藥學(xué)院醫(yī)學(xué)教程《內(nèi)科學(xué)外科學(xué)基礎(chǔ)知識》課件

臨床醫(yī)學(xué)概論第一章內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)知識第一節(jié)問診一般項(xiàng)目（generaldata）：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、工作單位、職業(yè)、入院日期、病史陳述者及可靠程度等。主訴（chiefcomplaints）：是病人對最主要的癥狀和（或）體征的敘述。也是本次就診最主要的原因。癥狀、部位、時(shí)間三要素?，F(xiàn)病史（historyofpresentillness）：起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況。既往史（pasthistory）：既往的健康狀況和過去曾患過的疾病、手術(shù)外傷輸血史、預(yù)防接種、藥物及其他過敏史，特別是與現(xiàn)病史有密切的關(guān)系的疾病。系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)

：按照全身的各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行簡要的詢問。

個(gè)人史（personalhistory）：出生地、居住地、婚姻情況、生活條件、工種工作環(huán)境、煙酒嗜好和曾否到過有地方病的地區(qū)等。月經(jīng)（menstrualhistory）與生育史（childbearinghistory）：月經(jīng)妊娠與生育次數(shù)及計(jì)劃生育等情況。家族史（familyhistory）：第二節(jié)常見癥狀（symptom）癥狀：病人主觀感受到的不適感、異常感覺或病態(tài)改變。體征：醫(yī)生或其他人能客觀檢查到的異常改變。一、發(fā)熱（fever）：體溫升高

感染性發(fā)熱：各種病原體感染引起的發(fā)熱。非感染性發(fā)熱：病原體以外的各種物質(zhì)引起的發(fā)熱。體溫上升期、高熱期和體溫下降期熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱等｛發(fā)熱：調(diào)節(jié)性體溫升高過熱：非調(diào)節(jié)性稽留熱：體溫恒定維持在39～40℃以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍≤1℃。常見于傷寒、大葉性肺炎等。弛張熱：39℃以上波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍＞2℃。常見于急性化膿性感染、敗血癥、風(fēng)濕病、結(jié)核病等。間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)又降至正常水平，高熱期無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見于瘧疾等。波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后逐漸恢復(fù)正常，維持?jǐn)?shù)天后逐漸上升，反復(fù)多次出現(xiàn)。見于布氏桿菌病、結(jié)締組織病、腫瘤等?；貧w熱：體溫驟升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后驟降至正常，維持?jǐn)?shù)天后，體溫再次驟升，高熱與無熱規(guī)律交替出現(xiàn)。見于回歸熱、霍奇金病等。不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。多見于流感、風(fēng)濕熱、結(jié)核病等。發(fā)熱的病因與常見情況病因常見情況或疾病1．感染性發(fā)熱見于各種病原體的感染2.非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收術(shù)后的組織損傷、燒傷；臟器的梗死；細(xì)胞的破壞等抗原-抗體反應(yīng)風(fēng)濕熱、藥物熱、血清病等內(nèi)分泌與代謝疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥等皮膚散熱減少廣泛性皮炎等體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常又稱中樞性發(fā)熱，見于中暑、腦出血等情況3.自主神經(jīng)功能紊亂分為原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱和生理性低熱等二、咳嗽與咳痰咳嗽（cough）：由延髓的咳嗽中樞受刺激引起，各種傳入的刺激導(dǎo)致咳嗽中樞將沖動(dòng)傳向運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，從而導(dǎo)致咽肌、膈肌等運(yùn)動(dòng)完成咳嗽動(dòng)作，劇烈的呼氣沖出狹窄的聲門裂隙發(fā)出聲音?？忍担╡xpectoration）：黏液和滲出液及吸入物、壞死組織等混合成痰液，隨咳嗽動(dòng)作排出。呼吸道疾患：支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核等均可產(chǎn)生炎性分泌物。有痰。胸膜疾患：胸膜炎或胸膜受到刺激時(shí)，可致咳嗽。干咳。心血管疾患：左心衰所致肺瘀血、肺水腫時(shí)，肺泡及支氣管內(nèi)有液體滲出。粉紅色泡沫痰。物理化學(xué)因素：呼吸道內(nèi)的異物、腫瘤、吸煙、粉塵、工業(yè)氣體等阻塞或刺激呼吸道而引起咳嗽。三、胸痛（chestpain）：胸壁疾病：胸肌勞損、胸部挫傷、肋間神經(jīng)炎等。心血管疾?。盒慕g痛、急性心肌梗塞等。呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、自發(fā)性氣胸、肺炎等。縱隔疾?。嚎v隔腫瘤、急性縱隔炎、食管炎等。其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞。四、咯血（hemoptysis）：喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出。支氣管及肺部疾病：支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺癌。心血管疾?。憾獍戟M窄、先天性心臟病所致肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、高血壓病等。其他：血液?。ò籽?、血小板減少性紫癜、血友病、再障），某些急性傳染?。餍行猿鲅獰幔?，子宮內(nèi)膜異位癥等。五、嘔血與便血嘔血（hematemesis）：患者嘔吐血液，由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血所致。消化道疾病食管疾?。菏彻莒o脈曲張破裂、食管炎、食管癌、食管異物等胃及十二指腸疾?。合詽?、慢性胃炎、服用非甾體類抗炎藥、胃癌、血管異常等肝、膽道疾?。焊斡不T靜脈高壓引起食管和胃底靜脈曲張破裂、肝癌、肝膿腫、膽囊膽道結(jié)石胰腺疾?。杭毙砸认侔⒁认侔┢屏蜒合到y(tǒng)疾?。貉“暹^敏性紫癜、白血病急性傳染?。毫餍行猿鲅獰帷^端螺旋體病其他：尿毒癥、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭便血（hematochezia）：血液由肛門排出，糞便帶血或全為血液，色鮮紅、暗紅或黑色。隱血（occultblood）：少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者。上消化道疾?。簢I血病人伴有黑便、暗紅色或紅色血便。柏油樣便（tarrystool）。下消化道疾?。盒∧c疾?。耗c結(jié)核、腸傷寒、急性出血壞死性腸炎等結(jié)腸疾?。杭毙约?xì)菌性痢疾、血吸蟲病、結(jié)腸癌等直腸肛管疾病：損傷、直腸癌、息肉、痔、肛裂等其他：白血病、血友病、VitC、K缺乏癥、肝臟疾病、流行性熱等咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、肝硬化性食管靜脈曲張、胃癌等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出出血的顏色鮮紅暗紅色、棕色、有時(shí)為鮮紅色血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無、若咽下血液量較多時(shí)可有有、可為柏油樣便、嘔血停止后任可持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血和嘔血的鑒別臨床表現(xiàn)特征嘔血上腹部不適，嘔血性胃內(nèi)容物，可呈咖啡色，部分血液經(jīng)腸道排出形成黑便便血出血量多、速度快呈鮮紅色；量小，腸道停留時(shí)間長呈暗紅色，可混有糞便；每日小于15ml的消化道出血大便顏色無法辨認(rèn)，需用隱血試驗(yàn)證實(shí)周圍循環(huán)衰竭當(dāng)失血量達(dá)到一定程度可出現(xiàn)冷汗、四肢厥冷、脈搏增快甚至失血性休克血液學(xué)改變失血一定時(shí)間后，可出現(xiàn)血紅蛋白下降等表現(xiàn)其他大量嘔血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、發(fā)熱

