病歷按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，除特殊注明外，應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水書寫。文字工整，字跡清晰，頁面整潔，表達準(zhǔn)確，語句通順，并由相應(yīng)護理人員簽名。應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語；英文縮寫只限于醫(yī)院規(guī)定的通用縮寫名范圍；電子文檔遵循電子化記錄格式。未完成職業(yè)注冊或執(zhí)業(yè)地點未變更至德濟醫(yī)院的護士書寫的文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過德濟醫(yī)院職業(yè)資格的護士審閱，并用以“注冊護士/未注冊護士”的形式簽名，若發(fā)現(xiàn)錯誤，則修改并簽時間、簽全名；實習(xí)護士、見習(xí)護士不得在病歷、治療單、輸液巡視卡上單獨簽名。4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用藍黑水筆劃雙線，在錯誤記錄旁重新書寫，標(biāo)明修改日期、時間并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。筆誤較多，每頁修改超過三處（一處不超過5個字）以上時，必須重新轉(zhuǎn)抄，轉(zhuǎn)抄必須為原始記錄者，并由第二人核對。護士長/責(zé)任組長定期檢查護理病歷書寫質(zhì)量，修改時用紅筆劃雙線，標(biāo)明修改日期、時間并簽名。5、因搶救急、危重患者，未能及時書寫病歷，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。6、所有的記錄都須按照時間順序排列。7、患者出院、死亡的護理病歷，由護士長或責(zé)任組長全部審閱，在質(zhì)控護士欄內(nèi)簽名后歸檔；轉(zhuǎn)科患者在轉(zhuǎn)科前護士長應(yīng)完成護理記錄單審核、簽名工作。四、藥物過敏青霉素過敏：主訴青霉素過敏史，須在病歷夾上添加病歷首頁警示卡，備注白板信息，并在HIS系統(tǒng)護理工作站和電子體溫單的信息欄輸入青霉素過敏信息，該信息可體現(xiàn)在醫(yī)囑輸入系統(tǒng)、各類執(zhí)行單上，其次在入院評估單、護理記錄單、醫(yī)?？?門急診就診卡、床位信息一覽卡上蓋紅色文字章，并在床頭插“青霉素陽性”警示牌；青霉素皮試結(jié)果陽性者，除入院評估單上無需記錄，其他標(biāo)識同上。青霉素過敏者交班本上需24小時交接。頭孢類藥物過敏：主訴頭孢類過敏史，須在病歷夾上添加病歷首頁警示卡，并在HIS系統(tǒng)護理工作站和電子體溫單的信息欄輸入頭孢類過敏信息，該信息可體現(xiàn)在醫(yī)囑輸入系統(tǒng)、各類執(zhí)行單上，其次在入院評估單上做好標(biāo)記，并在床頭插“頭孢類陽性”警示牌；頭孢類藥物皮試結(jié)果陽性者應(yīng)在病歷夾上添加病歷首頁警示卡，并對于過敏藥物名稱做好詳細護理記錄。其他藥物過敏：有其他藥物過敏史，應(yīng)標(biāo)記在入院評估單、醫(yī)?？?門急診就診卡上做相應(yīng)標(biāo)記，必要時在床頭插警示牌。五、各護理記錄單書寫要求一）、電子體溫單1、體溫格的表示1）橫向小格表示時間，每小格為4小時，空格時間為2-6-10-14-18-22，縱線時間為4-8-12-16-20-24。2）縱向小格表示溫度和脈搏：溫度每小格為0.2℃，空格為單數(shù)，橫線為雙數(shù)；脈搏每小格4次/分。2、40－42℃之間的相應(yīng)時間里，可填寫以下相應(yīng)項：1)入院（所有新入院患者）2)出院3)轉(zhuǎn)入（不同科室或病區(qū)之間轉(zhuǎn)入）4)手術(shù)5)入ICU（所有病區(qū)轉(zhuǎn)ICU時）6)死亡7)8)時間一律用中文書寫阿拉伯?dāng)?shù)字或大寫數(shù)字X時X分（二十四小時）,時間需要精確到分鐘。