醫(yī)院收費處自查自糾整改報告

醫(yī)院收費處自查自糾整改報告

本年度的醫(yī)保工作在縣社保局（醫(yī)保治理中心）的監(jiān)視指導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)班子的關(guān)懷支持下，通過醫(yī)院醫(yī)保治理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫(yī)保工作和各種醫(yī)保規(guī)章制度都日趨完善成熟，并已全面步入正規(guī)化、系統(tǒng)化的治理軌道，依據(jù)《安吉縣城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險定點機構(gòu)醫(yī)療考核方法》的規(guī)定和一年來的不懈努力，院組織醫(yī)保治理小組對20xx年度的根本醫(yī)院治理工作進展了全面的自查，對存在的問題進展逐一分析并匯報如下：

一、醫(yī)療保險根底治理：

1、本院有分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的根本醫(yī)療保險治理組織，并有專人詳細負責(zé)根本醫(yī)療保險日常治理工作。

2、各項根本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保治理資料具全，并按標(biāo)準(zhǔn)治理存檔。

3、醫(yī)保治理小組定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用狀況，如發(fā)覺問題準(zhǔn)時賜予解決，在不定期的醫(yī)保治理狀況抽查中如有違規(guī)行為準(zhǔn)時訂正并馬上改正。

4、醫(yī)保治理小組人員積極協(xié)作縣醫(yī)保中心對醫(yī)療效勞價格和藥品費用的監(jiān)視、審核、準(zhǔn)時供應(yīng)需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。

二、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)治理：

1、嚴(yán)格執(zhí)行根本醫(yī)療保險用藥治理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。

2、根本到達按根本醫(yī)療保險名目所要求的藥品備藥率。

3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥狀況都按規(guī)定執(zhí)行。

4、嚴(yán)格執(zhí)行根本醫(yī)療保險診療工程治理規(guī)定。

5、嚴(yán)格執(zhí)行根本醫(yī)療保險效勞設(shè)施治理規(guī)定。

三、醫(yī)療保險費用掌握：

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險限額規(guī)定。

2、本年度門診人均費用略高于醫(yī)保病人藥品比例掌握的范疇。

3、參保人員個人自費費用占醫(yī)療總費用的比例掌握在20%以內(nèi)。

4、每月醫(yī)保費用報表按時送審、費用結(jié)算準(zhǔn)時。

四、醫(yī)療保險效勞治理：

1、本院設(shè)有就醫(yī)流程圖，設(shè)施完整，便利參保人員就醫(yī)。

2、藥品、診療工程和醫(yī)療效勞設(shè)施收費實行明碼標(biāo)價，并供應(yīng)費用明細清單。

3、對就診人員進展身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院等現(xiàn)象。

4、對就診人員要求需用名目外藥品、診療工程事先都證求參保人員同意。

5、對就診人員要求處方外配藥的，醫(yī)生開出外配處方，加蓋外配章后由病人自主選擇購藥。

6、嚴(yán)格把握醫(yī)保病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保辦抽查10例門診就診人員，10例均符合填寫門診就診記錄的要求。

7、經(jīng)藥品監(jiān)視部門檢查無藥品質(zhì)量問題。

五、醫(yī)療保險信息治理：

1、本院信息治理系統(tǒng)能滿意醫(yī)保工作的需要，今年醫(yī)院在人、財、物等方面賜予了較大的投入。

2、日常維護系統(tǒng)較完善，新政策出臺或調(diào)整政策準(zhǔn)時修改，能準(zhǔn)時報告并積極排解醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運行。

3、對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，并強化操作技能。

4、本院信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。

5、與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的前置機定時實施查毒殺毒。

六、醫(yī)療保險政策宣傳：

1、本院定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，準(zhǔn)時傳達和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定，并隨時抽查醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保治理各項政策的把握、理解程度。

2、實行各種形式宣傳教育，如設(shè)置宣傳欄、責(zé)任醫(yī)生下鄉(xiāng)宣傳，印發(fā)就醫(yī)手冊、發(fā)放宣傳資料等。

由于醫(yī)保治理是一項難度大、工作要求細致、政策性強的工作，這就要求我們們醫(yī)保治理人員和全體醫(yī)務(wù)人員在提高自身業(yè)務(wù)素養(yǎng)的同時，加強責(zé)任心，并與醫(yī)保中心保持聯(lián)系，常常溝通，使我院的醫(yī)療工作做得更好。

醫(yī)院收費處自查自糾整改報告

一、醫(yī)保工作組織治理

有健全的醫(yī)保治理組織。有一名業(yè)務(wù)院長分管醫(yī)保工作，有特地的醫(yī)保效勞機構(gòu)，醫(yī)院設(shè)有一名特地的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。