嘔血與便血的臨床表現(xiàn)六、呼吸困難（dyspnea）：呼吸費(fèi)力，呼吸頻率、節(jié)律和深度異常改變。病因：主要是呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，中毒、神經(jīng)精神因素、血液病等也可引起。病因常見疾病呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞：喉、氣管及支氣管的炎癥、水腫、腫瘤、異物等肺部疾病：肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺淤血、肺間質(zhì)病、肺泡細(xì)胞癌等胸壁、胸廓、胸膜疾?。盒乇谘装Y、胸廓畸形、胸腔積液、氣胸、外傷等神經(jīng)肌肉疾?。褐匕Y肌無力，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等膈肌運(yùn)動(dòng)障礙：膈肌麻痹、大量腹腔積液、妊娠末期等循環(huán)系統(tǒng)疾病心衰、心包填塞、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、上腔靜脈壓迫等中毒糖尿病酮癥酸中毒，鎮(zhèn)靜藥、有機(jī)磷、亞硝酸鹽、一氧化碳中毒等神經(jīng)精神疾病腦出血及外傷，腦炎、腦腫瘤等；精神因素等血液系統(tǒng)疾病重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥七、頭痛頭痛（headache）系指額、頂、顳及枕部的疼痛。常見病因相關(guān)疾病1．顱腦病變感染腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫等血管疾病蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死、高血壓腦病、腦血管畸形等占位性病變腦腫瘤、腦寄生蟲病等外傷腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥其他偏頭痛、癲癇、腰穿后遺癥等2．顱外病變顱骨疾病顱骨凹陷、腫瘤等頸部疾病頸椎病等神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛其他眼、耳、齒等疾病導(dǎo)致的疼痛，如青光眼等3．全身性疾病急性感染流感、肺炎等心血管疾病高血壓病等中毒鉛、酒精、一氧化碳、有機(jī)磷等其他尿毒癥、肺性腦病、貧血、痛經(jīng)、中暑等4．神經(jīng)癥神經(jīng)衰弱、癔癥等八、腹痛（abdominalpain）：腹部疾患：腹部器官的急、慢性炎癥，潰瘍，穿孔，梗阻，扭轉(zhuǎn)，腫瘤等。胸部疾患：肺部炎癥，胸膜炎、氣胸，心絞痛或急性心梗等。全身性疾患：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒等。腹痛部位、性質(zhì)與程度與疾病的關(guān)系疼痛部位性質(zhì)和程度常見疾病1．中上腹痛間斷隱痛或持續(xù)性劇烈痛胃、十二指腸和胰腺疾病2．右上腹痛持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性絞痛膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等陣發(fā)性鉆頂樣疼痛疾病膽道蛔蟲癥3．右下腹痛持續(xù)性劇痛或隱痛急性闌尾炎4．臍部或臍周痛間斷性小腸疾病5．下腹或左下腹部痛間斷性隱痛、脹痛結(jié)腸疾病、膀胱炎、盆腔炎突發(fā)劇烈疼痛異位妊娠破裂6．彌漫性或部位不定持續(xù)性或間歇性劇烈疼痛急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻等九、水腫（edema）全身性水腫（凹陷性水腫）心源性水腫：右心衰竭腎源性水腫：各型腎炎、腎病肝源性水腫：失代償期肝硬化表現(xiàn)為腹水營養(yǎng)不良性水腫：慢性消耗性疾病、低蛋白血癥、VitB1缺乏其他原因：局部性水腫：絲蟲病致橡皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷、過敏等積液：胸腔積液、腹腔積液、心包積液十、惡心、嘔吐惡心（nausea）：指上腹部不適和緊迫欲吐的感覺。嘔吐（vomiting）：指通過胃的強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)過食管、口腔排出體外。

反射性嘔吐：胃原性嘔吐，與進(jìn)食有關(guān)。有惡心（nausea）先兆，嘔吐后自覺舒適。多見各型胃炎、幽門梗阻等；其它如腎絞痛、急性心梗、急性肝炎、膽囊炎等。中樞性嘔吐：呈噴射狀。顱內(nèi)壓增高，劇烈頭痛，無惡心先兆，可見于腦炎、腦膜炎及腦血管意外等。其它：洋地黃、嗎啡、尿毒癥、代謝性酸中毒等。前庭障礙嘔吐：伴自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀：眩暈、惡心、耳鳴、心悸、出汗等。梅尼埃病。惡心、嘔吐的伴隨癥狀與可能的臨床意義伴隨癥狀臨床意義腹痛、腹瀉急性胃腸炎、細(xì)菌性食物中毒等發(fā)熱、寒戰(zhàn)伴右上腹痛膽囊炎、膽石癥等頭痛、嘔吐顱內(nèi)高壓、青光眼等眩暈、眼球震顫前庭性嘔吐應(yīng)用藥物藥物反應(yīng)已婚育齡婦女早孕可能十一、腹瀉（diarrhea）排便次數(shù)增加、糞便稀薄并帶有粘液、膿血或末消化的食物。急性腹瀉：各種病原菌感染引起的腸炎、急性中毒；其他：變態(tài)反應(yīng)性腸炎、甲亢、尿毒癥等。慢性腹瀉：慢性胃炎、腸結(jié)核、慢性菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性膽囊炎等。十二、黃疸（jaundice）由于血清中膽紅素升高致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸（阻塞或梗阻性黃疸）先天性非溶血性黃疸

十三、尿頻（frequentmicturition）、尿急（urgentmicturition）與尿痛（dysuria）三者合稱膀胱刺激征尿頻：排尿次數(shù)增多。正常成人白天排尿4～6次，夜間排尿0～2次，超過此排尿次數(shù)稱為尿頻。尿急：病人一旦有尿意即要排尿，難以控制。尿痛：排尿時(shí)感覺恥骨上區(qū)、會(huì)陰部及尿道疼痛或燒灼感。

急性膀胱炎，急性尿道炎，膀胱結(jié)核，輸尿管結(jié)石，前列腺炎，膀胱癌等。十四、意識障礙（disturbanceofconsciousness）人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力出現(xiàn)障礙。