3、當(dāng)腋溫低于35℃時，在35℃以下填入“不升”。4、體溫表示法。1）體溫按實際測量讀數(shù)記錄，不得折算?？诒碛盟{點表示“◎”；肛表用藍圈表示“⊙”；腋表用藍叉“”表示，我院測量體溫統(tǒng)一采用電子耳溫儀，標(biāo)記為“◎”，特殊情況下按實際情況。2）降溫后的體溫使用降溫標(biāo)識，物理降溫或藥物降溫后體溫上升或下降均用“○”表示，并用紅色虛線與降溫前體溫相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。3）如降溫后體溫不變，則在復(fù)測欄填寫相同數(shù)字。5、測體溫的頻率（以下體溫數(shù)值默認(rèn)為口溫）。1)新入院患者2次/日（6:00、14:00），連續(xù)測3日體溫正常者改1次/日。2)術(shù)后患者4次/日（6:00、10:00、14:00、18:00），連續(xù)測3日體溫正常者改1次/日。3)37.5℃≤T＜39.0℃的患者4次/日（6:00、10:00、14:00、18:00），連續(xù)測3日體溫正常者改1次/日。4)T≥39.0℃的患者6次/日(6:00、10:00、14:00、18:00、22:00、2:00),連續(xù)測24h后體溫≤38.5℃改為4/日。5)一級護理者，測體溫4次/日（6:00、10:00、14:00、18:00）。6)特級護理者，測體溫6次/日（6:00、10:00、14:00、18:00、22:00、2:00）。7)降溫后半小時需復(fù)測體溫。8)患者因故外出未測體溫，應(yīng)在返回病室后補測并記錄。9)體溫測量后除異常體溫（降溫處理）以外，均在電子體溫單上標(biāo)記，不重復(fù)記錄在護理記錄單上。6、脈搏表示法1）脈搏用紅點表示“●”。2）如發(fā)現(xiàn)有脈搏短絀，應(yīng)由二人測量，一人數(shù)脈搏、一個聽心率，二人同時開始，由聽心率者發(fā)出“起”、“?！笨诹?，數(shù)一分鐘，以分?jǐn)?shù)式記錄，心率/脈率，脈率以紅點“●”表示，心率以紅圈“▲”表示。7、呼吸表示方法，自主呼吸用“○”；呼吸機輔助呼吸用“R”。8、體溫單底欄：記錄體重、血壓、大便次數(shù)、入量、出量等，藥物過敏信息。1）大便記錄·大便次數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表示?！ぁ按蟊闶Ы庇谩啊北硎?，人工肛門用“☆”表示?！す嗄c后的大便次數(shù)使用數(shù)字加文字“E”表示，如：自解1次，灌腸后解2次用“12/E”表示。2）血壓：·體溫單上僅入院日及手術(shù)當(dāng)天應(yīng)有血壓記錄，每周評估應(yīng)統(tǒng)一記錄在護理記錄單上，不重復(fù)記錄。·根據(jù)醫(yī)囑測血壓，醫(yī)囑qd、bid測血壓記錄在體溫單上，若所測血壓異?；蜥t(yī)囑頻次超過bid測血壓時，則應(yīng)記錄在護理記錄單上。3）體重記錄：·入院日應(yīng)有體重記錄，患者無法測體重時，可填寫“臥床”表示，不得以“輪椅”、“平車”標(biāo)識?！じ鶕?jù)醫(yī)囑測體重并記錄，無醫(yī)囑至少每周一測體重1次并記錄。4）出入量記錄：記錄24小時總量(7:00至7:00)，由夜班統(tǒng)計并記錄在前一日，根據(jù)醫(yī)囑將入量（補液量、食入量）及出量（尿量、各引流管引流量等）分別記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。5）藥物過敏欄：填寫過敏的藥物名稱（僅限青霉素和頭孢類藥物）。6）計量單位：體重㎏、血壓mmHg、出入量ml，填寫時不必注明單位。二）、入院評估表1、入院評估表在入院2小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般情況、護理體檢、生活狀態(tài)和心理社會等。2、入院時間格式為年-月-日時-分，如“2012-12-2008:20”。3、年齡記錄需注明單位，如：60歲。4、生活狀態(tài)內(nèi)的所有評估項目均為患者入院前的狀態(tài)評估。