宮腔鏡電切術(shù)治療子宮腔內(nèi)良性病變的初步研究

宮腔鏡電切術(shù)治療子宮腔內(nèi)良性病變的初步研究

宮腔疾病已導致子宮異常出血，這是當前女性治療的常見病。國內(nèi)外許多醫(yī)院相繼進行了宮腔鏡電切術(shù)治療宮腔內(nèi)病變的研究,逐步形成宮腔鏡電切術(shù)治療婦科常見病的新療法。為了探索宮腔鏡電切術(shù)治療子宮腔內(nèi)良性病變的新途徑,我院從2001年8月～2005年12月對319例子宮腔內(nèi)良性病變的患者進行了宮腔鏡電切術(shù)后服用烏力吉-18味丸。現(xiàn)將一些初步的研究成果報道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例年齡及臨床表現(xiàn)我院應用宮腔鏡對1500多例患者進行檢查,篩選319例患者進行宮腔鏡電切手術(shù),術(shù)后口服蒙藥烏力吉-18味丸。319例患者得病時間半年至3年不等;患者年齡在20～76歲之間,平均43.5歲;已婚314例;未婚5例;臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血、月經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、淋漓不盡、月經(jīng)過少、無月經(jīng)、不孕癥、絕經(jīng)后陰道出血等。B超顯示宮腔占位、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜增厚性改變及子宮腔呈貓眼等改變。1.2術(shù)后療效標準319例患者手術(shù)前均做宮腔鏡檢查并取內(nèi)膜做病理檢查,同時要符合以下手術(shù)適應癥的標準。保守治療無效者且不愿切除子宮者,伴有其它內(nèi)科疾病,不能耐受開腹切除子宮者,除外生殖系統(tǒng)惡性腫瘤病史,子宮體≤孕10周以上,宮腔深度≤12cm。手術(shù)療效標準:手術(shù)后月經(jīng)量減少或正常,月經(jīng)周期正常,功血術(shù)后無月經(jīng)或月經(jīng)稀少為治愈;功血術(shù)后同正常月經(jīng)或較手術(shù)前減少為有效;手術(shù)后3個月有陰道持續(xù)流血或血量過多為失敗。1.3陰血酸于陰道間瘤胞切除方法術(shù)前實驗室檢查同常規(guī)開腹手術(shù),尤其注意患者有無血糖升高,盆腔超聲檢查以了解子宮大小、形態(tài)、肌瘤的大小、位置,術(shù)前禁食,術(shù)前12小時宮腔插導尿管,2小時口服米索前列醇600ug以松弛和擴張宮頸。手術(shù)器械采用日本0Lympus公司生產(chǎn)的CE4000,外徑9mm被動式可旋轉(zhuǎn)持續(xù)灌流式宮腔電切鏡,術(shù)中由東芝SSD-32型B超實時監(jiān)護。膨?qū)m液采用5%葡萄糖,宮腔壓力為100～150mmHg,流速為240～280ml/min,電切功率為80W,電凝功率60W,所有患者均采用硬膜外麻醉,麻醉成功后,取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪無菌巾,宮口擴張至Heger11-12號。①如黏膜下肌瘤已脫出宮頸口外,則先用止血鉗盡量鉗住瘤蒂并切下。如不能鉗住瘤蒂則選用合適的鉗子盡量鉗住瘤體并向同一方向旋轉(zhuǎn)以摘下瘤體,如瘤蒂較粗或肌瘤突在宮頸管難以旋轉(zhuǎn)摘下瘤體,采用切開瘤體剝出瘤核的方法縮小瘤體體積,然后放入宮腔電切鏡,看清瘤蒂部位切除瘤蒂組織,如有出血則電凝止血。對于宮腔內(nèi)的有蒂黏膜下肌瘤,較小者用環(huán)狀電極切斷瘤蒂,用卵圓鉗夾住后取出,對于內(nèi)突無蒂肌瘤,可將瘤核切成破碎片取出。對于埋藏在肌層部分或>50%的黏膜下肌瘤,需邊切邊用縮宮素將肌瘤擠入宮腔,以便切除。②子宮內(nèi)膜切除術(shù)。先行子宮內(nèi)膜預處理,在直視下先切割宮底部及左右側(cè)壁,然后再切割前壁和后壁,切割深度包括子宮內(nèi)膜及肌層2～3mm,自上而下切割,終止在宮頸內(nèi)口上0.5cm。③子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)。同肌瘤切割相同,先從息肉蒂部開始切割,切割深度達到肌層,以便減復發(fā)。④宮頸肌瘤手術(shù)。宮腔鏡查看宮腔后,直接切割肌瘤核,仔細檢查出血。⑤IUD嵌頓取出手術(shù)。