意識障礙的病因與常見疾病病因常見疾病1．重癥急性感染敗血癥、肺炎、中毒性菌痢、傷寒、恙蟲病及顱腦感染性疾病等2．顱腦非感染性疾病腦血管疾病腦缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、高血壓腦病等腦占位性疾病腦腫瘤、腦膿腫顱腦損傷腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等癲癇3．內(nèi)分泌與代謝障礙尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、糖尿病高滲性昏迷、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、低血糖、妊娠中毒癥等4．心血管疾病休克、心律失常導(dǎo)致的阿-斯（Adams-Stokes）綜合征等5．水電解質(zhì)平衡失調(diào)低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒6．外源性中毒鎮(zhèn)靜藥物、有機(jī)磷、氰化物、一氧化碳、酒精、嗎啡等7．物理及缺氧性損害中暑、觸電、高山病等十五、心悸（palpitation）：是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。心臟搏動(dòng)增強(qiáng)：心室肥大、甲亢、貧血、發(fā)熱等。心律失常：心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、心律不齊等。心臟神經(jīng)官能癥：自主神經(jīng)功能紊亂所致。心臟本身并無器質(zhì)性病變。第三節(jié)體格檢查一、基本檢查法體格檢查是指醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于傳統(tǒng)、簡便的工具（如體溫表、血壓計(jì)、聽診器、手電筒、叩診錘等）對病人身體狀況進(jìn)行檢查的過程。

視診：（inspection）觸診：（palpation）淺部觸診法、深部觸診法叩診：（percussion）間接叩診法、直接叩診法

音響分：清音、濁音、鼓音、實(shí)音、過清音聽診：（ausculation）直接聽診法、間接聽診法嗅診：（olfactoryexamination）二、體格檢查的基本項(xiàng)目一般檢查性別年齡生命征體溫：口測正常值：36.3~37.2℃

發(fā)熱分為：低熱：37.4~38℃；中度熱：38.1~39℃；

高熱：39.1~41℃；超高熱：41℃以上。脈搏：60~100次/min呼吸：16~18次/min，呼吸:脈搏=1:4。血壓：正常：收縮壓≤140mmHg（18.6kPa），舒張壓≤90mmHg

（12.0kPa）。

高血壓：≥160/95mmHg

（21.3/12.6kPa）發(fā)育：營養(yǎng)：良好、不良、中等。意識狀態(tài)：按意識障礙程度分：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷、譫妄。面容與表情：體位：自動(dòng)體位被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位步態(tài)：急性支氣管哮喘此病人患有哮喘病。發(fā)作時(shí)鼻翼扇動(dòng)、將手放于睡椅上以支撐其肩胛帶。胸肌和胸鎖乳突肌參與輔助呼吸。呼吸的節(jié)律及頻率改變造成不同的呼吸類型。其中呼吸頻率增加很重要。必須謹(jǐn)慎觀察。淺快呼吸可由于疼痛造成；嘆氣樣呼吸可出現(xiàn)于酸中毒時(shí)：深、喘吸樣過度呼吸則反應(yīng)精神、情緒處于應(yīng)激狀態(tài)；不能平臥提示肺水腫存在；噘嘴呼吸表示氣道阻塞；腦干功能受損時(shí)可出現(xiàn)暫停呼吸。皮膚、粘膜與毛發(fā)檢查皮膚與粘膜：顏色、溫度、彈性、皮疹、出血點(diǎn)、紫癜、水腫、瘢痕等改變。毛發(fā)：分布、光澤、有無毛發(fā)脫落或增多等。淺表淋巴結(jié)檢查指凹性水腫此為血管外間隙中細(xì)胞外液比例增加的體征。這是在壓迫30秒鐘后得到的。當(dāng)手指移開時(shí)，凹陷仍然存在。以后才漸漸地充盈。在低蛋白血癥中，一般說來，水腫易于出現(xiàn)在面部疏松的組織中，且在清晨起床時(shí)明顯。相反，心功能不全的水腫常在晚上出現(xiàn)于腿部。如果臥床．其受重力作用則出現(xiàn)在骶區(qū)。手掌紅斑（粉紅色濕潤掌）手掌過度發(fā)紅和手掌紅斑可見于正常情況或妊娠及使用雌激素時(shí)；病理情況見于甲狀腺毒癥和慢性肝臟疾患。面部蜘蛛痣本圖顯示為慢性肝病患者，結(jié)膜微黃并可見很多蜘蛛痣。蜘蛛痣表現(xiàn)為：中央供養(yǎng)血管及放射狀毛細(xì)血管。在中央加壓后可以使血管變白。蜘蛛痣多分布于軀干上部及面部?？梢娪谠袐D，分娩后幾小時(shí)內(nèi)可以消失；也可見于正常人。行經(jīng)時(shí)體積可增大，還可發(fā)生于高心輸出量病變和肝病時(shí)。靜脈曲張這些靜脈表淺、擴(kuò)張和彎曲。為瓣膜功能不全的合并癥。結(jié)果是心臟的壓力傳遞到無結(jié)締組織支撐的靜脈和毛細(xì)血管。頭部檢查頭顱與顏面的檢查：眼的檢查：耳的檢查：鼻的檢查：口的檢查：二尖瓣面容（二尖瓣狹窄）面頰紅潤可以是健康的表現(xiàn)，也可見于戶外作業(yè)者因天氣寒冷所致。在服用類固醇期間因皮膚變薄而出現(xiàn)上述改變。面頓潮紅還可見于二尖瓣狹窄的病人。現(xiàn)在典型的二尖瓣面容已不多見。這可以是心輸出量減少的表現(xiàn)、但具體機(jī)制尚不清楚。粘液性水腫（肥胖面容）患者顏面臃腫，眉毛稀疏．除此之外沒有特別引人注目的地方。腱反射遲鈍使懷疑得到證實(shí)。這張臃腫麻木的面容使人想到該病的診斷，特別是當(dāng)存在一些非特異但卻很重要的癥狀(如風(fēng)濕痛、疲勞、嗜睡及便秘)時(shí)。甲狀腺毒癥（甲亢）由于甲狀腺毒癥，這位婦女過度興奮、怕熱、敏感、多汗、眼瞼退縮及突眼。其眼征右眼重于左眼，右虹腹上方可見鞏膜。肢端肥大癥（生長激素分泌過多）這位男子感覺天氣悶熱．大汗淋漓。其面貌特征過分突出而顯丑陋。下頜骨凸出、眉間嵴明顯、厚嘴唇、大鼻子及引人注目的覆咬合。唐氏綜合癥（先天愚型）患者面容特殊，兩外眼角上翹，鼻梁扁平，舌頭常往外伸出，肌無力及通貫手?；颊呓^大多數(shù)為嚴(yán)重智能障礙并伴有多種臟器的異常，如先天性心臟病、白血病、消化道畸形等。