5、入院帶入的壓瘡或其他皮膚情況詳細填寫后請家屬確認(rèn)簽名，不在皮膚描述欄內(nèi)重復(fù)簽名。三）、醫(yī)囑單1、長期醫(yī)囑單/臨時醫(yī)囑單：護士執(zhí)行長期醫(yī)囑前必須有兩位護士核對后方可執(zhí)行。1）任何給藥方式（包括自備藥物），都應(yīng)先由醫(yī)生下達醫(yī)囑，護士核對后執(zhí)行；非搶救情況下，護士不可執(zhí)行口頭醫(yī)囑。2）需過敏試驗的藥物，在臨時醫(yī)囑執(zhí)行單上必須記錄過敏試驗結(jié)果，并有兩位護士的簽名。3）每張醫(yī)囑單滿頁打印后顯示護士簽名處應(yīng)由該護士本人簽名。2、口頭醫(yī)囑單：1）口頭醫(yī)囑單只允許在搶救時使用。2）醫(yī)囑由醫(yī)生吩咐，執(zhí)行者記錄在醫(yī)囑單上，執(zhí)行前須將醫(yī)囑內(nèi)容復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)囑者確認(rèn)。3）醫(yī)生在手術(shù)或搶救后6小時內(nèi)補簽名，并記錄簽名時間。四）、護理記錄單（包括護理記錄單、重癥監(jiān)護記錄單）護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對住院期間護理過程的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，病情、護理措施要重點突出，前后呼應(yīng)。1、護理記錄單護理記錄單內(nèi)容包括護理級別、意識狀態(tài)、生命體征、疼痛評估、瞳孔、GCS評分、導(dǎo)管、切口、皮膚、基礎(chǔ)護理、健康教育等。1）書寫頻次：（1）病情不穩(wěn)定的病危、病重患者按醫(yī)囑每小時記錄生命體征等，各班總結(jié)、評價班內(nèi)情況。（2）因生活自理能力缺陷評估為Ⅰ級護理者，在病情穩(wěn)定情況下，每天評估1次并有記錄。（3）新入，轉(zhuǎn)入，手術(shù)前、后，特殊檢查（DSA）后在護理記錄單上體現(xiàn)三班記錄。（4）Ⅱ、Ⅲ級護理，每周評估、記錄1次（包括生命體征、意識、肢體活動、肌力、肌張力、治療護理效果、健康宣教等，?？企w檢結(jié)果的描述根據(jù)科室特點描述。）（5）心電監(jiān)護患者，根據(jù)醫(yī)囑記錄監(jiān)護內(nèi)容，無醫(yī)囑要求則每小時記錄生命體征及心律情況。（6）有病情變化隨時記錄。 2）書寫要求：（1）眉欄填寫無誤，頁碼順序正確，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。（2）日期、時間：每頁需填寫年份。（3）護理級別：首次/換頁/護理級別更改時填寫。（4）體溫：直接記錄測得的體溫數(shù)值，默認(rèn)為口溫。如為其他測量方式,腋溫用“”表示（例如36.8），肛溫用“⊙”表示（例如/37.8⊙）；體溫低于35℃者記錄方式為“不升”。（5）脈搏/心率：一般記錄脈搏，有心電監(jiān)護者記錄心率，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。（6）心律：有心電監(jiān)護時，根據(jù)實際心律情況填入相應(yīng)選項。（7）疼痛評估：入院時作為生命體征評估，按疼痛評估對象、指征、頻度（“十四）、疼痛評估量表”），選擇合適的疼痛評估量表進行評估，描述疼痛評分時默認(rèn)為數(shù)字評分法，采用其他方法評估的需注明測量方式或測量工具類別。（8）氧飽和度：心電監(jiān)護或有氧飽和度監(jiān)測時遵醫(yī)囑記錄。（9）血糖：長期血糖監(jiān)測記錄在血糖記錄單，臨時醫(yī)囑血糖測定記錄在護理記錄單上，異常血糖（醫(yī)囑處理）及用藥后復(fù)測血糖除記錄在血糖記錄單以外應(yīng)同時記錄在護理記錄單中。（10）瞳孔、GCS評分：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變及有機磷農(nóng)藥中毒患者需評估；睜眼項目中，自主睜眼須排除睜眼昏迷，睜眼昏迷記1分；語言項目中，插管或氣切患者評分參照“氣管插管及氣管切開患者的GCS評分表”進行記錄；運動項目中，記錄最好的活動反應(yīng)；GCS評分下降＞2分，應(yīng)及時報告醫(yī)生并記錄。