先用針狀電極切開粘連及嵌頓周圍肌壁,然后用取環(huán)鉤取出IUD。⑥子宮縱隔手術(shù)。先從子宮中隔最底部開始切割,橫向左右交替直到中隔基底部,使中隔組織完全分離展開或見宮底組織。⑦宮腔粘連分離手術(shù)。宮腔粘連較寬,用環(huán)狀電極切除粘連組織,顯露宮角;宮腔粘連較窄,用針狀電極從子宮一側(cè)開始向?qū)?cè)移動,劃開粘連組織,顯露宮角及正常宮腔。⑧宮頸肥大,重度糜爛、息肉樣增生,CINI—III行宮頸錐切術(shù)或蘑菇型切除。1.4給藥方法患者在術(shù)后第2天開始口服蒙藥烏力吉-18味丸,每日2次,每次13～15粒,早晚飯后服。2結(jié)果2.1tcre與tcbm組織病理組織學檢測手術(shù)最短15分鐘,最長180分鐘,平均33分鐘,術(shù)中出血量5～100ml,平均20ml,患者手術(shù)中均沒有出出電解質(zhì)紊亂,液體超負荷以及患者慢性合并癥因手術(shù)而導致急性發(fā)作現(xiàn)象。切除病理組織,功能性子宮出血患者切除內(nèi)膜及肌層組織最少4g～9g,平均6g;內(nèi)膜息肉3～25g,平均8g;黏膜下子宮肌瘤6～63.5g,平均15g;宮頸肌瘤3～10g,平均4g;宮頸錐型切除組織5～18g,平均10g。環(huán)狀電極切下的組織條厚度,55例TCRE中切下的組織條與肌層厚度為0.6～2.0mm和4.0～5.5mm;平均為0.9±1.2mm和1.5mm±4.8mm;90例TCBM中被切下的組織條為5.0～7.0mm,平均為0.6±6.omm。319例手術(shù)標本均做病理,符合率為72.36%。2.2宮腔鏡電切術(shù)并發(fā)癥的防治與康復手術(shù)后住院2～7d,平均3d,術(shù)后48h體溫均在36.5～37.5℃,最高38.1℃。應用抗生素2～3d,體溫正常,術(shù)后有13例陰道少量出血1d,88例少量出血>3d,202例>5d,16例少量出血>20d,術(shù)后隨訪3～48個月,隨訪率為96.5%,癥狀明顯改善304例,滿意率為95.3%。癥狀無改善中有子宮內(nèi)膜息肉6例,子宮黏膜下肌瘤5例,子宮內(nèi)膜增生過長3例,子宮腺肌瘤1例。319例宮腔鏡電切術(shù)中,有4例發(fā)生并發(fā)癥占1.25%。我們對4例并發(fā)癥患者進行了全面的復查和治療。其結(jié)果為第1例因早孕在當?shù)蒯t(yī)院刮宮3次,半年后以陰道流血淋漓不斷,轉(zhuǎn)我院,B超、宮腔鏡檢查,可見于宮后壁肌層?2.5cm占位,HCG>50mIu/L,考慮過期流產(chǎn)官腔仍有殘留物。宮腔鏡切割宮壁異物中導致子宮穿孔,立即開腹手術(shù)切除子宮。術(shù)后病理為子宮后壁間腫物,見絨毛。第2例子宮肌腺癥行TCRE手術(shù)后1個月,腹痛伴陰道出血,3個月后再次行清宮術(shù),刮出宮腔機化組織20g,術(shù)后口服安宮黃體酮3個月后痊愈。第3例功能性子宮出血行TCRE手術(shù),術(shù)后1年復發(fā),陰道似流血淋漓不斷,行開腹切除子宮。第4例,絕經(jīng)20年,患者69歲,突然陰道流血水樣白帶,宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔占位,考慮黏膜下子宮肌瘤,術(shù)中宮腔12cm,宮腔較薄,瘤體較大?6.5cm,質(zhì)堅硬,宮頸管擴張差,操作困難,改開腹,切除子宮,術(shù)后病理為肌瘤伴鈣化。3討論3.1合理適度地把握手術(shù)的水宮腔鏡手術(shù)適應癥的選擇是做好手術(shù)的關(guān)鍵點。宮腔鏡手術(shù)操作是一個逐漸熟練的過程,對于手術(shù)者來說技術(shù)難度呈現(xiàn)逐漸遞增的趨勢。手術(shù)初學者的適應癥一般來說較窄,而隨著技術(shù)的日趨熟練適應癥會逐步加寬。因此,準確把握手術(shù)的適應癥顯得十分重要。在適應癥的選擇中,要根據(jù)手術(shù)者操作的熟練程度、對宮腔鏡器械的掌握程度和手術(shù)器械的狀況程度,因人而宜適度把握手術(shù)的適應癥。我們在319例宮腔鏡手術(shù)中體會到,初學者在切除子宮內(nèi)膜時要把宮腔深度選擇在8cm以內(nèi),切除子宮肌瘤要選擇在直徑≤3cm的肌瘤,等技術(shù)熟練后再逐步擴大手術(shù)的適應癥。3.2患者的年齡和生理我們在319例宮腔鏡手術(shù)的應用研究中,有304例患者癥狀得到明顯的改善,成功率達95.39%與國內(nèi)外有關(guān)研究報道相吻合,達到較高的療效,成為我院治療子宮腔內(nèi)良性病變的首選方式。