甲狀腺功能減退欲望減退、注意力分散、經(jīng)商困難，因“抑郁”及高膽固醇血癥而就診。從出現(xiàn)癥狀到發(fā)生容貌改變及繼發(fā)性血脂變化，經(jīng)歷了18個(gè)月之久。左圖中甲狀腺功能減退患者治療后經(jīng)甲狀腺素替代治療4個(gè)月后患者恢復(fù)正常。庫欣(Cushing)綜合征面容這位少女患有腎上腺腫瘤，她有座瘡、多毛、脂溢性頭發(fā)及皮膚，顏面肥胖呈滿月臉，皮膚變薄導(dǎo)致多血質(zhì)面容。這些臨床表現(xiàn)是由于血漿中糖皮質(zhì)激素異常增高造成。腎上腺腺瘤可以高頻率地合成皮質(zhì)醇。出現(xiàn)皮質(zhì)醇過多的臨床表現(xiàn)，如體重增加，肥胖面容，鎖骨上窩脂肪墊，多毛，糖尿病、高血壓，肌無力，座瘡，皮膚變薄，骨質(zhì)疏松等。面部水腫（腎炎面容）具有可變性、多是非指凹性的、水腫局限于眼周疏松組織，可能是急性腎炎綜合癥的特征。無論是鈉潴留、低蛋白血癥、蛋白營養(yǎng)不良、局部滲出、血管神經(jīng)性水腫、尋麻疹、蟲咬和藥物過敏，其外貌均是一樣的。急性扁桃體炎細(xì)茵和病毒可以造成相同的炎癥表現(xiàn)。除非在面部出現(xiàn)猩紅熱皮疹。否則細(xì)菌培養(yǎng)是惟一的鑒別手段。毛舌在免疫功能低下的HIV（人免疫缺陷病毒）感染患者，潛伏在舌外側(cè)角化不全粘膜受體上的ED病毒活躍復(fù)制。舌外側(cè)粘膜有豎直的白色隆起，上皮變得相糙、毛狀，此表現(xiàn)為毛狀粘膜白斑。毛狀粘膜白斑不是癌前病變，但對將來向獲得性免疫缺陷綜合征(AIDs)發(fā)展是一個(gè)重要線索。糖尿病視網(wǎng)膜病變微小動(dòng)脈瘤（紅色小圓點(diǎn)）說明經(jīng)異常毛細(xì)血管壁有內(nèi)皮細(xì)胞向外突出增生?？梢娨暰W(wǎng)膜新生血管形成。糖尿病視網(wǎng)膜病變（熒光素血管造影）照片顯示熒光素過多。是由于脂肪和蛋白經(jīng)異常毛細(xì)血管壁漏入視網(wǎng)膜所致。白點(diǎn)為微小動(dòng)脈瘤。。頸部檢查甲狀腺的檢查：

甲狀腺腫大分三度：

I度：不能看到但能觸及；

II度：可見腫大又能觸及但不超過胸鎖乳突?。?/p>

III度：超過胸鎖乳突肌。氣管位置的檢查：頸部血管的檢查：頸靜脈怒張。毒性甲狀腺腫本圖顯示甲狀腺明顯腫大正常甲狀腺胸部檢查胸部體表標(biāo)志：骨骼標(biāo)志：胸骨角第7頸椎棘突肩胛下角垂直線：前正中線鎖骨中線肩胛線后正中線胸壁與胸廓檢查胸壁：靜脈充盈或曲張、壓痛、皮下氣腫。胸廓：桶狀胸、佝僂病胸、扁平胸等。乳房：外形、對稱等。雞胸雞胸為常見體征。胸骨前凸可以是先天性或由于兒童期佝僂病遺留或哮喘造成。胸部下緣的哈里森溝（Harrison'ssulcus）可能由于哮喘時(shí)隔肌附著處肋骨內(nèi)陷造成。駝背結(jié)核性骨髓炎導(dǎo)致椎骨萎陷，造成胸椎高度縮小呈角狀。肺部檢查視診：呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率、節(jié)律觸診：呼吸動(dòng)度語音震顫胸膜摩擦感叩診：肺上界肺下界肺下界移動(dòng)度胸部叩診音聽診：

呼吸音肺泡呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音啰音濕啰音干啰音語音共振胸膜摩擦音心血管檢查視診：

心前區(qū)隆起或凹陷心尖搏動(dòng)觸診：

心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)震顫心包摩擦感叩診：心臟相對濁音界正常心臟相對濁音界右(cm)肋間左(cm)2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9聽診：

聽診部位：二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)聽診順序：聽診內(nèi)容：心率：每分鐘心跳次數(shù)心律：心臟跳動(dòng)的節(jié)律心音：第一心音第二心音鐘擺律奔馬律心包摩擦音周圍血管征腹部檢查腹部體表標(biāo)志及分區(qū)：體表標(biāo)志：肋弓下緣腹上角臍髂前上棘腹直肌外緣腹中線腹股溝韌帶脊肋角腹部分區(qū)：四區(qū)法、九區(qū)法視診：腹部外形：呼吸運(yùn)動(dòng)：腹壁皮膚：腹壁靜脈：蠕動(dòng)波：上腹部搏動(dòng)：腹水和曲張靜脈重度嗜酒者伴長期頑固性腹水，掌上紅斑和明顯的腹部靜脈。軀干上的曲張靜脈可由于腔靜脈阻塞或受壓、門靜脈高壓或門靜脈栓塞造成。結(jié)果可能是靜脈曲張、脾腫大、體表附屬靜脈曲張或難治性內(nèi)痔。觸診：腹壁緊張度：壓痛及反跳痛：臟器觸診：肝觸診膽囊觸診脾觸診腎觸診腹部包塊液波震顫振水音叩診：腹部叩診音肝及膽囊叩診脾臟叩診移動(dòng)性濁音脊肋角叩痛膀胱叩診聽診：腸鳴音血管雜音肛門、直腸、外生殖器檢查視診：指診：檢查有無壓痛、粘膜是否光滑、有無腫塊及搏動(dòng)感。