（11）導(dǎo)管通暢：觀察患者留置各類導(dǎo)管通暢情況，氧氣管注明吸氧流量，靜脈置管選擇置管途徑（PICC、CVC），PVC可不記錄，其余導(dǎo)管通暢用“√”表示，如發(fā)生堵塞、滑脫等異常情況，須在備注欄內(nèi)注明。（12）吸痰：用“√”表示，在備注欄內(nèi)描述痰液的色、質(zhì)、量。（13）患者有任何病情變化、治療都應(yīng)及時記錄，臨時醫(yī)囑使用降溫、降血壓、止痛、止吐、平喘、抗心律失常、鎮(zhèn)靜、通便等需要迅速達到藥效的藥物時，應(yīng)按給藥途徑在相應(yīng)時間內(nèi)做出評估，一般在15-60分內(nèi)評價藥效；對于長期醫(yī)囑中的用藥及整盒自理的口服藥物可不評估藥物治療效果。（14）通知醫(yī)生：患者發(fā)生病情變化時，填寫被通知醫(yī)生的全名。（15）護士簽名：簽全名，字跡清晰可辨，不可蓋圖章。（16）備注欄：①轉(zhuǎn)科、出院、死亡要有簡要記錄，具體要求是：a.轉(zhuǎn)科記錄：患者轉(zhuǎn)科時間，轉(zhuǎn)出科室須簡要書寫轉(zhuǎn)科原因，轉(zhuǎn)入科室須在當(dāng)日作一次護理記錄。b.出院：記錄出院時間，出院指導(dǎo)執(zhí)行情況在相應(yīng)欄內(nèi)標(biāo)注序號。c.死亡記錄：死亡時間的記錄以心電圖為準(zhǔn)。體溫單、心電圖、護理記錄單、臨時醫(yī)囑單、醫(yī)生的搶救記錄和死亡小結(jié)的死亡時間記錄必須一致。②患者病情變化及相關(guān)護理措施落實情況隨時記錄。③如遇患者搶救，半小時內(nèi)每5分鐘記錄一次P/R/BP/SpO2、心律、意識，瞳孔根據(jù)需要測量，半小時后根據(jù)情況可延長記錄時間。2、重癥監(jiān)護記錄單是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在ICU護理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括意識狀態(tài)、生命體征、氧飽和度、CVP、心律、瞳孔、GCS評分、呼吸系統(tǒng)評估、導(dǎo)管、護理、出入量等。1）書寫要求：（1）眉欄填寫無誤，頁碼順序正確，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。（2）日期、時間：每頁日期欄第一行需填寫年份。（3）置管留置天數(shù)：每日8:00評估記錄各類導(dǎo)管留置天數(shù)，有新增或更換導(dǎo)管時隨時記錄。（4）意識、生命體征：至少每小時記錄一次意識、呼吸、心率、血壓（如病情穩(wěn)定者可根據(jù)醫(yī)囑頻次記錄），體溫每4小時記錄一次并注明測量的方式，直接記錄測得的體溫數(shù)值，默認(rèn)為腋溫，如為其他測量方式,口溫用“○”表示（例如36.8°），肛溫用“⊙”表示（例如/37.8⊙）；體溫低于35℃者記錄測量方式為“不升”。（5）中心靜脈壓：根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測頻率記錄；（6）心律：每班至少評估記錄一次，有變化時隨時記錄；（7）瞳孔：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變及有機磷農(nóng)藥中毒者每小時記錄瞳孔反應(yīng)，有意識改變時隨時記錄瞳孔反應(yīng)；病情穩(wěn)定者02:00-06:00可不記錄。（8）GCS評分：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者每4小時記錄一次，病情變化時隨時記錄；睜眼項目中，自主睜眼須排除睜眼昏迷，睜眼昏迷記1分；語言項目中，插管或氣切患者評分參照“氣管插管及氣管切開患者的GCS評分表”進行記錄；運動項目中，記錄最好的活動反應(yīng)；GCS評分下降＞2分，應(yīng)及時報告醫(yī)生并記錄；（9）呼吸系統(tǒng)：①使用呼吸機時，每班接班記錄一次呼吸機參數(shù)，班內(nèi)參數(shù)更改時隨時記錄；②氣切/氣插管：填入型號或插管深度，至少每小時觀察記錄一次導(dǎo)管通暢情況，用“√”表示；③吸氧：根據(jù)吸氧方式直接填入氧流量，至少每小時觀察記錄一次，改變氧流量隨時記錄；④氧飽和度：根據(jù)生命體征頻次記錄；⑤呼吸音：至少每4h評估記錄；⑥吸痰：每次吸痰用“√”表示，每班至少一次在備注欄內(nèi)描述痰液的顏色及性狀。