在319例宮腔鏡手術(shù)中,我們體會到有三個方面的問題會影響到療效,在今后手術(shù)中要進一步深入研究。①病變部位的差異。我們在90例子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)后,切除子宮肌瘤>6g以上者,月經(jīng)不正常者偏多,而切除子宮肌瘤≤6g以下患者月經(jīng)正常者居多,這與子宮創(chuàng)面大小有關(guān),子宮創(chuàng)面大的恢復慢。有些子宮肌瘤大的患者有時不能一次切凈,也會影響到療效。因此,我們在切割較大和多處子宮肌瘤時,要注意宮腔鏡同B超的聯(lián)合使用,有利于準確診斷和切割子宮內(nèi)病變部位,提高宮腔鏡的療效。②患者年齡的差異。國外有關(guān)研究證明,術(shù)后月經(jīng)量的正常與否同患者的年齡有關(guān)。我們在臨床觀察中也有同樣的例證。我們把319例患者以40歲為界劃分比較,小于40歲的患者比大于40歲的患者的效果相差6個百分點。我們認為與患者自身生殖系統(tǒng)相對不穩(wěn)定或穩(wěn)定狀態(tài)有關(guān)。年齡小于40歲患者生殖系統(tǒng)處于活躍階段,容易給病灶帶來旺盛的恢復力和供給;而年齡大于40歲以上的患者接近閉經(jīng)或已閉經(jīng),生殖系統(tǒng)處于衰老階段,不易給病灶提供旺盛的恢復力和供給,形成治療中的年齡差異現(xiàn)象。所以對年齡小的患者進行手術(shù)時,一定要仔細檢查是否切割干凈,以免造成病灶的反復。③子宮生理的差異。由于個體子宮的大小、薄厚、形狀的不同,形成手術(shù)的差異。一些學者研究認為子宮內(nèi)膜薄的患者的療效優(yōu)于子宮內(nèi)膜厚的患者。我們在55例子宮內(nèi)膜的切除術(shù)中也發(fā)現(xiàn)切除內(nèi)膜重量>5g患者的療效明顯低于≤5g的患者。因此,在切除子宮內(nèi)膜>5g的患者時,在手術(shù)中要格外小心,不要因切割過淺留下病灶,也不要因切割過深而造成子宮穿孔。3.3“伯特格病”的臨床應用關(guān)于腫瘤,蒙醫(yī)在公元8世紀之前《月王藥帝》中有記載即“伯特格”病。伯特格為蒙古語。最初把“伯特格’病譯為漢語時稱為“痞病”。蒙醫(yī)把人體任何部位出現(xiàn)的腫塊都稱作“伯特格病”,因此現(xiàn)代醫(yī)學的腫瘤病,蒙醫(yī)也認為是“伯特格病”的范圍,臨床治療時,采用“伯特格病’辨治方法治療。蒙醫(yī)對婦科子宮腫瘤分為子宮瘤(子宮血痞)、水泡痞(葡萄胎)、脈痞、子宮肌瘤(子宮肉痞)、子宮腺痞、子宮濁汁痞、黑色毒痞等。臨床上常用蒙藥烏力吉-18味丸、薩力沖等蒙成藥。烏力吉-18是蒙醫(yī)治療婦科病的主藥,由益母草浸膏40g,訶子、赤匏子、沙棘各25g,五靈脂、刺柏葉、廣木香、山奈、紅花各15g,土木香、鹿茸、小白蒿各10g,冬蟲夏草、硼砂(制)、丁香各5g,朱砂2.5g,熊膽、牛黃各1.5g組成。共研細末、做水調(diào)丸、銀朱外衣。功能:調(diào)氣、平氣血交搏。主治婦科赫依、血相搏引起的病癥、產(chǎn)后發(fā)熱、月經(jīng)不調(diào)、身重、浮腫、四肢及腎腰部疼痛、頭痛、乳腫、子宮肌瘤等婦科疾病。3.4做好手術(shù)的質(zhì)量控制本組研究中有4例并發(fā)癥發(fā)生,占1.25%(4/319),同國內(nèi)有關(guān)報道的統(tǒng)計相似。由于當前宮腔鏡的應用仍處于研究探索和改進提高階段,因此更要格外注重對并發(fā)癥的研究預防。我們在總結(jié)處理并發(fā)癥的治療觀察中,體會到要注意這么幾方面的問題:①注重術(shù)前的周密準備。術(shù)前對手術(shù)患者進行全面的檢查及準確診斷,重點在于患者的適應癥及病灶的準確判斷。根據(jù)患者的診斷采取適合自身的治療方式,制定手術(shù)的預備方案。特別是患有一些其它病史的患者,應給予相應的治療,對于子宮異常出血超過5天和有盆腔炎癥病史的患者,在宮腔鏡檢查時應給予相應的抗生素治療,減少并發(fā)癥的機率。②注重術(shù)中的全面監(jiān)護。首先要避免過高的宮腔灌注壓力。要把灌流壓力保持在100mmHg以下,不能超過平均動脈壓的標準,才更好地防止TURP綜合征。如果灌流液出入量差值≥1000ml時,就立刻檢測電解質(zhì)濃度,監(jiān)護各項生命體征、血氧飽和度及排尿量等,避免并發(fā)癥的發(fā)生。其次,要