男性：觸診前列腺及精囊。女性：檢查子宮頸、子宮、輸卵管等。脊柱及四肢檢查脊柱：脊柱的彎曲度脊柱活動(dòng)度脊柱壓痛及叩擊痛四肢：強(qiáng)直性脊柱炎該患者脊柱僵硬，當(dāng)他站立時(shí)．視線不能與水平面平行．即使枕—寰—樞關(guān)節(jié)完全伸展時(shí)也不能做到。肋椎關(guān)節(jié)融合，使胸廊擴(kuò)張受限。前凸的腹部與腹式呼吸有關(guān)，而非體重過大。強(qiáng)直姓脊柱炎的X線表現(xiàn)炎癥性起止點(diǎn)病變（肌肉或肌腱在骨上附著部位的病變）導(dǎo)致脊前韌帶骨化、融合和骨贅形成－竹節(jié)樣脊柱。指甲杵狀變重度吸煙者出現(xiàn)下肢疼痛。其手指不僅杵狀變呈鳥嘴狀．而且出現(xiàn)鼓槌樣外觀。爪形手本圖顯示臂叢下束支損傷(槍傷所致)時(shí)。尺神經(jīng)和正中神經(jīng)麻痹產(chǎn)生完全爪形手。癱瘓的指長屈肌(正中神經(jīng)和尺神經(jīng)支配)攣縮和失去蚓狀肌(正中神經(jīng)和尺神經(jīng)支配)平衡(作用)的指長伸肌的作用，導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)的伸展和指間關(guān)節(jié)的屈曲。尺側(cè)偏斜溝槽（天鵝頸指）手指向尺側(cè)移位并件有骨間肌的萎縮，是由于疼痛和廢用造成、此時(shí)形成手指的天鵝頸樣畸形。佝僂病內(nèi)翻和外翻外形或二者兼而有之。為重力機(jī)械性地壓在柔軟、未骨化的前骨質(zhì)上的結(jié)果。神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查：顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)、自主神經(jīng)、神經(jīng)反射。神經(jīng)反射檢查：淺反射：刺激皮膚及粘膜的反應(yīng)。角膜反射：腹壁反射：深反射：刺激骨膜、肌腱肱二頭肌反射：肱三頭肌反射：膝腱反射：風(fēng)濕性舞蹈病或小舞蹈病(Sydenhamschorea)當(dāng)讓患者伸出上肢靜止不動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)不隨意的多變的運(yùn)動(dòng)?；颊呤种盖?，頭向一側(cè)偏斜，手內(nèi)轉(zhuǎn)，無目的來回?cái)[動(dòng)，伴有肌肉抽搐和作怪相。動(dòng)作不能預(yù)測，輕快、突發(fā)、流暢。多累及兒童和青少年?？稍阪溓蚓腥竞髷?shù)月發(fā)生，女孩比男孩多見。此病隱匿發(fā)生并可累及全身，數(shù)周后消失。汞中毒震顫此患者用汞涂抹頭皮治療脫發(fā)導(dǎo)致汞中毒，表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)和震顛。注意比較圖示兩行字體。上行為有細(xì)運(yùn)動(dòng)震顫時(shí)所書；下行為治療兩年后震顫消失時(shí)所書。三叉神經(jīng)(第五對腦神經(jīng))運(yùn)動(dòng)原性麻痹伴咬肌、顳肌萎縮。該患者患有三又神經(jīng)瘤而導(dǎo)致完全性三叉神經(jīng)麻痹。由于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害影響顳肌、咬肌及冀狀肌而出現(xiàn)顳窩、面頰部肌肉萎縮。請注意左側(cè)結(jié)膜輕度充血、而且角膜反射消失。三叉神經(jīng)(第五對腦神經(jīng))運(yùn)動(dòng)原性麻痹—“張嘴！”張嘴時(shí)因健側(cè)翼狀肌失去患側(cè)肌力的對抗而使下巴偏離患側(cè)。重癥肌無力重癥肌無力的特征是可變性的單側(cè)或雙側(cè)上瞼下垂，可以單獨(dú)發(fā)生或同時(shí)合并其它腦神經(jīng)病變。病理反射：巴彬斯基征（Babinski’ssign）：

奧噴漢姆征（Oppenheim’ssign）：

戈登征（Gordon’ssign）：

霍夫曼征（Hoffamann’ssign）：腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直：克匿格征（Kerning’ssign）：

布魯金斯基征（Brudzinski’ssign）：趾伸肌反射(背面觀)其它腳趾像扇子一樣展開背屈。這個(gè)反射也可由緊壓脛部然后向足部下劃而引出。提示為錐體束功能性障礙，而不一定是結(jié)構(gòu)損傷。可見于大多救昏迷病例。第四節(jié)病歷住院病歷書寫內(nèi)容（一）患者一般情況（二）主訴（三）現(xiàn)病史（四）既往史（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史（六）體格檢查（七）?？魄闆r（八）輔助檢查（九）初步診斷（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。住院病歷（舉例，見教材）

第二章外科學(xué)基礎(chǔ)知識外科學(xué)范疇外科疾病損傷：由暴力或其他致傷因子引起的人體組織破壞感染：局限性感染病灶腫瘤：絕大多數(shù)需要手術(shù)畸形：手術(shù)修復(fù)其他：腸梗阻、下肢靜脈曲張、膽石癥…外科手術(shù)學(xué) 外科手術(shù)三大問題：疼痛

麻醉、鎮(zhèn)痛（麻沸散）出血止血、輸血感染無菌術(shù)、抗感染第一節(jié)無菌術(shù)(aseptictechnique)滅菌法高壓蒸氣滅菌法最常用、最有效的方法。高壓、高溫，維持30min。滅菌后物品可保留2周。設(shè)備費(fèi)用高，維修要求高，不可用于瓶裝液體的消毒。煮沸滅菌法煮沸后再持續(xù)15~20min?；鹧鏈缇ňo急情況下，金屬器械可用此法。一、滅菌、消毒法消毒法藥物（化學(xué)）消毒法：消滅傷口、皮膚、某些物體和空氣中的細(xì)菌。碘酊(2%)、碘伏、苯扎溴銨(新潔爾滅)(0.1%)、氯乙定(洗必泰)(0.1%)、乙醇(70%)、中性戊二醛（2%）等。浸泡消毒器械，時(shí)間不少于30min。氣體熏蒸法甲醛(40%)、乳酸(80%)，用于空氣消毒。環(huán)氧乙烷氣體滅菌：用于不耐濕與熱的物品。微波滅菌法二、手術(shù)人員和病人的準(zhǔn)備手術(shù)人員的準(zhǔn)備手術(shù)室的要求及管理手術(shù)室基本人員組成手臂的消毒：先用肥皂洗凈手臂，再用無菌刷子蘸滅菌肥皂水刷手。肥皂水刷洗乙醇浸泡法肥皂水刷洗苯扎溴銨(新潔爾滅)浸泡法0.5%碘伏溶液擦洗法滅菌王刷手法手術(shù)人員穿衣戴帽穿手術(shù)衣、戴手套更換清潔鞋帽、衣褲及口罩口罩應(yīng)完全遮住口鼻，帽子必須完全遮住頭發(fā)，剪短指甲。傷病員手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備術(shù)前備皮，洗凈。從手術(shù)區(qū)中心向四周按順序涂擦，如為感染傷口或肛門等處手術(shù)，則反之。手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍應(yīng)包括手術(shù)切口周圍15cm區(qū)域。鋪無菌布單。三、手術(shù)中的無菌原則手術(shù)中無菌原則穿無菌手術(shù)衣和戴手套后的無菌區(qū)不得在手術(shù)人員背后傳遞器械布單潮濕后加蓋干單，手套破潰后即更換切開皮膚前再消毒一次，切開空腔臟器或膿腫前，應(yīng)先用紗布墊妥善保護(hù)周圍組織手術(shù)前后清點(diǎn)器械敷料參觀人員不要太靠近手術(shù)人員或經(jīng)常走動(dòng)四、圍手術(shù)期處理