（10）穿刺點/切口：至少每小時觀察并記錄有無滲血、滲液；（11）護理：①體位：每2小時記錄一次；②基礎(chǔ)護理：每班記錄一次，用“√”表示；③皮膚：皮膚情況每班記錄一次，特殊變化隨時記錄；④健康宣教：出、入院、手術(shù)前有相應(yīng)的宣教記錄，在院期間神志清楚患者每周記錄一次。（12）導(dǎo)管通暢：每小時觀察患者所致各類導(dǎo)管通暢情況，導(dǎo)管通暢用“√”表示，如發(fā)生堵塞、滑脫等異常情況，須在備注欄內(nèi)注明；（13）備注：同護理記錄單書寫要求。（14）通知醫(yī)生：患者發(fā)生病情變化時，填寫被通知醫(yī)生的全名；（15）護士簽名：簽全名，字跡清晰可辨；（16）出入量：①準(zhǔn)確記錄24h出入量；入量不足10ml可不計算在入量內(nèi)；②入量中填入相應(yīng)的攝入量，輸入的藥物或血制品詳細記錄在備注欄內(nèi)；③出量中記錄尿量及各引流管的引流量，大便呈水樣便或黑/血便時也須計量，在備注欄內(nèi)描述引流液及大便的顏色和性狀；④小結(jié)書寫：上下用藍黑筆畫兩條線，白班小結(jié)內(nèi)統(tǒng)計7：00-19：00的12h出入液量，夜班統(tǒng)計7:00-7:00的24h出入液量，在出量后記錄本班大便次數(shù)。2）氣管插管及氣管切開患者的GCS評分表。睜眼反應(yīng)（1-4分）運動反應(yīng)（1-6）12341111221222322334233453344634453）持續(xù)鎮(zhèn)靜患者需進行鎮(zhèn)靜評分，在備注欄內(nèi)描述，每班記錄一次，有變化隨時記錄，評分參照躁動-鎮(zhèn)靜量表(RASS):躁動一鎮(zhèn)靜量表(RASS)得分術(shù)語描述+4攻擊行為明顯的好戰(zhàn)行為、暴力行為、對工作人員構(gòu)成直接的危險+3非常躁動不安抓取或拔除引流管或各種插管，具有攻擊性+2躁動不安頻繁的無目的動作，與呼吸機抵抗+1煩躁不安焦躁不安，但動作不是猛烈的攻擊聲音刺激0清醒狀態(tài)且平靜-1昏昏欲睡不能完全清醒，但聲音刺激能夠叫醒并維持覺醒狀態(tài)（睜眼/眼睛接觸，≥10s）-2輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)聲音能叫醒并有短暫的眼睛接觸（<10sec）-3中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)身體刺激后有動靜或睜眼反應(yīng)（但無眼睛接觸）-4深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)聲音刺激無反應(yīng)，但身體刺激后有動靜或睜眼反應(yīng)身體刺激五）末梢循環(huán)觀察記錄單①護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進行觀察，并客觀記錄；②適用范圍：皮瓣移植或再造術(shù)，冠狀動脈造影術(shù)，射頻消融術(shù)，斷肢（指）再植（造），四肢外傷及術(shù)后等；③書寫說明：a部位：寫明具體部位，如小腿皮瓣，右第二趾，左背皮瓣，雙下肢等；b色澤：正常，偏淡，蒼白，淤斑，暗紅，紫紅，紫黑，黑色；c溫度：正常，偏高，偏低；d感覺：正常，減退，消失，過敏，過度，刺激，蟻走感，麻木，觸痛，牽拉痛，壓痛；e運動：正常，癱瘓，障礙，喪失，不自主運動抽搐，抖動，屈曲攣縮；f腫脹程度：正常無腫脹（－），皮紋加深（＋），腫脹但皮紋存在（＋＋），腫脹明顯且皮紋消失（＋＋＋），極度腫脹并出現(xiàn)水皰（＋＋＋＋）；g末梢血運：好（－），良（＋），差（＋＋）；h動脈搏動強度：正常，弱，末捫及。