壓瘡預防及處理新進展修改

壓瘡預防及處理新進展

壓瘡(PressureSore)壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力，或者復合剪切力或摩擦力而導致的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處?！舱允澜缭炜谥委煄煂W會雜志，2007年第27卷第3期〕

壓瘡的分期和病生理改變

根據(jù)組織病理學變化，分為6期局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)。可能發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；也可能快速發(fā)展為深層組織的破潰。

可疑深部組織損傷期局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。

I期真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。

II期

全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。

注意：

踝部的焦痂是穩(wěn)定的（干燥的、粘附牢固的、完整且無紅斑或波動的），可以作為身體自然的（或生物學的）屏障，不應移除。

不可分期傷口特點局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙l(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；護理目標1、保護2、觀察發(fā)展趨勢處理方案1、完全減壓2、無血皰、黑硬者，選擇大于病變面積2-3cm的水膠體敷料，促進淤血吸收、軟化硬結(jié)。3、有血皰、黑軟者，無菌操作剪開皰皮，徹底引流；使用泡沫敷料覆蓋，促進愈合。4、密切觀察發(fā)展趨勢，好轉(zhuǎn)者可2-3天更換敷料；惡化者依據(jù)Ⅲ-Ⅳ期治療原則處理。

可疑深部組織損傷期傷口特點局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。護理目標1、保護2、促進血運處理方案1、完全減壓2、選擇大于病變面積2-3cm的水膠體敷料保護，促進淤血吸收、硬結(jié)軟化。

I期傷口特點真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表，開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。護理目標1、促進上皮爬行2、保護新生上皮組織處理方案1、完全減壓2、如有水皰，剪開皰皮充分引流。3、生理鹽水清洗傷口或皰皮下創(chuàng)面，蘸干傷口周圍皮膚。4、滲出液較少時，使用水膠體敷料覆蓋傷口；如果滲出液較多，則使用泡沫敷料覆蓋。

II期傷口特點全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉的暴露；有腐肉，但未涉及深部肌肉。可有潛行和竇道。護理目標1、清除腐肉2、減少死腔3、促進肉芽組織生長4、預防和控制感染處理方案1、完全減壓2、生理鹽水清洗傷口3、刮去或剪除腐肉，使用水凝膠敷料+泡沫敷料或銀離子敷料4、經(jīng)過以上處理，傷口床變?yōu)榧t色后，使用藻酸鹽敷料填充，外層覆蓋泡沫敷料或銀離子敷料。

III期傷口特點全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深入肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。護理目標1、清除焦痂和腐肉2、保護暴露的骨骼、肌腱或肌肉3、減少死腔4、控制感染處理方案1、完全減壓2、生理鹽水清洗傷口3、外科清創(chuàng)：在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用水凝膠敷料保濕。4、無感染但有焦痂、滲液少的，外層覆蓋水膠體敷料；無感染但滲液多的外層覆蓋滲液吸收貼；有感染的外層覆蓋銀離子敷料。5、肉芽組織生長良好，包圍骨骼、肌腱后，按照III期第4步處理傷口。

IV期傷口特點全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。護理目標清除焦痂和腐肉處理