手術(shù)基本操作切口理想的切口：顯露充分，必要時(shí)便于延長操作組織小，不切斷重要的血管和神經(jīng)愈合牢固，且不影響功能操作簡單傷病員體位、麻醉方法、肌肉松馳持刀法：執(zhí)弓式、指壓式、執(zhí)筆式、上挑式分離與暴露鈍性剝離銳性剝離止血(打結(jié))鉗夾結(jié)扎止血法壓迫止血法電凝止血法局部藥物止血法縫合是將切開的組織靠攏、對合，消滅間隙，以助愈合?；驹瓌t：由深至淺對位縫合。單純縫合、內(nèi)翻縫合、外翻縫合手術(shù)的類型手術(shù)分類急癥手術(shù)限期手術(shù)擇期手術(shù)對手術(shù)耐受力(安全性)的估計(jì)手術(shù)耐受力良好手術(shù)耐受力較好手術(shù)耐受力較差手術(shù)耐受力很差圍手術(shù)期處理手術(shù)前準(zhǔn)備精神準(zhǔn)備提高手術(shù)耐受力方面的準(zhǔn)備：補(bǔ)足血容量及糾正電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持等與麻醉有關(guān)的準(zhǔn)備：胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前12h禁食，4h禁水；全麻病人術(shù)前晚灌腸；手術(shù)前用藥：鎮(zhèn)靜劑；阿托品或東茛菪堿等術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)的手術(shù)腸道手術(shù)大手術(shù)污染嚴(yán)重，難以徹底清創(chuàng)者癌腫和血管手術(shù)有糖尿病者其他：練習(xí)床上大、小便；正確咯痰方法；術(shù)前2周禁煙；留置尿管；取出假牙特殊準(zhǔn)備高血壓心臟病呼吸功能不全肝疾病腎疾病腎上腺皮質(zhì)功能不全糖尿病圍手術(shù)期處理手術(shù)后處理體位觀測生命體征：手術(shù)熱(<38℃,3~5天內(nèi)恢復(fù))飲食、早期活動(dòng)鎮(zhèn)靜止痛切口拆線和愈合記錄按污染程度分：Ⅰ(清潔切口)、Ⅱ(可能污染切口)、Ⅲ(污染切口)切口愈合分：甲級愈合、乙級愈合、丙級愈合術(shù)后并發(fā)癥的防治1．術(shù)后出血術(shù)中止血不徹底、不完善，如結(jié)扎血管的縫線松脫等。手術(shù)止血要徹底，較大的血管出血應(yīng)該縫扎或雙重結(jié)扎止血較為可靠。2．肺不張與肺炎

肺部并發(fā)癥中最常見。長期吸煙的病人，常伴有慢性氣管炎，呼吸道內(nèi)分泌物較多。應(yīng)用各種止痛藥和鎮(zhèn)靜劑。切口疼痛、術(shù)后胃腸脹氣和長期臥床，使肺的擴(kuò)張受到影響。肺不張常常伴有肺部的感染，使病情更加嚴(yán)重。多數(shù)病人呼吸急促，心率增快。嚴(yán)重者伴有紫紺、缺氧，甚至血壓下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。胸部透視或拍片，即可確診。嚴(yán)格禁煙，并積極治療急、慢性呼吸道感染；術(shù)后強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)，幫助病人咳嗽，排出粘痰。口服祛痰劑，定時(shí)作霧化吸入可使粘痰變稀，容易咳出。必要時(shí)經(jīng)導(dǎo)管行氣管內(nèi)吸痰。重危或昏迷病人，因無法咳嗽，可考慮行氣管切開術(shù)。3．下肢深靜脈血栓形成

術(shù)后長期臥床，下肢靜脈回流緩慢；手術(shù)創(chuàng)傷和組織的破壞后，大量凝血物質(zhì)進(jìn)入血流；嚴(yán)重的脫水，血液濃縮，血流緩慢。已經(jīng)形成的血栓容易脫落，可引起肺梗塞或致死性的肺動(dòng)脈栓塞。病人自覺小腿肌肉疼痛，下肢腫脹。皮膚發(fā)白或發(fā)紺，局部有壓痛。血管造影可以確定病變的部位。手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)早期活動(dòng)，加速下肢靜脈的回流。深靜脈血栓形成后，臥床休息，抬高患肢，早期應(yīng)用鏈激酶和尿激酶。4．急性胃擴(kuò)張

水電解質(zhì)的紊亂，麻醉口罩下加壓呼吸時(shí)大量氧氣灌入胃內(nèi)，腹部術(shù)后持續(xù)性幽門痙攣，嚴(yán)重感染和休克等，均能誘發(fā)急性胃擴(kuò)張。病人覺上腹飽脹和重物感，呈進(jìn)行性加重。頻繁嘔吐，嘔吐物潛血陽性。嚴(yán)重者呼吸急促，迅速出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)失調(diào)，甚至發(fā)生休克。查體見上腹部或全腹部膨隆，伴壓痛，振水音陽性。腹部手術(shù)后應(yīng)保持胃腸減壓管的通暢。同時(shí)應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)輸入適量的全血或血漿。5．泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥（1）尿潴留較常見。腔手術(shù)、會(huì)陰部手術(shù)，切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，以及病人不習(xí)慣床上排尿等。凡是手術(shù)后6～8小時(shí)尚未排尿，或尿量甚少，次數(shù)頻繁。在下腹部恥骨上區(qū)有明顯的濁音區(qū)。可讓病人作熱敷或溫水坐浴。如無效可進(jìn)行導(dǎo)尿。（2）泌尿道感染手術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)感染以膀胱炎最為常見。膀胱的感染又可沿輸尿管逆行向上，蔓延到腎盂。單純的尿道感染，主要表現(xiàn)為尿道和尿道口的疼痛。膀胱炎發(fā)生后，則出現(xiàn)膀胱刺激征。如出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱和腎區(qū)疼痛，則表示腎盂已有感染。正確預(yù)防和治療尿潴留是減少泌尿系統(tǒng)感染的關(guān)鍵。已發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)堿化尿液，保持充分的尿量和排尿通暢。局部理療、熱敷和口服解痙藥物，同時(shí)可全身應(yīng)用抗菌藥物。6．切口感染和裂開