i書寫頻次：遵醫(yī)囑。六）護理風(fēng)險告知書1.病人住院期間根據(jù)病情和治療需要，進行有針對性的內(nèi)容告知；2.護士在執(zhí)行特殊治療、護理前必須先告知病人及家屬，經(jīng)同意后簽字方可執(zhí)行；3.當(dāng)患者壓瘡、跌倒/墜床、導(dǎo)管滑脫達到預(yù)報分值時，應(yīng)將預(yù)防措施及注意事項向患者或家屬告知，并簽字確認(rèn)。七）簡易智力評估表除ICU患者外，年齡≥70歲的老年人或腦外傷術(shù)后智力障礙者必須填寫“簡易智力狀態(tài)測評表”，如認(rèn)知評估得分＜15分者，必須告知家屬并在風(fēng)險告知單中簽字，掛走失卡（醫(yī)院、科室、姓名、診斷、聯(lián)系方式等）。八）護理安全評估單1、Braden壓瘡風(fēng)險評估表1）對新入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病危的患者，根據(jù)Braden壓瘡風(fēng)險評估表進行評估；2）評分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危，＜10分極高危險；評分≤18分者做好科內(nèi)監(jiān)控，評分≤12分者，上報壓瘡治療小組，并予采取防范措施，告知病人和家屬；3）達到預(yù)報分值，護士每周評估2次，分值變化隨時評估，有預(yù)防措施；護士長每周2次、壓瘡治療小組每周1次跟蹤監(jiān)控；4）評分標(biāo)準(zhǔn)詳見“壓瘡危險因素BradenScale詳表”壓瘡危險因素BradenScale詳表分項評分感知機體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1完全受限：對疼痛刺激沒反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或握緊）或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限。2非常受限：只對疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟和煩躁的方式表達機體不適?；蛘邫C體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。3輕度受限：對其講話有反應(yīng)，但不是所有時間都能用語言表達不適感?；蛘邫C體的一到兩個肢體對疼痛或不適感感覺障礙。4沒有改變：對其講話有反應(yīng)。機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1持久潮濕由于出汗，小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動病人或給病人翻身時就可發(fā)現(xiàn)病人的皮膚是濕的。2非常潮濕皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)，床單每班至少換一次。3偶爾潮濕每天大概需要額外的換一次床單。4很少潮濕通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可?；顒臃绞杰|體活動的能力1臥床不起：限制在床上。2局限于椅：行走能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。3偶爾步行：白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每班大部分時間在床上或椅子上度過。4經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走一次。移動能力改變/控制軀體位置的能力1完全受限沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動。2嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。3輕度受限：能經(jīng)常獨立地改變軀體或四肢的位置，且變動幅度不大。