制作了標(biāo)準(zhǔn)的患者就醫(yī)流程圖，以便利廣闊患者清晰便捷的進展就醫(yī)。將制作的就醫(yī)流程圖擺放于醫(yī)院明顯的位置，使廣闊患者明白自己的就醫(yī)流程。

建立和完善了醫(yī)保病人、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)治理等制度，并依據(jù)考核治理細則定期考核。

設(shè)有醫(yī)保政策宣傳欄7期、發(fā)放醫(yī)保政策宣傳單2023余份，每月在電子屏幕上宣傳醫(yī)保政策和醫(yī)保效勞信息。設(shè)有意見箱及投訴詢問電話?？剖壹搬t(yī)保部門準(zhǔn)時仔細解答醫(yī)保工作中病人及家屬提出的問題，準(zhǔn)時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療工程價格，準(zhǔn)時公布藥品及醫(yī)療效勞調(diào)價信息。組織全院特地的醫(yī)保學(xué)問培訓(xùn)2次，有記錄、有考試。

二、門診就醫(yī)治理

門診就診時需提交醫(yī)保證、醫(yī)保卡，證、卡與本人不符者不予辦理刷卡業(yè)務(wù)。嚴(yán)禁為非醫(yī)保定點機構(gòu)代刷卡，一經(jīng)發(fā)覺予以停崗處理。處方上加蓋醫(yī)保專用章，幫助檢查單、治療單加蓋醫(yī)保專用章，處方合格率98%。嚴(yán)格監(jiān)管外配處方，并做好登記。

特別檢查、特別治療執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，填寫《特別檢查。特別治療申請單》，經(jīng)主管院長和醫(yī)保科審批前方可施行。

三、住院治理

接診醫(yī)生嚴(yán)格把握住院指征，協(xié)作住院處、護理部、醫(yī)?？茋?yán)格核查患者身份，做到人與醫(yī)保證、卡相符，并留存證卡在醫(yī)?？?，以備隨時復(fù)核和承受醫(yī)保局抽查。仔細甄別出外傷、工傷等醫(yī)保不予支付人員3人，按有關(guān)規(guī)定賜予相應(yīng)處理。沒有發(fā)生冒名頂替和掛床現(xiàn)象。對違反醫(yī)保規(guī)定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)?？劭睿@些損失就從當(dāng)月獎金中扣除，對一些有屢次犯規(guī)行為者進展嚴(yán)厲處理，直至停頓處方權(quán)，每次醫(yī)保檢查結(jié)果均由醫(yī)院質(zhì)控辦下發(fā)通報，罰款由財務(wù)科落實到科室或責(zé)任人。對到達出院條件的病人準(zhǔn)時辦理出院手續(xù)，并實行了住院費用一日清單制。醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)院由科室申請，經(jīng)專家會診同意，主管院長審批，醫(yī)?？粕w章確認登記備案前方可轉(zhuǎn)院。

CT、彩超等大型檢查嚴(yán)格審查適應(yīng)癥，檢查陽性率達60%以上。特別檢查、特別治療嚴(yán)格執(zhí)行審批制度，對超出醫(yī)保范圍藥品及診療工程的自費費用，經(jīng)審批后由家屬或病人簽字同意方可使用。轉(zhuǎn)院執(zhí)行科室、全院會診和主管院長把關(guān)，醫(yī)保科最終核實、登記蓋章程序。

四、藥品治理及合理收費

根據(jù)20xx年新出臺的內(nèi)蒙古根本醫(yī)療保險藥品名目，準(zhǔn)時更新了藥品信息，補充了局部調(diào)整的醫(yī)療效勞收費標(biāo)準(zhǔn)。我院藥品品種總計為461種，其中醫(yī)保品種368種，根本滿意根本醫(yī)療保險用藥需求。

有醫(yī)保專用處方，病歷和結(jié)算單，藥品使用統(tǒng)一名稱。

嚴(yán)格按協(xié)議規(guī)定存放處方及病歷，病歷準(zhǔn)時歸檔保存，門診處方根據(jù)醫(yī)保要求妥當(dāng)保管。

對到達出院條件的病人準(zhǔn)時辦理出院手續(xù)，杜絕未到達出院標(biāo)準(zhǔn)讓患者出院以降低平均住院費的行為。

住院病歷甲級率97%以上。

五、門診慢性病治理

今年為38名慢性病申請者進展了體檢，嚴(yán)格根據(jù)慢性病認定標(biāo)準(zhǔn)，初步認定合格33人。慢性病手冊僅允許開具慢性病規(guī)定范圍內(nèi)的用藥和檢查治療工程，超出范圍的診治，由患者同意并簽字，自費支付，并嚴(yán)禁納入或變相納入慢性病規(guī)定范圍內(nèi)。準(zhǔn)時書寫慢性病處方及治療記錄，用藥精確杜絕超劑量及無適應(yīng)癥使用，處方工整無漏項，病史、治療記錄完整連續(xù)。