（1）切口感染：切口感染發(fā)生的時(shí)間大多在術(shù)后7～10天。手術(shù)后3～4天，已經(jīng)正常的體溫重新上升。切口局部腫脹、發(fā)紅、有明顯的壓痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出，均說明已發(fā)生感染。嚴(yán)格無菌操作技術(shù)；廣譜抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用；嚴(yán)重污染切口的延期縫合；增強(qiáng)病人的抵抗力等。（2）切口裂開術(shù)后切口愈合不佳；切口局部張力過大，切口的血腫和化膿感染；縫線過細(xì)，縫扎不緊；突然咳嗽、用力排便和嘔吐，術(shù)后胃腸脹氣。病人在一次突然腹部用力后，隨之切口疼痛并有血性滲出，嚴(yán)重時(shí)，有內(nèi)臟由裂開的切口脫出，常見為大網(wǎng)膜和小腸袢，可發(fā)生休克。術(shù)后腹部應(yīng)用腹帶適當(dāng)包扎等，可減少切口裂開的機(jī)會(huì)。如切口已裂開，只要沒有感染，均應(yīng)立即手術(shù)，重新逐層縫合腹壁，并加減張縫合。第二節(jié)外科病人的體液失調(diào)體液的容量及分布

40％細(xì)胞內(nèi)液體液占體重的60％組織間液15％

20％細(xì)胞外液血漿5％體液量受多因素的影響：年齡、性別以及肥瘦♀50%；嬰兒80%；>1歲65%；過胖↓10%~20%；瘦↑10%?；靖拍钊肓?ml出量/ml飲水1000～1500尿1000～1500食物700皮膚500氧化水300肺300～350糞100～150總量2000～25002000～2500成人每日水份出入量特殊情況下人體對水的需要量發(fā)熱：體溫超過38℃—增加10%/1℃高溫：氣溫超過32℃—增加10%/1℃呼吸加快或氣管切開：增加2-3倍腹腔暴露:增加0.5L/2-3h細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L）血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液陽離子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217陰離子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11—HPO42-22116Protein16540正常人鈉的代謝攝入：飲食4.5g/天排出：經(jīng)皮膚經(jīng)糞便經(jīng)腎臟為主腎臟的特點(diǎn)：保鈉排鉀的能力強(qiáng)正常人鉀的代謝攝入：飲食2—4g/天排出：經(jīng)皮膚經(jīng)糞便經(jīng)腎臟（90％）腎臟的特點(diǎn)：保鉀排鈉的能力弱體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)血容量維持神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)滲透壓維持下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)腎素－血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)下丘腦—垂體后葉—抗利尿繳素腎素—醛固酮腎細(xì)胞外液容量↓血容量↓，血壓↓血管收縮肽Ⅱ↑腎血流↓腎小球過濾↓Na+重吸收↑腎排Na+↓細(xì)胞外液容量↑血壓↑醛固酮↑交感神經(jīng)興奮↑心排出量↑外周阻力↑多高鉀血癥

少低鉀血癥水腫水中毒多水少缺水鈉多高鈉血癥少低鈉血癥鉀一、體液、電解質(zhì)代謝的失調(diào)容量失調(diào)—等滲性體液↓或↑，主要致細(xì)胞外液容量變化；濃度失調(diào)—細(xì)胞外液中水↑或↓，致滲透微粒（Na+占99%）濃度（滲透壓）改變；成分失調(diào)—其它離子改變，對細(xì)胞外液滲透壓無明顯影響，造成成分失調(diào)。如K+↑或↓，Ca2+↑或↓等。脫水或缺水（dehydration）系指體液容量的明顯減少

等滲（急性）性脫水

脫水低滲（繼發(fā)）性脫水

高滲（原發(fā)）性脫水（一）水鈉代謝紊亂1.等滲性缺水水與鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失，細(xì)胞外液滲透壓正常，可致等滲性脫水（isotonicdehydration）。血鈉濃度仍維持在135～145mmol/L，滲透壓仍保持在280～310mOsm/L。病因

胃腸道消化液的急性丟失大面積的燒傷早期患者大量胸水和腹水形成等臨床表現(xiàn)急性細(xì)胞外液丟失后導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液的丟失脫水表現(xiàn)：舌、皮膚干燥等；少尿不口渴低血容量表現(xiàn)喪失體重的5%休克表現(xiàn)喪失體重的6～7%診斷病史+癥狀和體征+實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室：血液濃縮尿比重增高治療治本：解除病因治標(biāo)：對癥治療即補(bǔ)液輸注滲透壓偏低的氯化鈉溶液，其滲透壓以等滲溶液滲透壓的1/2～2/3為宜低滲性脫水（hypotonicdehydration）以失鈉多于失水、細(xì)胞外液呈低滲透狀態(tài)；血清鈉濃度＜135mmol/L，血漿滲透壓＜280mOsm/L為主要特征。病因：細(xì)胞外液丟失后只補(bǔ)充水體液的丟失：消化液、創(chuàng)面滲液和經(jīng)腎排水和鈉過多機(jī)體排鈉增加：經(jīng)腎醛固酮分泌增加主要的病理生理改變

以細(xì)胞外液丟失為主。因細(xì)胞外液低滲致使細(xì)胞外液仍然向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，加劇了細(xì)胞外也丟失的程度。2.低滲性脫水臨床表現(xiàn)

細(xì)胞外液減少+低鈉的癥狀和體征癥狀血壓血清鈉(mmol/L)尿鈉輕度疲乏、頭暈、手足麻木－＜135中度惡心、嘔吐、視物模糊、神志淡漠、站立性暈倒＜130重度神志不清、鍵反射減弱或消失、昏迷休克＜120診斷病史+癥狀和體征+實(shí)驗(yàn)室檢查血清鈉檢測：＜135mmol/L尿液檢測：尿比重：＜1.010尿鈉、尿氯紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血尿素氮等治療原則積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充高滲鹽水隨時(shí)檢測、及時(shí)調(diào)整低滲性缺水補(bǔ)鈉公式公式1日補(bǔ)充量＝1/2丟失量＋日生理需要量公式2需補(bǔ)鈉量（mmol)＝［142mmol/L－血鈉測得值(mmol/L)］×體重（kg)×0.6（女性0.5）基本知識17mmolNa+=1g鈉鹽日需量：水量：2000ml氯化鈉量：4.5g氯化鉀量：3～6g