4不受限：獨立完成經(jīng)常性的大幅度的體位改變。營養(yǎng)平常的食物攝入模式1重度營養(yǎng)攝入不足：從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食，或者禁食和/或清液攝入或靜脈輸入大于5天。2可能營養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2，每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品，偶爾能攝入規(guī)定食物量，或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3營養(yǎng)攝入適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者乳制品），偶爾會拒絕肉類，如果供給食品通常會吃掉，或者管飼或TPN能達到絕大部分的營養(yǎng)所需。4營養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉類或乳制品，兩餐間偶爾進食，不需要其他補充食物。摩擦和剪切力1已成為問題：移動時需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或者椅子上時經(jīng)常滑落，需要大力幫助下重新擺體位，痙攣、攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致摩擦。2有潛在問題：軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3無明顯問題：能獨立在床上或椅子上移動，并具有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。Bradenscale:15~18分低危；13~14分中危；10~12分高危；≤9分極高；2、保護性約束評估表1）使用對象：意識障礙（煩躁、譫妄、清醒但不配合、癡呆患者）、有潛在風(fēng)險（有治療性醫(yī)療、使用興奮劑、行為不能自控、有墜床危險、拔出導(dǎo)管）；2）使用保護性約束者，在評估表中記錄使用時間、評估內(nèi)容、約束部位、護理措施并簽名；3）解除約束時，記錄時間并簽名。3、跌倒/墜床評估表1）為防止病人院內(nèi)跌倒，對新入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病危及住院期間有發(fā)生跌倒危險因素的患者根據(jù)“Morsefallscale跌倒/墜床評估表”進行評估，評估分值≥25分時予采取防范措施，并告知病人和家屬。2）達到預(yù)報分值，護士每周評估2次，有分值變化隨時評估，護士長每周2次跟蹤監(jiān)控。3）評分標(biāo)準(zhǔn)參照“跌倒危險因素Morsefallscale詳表”根據(jù)我院實際情況已重新修訂：跌倒危險因素Morsefallscale詳表（原文翻譯）項目分值評分跌倒史：最近或近三個月，或有視覺障礙否：0是：252、次要診斷否：0是：153、移動輔助：（1）臥床、護士幫助（2）拐杖、手杖、扶車（3）需抓扶家具（1）0（2）15（3）304、I.V./使用藥物/置管否：0是：205、移動步態(tài)（1）正常、臥床、不能動（2）孱弱（3）障礙（1）0（2）10（3）206、精神狀態(tài)（1）自我定向（2）意識障礙/躁動不安/溝通障礙（1）0（2）15評分說明：①跌倒史：0分：沒有跌倒過；25分：住院期間跌倒過或最近的客觀性跌倒，比如：住院前的癇性發(fā)作或步態(tài)障礙。②次要診斷：0分：入院診斷僅有1個；15分：入院診斷超過1個。③移動輔助：0分：走路不需任何幫助（包括護士），坐輪椅，臥床或不能自行離開床；15分：使用拐杖、手杖或扶車；30分：移動需要抓扶家具。④藥物治療：0分：無；20分：患者使用藥物治療：指用麻醉藥、降血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇痙攣藥、瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁抗焦慮抗精神病藥。