六、財務(wù)及計算機治理

按要求每天做好數(shù)據(jù)備份、傳輸和防病毒工作。按月、季度上報各種統(tǒng)計報表。系統(tǒng)運行安全，未發(fā)覺病毒感染及錯帳、亂帳狀況的發(fā)生，診療工程數(shù)據(jù)庫準(zhǔn)時維護、對比。醫(yī)?？婆c藥劑科、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科協(xié)作對3個名目庫的信息進展準(zhǔn)時維護和修正，為臨床精確使用藥品、診療工程奠定根底。醫(yī)保收費單獨賬目治理，賬目清楚。

計算機信息錄入經(jīng)保局系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)后上崗，信息錄入、傳輸精確、準(zhǔn)時，錄入信息與醫(yī)囑及醫(yī)保支付條目相符，無隔日沖賬和對價變通錄入。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)治理到位，沒有數(shù)據(jù)喪失，造成損失狀況的發(fā)生。

七、基金治理

嚴(yán)格執(zhí)行物價政策，無超標(biāo)準(zhǔn)收費，分解收費和重復(fù)收費現(xiàn)象。無掛床、冒名頂替就醫(yī)、住院、轉(zhuǎn)院、開具虛假醫(yī)療費用票據(jù)和虛假醫(yī)學(xué)證明等騙取醫(yī)療保險基金行為或?qū)⒎轻t(yī)療保險支付條目按醫(yī)保支付條名目入套取醫(yī)療保險基金行為。

醫(yī)?？谱龅搅艘徊椴∪?，核實是否有假冒現(xiàn)象；二查病情，核實是否符合入院指征；三查病歷，核實是否有編造；四查處方，核有用藥是否標(biāo)準(zhǔn)；五查清單，核實收費是否標(biāo)準(zhǔn)；六查賬目，核實報銷是否單獨立賬。一年來沒有違規(guī)、違紀(jì)、錯帳現(xiàn)象發(fā)生。

八、工作中的缺乏

1、幫助檢查單、治療單、住院病歷沒有照實填具醫(yī)保證號；

2、外配處方?jīng)]有加蓋外配處方專用章，并加以登記備案；以上是我院2022年醫(yī)療保險工作自查，缺乏之處請醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)批判指正。今后我院還會依據(jù)實際狀況進展不定期的自查工作，為今后的醫(yī)保工作開展打下根底。

醫(yī)院收費處自查自糾整改報告

我院為某市社會保險單純門診定點醫(yī)療機構(gòu)，依據(jù)《某市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保效勞協(xié)議書》（以下簡稱“協(xié)議”）的內(nèi)容，履行醫(yī)保效勞，現(xiàn)對本年度的醫(yī)保效勞狀況作如下自評。

一、仔細貫徹執(zhí)行國家、省、市有關(guān)社會醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和政策規(guī)定，加強內(nèi)部治理，成立醫(yī)保治理組織，明確醫(yī)保治理分工，根據(jù)規(guī)定懸掛醫(yī)保標(biāo)牌，積極協(xié)作醫(yī)保日常監(jiān)視檢查，對根本信息等變更后準(zhǔn)時到醫(yī)保經(jīng)辦部門備案，并建立醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師制度。

二、依據(jù)協(xié)議要求，在院內(nèi)設(shè)置了醫(yī)保投訴電話和意見本，并張貼就醫(yī)流程圖，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別收費標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定執(zhí)行，不存在不合理用藥、不合理治療機不合理檢查的工程，公開常用藥品和主要醫(yī)療效勞價格標(biāo)準(zhǔn)

三、醫(yī)師在診療時根據(jù)協(xié)議要求核對參保人員的身份證、醫(yī)保卡，醫(yī)保處方填寫完整、標(biāo)準(zhǔn)并單獨存放和封裝，處方用藥劑量沒有超過劑量標(biāo)準(zhǔn)，不存在降低參保人醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)置門診統(tǒng)籌待遇限額和串換藥品等違規(guī)狀況。

四、醫(yī)保信息的數(shù)據(jù)和資料錄入、采集及傳遞真實、完整、精確、準(zhǔn)時，并制定了醫(yī)保信息系統(tǒng)故