尿量≥40ml/h高滲鹽水滴速＜100～150ml/h晶膠比：3～2：1高滲性脫水（hypertonicdehydration）以失水多于失鈉、細(xì)胞外液呈高滲透狀態(tài)；血清鈉濃度＞150mmol/L、血漿滲透壓＞310mOsm/L為主要特征。病因水?dāng)z入不足水丟失過多主要的病理生理改變

細(xì)胞內(nèi)液丟失為主而細(xì)胞外液因細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外流動(dòng)而得到部分補(bǔ)償3.高滲性脫水臨床表現(xiàn)缺水量（體重％）輕度2～4％口渴中度4～6％明顯缺水表現(xiàn)（極度口渴、尿少等）重度＞6％明顯缺水表現(xiàn)、精神癥狀、昏迷診斷

病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查(尿，血鈉和血濃縮)血清鈉濃度：＞150mmol/L尿比重：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等治療原則積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充低滲鹽水或等滲糖液隨時(shí)檢測、及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量計(jì)算依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)失水量占體重的百分比喪失1％體重，補(bǔ)液400～500ml依據(jù)血鈉濃度補(bǔ)水量（ml）＝［血鈉測得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)］×體重（kg）×4日補(bǔ)液量＝1/2丟失量＋日生理需要量高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原理水?dāng)z入不足或喪失過多體液喪失而單純補(bǔ)水而未予補(bǔ)充電解質(zhì)水和鈉等比例喪失發(fā)病原因細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液喪失為主

細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液喪失為主

細(xì)胞外液等滲，以后高滲，細(xì)胞內(nèi)外液均有喪失主要表現(xiàn)和影響

口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水

脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫

口渴、尿少、脫水體征、休克化驗(yàn)1.血清鈉>150<135以下135～1502.尿氯化鈉有減少或無減少，但有3.治療補(bǔ)充水分為主補(bǔ)充生理鹽水或3%氯化鈉溶液補(bǔ)充偏低滲的氯化鈉溶液三型脫水的比較4.水中毒正常人攝入較多的水時(shí)，由于神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟的調(diào)節(jié)作用。可將體內(nèi)多余的水很快經(jīng)由腎臟排出，故不致發(fā)生水潴留，更不會(huì)發(fā)生水中毒。給處在抗利尿激素(ADH)分泌過多或腎臟排水功能低下的患者輸入過多的水分時(shí)，則可引起水在體內(nèi)潴留，并伴有包括低鈉血癥在內(nèi)的一系列癥狀和體征，即出現(xiàn)所謂水中毒（Waterintoxication）。病因腎臟排水能力下降又?jǐn)z入的水過多ADH分泌過多腎功能損害低滲性脫水后只補(bǔ)充水臨床表現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)、外液量均增多而滲透壓降低腦水腫：腦神經(jīng)細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高肺水腫球結(jié)膜下水腫其他診斷：病史結(jié)合臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查治療原則治療原發(fā)病排出體內(nèi)多余水以及保護(hù)重要器官功能如降低顱內(nèi)壓等（二）鉀的異常鉀代謝紊亂主要是指細(xì)胞外液中鉀離子濃度的異常變化低鉀血癥（hypokalemia）高鉀血癥（hyperkalemia）1.低鉀血癥血清鉀濃度＜3.5mmol/L時(shí)稱為低鉀血癥。病因和機(jī)制鉀攝入減少鉀排出過多經(jīng)胃腸道失鉀經(jīng)腎失鉀：失鉀最重要的原因經(jīng)皮膚失鉀細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)對骨骼肌的影響：主要是超極化阻滯，肌肉尤其是四肢明顯收縮無力，弛緩性麻痹，嚴(yán)重者呼吸肌麻痹胃腸系統(tǒng)：肌張力下降，腹脹、麻痹對心臟的影響a.興奮性：興奮性增高b.自律性：自律性增高c.傳導(dǎo)性：心室內(nèi)傳導(dǎo)性降低d.收縮性：早期:心肌收縮性增強(qiáng)；嚴(yán)重的慢性缺鉀，心肌收縮性減弱。對腎的影響：尿濃縮功能下降酸堿平衡：致酸中毒心電圖表現(xiàn)：Q-T間期延長，S－T段下降。T波低平，增寬診斷：病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查治療原則防治原發(fā)疾病，注意及時(shí)的補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀:補(bǔ)鉀最好口服，每天40～120mmol。尿量>500ml/d;濃度<40mmol/L，或<10mmol/h。糾正水和其它電解質(zhì)代謝紊亂2.高鉀血癥血清鉀濃度＞5.5mmol/L稱為高鉀血癥（hyperkalemia）病因和機(jī)制1.鉀攝入過多2.鉀排出減少：腎功能衰竭和腎上腺皮質(zhì)功能不足等3.細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過多⑴酸中毒⑵缺氧⑶高鉀性周期性麻痹⑷細(xì)胞和組織的損傷和破壞,如:

a.血管內(nèi)溶血

b.嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在擠壓綜合征（crushsyndrome）臨床表現(xiàn)1.對骨骼肌的影響:

輕度:肌肉興奮性增高。肢體感覺異常、剌痛、肌肉震顫等癥狀。重度:肌細(xì)胞處于去極化阻滯狀態(tài)而不能被興奮。2.對心臟的影響⑴興奮性：輕度高鉀血癥時(shí)心肌興奮性增高，重度高鉀血癥時(shí)，心肌興奮性降低甚至消失，心搏可因而停止。⑵自律性：自律性降低⑶傳導(dǎo)性：傳導(dǎo)性降低

心電圖：P波壓低、增寬或消失，P-R間期延長，R波降低，QRS綜合波增寬，T波高聳

⑷收縮性：收縮性降低

（應(yīng)當(dāng)提到，無論是對于骨骼肌還是對于心臟，血鉀升高的速度愈快，影響也愈嚴(yán)重。）3.對酸堿平衡的影響：致代謝性酸中毒。防治原則防治原發(fā)疾病降低血鉀⑴促進(jìn)血清鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移⑵使鉀排出體外拮抗劑(注射鈣劑和鈉鹽)糾正其他電解質(zhì)代謝紊亂正常酸堿平衡體液酸堿物質(zhì)的來源兩種酸及其來源：揮發(fā)酸：300－400LCO2/天/人＝150molH+CO2+H2OH2CO3

固定酸:50－90mmol/天/人代謝產(chǎn)生堿及其來源：蔬菜及水果代謝產(chǎn)生二、酸堿平衡的失調(diào)酸堿平衡的調(diào)節(jié)血液的緩沖作用酸堿平衡的維持