⑤年齡：0分：年齡＜65歲；10分：年齡≥65分。⑥步態(tài)：0分：正常步態(tài)（走路時昂頭、體側(cè)擺臂、大步走不猶豫）；10分：孱弱步態(tài)（走路時彎腰，但是頭能抬起且保持平衡，步距短、可能拖步）；20分：步態(tài)障礙（坐位站起困難，嘗試推座椅扶手，或依靠反彈,例如：多次嘗試，走路低頭、注視地面；因為平衡差，患者需要抓扶家具、輔助用具或其他人，沒有輔助不能行走）。⑦認(rèn)知：0分：無認(rèn)知障礙；15分：有認(rèn)知障礙或煩躁不安。4、導(dǎo)管評估表1)為防止病人管道滑脫，新入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病危的患者進行評估，根據(jù)導(dǎo)管評估表，對有留置導(dǎo)管患者科室做好導(dǎo)管安全防范，導(dǎo)管累計評估分值＞6分時予采取防范措施，并告知病人和家屬。2）護士每周評估2次，有分值變化隨時評估，護士長每周跟蹤2次。九）壓瘡記錄表1、帶入或發(fā)生壓瘡患者，根據(jù)壓瘡情況填寫壓瘡記錄表，護士每班觀察、記錄一次。2、護士長每周2次、壓瘡治療小組每周1次檢查、監(jiān)控，提出指導(dǎo)性意見。十）病人轉(zhuǎn)運交接記錄單1、轉(zhuǎn)運患者時須填寫“病人轉(zhuǎn)運交接記錄”，由轉(zhuǎn)出科室護士填寫。2、轉(zhuǎn)入科室護士接到患者后，根據(jù)“病人轉(zhuǎn)運交接記錄單”認(rèn)真進行評估、核對，有疑問及時提出。3、整個轉(zhuǎn)運過程應(yīng)在10分鐘以內(nèi)完成，出/入時間精確到分鐘，如有特殊情況請注明。4、手術(shù)患者轉(zhuǎn)運由病房護士填寫“病人轉(zhuǎn)運交接單”，手術(shù)準(zhǔn)備室護士接到患者后，與病房護士進行交接核對，有疑問及時提出。5、術(shù)后由手術(shù)室轉(zhuǎn)送護士填寫“病人轉(zhuǎn)運交接單”病房或ICU接到患者后，與手術(shù)室護士進行交接核對，有疑問及時提出。十一）手指血糖測定記錄單1、護士根據(jù)醫(yī)囑測量手指血糖并按頻次準(zhǔn)確、及時記錄于手指血糖測定記錄單，正常血糖不重復(fù)記錄于護理記錄單上，若因患者外出等原因未及時測量的因補測并補記錄或?qū)崟r退費后在護理記錄單上做好原因記錄；2、若測得手指血糖數(shù)值異常，須同時在護理記錄單上做相應(yīng)記錄，并通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以相應(yīng)處理。十三）出入液量記錄單1、除特級護理患者外（特級護理患者出入液量記錄于重癥護理記錄單上），其余患者醫(yī)囑需記錄24h出入液量、尿量、導(dǎo)管引流量（如腰大池引流量）等，需填寫出入液量記錄單。2、準(zhǔn)確記錄出、入量的名稱及量，10ml以內(nèi)可不計量（特殊疾病及醫(yī)囑要求除外）；3、白班護士于16：00統(tǒng)計本班出入液總量，中班護士于21:00統(tǒng)計本班出入液總量，夜班護士于7:00統(tǒng)計24h出入液總量，用藍筆書寫并在上下用藍筆劃線。4、患者靜脈輸液量統(tǒng)一記為“補液量”，進食液體量統(tǒng)一記為“食入量”，排出量中分別記錄尿、糞便、引流液（分類）、嘔吐物、滲出液等。十四）、疼痛評估量表疼痛評估對象：新入院患者，正在實施鎮(zhèn)痛治療的患者，手術(shù)后患者及處于疼痛狀態(tài)的患者。疼痛評估指征：1、接受鎮(zhèn)痛治療的患者更改治療方案后（非消化道給藥后的30min，口服給藥后的1h）2、當(dāng)患者報告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛3、患者處于睡眠狀態(tài)，不需要進行疼痛評估疼痛評估頻度：1、住院患者根據(jù)實際情況選擇合適的疼痛評估量表。2、患者入院時作為常規(guī)生命體征評估，無疼痛者既不需要再評估，有疼痛癥狀者每班評估一次；3、術(shù)后患者24